LEPTOSPIROSIS

HAFIDAH RAKHMATINA
1102100120

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar

Identifikasi Pasien

Nama: Ny. L
Usia : 28 tahun, 2 bulan, 4 hari (10-05-1985)
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ling.Padang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga, Petani
Pendidikan : SMA sederajat
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 12 Juli 2014
No.RM : 671774

Anamnesis
Dilakukan secara
autoanamnesis pada
tanggal 12 Juli 2014
Keluhan Utama : Mual dan muntah
sejak 2 hari dengan frekuensi 7x/hari
SMRS
Keluhan tambahan :
demam, nyeri ulu hati,
sesak napas, nyeri otot

Riwayat penyakit Sekarang

Mual dan muntah dialami kurang lebih 2 hari sebelum masuk
rumah sakit dengan frekuensi lebih dari 7 kali/hari berisi air
dan sisa makanan.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati.
BAB : biasa, lancar
BAK : biasa, kuning muda, kesan banyak
Kurang lebih 5 hari ini osi demam yang dirasakan terusmenerus, tidak disertai menggigil, sakit kepala tidak ada,
pusing tidak ada.
Pasien juga merasakan sesak nafas tetapi tidak batuk ataupun
nyeri dada. Tidak ada perdarahan gusi ataupun mimisan.
Seluruh badan tampak kuning dan kedua betis terasa nyeri
hebat.
Penurunan berat badan tidak ada. Nafsu makan biasa

Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya. Riwayat Hipertensi,
hepatitis, dan Diabetes melitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga dan

kebiasaan pribadi
Pasien mengaku dalam keluarga tidak ada yang
mempunyai keluhan yang sama
Riwayat kontak dengan pasien demam tidak ada
Riwayat memelihara hewan atau kontak dgn
hewan tidak ada
Riwayat selalu bepergian ke sawah

Status Present
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang / Gizi
Cukup / Compos Mentis
BB
= 51 kg
TB
= 155 cm
IMT
= 21.25 Gizi Cukup (Normal)
TANDA VITAL :
TD
: 100/50
Nadi
: 90 x/menit reguler, kuat angkat
Pernapasan : 24x/menit, tipe : Thoracoabdominal
Suhu
: 38,2 C

Pemeriksaan Fisis
STATUS GENERALISATA
Kepala
: Normochepali, rambiut hitam,
distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/
+, terdapat injection conjunctiva, pupil bulat
isokor
Hidung
: Simetris, deviasi septum (-),
deformitas (-), secret (-). Hiperemis -/ Telinga
: Pendengarann dalam batas normal,
Simetris kiri dan kanan, nyeri tekan -/-, nyeri tarik
-/-, sekret -/-, serumen -/-

Pemeriksaan Fisis (cont....)

Mulut : sianosis (-), mukosa mulut tidak kering,
normoglosia, arcus faring simetris, uvula ditengah,
tonsil T1-T1
Leher : KGB dan Tiroid tidak teraba membesar,trakea
ditengah, DVS R-2 cm H2O
Dada : normochest, simetris kanan kiri, sela iga
dalam batas normal
Thoraks :
-Inspeksi : Simetris, warna kulit sawo matang, retraksi sela
iga (-), gerak napas simetris, efloresensi bermakna (-), tipe
pernapasan abdominotorakal
-Palpasi
: Pergerakan diniding dada saat bernapas simetris,
vocal fremitus kanan & kiri sama kuat, ictus cordis teraba di
ICS V Line midklavikularis kiri

Pemeriksaan Fisis(cont....)
-Perkusi
: Sonor dikedua lapangan paru
-Auskultasi
: Suara napas Vesikuler, wheezzing -/-,
ronchi -/bunyi jantung 1 dan II reguler, murmur -, gallop
ABDOMEN
- Inspeksi
: Tampak datar, gerak peristaltik (-)
- Aukultasi
: Peristaktik (+) kesan normal
- Perkusi
: Tympani
- Palpasi
: Hepar, Lien, Ginjal tidak teraba
- EKSTREMITAS
- Edema -/- Nyeri tekan m. Gastrocnemius (+)

ASSESMENT :

Leptospirosis
AKI renal dd pre renal
Trombositopenia
Hipoalbuminemia
Hematuri
Hiponatremia

PLANNING

Pengobatan :
Diet makanan lunak
Dietrendah garam, purin, kalium
IVFD NaCl 0,9% 40 tpm
IVFD NaCl 3%10 tpm
Inj.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc/drips
Inj. Omeprazole 40 mg/8jam/iv
Paracetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 derajat celcius)

Rencana selanjutnya :
Balance Cairan / hari
Cek DR
Cek Ur,Cr/3 hari
Kontrol Elektrolit
USG Abdomen
Awasi tanda-tanda perdarahan
Transfusi TC 6 bag

PROGNOSIS
Quad ad functionam
Quad ad sanationam
Quad ad vitam
:

: Dubia et bonam
: Dubia et bonam
Dubia et bonam

PERJALANAN PENYAKIT

12/07/2
014
00.00

I : 5130 cc
O : 2469 cc
+2661cc

S : Demam (+)
Nyeri ulu hati (+)Mual (+)
Muntah (+)
O:
SS / GC / CM
T :100/50mmHg
N : 88 x/i
P : 25 x/i
S : 38,2C
Anemis (-), ikterus (+)
DVS R-2 cmH2O
BP : Vesikuler Rh -/- Wh -/ CV : BJ I/II murni regular, BT (-)
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar & lien tidak teraba
Ekstremitas edem -/ Nyeri tekan M. Gastrocnemius (+)

A:
Weil Disease
AKI renal dd pre renal
Hipoalbuminemia
Trombositopenia
Hiponatremia
Hematuria

INSTRUKSI DOKTER

P:
Diet makanan lunak
Diet rendah garam, purin, kalium
IVFD NaCl 0,9% 40 tpm
IVFD NaCl 3% 10 tpm (2)
Inj.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv dalam
NaCl 0,9% 100 cc/drips habis
dalam 30 menit
Paracetamol 500 mg 3x1 (jika
suhu >38 derajat celcius)
Koreksi albumin dgn albumin 25%
1 botol/hari (1)
Transfusi TC 6 bag

Periksa
o
o
o
o
o

:
Balance cairan / hari
Cek DR
Cek ADT
Ur/Cr/3 hari
Awasi
tanda-tanda
perdarahan

PERJALANAN PENYAKIT
13/07/2014
00.00

I:2230cc
O:2045cc
+185cc

S:Demam(+)
Nyeriuluhati(+)Mual(+)Muntah(+)
O:
SS/GC/CM
T:100/50mmHg
N:88x/i
P:25x/i
S:37,9C
Anemis(-),ikterus (+)
DVSR-2cmH2O
BP:VesikulerRh-/-Wh-/ CV:BJI/IImurniregular,BT(-)
Peristaltik(+)kesannormal
Hepar&lientidakteraba
Ekstremitasedem-/ NyeritekanM.Gastrocnemius(+)

A:
WeilDisease
AKIrenalddprerenal
Hipoalbuminemia
Trombositopenia
Hiponatremia
Hematuria

INSTRUKSI DOKTER
P:
Dietrendahgaram,purin,kalium
IVFDNaCl0,9%40tpm
Inj.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv dalam NaCl
0,9%100cc/drips
Omeprazole40mg/24jam/iv
Paracetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38
derajatcelcius)
Koreksi albumin dgn albumin 25% 1
botol/hari(2)

Periksa:
o Balancecairan/hari
o CekDR
o CekADT
o Ur/Cr/3hari
o Awasitanda-tandaperdarahan

PERJALANAN PENYAKIT
14/07/2014
07.30

I:2230cc
O:1845cc
+385cc

S:Demam(+)Nyeriuluhati(-)Mual(+)Muntah(+)
nyeriseluruhbadandanototterutamabetis(+)
O:
SS/GC/CM
Anemis(-)ikterus (+)
T:100/60mmHg
N:76x/i
P:24x/i
S:36.6C
Pembesarankelenjargetahbening(-)
BP:vesikuler,
BT:Rh-/-,Wh-/ BJ:I/IImurniregular
Peristaltik(+)kesannormal
Hepardanlientidakteraba
Ext:Edema-/ Nyeri tekan M. gastrocnemius (+)

A:
Weildisease
AKIrenalddprerenal
Trombositopenia
Hipoalbuminemia
Hiponatremi
Hematuri

INSTRUKSI DOKTER
P:
Dietrendahgaram,purin,kalium
IVFDAsering20tpm
Inj.Ceftriaxon2gr/24jam/ivdalamNaCl
0,9%100cc/drips
Inj.Omeparzole40mg/24jam/iv
Paracetamol500mg3x1(jikasuhu>38
derajatcelcius)
Koreksi albumin dgn albumin 25% 1
botol/hari(3)

Periksa:
o Balancecairan/hari
o CekDR
o CekADT?
o Ur/Cr/3hari
o Awasitanda-tandaperdarahan
o KonsulGHAKIrenalddprerenal
o KonsulInfeksiTropis

PERJALANAN PENYAKIT
15/07/2014
07.00

I:2210cc
O:1865cc
+345cc

S:Demam(+)Mual(+)muntah(+)
O:
SS/GC/CM
T:110/80mmHg
N:70x/i
P:24x/i
S:37.3C
Anemis(-)ikterus (+)
Pembesarankelenjargetahbening(-)
BP:vesikuler,
BT:Rh-/-,Wh-/ BJ:I/IImurniregular
Peristaltik(+)kesannormal
Hepardanlientidakteraba
Ext:Edema-/ Nyeri tekan M. Gastrocnemius (+)
A:
Weildisease
AKIrenalddprerenal
Trombositopenia
Hipoalbuminemia
Hiponatremipostkoreksi
Hematuri
Susp.DIC

INSTRUKSI DOKTER
P:
Dietrendahgaram,purin,kalium
IVFDAsering20tpm
2gr/24jam/iv
dalam
Inj.Ceftriaxon
piggybagNaCl0.9%100cc
Paracetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38
derajatcelcius)
Koreksi albumin dgn albumin 25% 1
botol/hari(3)

Periksa:
o Balancecairan/hari
o CekDR
o CekADT?
o Ur/Cr/3hari
o Cek D-dimer, Fibrinogen, PT,
Trombosit
o Awasitanda-tandaperdarahan

PERJALANAN PENYAKIT
16/07/2014
07.00

I:2210cc
O:1515cc
+695cc

S:Demam(+)Mual(+)muntah(+)
O:
SS/GC/CM
T:100/70mmHg
N:74x/i
P:24x/i
S:37.2C
Anemis(-)ikterus (+)
Pembesarankelenjargetahbening(-)
BP:vesikuler,
BT:Rh-/-,Wh-/ BJ:I/IImurniregular
Peristaltik(+)kesannormal
Hepardanlientidakteraba
Ext:Edema-/ Nyeri tekan M. Gastrocnemius (+)
A:
Weildisease
AKIrenalddprerenal
Hipoalbuminemia
Hiponatremipostkoreksi
Hematuri

INSTRUKSI DOKTER

P:
Rehidrasi adekuat ( target balance +500cc/
24jam)
IVFDNaCl3%20tpm
Inj.Ceftriaxon2gr/24jam/iv
Inj.Omeprazole40mg/24jam/iv
Paracetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38
derajatcelcius)

Periksa:
o
o
o
o

Balancecairan/hari
Kontrolelektrolit
Ur/Cr/3hari
Awasitanda-tandaperdarahan

RESUME