SMP -SMA NUR MILAD BOARDING SCHOOL

Jl. H. Andi Baso Paria, No. 1 Lempong, Kec. Bola, Kab. Wajo
P.O. BOX 102 Sengkang 90984 | email: nurmiladboardingschool@gmail.com | website: www.nurmilad.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU T.P. 2015/2016

No. Formulir (diisi panitia)
Jenjang Pendidikan

Tanggal Pengisian
SMP

SMA

FORMULIR INI HARAP DIISI DENGAN LENGKAP !

A KETERANGAN

versi download

1 Nama Lengkap

2 Nama Panggilan

3 Jenis Kelamin
4 Tempat Lahir

:
:
:

5 Tanggal Lahir

6 Agama

7 Jumlah Saudara Kandung

Kakak

8 Jumlah Saudara Tiri/Angkat

Saudara Tiri

9 Bahasa Sehari-hari

10 Kewarganegaraan

Laki-laki

Perempuan

Tanggal

Bulan

orang

Tahun

Adik
orang

orang
Saudara Angkat

orang

B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1 Alamat Jalan/Dusun

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kode POS

2 No. Handphone (HP)

3 Email

C KETERANGAN FISIK/KESEHATAN
1 Golongan Darah

2 Penyakit (keras) yang

Pernah Diderita
3 Tinggi dan Berat Badan

AB

:
:

cm

kg

D KETERANGAN PENDIDIKAN (SEKOLAH ASAL)

1 Nama Sekolah

2 NIS

3 NISN

4 Lama Belajar/Jumlah Nilai UAN :

tanyankan di Sekolah SD/MTs Anda!

Lama Belajar

tahun

Nilau UAN

E KETERANGAN ORANG TUA

1

Ayah Kandung

Nama

Tempat & Tgl Lahir

Agama

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Penghasilan/bulan

No. Telp/HP

Ibu Kandung

Nama

Tempat & Tgl Lahir

Agama

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Penghasilan/bulan

No. Telp/HP

Masih Hidup

SD

SMP

Meninggal

SMA

D1/D2

D3

D4/S1

D1/D2

D3

D4/S1

D1/D2

D3

D4/S1

S2/S3

Kurang Lebih Rp.

Masih Hidup

SD

SMP

Meninggal

SMA

S2/S3

Kurang Lebih Rp.

F KETERANGAN WALI
a

Nama

Tempat & Tgl Lahir

Agama

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Penghasilan/bulan

No. Telp/HP

SD

SMP

SMA

S2/S3

Kurang Lebih Rp.

G KEGEMARAN (BAKAT YANG MENONJOL)

1

Kesenian

Olahraga

Cita-cita

Bacaan Al-Qur'an

Lancar

Cukup Lancar

Kurang Lancar
......................................... 2014

Orang Tua/Wali

Calon Siswa
Foto Ukuran 3X4
Berwarna/
Hitam Putih

_________________________________
Dengan menandatangani formulir ini, maka Orang Tua/Wali
Murid bertanggungjawab atas kebenaran/ keabsahan data yang
diisikan.

_______________________________
Formulir ini harap dikembalikan dengan MAP merah
untuk jenjang SMA, MAP kuning untuk jenjang SMP!