REFERAT & CASE

CKD STAGE IV DENGAN DM TIPE II

+ HIPERTENSI GRADE II + ANEMIA

FACHRUL MIRZA PRATAMA

PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronis (CKD) merupakan
masalah kesehatan di seluruh dunia
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses
patofisiologis dengan etiologi beragam,
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang
progresif, dan pada umumnya berakhir dengan
gagal ginjal

Penyakit ginjal adalah penyebab utama kematian

kesembilan di Amerika Serikat.
Prevalensi penyakit ginjal kronis tahap 1-4
meningkat dari 10% pada tahun 1988-1994
menjadi 13,1% pada 1999-2004. Peningkatan ini
sebagian dijelaskan oleh peningkatan prevalensi
diabetes dan hipertensi, dua penyebab paling
umum dari penyakit ginjal kronis

DEFINISI

Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah kondisi

dimana terjadi kerusakan permanen pada ginjal.
Ginjal tidak mampu melakukan fungsinya untuk
membuang sisa metabolisme dalam tubuh,
mempertahankan keseimbangan cairan,
elektrolit, dan asam basa dalam tubuh.

ETIOLOGI

PATOFOSIOLOGI

melibatkan 2 mekanisme kerusakan:

mekanisme

pencetus yang spesifik sebagai penyakit

yang mendasari kerusakan selanjutnya
merupakan mekanisme kerusakan progresif,
ditandai adanya hiperfiltrasi dan hipertrofi nephron
yang tersisa.3

Pada dasarnya penyakit ginjal kronik ini merupakan

penurunan fungsi ginjal
Banyak masalah yang akan terjadi
Hal ini akan mengakibatkan produk akhir
metabolisme protein yang normalnya dieksresikan ke
dalam urin tertimbun dalam darah, maka terjadi
uremia dan menyebabkan efek sistemik lainnya dalam
tubuh

DERAJAT PENYAKIT GINJAL

KRONIS
LFG ( ml / mnt / 1,73m2 )
(140 umur ) x Berat Badan
72 X Kreatinin Plasma (mg/dl)
*perempuan dikalikan 0,85

GEJALA KLINIS YANG

MERUJUK KE DIAGNOSIS
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya
b. Derajat penyakit ginjal
Asymptomatis (>60%) ditandai dengan kadar
ureum dan kreatinin yang meningkat
Syndrome uremia (GFR 30%): lemah,
letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia,
neuropati perifer, pruritus, gangguan
keseimbangan elektrolit
Gejala komplikasinya (GFR <30%) : anemia,
osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis
metabolic

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pada stadium awal : pemeriksaan laboratorium
yang dapat mendeteksi adanya penyakit yang
mendasari PGK
Untuk mengetahui progresifitas PGK

Urine

test
Blood test
Ultrasound
Biopsi

PENATALAKSANAAN
Bersifat konservatif
Pengobatan konservatif ini terdiri dari 4 strategi,
yaitu:

Memperlambat

laju penurunan fungsi ginjal

Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut
Pengelolaan uremia dan komplikasinya
Inisiasi dialisis
Transplasntasi ginjal

MEMPERLAMBAT LAJU
PENURUNAN FUNGSI GINJAL
Pengobatan hipertensi. Target penurunan
tekanan darah yang dianjurkan adalah kurang
dari 130/80 mmHg.
Pembatasan asupan protein
American Diabetes Association (ADA)
rekomendasikan target HbA1C <7%

MENCEGAH KERUSAKAN GINJAL

LEBIH LANJUT
Pencegahan kekurangan cairan
Penurunan tensi
Pengobatan sepsis (jika ada infeksi)

PENGELOLAAN UREMIA DAN

KOMPLIKASINYA

Jika anemia Transfusi darah

INISIASI DIALISIS

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila

pasien sudah memerlukan dialisi tetap atau
transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR
sekitar 5-10 ml/mnt.

TRANSPLANTASI GINJAL

Transplantasi ginjal dapat meningkatkan

kelangsungan hidup pasien dengan PGK stadium
5 secara signifikan bila dibandingkan dengan
terapi pilihan lain

PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan PGK menurut data

epidemiologi menunjukkan bahwa PGK sering
menyebabkan kematian. Tingkat kematian
secara keseluruhan meningkat oleh karena
penurunan fungsi ginjal.

Sementara ini terapi transplantasi ginjal dapat

mempertahankan kondisi pasien dan
memperpanjang kehidupan dan kualitas hidup.
Namun, juga hal ini dapat meningkatkan
mortalitas jangka pendek. Hal ini lebih sering
terjadi akibat komplikasi dari operasi
transplantasi ginjal tersebut

CASE

Nama pasien

Umur

Jenis Kelamin

Status perkawinan

Pendidikan terakhir

: Tn. T
: 50 tahun
: Laki-laki
: Sudah menikah
: Tamat SLTA

Pekerjaan
: Sudah tidak bekerja
(dulu sebagai supir taksi)
Alamat

: Medan

Keluhan utama : Sakit pinggang

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sakit pinggang sejak 8 bulan
yang lalu. Keluhan dirasakan seperti di tusuk tusuk jarum
dan terasa tidak menjalar. Keluhan dirasakan setiap saat.
Pasien telah mencoba berobat ke klinik tetapi keluhan tidak
membaik dan semakin lama semakin bertambah hebat.
Selain itu pasien mengeluh bengkak pada kedua tungkai
sejak 5 bulan lalu, keluhan disertai rasa kesemutan, kadang
kadang seperti di tusuk tusuk dan terasa baal. pasien
pernah berobat dan keluhanpun hilang timbul.

Keluhan disertai badan terasa lemas, sering merasa

haus dan sering merasa lapar, nyeri uluh hati ( + )
mual (+) muntah (-) berat badan pasien terasa
menurun. Keluhan tersebut dirasakan sejak 2008.
Selain itu pasien juga merasakan berat di bagian
kuduk pasien. Pasien mengaku penglihatannya pun
semakin tidak jelas. Keluhan tersebut dirasakan
kurang lebih sejak 2bulan lalu. Buang air besar tidak
ada keluhan. Pasien mengaku sering buang air kecil.
Pasien menyangkal adanya buang air kecil berpasir.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengetahui riwayat hipertensi sejak 8 tahun. Namun tidak
pernah diobati. Pasien tidak mengetahui adanya riwayat penyakit
kencing manis. Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.

Riwayat penyakit Keluarga :

Ibu kandung pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM tipe II

Riwayat kebiasaan pribadi :

Pasien merokok sejak usia muda (20 thnan) biasanya 3 - 4 bks /hari,
minum alcohol, dan suka minuman energy sachetan, sangat suka minum
kopi 7 8 gelas / hari, makan makanan yang manis dan berlemak.

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran
: compos mentis
Tensi
: 160/90 mmHg
Nadi
: 88 x / menit
Suhu
: 37.8 C
Respirasi
: 23x/menit
Berat badan
: 70 kg

KEPALA
Muka
: oedem ( - )
MATA
Konjungtiva anemis
: +/+
Sklera ikterik
: - /Reflex cahaya (pupil)
: isokor +/+
Strabismus
:(-)
Eksoftalmus
:(-)
THT
Telinga kanan + kiri:
Bentuk normal, tidak ada pembengkakan kelenjar
retroauricula, liang telinga tidak ada secret, serumen
(+), membrane timpani intak

Hidung :
Bentuk normal, secret +, tidak ada deviasi septum
nasi, mukosa merah muda
Mulut dan Tenggorokkan :
Oral hygiene
: kurang, terdapat banyak
karies dentist dan gigi
berlubang
Mukosa faring
: merah muda
Uvula
: letak tengah
Arcus faring
: simetris ,tidak hiperemis
Tonsil
: T1-T1, warna merah mud

JANTUNG
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi : BJ I dan II reguler / Gallop ( - ) / murmur ( - )
Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 garis parasternal
kanan, batas jantung kiri ics
5 garis midclaviculer kiri.

PARU
Inspeksi : tidak ada deviasi, bentuk thoraks simetris kiri
kanan, sela iga terangkat mengembang saat inspirasi
dan tidak ada yang tertinggal
Palpasi : vocal fremitus simetris kiri-kanan
Perkusi : perkusi perbandingan simetris kiri dan
kanan, batas paru-hati ICS 6 peranjakan 2 jari
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/

ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, umbilikus tidak menonjol.
Tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus 5x/menit
Perkusi : Bunyi perkusi timpani pada seluruh quadran,
kemih (-) , nyeri perkusi (-).
Palpasi : Defence muscular ( - ) , nyeri tekan ( + ) regio
Shifting dullness (-) undulasi ( - )
Palpasi hati : hepar tidak teraba
Palpasi limpa : limpa tidak teraba
Palpasi ginjal : tidak dapat meraba secara bimanual
Nyeri ketok CVA : (+/+)

EKSTREMITAS
Motorik superior 5 / 5. Inferior 5 / 5
Oedem (+) ekstremitas inferior dextra et sinistra
Akral hangat

pekak kandung
epigastrium,

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap
Leukosit
: 9800/m3 5 10 rbu/m3
Haemoglobin : 9.0 g/dl 13 17,5
Hematokrit : 26.3
40 54
Trombosit
: 399 rb/ul 150 400
Indeks eritrosit :
MCV
: 84 um3
80 - 97
MCH
: 28.8 pg
27 - 32
MCHC
: 34.2 g/dl
32 - 37

Fungsi hati
SGOT
: 23 u/l
< 37
SGPT
: 36 u/l
< 41
Fungsi ginjal
Ureum
: 169 mg/dl
20 - 40
Kreatinin
: 5,3 mg/dl
0,5 1,5
Diabetes
Gula Darah Sewaktu : 181 mg/dl
60 - 110
Elektrolit
Na
: 109 mmol/ L 135 - 145
K
: 3,6 mmol/L
3,5 5
CL
: 75 mmol/L
94 11

RUMUS KOCKCROFT-GAULT
((140-50THN) X 70KG)) / (72X5.3) =
16.5ML/MN/1,73M2

Diagnosis banding : Penyakit ginjal diabetic

(berdasarkan terminology)
Nyeri ketok CVA +/+ DD/ Nefrolithiasis
ISK
Low back pain

DIAGNOSIS
Penyakit Ginjal Kronis (CKD) Grade IV
Dengan penyulit diabetes mellitus tipe II dengan
diabetic retinopati, hipertensi grade II, anemia
normokrom normositik, hiponatremi dan
hipoclorida

PENATALAKSANAAN
Planning 1
Airway : bebaskan jalan nafas, posisikan pasien senyaman
mungkin
Breathing : oksigenasi O2 3-5 ppm
Circulation : infuse NaCL 0.9 % per 8jam

Transfuse PRC 1 kalf

Inj. Pantoprazole (Ottozole) 1gr / hari
Domperidon 3x1 (vometa ft)
Asam folat 3 x 1 tabs (folic acid)
Natrium Bikarbonat 3 x 1 tab (bicnat)
Furosemide 1 amp / hari

Captopril 25mg 2 x 1
Biosanbe 1 x 1 ( tablet penambah darah)
Metformin 3x 500mg (glucophage)

Planning 2
lakukan pemeriksaan rutin (darah lengkap :
Leukosit, Hb, Ht, morfologi eritrosit : MCV, MCH,
retikulosit, status besi : saturasi transferin dan
feritrin serum, fungsi ginjal, fungsi hati, gula
darah, dan elektrolit), urine lengkap, pantau dan
ukur UMU (ukur minum dan urin)

PEMBAHASAN
CKD grade IV dengan :
Anemia normokromik normocitik
hipertensi grade II,
diabetes mellitus tipe II
hiponatremi dan hipoclorida

CKD GRADE IV DENGAN PENYULIT

DM TIPE II

Berdasarkan hipotesa : bahwa kadar gula tinggi

yang memasuki sel glomerolus dapat
menurunkan efektifitas salah satu zat yang
dapat mencegah peningkatan drajat kerusakan
struktural. Zat tersebut ialah mitogen activated
protein kinase (MAPKs), PKC- isoform dan
ekstraceluller regulated protein kinase (ERK).

CKD GRADE IV DENGAN

HIPERTENSI STAGE II

Disamping terjadinya kerusakan glomerulus dan

terjadinya hiperaktifitas dari glomerulus yang
sehat, di dapatkan adanya peningkatan aktivitas
aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal
yang berkontribusi memperburuk rusaknya
glomerulus

Besar kemungkinan penyebab dari terjadinya

Penyakit Ginjal Kronik (CKD) pada pasien ini
merupakan komplikasi lanjut dari Diabetic
Nefropati yang disertai dengan penyakit
hipertensi grade II yang meningkatkan
progresifitas kerusakan pada glomerulus.

CKD DENGAN ANEMIA

NORMOKROMIK NORMOCITIK

Anemia Normokromik Normocitik merupakan

manifestasi klinis dari penyakit ginjal kronik
grade IV oleh karena penurunan eritropoietin

CKD DENGAN HIPONATREMIA

DAN HIPOKLORIDA

Gangguan keseimbangan elektrolit yang terjadi

pada pasien ini merupakan tanda klinik yang
sejalan dengan perjalan penyakit yang di derita
(GFR 16.5ml/mn/1,73m2) Seperti yang telah di
sebutkan bahwa Syndrome uremia (GFR 30%):
lemah, letargi, anoreksia, mual muntah,
nokturia, neuropati perifer, pruritus, gangguan
keseimbangan elektrolit

TERIMAKASIH