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ETIOPATOGENIA
El encfalo constituye aproximadamente el 2% del peso corporal, y
consume el 20% del gasto cardaco, el 60% de la glucosa y el 20% del
oxgeno, por otro lado, las clulas de la corteza cerebral (que son el 20%
de la masa enceflica) consumen el 75% de los requerimientos
metablicos enceflicos. Adems, la capacidad para extraer ms
oxigeno es slo de un 40%, comparado con el 80% de otros tejidos. Por
lo tanto, una detencin del flujo sanguneo cerebral por ms de 6 a 8
segundos, provoca la prdida inmediata de la conciencia, si este se
restablece rpidamente, la conciencia se recupera en segundos a
minutos. Si la hipoxia-isquemia se mantiene por ms de cinco minutos,
se produce dao neuronal en las estructuras ms sensibles.
El dao celular en la Encefalopata Hipxico Isqumica es multifactorial
y su intensidad depender de factores como: la edad, grado de hipoxia e
hipoperfusin, glicemia, pH sanguneo y duracin de la anoxia. Durante
perodos de isquemia menores a 5 minutos, mueren slo neuronas
susceptibles del hipocampo (zonas CA1 y CA 4-6) y clulas de Purkinje
en el cerebelo. Ante una anoxia ms prolongada, se pueden producir
distintos tipos de compromiso neuropatolgico como necrosis de la capa
media de la corteza cerebral (capas 3, 5 y 6), ncleo amigdalino y
ganglios basales.
La causa mas comn es el paro cardirespiratorio.
EVALUACIN CLNICA
Entre los antecedentes clnicos se deben considerar las patologas
mdicas, la causa del paro cardiorespiratorio, duracin y tipo de
reanimacin, drogas empleadas, y en especial si hubo uso de frmacos
sedantes.
El examen general es siempre importante en el examen neurolgico,
debe ser detallado, por ejemplo, pulsos ausentes o disminuidos en las
extremidades son propios de pacientes vasculopatas, lo que podra
explicar infartos limtrofes en pacientes con isquemia global transitoria.
Nivel de conciencia: escala de Glasgow
Reflejos de troncoencfalo: Deben examinarse los reflejos corneal,
oculoceflicos, oculovestibulares y fotomotor. Este ltimo es
fundamental para determinar el pronstico de estos pacientes.
Inmediatamente despus de la recuperacin de un PCR la ausencia de
reflejo fotomotor NO es signo de mal pronstico, en cambio, su
presencia S lo es de buen pronstico. Si persiste la ausencia del reflejo
fotomotor 12 horas despus del paro cardiorespiratorio pasa a ser un
signo de mal pronstico.
Respuesta motora: Se debe diferenciar las respuestas motoras:
localizatoria, de retirada, rigidez de descerebracin o decorticacin, o la
ausencia de respuesta.
Movimientos involuntarios: Se debe buscar activamente la presencia
de automatismos de troncoencfalo (parpadeo, deglucin, tos, etc.),
mioclonas y nistagmus. Su presencia sugiere indemnidad del
troncoencfalo. El parpadeo, las mioclonas y el nistagmus pueden
observarse en pacientes en status epilptico no convulsivo. Se ha
descrito un movimiento ocular conjugado involuntario y caracterstico de
la EHI, el "dipping ocular", consiste en la desviacin vertical extrema de
la mirada descendente que se mantiene por varios segundos para luego
regresar rpidamente a la posicin neutra.
SNDROMES CLNICOS
I. Dficit neurolgico leve o transitorio: Episodios breves de hipoxiaisquemia pueden provocar una encefalopata transitoria, generalmente
precedida de un coma de pocas horas de duracin (< 12 horas). Algunos
MARCADORES BIOQUIMICOS.
TRATAMIENTO
Las medidas generales son el aspecto ms importante en el tratamiento
del paciente con EHI. Se debe realizar un manejo adecuado de la
patologa de base (infarto miocrdico, arritmias e hipotensin arterial), y
prevenir las complicaciones mdicas (trombosis venosa profunda,
neumona, infeccin urinaria, etc.).
Presin arterial: Evitar la hipotensin arterial para preservar una presin
de perfusin cerebral adecuada en las reas de penumbra.
Temperatura corporal: Un trabajo prospectivo, con pacientes
recuperados de un PCR, mostr que por cada grado Celsius, sobre 37C,
se duplicaba la probabilidad de tener mal pronstico neurolgico. As, se
recomienda mantener la temperatura corporal bajo este valor.
Glicemia: El manejo de la glicemia tambin es objeto de controversia. En
general, se ha observado en modelos animales y clnicos, que a mayor
glicemia al momento del PCR, peor pronstico neurolgico. Por lo tanto,
se recomienda evitar soluciones glucosadas en el perodo inmediato al
PCR.
Gases arteriales: Mltiples estudios han mostrado que la reactividad
cerebrovascular a los cambios en la concentracin plasmtica de dixido
de carbono (CO2) arterial se conserva en pacientes resucitados de un
PCR. Por lo tanto, es recomendable mantener concentraciones arteriales
de oxigeno y dixido de carbono en rango normal. El exceso de O2
puede aumentar los radicales libres. La hipocapnea reduce el FSC y la
hipercapnea aumenta la presin intracraneana.
Convulsiones: Se presentan hasta en un 50% de los pacientes con EHI.
Deben tratarse oportunamente, dado que el status epilptico puede, por
s mismo, provocar dao anxico permanente. Para las mioclonas
postanxicas se sugiere el uso de clonazepam intravenoso (0,5 a 2 mg
c/8-12 h) o cido valproico en jarabe por la sonda nasoenteral (500 mg
c/8h). Recientemente se ha descrito la utilidad del levetiracetam en tres
pacientes con mioclonus de accin postanxico. No se recomienda el uso
profilctico de anticonvulsivantes.
Hipertensin intracraneana (HIC): Debido a edema cerebral, hasta un
30% de los pacientes con EHI presentan HIC. Caractersticamente, es
refractario a las medidas habituales de tratamiento y es reflejo de un
dao anxico cerebral masivo e intenso. Por lo tanto, el monitoreo de la
PIC no es una prctica habitual y se realiza slo en pacientes muy
seleccionados (jvenes y con pronstico clnico favorable).
ENCEFALOPATIA METABOLICA
Comprende aquellos procesos en los que el sistema nervioso central
(SNC) o perifrico (SNP) se afecta como consecuencia de una falla
congnita del metabolismo (ECM): metabolismo intermediario
(aminoacidopatas, acidurias orgnicas, trastornos del ciclo de la urea e
intolerancia a los azcares), enfermedades lisosomales (esfingolipidosis,
glucoproteinosis, mucopolisacaridosis), trastornos peroxisomales y lo
trastornos en la produccin de energa (glucogenosis), defectos en la
oxidacin de los cidos grasos y enfermedades mitocondriales.
Se produce por un dficit o falla enzimtica enzimtica, especifico que
induce a un fallo en la secuencia bioqumica. En la mayor parte de las
encefalopatas metablicas es posible reconocer el enzima afectado, su
nivel de actividad y en muchos procesos, la mutacin responsable en el
ADN.
PATOGENIA
Al interrumpirse la reaccin metablica puede producirse alguno de los
siguientes procesos: acumulo en el medio interno de metabolitostxicos
para el sistema nervioso, acumulo intracelular de productos no
metabolizados, carencia de produccin de otros metabolitos necesarios,
falta de produccin de energa celular o anomalas en el metabolismo de
los neurotransmisores.
CLNICA
Es muy variable y va a depender del tipo de ECM de que se trate3. En
ocasiones la afectacin del sistema nervioso puede ser aislada o puede
tener lugar nicamente en fases iniciales del proceso. En otras ocasiones
se asocia a otras manifestaciones clnicas extraneurolgicas (piel, pelo,
hgado, ojos, huesos, corazn)
La edad de presentacin puede variar y aunque su incidencia es ms
elevada en el periodo neonatal, no es infrecuente que debuten en
periodos muy posteriores. Su presentacin suele ser aguda, intermitente
o de forma lentamente progresiva.
Formas de presentacin
En el periodo neonatal se sospechar un ECM cuando el neonato
presente de forma no justificada (hipoxia, infeccin o hemorragia
cerebral, patologa cardiopulmonar) signos tales como irritabilidad,
letargia o coma, rechazo del alimento o vmitos, convulsiones,
hipotona/hipertona, respiracin irregular o taquipnea. Antecedentes
familiares de muertes inexplicadas en neonatos o lactantes o la
existencia de consanguinidad en los padres deben ser datos de
sospecha as como tambin la aparicin de estos sntomas o su
empeoramiento tras la ingesta de alimento. En los dos primeros das de
vida suelen debutar los trastornos del ciclo de la urea, ciertos defectos
de la -oxidacin y la deficiencia de piruvato deshidrogenasa; entre el 2
Encefalopatas
estticas
(malformaciones,
postinfecciosas,
posthipxicas).
EXAMEN CLNICO
Bsicamente va a depender del trastorno metablico concreto por lo que
la exploracin neurolgica puede mostrar una gran variabilidad dado
que suelen afectarse tanto el SNC como el SNP. La afectacin suele ser
global y simtrica. El examen de fondo de ojo es fundamental para
descartar degeneracin retiniana (mancha rojo cereza, etc.)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En el recin nacido: la sospecha de un ECM precisa el estudio urgente
de:
Orina: olor, cuerpos cetnicos, sustancias reductoras, pH, sulfitos,
aminocidos y cidos orgnicos.
Sangre: hemograma, funcin heptica, pH y gases, electrolitos, anion
gap, glucosa, amonio, lactato y piruvato, cido 3-OH butrico,
acetocidos, cido rico, carnitina, acilcarnitina, glicina y aminocidos.
LCR: protenas, glucosa, recuento celular, lactato, aminocidos, cidos
orgnicos y metabolitos de monoaminas, GABA, aminas bigenas y
pterinas.
Recoger muestras para su envo a un laboratorio especializado en el
diagnstico de ECM . Previamente es importante ponerse en contacto
con el laboratorio, el cual nos aconsejar el tipo de muestra y la forma
ms conveniente de envo. Existen centros de referencia de alta calidad
especializados en ECM*.
En el nio mayor: Adems de los estudios anteriores en orina, sangre y
LCR, especialmente si el proceso es agudo o intermitente, ser necesario
realizar segn la sospecha clnica alguna de los siguientes test:
Radiologa de esqueleto; Ecografa renal, cardiaca y heptica.
Neuroimagen
(TAC,
resonancia
magntica
convencional
y
espectroscpica).
Cromatografa de aminocidos en sangre, orina y L.C.R.
Pruebas de sobrecarga o de ayuno, dependiendo del proceso
(alteracin del ciclo de la urea, enfermedades mitocondriales, forma
intermitente del jarabe de arce).
Determinacin de carnitina libre y esterificada y acilcarnitinas sricas y
urinarias en sospecha de defectos de la -oxidacin y acidurias
orgnicas.
cido lctico y pirvico en sangre (y ocasionalmente en LCR) en la
sospecha de una acidosis lctica o una enfermedad mitocondrial. Una
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Ocurre cuando la funcin heptica se compromete en mas del 80% por
deferentes procesos organicos, es cuando se observa una falla que
progresa hasta originar las alteraciones metabolicas, de all las
manifestaciones mentales y neuromusculares. Las sustancias toxicas
acumuladas (amoniaco, mercaptanos, acidos grasos, fenoles) y los
estados metabolicos anormales (hipoxia, hipovolemia, hipoglicemia) se
sinergizan, ocasinando lesin neuronal, haciendo las clulas nerviosas
mas sensibles a los neurotransmisores inhibitorios por un incremento en
la densidad de receptores tipo GABA, ocasionando finalmente la
encefalopata clnica y el coma. Se clasifica segn el nivel de conciencia
desde el grado I con cambios mentales minimos, el grado II
caracterizado por somnolencia y confusin, grado III con estupor, hasta
el grado IV en que el paciente esta en coma. El pronostico depende de
la severidad de la enfermedad heptica subyacente.
Los estados psiquitricos se pueden presentar a la segunda o cuarta
semana despus de la derivacin portosistemica con un cuadro
esquizofrnico paranoide y aparicin de movimientos coreicos o
parkinsonismo, se puede presentar desmielinizacion progresima
(alteracin en la medula espinal) que origina paraplejia progresiva en
enfermos hepticos crnicos se puede presentar cambios en la
personalidad, alteraciones en el reconocimiento de objetos, el lenguaje
se torna lento y montono (aprosodia).
La mayor parte de los episodios de la encefalopata tienen lugar en
cirrticos y suele producirse luego de factores precipitantes.
Debe reducirse al mximo la posibilidad de hemorragia de las vas
digestivas, y evitar los sedantes, tranquilizantes y analgsicos.
ENCEFALOPATIA UREMICA
Se presenta por insuficiencia renal aguda o crnica.
La posible fisiopatogenia es la acumulacin de derivados finales del
metabolismo proteico como por ejemplo creatina, creatinita, pptidos y
derivados aromaticos, que pueden llegar a alterar el transporte ionico.
Inicialmente en la uremia aparece fatiga, apata, dficit de atencin,
irritabilidad, disminucin de la libido, insomnio y paranoia. Cuando el
compromiso renal es mas severo hay confusin, alucionacines, estupor y
coma.
El examen neurolgico evidencia compromiso motor, temblor, paratonia
muscular, arreflexia secundaria a polineuropatia, ataxia y nistagmus. El
diagnostico se hace al encontrarse cifras altas de uria y creatina, y
disminucin de la depuracin de creatinina. El tratamiento se hace
mejorando la causa de la insuficiencia, dieta baja en sodio y protenas, y
en casos severos se utiliza la dilisis y transplante renal.
ENCEFALOPATIA HIPERNATREMICA
Los pacientes con tumores cerebrales sometidos a procedimientos
neuroquirurgicos, meningitis, encefalitis, hemorragia subaracnoidea e
hidrocefalia pueden presentar hipernatremia como manifestacin de una
diabetes inspida. Los sntomas aparecen con sodio serico mayor de
155mEq/L los pacientes presentan somnolencia, espasmos musculares y
crisis convulsivas, si el sodio serico es mayor a 160mEq/L aparece
estupor y coma. La hipernatremia lesiona a la neurona por
deshidratacin con amento de sodio y cloro intracelular. Son frecuentes
las hemorragias y hematomas intracerebrales, dficit motor focal, crisis
convulsivas y rigidez muscular. El liquido cefaloraquideo tiene aumento
de protenas y el electroencefalograma aparece lento.
ENCEFALOPATIA HIPONATREMICA
Esta puede ser desencadenada por transtornos gastrointestinales, falla
cardiaca, cirrosis, sndrome nefrotico, diurticos, meningitis, y sndrome
de secrecin inadecuadas de ADH entre otros. Los sntomas aparecen
con sodio menor a 125mEq/L los pacientes presentan fatigas, nauseas,
vomito, espasmos musculares, hasta presentar estupor, crisis
convulsivas y coma. En la hiponatremia crnica hay cefalea crnica,
sntomas psicticos, crisis convulsivas, temblor muscular, hemiparesia y
ataxia. Se puede presentar hipertensin de liquido cefaloraquideo.
ENCEFALOPATIA HIPERCALCEMICA
Se manifiesta con niveles de calcio serico entre 6 a 8mEq/L. Los
sntomas iniciales son fatiga, letargo, adinamia, ansiedad, depresin,
perdida de memoria y dficit de atencin. En casos severos hay
confusin, delirio, estupor y coma.
Las crisis convulsivas pueden llegar a desencadenar trombosis vascular,
tambin ocurre cefalea con incremento de las protenas en el liquido
cefaloraquideo.
El electroencefalograma muestra actividad lenta
especialmente en las regiones occipital y frontal. La hipercalcemia
responde de manera efectiva a la hidratacin y esteroides.
ENCEFALOPATIA HIPOCALCEMICA
Aparece con calcemias menores de 8 mg%.
Las manifestaciones
iniciales son parestesias en manos y boca asi como las crisis convulsivas
muy frecuentes. En casos severos hay psicosis aguda. La hipocalcemia
crnica se asocia con hipertensin endocraneana y cataratas
lenticulares.
BIBLIOGRAFIA