Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
STATUS PASIEN
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Ny. SA
Jenis kelamin
Perempuan
Umur
56 tahun
Status marital
Menikah
Pendidikan terakhir
S-1
Agama
Islam
Suku
Batak
Pekerjaan
Alamat
Masuk RS
Tanggal Periksa
ANAMNESA
Keluhan utama :
Muntah bercampur darah
Riwayat penyakit sekarang
bisa makan dan minum, namun nafsu makannya menurun. Sebelumnya berat badan
pasien yaitu 85 kg, namun dalam 2 tahun terakhir ini menyusut menjadi 65 kg.
Pasien sering merasa lemas yang terus menerus dan tidak menghilang meskipun
pasien beristirahat. Pasien juga kadang-kadang mengeluhkan sesak napas. Berjalan
kurang lebih 50 meter membuat pasien mudah capek dan sesak napas. Setiap malam
pasien mengeluhkan susah tidur.
Keluhan buang air kecil warna urinnya seperti teh pekat dan buang air besar
sering susah. Pasien juga mengeluhkan buang air besar yang berwarna hitam sejak 3
tahun yang lalu hingga sekarang.
Pasien tidak pernah sakit demam lama dan sakit kuning. Pasien tidak pernah
melakukan transfusi darah maupun menerima donor darah dari orang lain. Pasien
tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak mengkonsumsi
obat-obatan untuk penyakit paru maupun kemoterapi. Biasanya hanya mengkonsumsi
obat untuk maag yaitu promag dan mylanta.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hepatitis, darah tinggi, jantung dan DM.
Pasien memiliki riwayat sakit maag.
Berdasarkan gastroskopi, pasien diketahui menderita HHO (Hyatus Hernia
Oesophagus) ringan sejak 2 tahun yang lalu, telah dilakukan 3x ligasi pada varises
esophagus.
Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga pasien, kakak kandungnya juga menderita sirosis hepatis dan telah
meninggal lima tahun yang lalu.
Riwayat Pengobatan
Pasien hanya berobat sesuai dengan jadwal dilakukannya ligasi pada varises esofagus.
Jika obat habis, pasien tidak pernah berobat ulang ke dokter.
Riwayat Habituasi
Pasien jarang berolahraga.
3
GCS 15 E4M5V6
Tekanan darah
110/70 mmHg
Nadi
68 x / menit
Suhu
36,2 o C
Respirasi
20 x / menit
Berat Badan
65 kg
Tinggi Badan
158 cm
Bentuk
Mata
b. Vital sign
c. Kepala
Hidung
d. Leher
JVP
Struma
KGB
e. Thoraks
1. Paru-paru
Inspeksi
bentuk dan gerak dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak
nafas tertinggal, tidak ada retraksi intercostal, spider navi
(-/-)
Palpasi
Perkusi
Auskultasi :
2. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
3. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
4. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem pretibial (-/-), oedem dorsum pedis (-/-),
eritema Palmaris (-/-), jari tabuh (-/-)
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.
Laboratorium (28-03-14)
Hb
: 5,6 g/dl
Hematokrit
: 19,1 %
Leukosit
: 1.600/mm3
Diff count
: Eosinofil
:2
Segmen
: 50
Basofil
:0
5
Limposit
: 40
Batang
:0
Monosit
:8
Trombosit
: 130.000/mm3
GDS
: 121 mg/dl
Bilirubin total
: 2,30 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA
-
VI.
PENATALAKSANAAN
-
Bed rest
VII.
Spironolactone 1x1
Furosemid 1x1
Omeprazole 2x1
PRC 2 labu
PROGNOSA
Quo Ad Vitam
ad malam
Quo Ad Functionam
ad malam
VIII. FOLLOW UP
Asessment
Planning
29/03/14
Tanggal
Batuk dengan
Subjektif
KU: tss
Objektif
Pukul
Kes: cm
dekompensata
09.00
batuk kering
anemia ec PSMBA
Hari
N: 78 x/mnt
ec varises esofagus
perawatan
RR: 20 x/mnt
ke2
mual (-),
T: 36,7 c
muntah (-),
wh (-/-)
(+) n, post
transfusi PRC
2 labu
Hasil laboratorium:
Hb
: 6,8 g/dl
Hematokrit
: 23,1 %
Leukosit
: 2.100/mm3
Diff count
: Eosinofil
:2
Segmen
: 83
Basofil
:0
Limposit
: 12
Batang
:0
Monosit
:3
Trombosit
: 105.000/mm3
Ureum
: 20 mg/dl
Kreatinin
: 0,54 mg/dl
Tanggal
Subjektif
30/03/14
Pukul
09.00
Hari
perawatan
ke2
Batuk dengan
lendir darah (-),
batuk kering
(+), nyeri perut
(+), sakit kepala
menjalar
tengkuk (+),
mual (-),
Asessment
Planning
KU: tss
Sirosis hepatis
Kes: cm
fase
dekompensata +
N: 60 x/mnt
anemia ec
RR: 20 x/mnt
PSMBA ec
T: 36,5 c
varises esofagus
(-/-)
muntah (-),
Objektif
: 7,9 g/dl
Hematokrit
: 26,9 %
Leukosit
: 3.700/mm3
Diff count
: Eosinofil
:1
Segmen
: 85
Basofil
:0
Limposit
: 11
Batang
:0
Monosit
:3
Trombosit
: 107.000/mm3
Total protein
: 7,1 gr%
Albumin
: 2,6 gr%
Globulin
: 4,5 gr%
Tanggal
Subjektif
Objektif
Asessment
Planning
31/03/14
Batuk dengan
KU: tss
Sirosis hepatis
Ivfd
dextrose
5%
Pukul
Kes: cm
fase
10tpm
09.00
batuk kering
dekompensata +
Hari
N: 72 x/mnt
anemia ec
tab
perawatan
RR: 22 x/mnt
PSMBA ec
ke3
menjalar
T: 36,6 c
varises esofagus
tab
tengkuk (+),
mual (-),
Propanolol
muntah (-),
(-/-)
2x1 tab
10mg
Tanggal
Subjektif
Objektif
Asessment
Planning
01/04/14
Batuk dengan
KU: tss
Sirosis hepatis
Pukul
Kes: cm
fase
tab
09.00
batuk kering
dekompensata +
Hari
N: 76 x/mnt
anemia ec
tab
perawatan
berkurang, sakit
RR: 22 x/mnt
PSMBA ec
ke4
kepala menjalar
T: 36,8 c
varises esofagus
Propanolol
tengkuk (-),
2x1 tab
mual (-),
muntah (-),
BAK (+) n
10mg
10