REPUBLICA DE CHILE

I4651776

ACUERDO CHILENO - ARGENTINO

21/01/2015

NUMERO

SALIDA Y ADMISION
TEMPORAL DE VEHCULOS

FECHA

DATOS PERSONALES

NUMERO

PROPIETARIO

GARCES

APELLIDO MATERNO

BARRERA

NOMBRES

NICOLE ALEJANDRA

DIRECCION

avenida presidente ibaez , PUERTO MONTT, puerto montt

NACIONALIDAD

CHILE
PASAPORTE

FECHA

AUTORIZADO

APELLIDO PATERNO

CEDULA IDENTIDAD

REPUBLICA ARGENTINA

D.N.I

NUMERO:

17.296.718-3

PASAJEROS:3

VEHCULO
AUTO

MOTOCICLETA

STATION WAGON

JEEP

MOTOR HOME

CAMIONETA

CHASIS/VIN

JTDBV40E8DJ010031

OTRO
VEHICULO ARRASTRE

PATENTE

MARCA
TOYOTA

SI

NO

DXVB34
DECLARACION JURADA

DECLARO CONOCER LAS NORMAS ADUANERAS VIGENTES EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y REPUBLICA DE CHILE, QUE
REGLAMENTAN LA SALIDA Y ADMISION TEMPORAL DE VEHICULOS.
ME COMPROMETO A RETORNAR EL VEHCULO DENTRO DEL PLAZO AUTORIZADO, EN CASO DE QUE ELLO NO OCURRA ASUMO LA
RESPONSABILIDAD LEGAL, ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL QUE DICHO IMCUMPLIMIENTO PUEDE ORIGINAR.

Firma Propietario

Firma y Sello de Autoridad Certificante

REPUBLICA DE CHILE
ADUANA DE SALIDA
ADUANA DE ENTRADA
Aduana

Cdigo

Aduana

Cdigo

OSORNO

67

OSORNO

67

Resguardo/Avanzada

Cdigo

Resguardo/Avanzada

Cdigo

CARDENAL SAMORE

68

CARDENAL SAMORE

68

FECHA VCTO

Firma Autorizado

REPUBLICA ARGENTINA
ADUANA DE ENTRADA
ADUANA DE SALIDA
Aduana

Cdigo

Aduana

Cdigo

Resguardo/Avanzada

Cdigo

Resguardo/Avanzada

Cdigo

FECHA

FECHA VCTO

FECHA

20/07/2015
Pasajeros 3

Nombre y Firma Funcionario

Timbre / Sello

Nombre y Firma Funcionario

Timbre / Sello

Nombre y Firma Funcionario

Timbre / Sello

OBSERVACIONES

I4651776

Nombre y Firma Funcionario

Timbre / Sello