Ficha de Avaliao Fisioteraputica Gestante

Unidade:_____________________________ data:______
1-Dados pessoais
Nome:_________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____

Sexo:_____________

End.:___________________________________________________________
Bairo:______________________Tel:______________Recado_____________
Profisso/Ocupao anterior _______________________________________
Mdico Responsvel:______________________________________________
Medicamentos:___________________________________________________
2.Diagnstico Clnico:_____________________________________________
3.Queixa Principal:________________________________________________
4.HMA/HMP:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.Antecedentes Pessoais:__________________________________________
6.Cor/Raa:__________________
7.Durao da gestao (em semanas)
Menos de 22 Semanas
De 22 a 27 Semanas
De 28 a 31 Semanas
De 32 a 36 semanas
De 37 a 41 Semanas
De 42 ou mais Semanas
Ignorado

[__]
[__]
[__]
[__]
[__]
[__]
[__]

8.Realizou pr-natal:__________

Nmero de Consultas:_____________

9.Primeira gravidez:_________
Nmero de gestaes anteriores:_____
Intervalo entre as gestaes:__________

10.Aborto:____________

Se sim, Quantas vezes:____________

Causa: ___________________________________________________
11.Tipo de Gravidez [nica___] [Dupla___] [Trpla___] [Ou Mais____]
12.Peso ponderal
Atual:___________Antes da gestao:________ Peso ps gestao:_______
13.Intercorrncia na gestao:
DMG:_____________

HAS:__________ Outros:______________

Tabagista:___________

Etilismo:________

14.Parto
Data:________

Local:_________________________

Horrio__________

Apresentou contraes durante quanto tempo:__________________________

Tempo de Durao aprox.:__________________________________________
15.Tipo de Parto
Vaginal [__]
Cesrea [__]
Vaginal com frcipes [___]
16.Tipo de apresentao do beb
Plvica [___]
Ceflica [___]
17.Houve intercorrncia no parto:____________________________________
18.Profissional Responsvel pelo parto:
Mdico Obstetra:____________
Enfermeiro Obstetra:_____________
Exame Fsico
1.Queixa:__________________________________
2.Estado Geral:_____________________________
P.A:_________ mmhg FC:____________ bpm FR:_______________ rpm
Inspeo Fsica
1.Inspeo das mamas:_______________________
2.Simetria:_____________________________

3.Presena de colostro:________________________
4.Sinais de Inflamatrios:_______________________
6.Condio Mamilar
Protuso:______
Plano:_______
Invertido______
7.Abdomen
Globoso:_________
Distendido:________
8.Inciso Abdominal: S[___] N[___] Condio [_____]
9.DMRA
Supra umbilical [Mais ou menos 3 cm]

[Maior que 3 cm]

Umbilical

[Mais ou menos 3 cm]

[Maior que 3 cm]

Infra umbilical

[Mais ou menos 3 cm]

[Maior que 3 cm

10.Evacuao espontnea:_____________
11.Regio Perineal
12.Ipisiorafia: [Sim] [No] Condio:_________
Involuo uterina.
14.Fisiolgica:_________

Hipotonia:_________

15.Lquios Sanguneos Normal ou Aumentado:___________

16.Relatos de perda involuntria de urina:_________________
Membros Inferiores
17.Desconfortos Musculares:_________________
18.Presena de Edema:___________________
19.Sinais Tromboemboliticos:_________

Objetivo:_______________________________________________________
Conduta:________________________________________________________