ORIGINAL ARTICLE

Percobaan Acak Rencana sesar atau vagina Pengiriman untuk Twin

Kehamilan
Jon FR Barrett, MB, B.Ch., MD, Mary E. Hannah, MDCM, Eileen K. Hutton, Ph.D., Andrew R. Willan, Ph.D., Alexander C. Allen, MDCM,
B. Anthony Armson, MD, Amiram Gafni, D. Sc, KS Joseph, MD, Ph.D., Dalah Mason, MPH, Arne Ohlsson, MD, Susan Ross, Ph.D., J.
Johanna Sanchez, MIPH, dan Elizabeth V . Asztalos, MD untuk Twin Kelahiran Studi Kolaborasi Kelompok
N Engl J Med 2013; 369: 1295-1305 3 Oktober 2013 DOI: 10,1056 / NEJMoa1214939

ATAR BELAKANG
Twin kelahiran dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari hasil yang merugikan perinatal dibandingkan
kelahiran tunggal. Tidak jelas apakah hasil yang direncanakan seksio sesaria di risiko yang lebih rendah dari
hasil yang merugikan dari persalinan pervaginam yang direncanakan pada kehamilan kembar.

Teks Penuh Latar Belakang ...

METODE
Kami secara acak wanita antara 32 minggu 0 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan dengan kehamilan kembar
dan dengan kembar pertama di presentasi kepala untuk operasi caesar yang direncanakan atau persalinan
pervaginam direncanakan dengan sesar hanya jika diindikasikan. Pengiriman elektif direncanakan antara 37
minggu 5 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan. Hasil primer adalah gabungan kematian janin atau neonatus atau
morbiditas neonatal yang serius, dengan janin atau bayi sebagai unit analisis untuk perbandingan statistik.

Full Text Metode ...

HASIL
Sebanyak 1.398 perempuan (2.795 janin) secara acak ditugaskan untuk sesar yang direncanakan dan 1.406
perempuan (2.812 janin) pengiriman vagina yang direncanakan. Tingkat kelahiran sesar adalah 90,7% pada
kelompok yang direncanakan-sesar-delivery dan 43,8% pada kelompok yang direncanakan-vaginapengiriman. Perempuan dalam kelompok direncanakan-sesar pengiriman dikirim awal dibandingkan dengan
mereka dalam kelompok yang direncanakan-vagina-delivery (rata-rata jumlah hari dari pengacakan hingga
pengiriman, 12,4 vs 13,3, P = 0.04). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil primer komposit antara
kelompok direncanakan-sesar-delivery dan kelompok direncanakan-vagina-delivery (2,2% dan 1,9%, masingmasing; rasio odds dengan sesar yang direncanakan, 1.16; interval kepercayaan 95%, 0.77 menjadi 1,74, P =
0.49).

Full Text Hasil ...

KESIMPULAN
Pada kehamilan kembar antara 32 minggu 0 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan, dengan kembar pertama
dalam presentasi kepala, direncanakan sesar tidak secara signifikan mengurangi atau meningkatkan risiko
kematian janin atau neonatal atau morbiditas neonatal yang serius, dibandingkan dengan yang direncanakan
persalinan pervaginam. (Didanai oleh Institut Kanada Penelitian Kesehatan, nomor
ClinicalTrials.gov, NCT00187369 , sekarang Controlled Trials nomor, ISRCTN74420086 .)

Karena teknologi reproduksi yang dibantu, kehamilan kembar lebih banyak terjadi sekarang daripada di masa
lalu, dan itu mempersulit 2 sampai 3% dari semua kelahiran. 1,2 Twins berada pada risiko tinggi untuk hasil
perinatal yang merugikan daripada lajang. 3,4 seksio sesarea Direncanakan , dibandingkan dengan persalinan
pervaginam yang direncanakan, dapat mengurangi risiko ini. 5 Meskipun kecil, acak, percobaan terkontrol tidak
menunjukkan hasil perinatal yang lebih baik dengan operasi caesar yang direncanakan dibandingkan dengan
persalinan pervaginam yang direncanakan, 6 beberapa penelitian kohort telah menunjukkan penurunan risiko
perinatal yang merugikan hasil untuk kedua kembar, atau kembar kedua, ketika kembar di atau dekat jangka
disampaikan melalui operasi caesar elektif. 7-10 Meskipun kurangnya bukti untuk mendukung kebijakan operasi
caesar yang direncanakan untuk kembar pada atau dalam waktu dekat, yang tingkat operasi caesar elektif untuk
kembar telah meningkat di Amerika Utara dan seluruh dunia. 11,12
Kami melakukan Twin Lahir Studi membandingkan risiko kematian janin atau neonatal atau morbiditas neonatal
serius dengan dua strategi pengiriman - direncanakan sesar atau persalinan pervaginam direncanakan dengan
sesar hanya jika ada indikasi - untuk kehamilan kembar antara 32 minggu 0 hari dan 38 minggu 6 hari
kehamilan, jika kembar terkemuka berada di presentasi kepala.

Studi Desain
Wanita yang memenuhi syarat untuk penelitian jika mereka memiliki kehamilan kembar antara 32 minggu 0 hari
dan 38 minggu 6 hari kehamilan, kembar pertama dalam presentasi kepala, dan kedua janin masih hidup dengan
berat diperkirakan antara 1.500 g dan 4.000 g, dikonfirmasi melalui ultrasonografi dalam waktu 7 hari sebelum
pengacakan. Kami terdaftar wanita dengan kehamilan sedini 32 minggu kehamilan karena banyak wanita
dengan kembar ingin mulai merencanakan metode pengiriman saat ini dan karena banyak kelahiran kembar
prematur.
Kriteria eksklusi adalah kembar monoamniotic, pengurangan janin pada 13 atau lebih minggu kehamilan,
anomali janin mematikan, kontraindikasi persalinan atau persalinan pervaginam (misalnya, gangguan janin,
kembar kedua secara substansial lebih besar dari kembar pertama, anomali janin atau kondisi yang dapat
menyebabkan masalah mekanis saat melahirkan, dan insisi uterus vertikal sebelumnya atau lebih dari satu
rendah segmen sesar sebelumnya), dan partisipasi sebelumnya di Twin Kelahiran Study.

Studi Pengawasan
Komite etika penelitian di setiap pusat berpartisipasi menyetujui studi protokol , yang tersedia dengan teks
lengkap artikel ini di NEJM.org. Yang pertama, kedua, dan terakhir penulis bertanggung jawab atas ketepatan
dan kelengkapan data yang dilaporkan dan kesetiaan laporan ke protokol penelitian. Semua perempuan
diberikan informed consent tertulis sebelum terdaftar.
Pengobatan Protokol
Perempuan secara acak ditugaskan untuk operasi caesar yang direncanakan atau pengiriman vagina yang
direncanakan. Pengacakan terpusat dikendalikan di Pusat Ibu, Bayi, dan Anak Penelitian di Sunnybrook Health
Sciences Centre di Toronto dengan menggunakan program pengacakan komputerisasi dikelompokkan
berdasarkan paritas (0 vs 1) dan usia kehamilan (32 minggu 0 hari untuk 33 minggu 6 hari, 34 minggu 0 hari
sampai 36 minggu 6 hari, atau 37 minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari), dengan menggunakan ukuran blok
acak.
Data disarikan dari catatan medis di pusat-pusat berpartisipasi oleh staf studi terlatih dan dicatat, setelah
melahirkan, pada formulir pengumpulan data standar. Pusat berpartisipasi menilai pertumbuhan janin dan
kesejahteraan dengan menggunakan ultrasonografi setidaknya setiap 4 minggu dan dengan penggunaan tes
profil biofisik nonstress atau dua kali seminggu jika diperlukan;siap untuk melakukan operasi caesar dalam waktu
30 menit jika perlu; dan memiliki anestesi, kandungan, dan perawat yang tersedia di rumah sakit pada saat
persalinan pervaginam yang direncanakan.
Pilihan pengiriman dengan cara baik operasi caesar (untuk wanita dalam kelompok yang direncanakan-sesar)
atau induksi persalinan (untuk wanita dalam kelompok yang direncanakan-vagina-delivery) direncanakan antara
37 minggu 5 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan, karena bukti menyarankan bahwa hasil perinatal yang terbaik
selama ini jendela kehamilan usia. 13-15 Jika kembar pertama disampaikan vagina pada wanita dalam kelompok
yang direncanakan-sesar, operasi caesar dicoba untuk kembar kedua, jika logistik mungkin. Bagi wanita dengan
persalinan pervaginam yang direncanakan, kami mengantisipasi bahwa lebih dari 60% akan memberikan baik
kembar vagina. 16 kehamilan itu dinilai kembali pada saat persalinan, dan jika ada kontraindikasi untuk
persalinan atau persalinan pervaginam, persalinan sesar dilakukan. Jika persalinan diinduksi, metode standar
yang digunakan, tetapi prostaglandin tidak dianjurkan untuk wanita yang sebelumnya telah menjalani operasi
caesar.
Pemantauan elektronik terus menerus dari denyut jantung janin direkomendasikan selama persalinan
aktif. Penggunaan oksitosin untuk meningkatkan tenaga kerja dan penggunaan analgesia epidural yang
diserahkan kepada kebijaksanaan dari dokter kandungan. Setelah pengiriman kembar pertama, penggunaan
ultrasonografi didorong untuk memeriksa presentasi kembar kedua. Jika kembar kedua dalam presentasi kepala,
amniotomi ditunda sampai kepala janin sudah bertunangan dan persalinan pervaginam spontan diantisipasi,
kecuali status janin nonreassuring diperlukan penggunaan forceps atau ekstraksi vakum. Jika kembar kedua
tidak dalam presentasi kepala, dokter kandungan memutuskan pada pilihan pengiriman terbaik (pengiriman
sungsang vagina spontan atau dibantu, jumlah ekstraksi bokong dengan atau tanpa versi internal yang podalik,
versi cephalic eksternal dan pengiriman cephalic vagina, atau seksio sesarea intrapartum) .

Perempuan memiliki melahirkan melalui vagina dihadiri oleh dokter kandungan yang berkualitas yang dialami
saat melahirkan kembar vagina, didefinisikan a priori sebagai dokter kandungan yang dinilai dirinya harus dialami
pada persalinan kembar vagina dan yang kepala departemen setuju dengan penilaian ini. 17,18 Sebelum mulai
perekrutan di setiap pusat, kami diberi nomor kode untuk dokter kandungan yang berkualitas yang dianggap
dialami pada persalinan kembar vagina, dan kami mencatat informasi tentang kualifikasi dan pengalaman
bertahun-tahun dengan pengiriman kembar vagina mereka. Informasi serupa dikumpulkan untuk dokter lain yang
hadir pada saat persalinan.
Bayi menerima ventilasi tekanan positif dengan intubasi endotrakeal, oksigen, terapi intravena, transfusi darah,
surfaktan, atau kombinasi dari terapi ini jika diperlukan pada saat melahirkan.Temuan patologis intrakranial dinilai
dengan menggunakan ultrasonografi neonatal jika terindikasi secara klinis.
Hasil
Untuk analisis ini, ibu dan bayi diikuti sampai 28 hari setelah melahirkan. Hasil primer adalah gabungan kematian
janin atau neonatal atau morbiditas neonatal yang serius. Kematian neonatal dinilai untuk periode 0-27 hari
setelah lahir. Morbiditas neonatal serius didefinisikan sebagai satu atau lebih hal berikut: trauma lahir (cedera
tulang belakang, basal atau patah tulang tengkorak depresi, fraktur tulang panjang [humerus, radius, ulna, femur,
tibia, fibula atau]; cedera perifer saraf [pleksus brakialis atau frenikus atau facial saraf] hadir pada 72 jam usia
atau pulang dari rumah sakit, subdural atau intraserebral perdarahan dikonfirmasi oleh rata-rata ultrasonografi,
computed tomography [CT], atau Magnetic Resonance Imaging [MRI]); Skor Apgar kurang dari 4 pada 5
menit; koma, pingsan, atau respon terhadap nyeri berkurang; kejang pada setidaknya dua kesempatan sebelum
72 jam usia; perlu untuk ventilasi dibantu dengan penggunaan tabung endotrakeal, dimasukkan dalam waktu 72
jam setelah lahir dan yang tersisa di tempat selama setidaknya 24 jam; septikemia dikonfirmasi melalui kultur
darah atau meningitis dikonfirmasi melalui kultur cairan serebrospinal dalam waktu 72 jam setelah
lahir; necrotizing enterocolitis, didefinisikan sebagai perforasi usus, intestinalis pneumatosis, atau udara dalam
vena portal didiagnosis dengan cara operasi atau radiografi; bronchopulmonary dysplasia, didefinisikan sebagai
kebutuhan oksigen pada usia kehamilan 36 minggu pasca melahirkan dari dan dikonfirmasi dengan cara
radiografi; kelas III atau IV perdarahan intraventrikular dikonfirmasi melalui ultrasonografi; atau kistik
leukomalasia periventrikel dikonfirmasi melalui ultrasonografi. Data untuk bayi dengan kejadian hasil primer
diputuskan, dengan masking kelompok ditugaskan dan (jika mungkin) metode pengiriman, oleh panitia ajudikasi.
Hasil lain adalah gabungan kematian ibu atau morbiditas serius sebelum 28 hari post partum, yang didefinisikan
sebagai satu atau lebih hal berikut: kematian; perdarahan (1500 kehilangan darah ml, perlu untuk transfusi
darah, atau butuh untuk dilatasi dan kuretase setelah melahirkan); laparotomi;cedera genital saluran (kebutuhan
untuk histerektomi, vulva atau perineum hematoma yang memerlukan evakuasi, hematoma luas ligamen
dikonfirmasi melalui ultrasonografi, CT, atau MRI, kerusakan intraoperatif ke kandung kemih, ureter, atau usus
memerlukan perbaikan, fistula yang melibatkan saluran kelamin, atau derajat ketiga atau keempat derajat
laserasi perineum yang melibatkan sfingter anal atau mukosa); tromboemboli (vena trombosis, tromboflebitis,
atau emboli paru) yang membutuhkan terapi antikoagulan; infeksi sistemik (suhu 38.5 C pada dua atau tiga
kali minimal 24 jam terpisah, tidak termasuk 24 jam pertama setelah melahirkan, atau pneumonia dikonfirmasi
melalui radiografi atau, jika ada sepsis, dikonfirmasi melalui kultur darah); utama penyakit yang mengancam jiwa

medis (sindrom pernafasan akut marabahaya, emboli ketuban-cairan, koagulasi intravaskular diseminata,
obstruksi usus, atau ileus paralitik membutuhkan penggunaan penyedotan nasogastrik); infeksi luka yang
membutuhkan perpanjangan tinggal di rumah sakit, pendaftaran kembali ke rumah sakit, atau pengobatan
diulang sebagai pasien rawat jalan; luka dehiscence atau kerusakan; atau komplikasi maternal yang serius
lainnya. Efek samping selain langkah-langkah yang telah ditetapkan morbiditas itu harus dilaporkan kepada data
dan keamanan papan pemantauan independen.
Hasil sekunder dilaporkan mati kemudian disertakan atau hasil perkembangan saraf yang buruk antara anakanak pada 2 tahun dikoreksi usia dan kemih bermasalah, kotoran, atau inkontinensia flatal antara ibu pada 2
tahun postpartum. Hasil ibu lainnya termasuk kepuasan dengan metode pengiriman, menyusui, kualitas hidup,
kelelahan, dan depresi (lihat Lampiran Tambahan , tersedia di NEJM.org).
Analisis Statistik
Kami menghitung bahwa sampel 2800 kehamilan (5600 kembar) diperlukan untuk mendeteksi penurunan risiko
hasil utama gabungan kematian janin atau neonatal atau morbiditas neonatal serius dari 4% (berdasarkan data
dari Nova Scotia Atlee Perinatal database mengenai tingkat hasil yang merugikan untuk kembar dengan
persalinan pervaginam atau seksio sesarea darurat) sampai 2% dengan kebijakan kelahiran sesar yang
direncanakan, dengan kekuatan 80% dan tipe yang Error dua sisi dari 0,05, memungkinkan untuk tingkat 10%
crossover antara kelompok.
Dua analisa sementara diadakan dan ditinjau oleh data dan keamanan papan pemantauan. Analisis interim
pertama mencakup data dari pertama 1000 wanita yang mengalami pengacakan, dan yang kedua mencakup
data dari pertama 1800 wanita yang mengalami pengacakan.
Kematian janin atau neonatal dan kematian ibu dikeluarkan dari analisis morbiditas neonatal dan maternal,
masing-masing. Odds rasio dan interval kepercayaan 95% untuk hasil primer komposit dengan sesar yang
direncanakan, dibandingkan dengan persalinan pervaginam yang direncanakan, dihitung dengan menggunakan
model logistik dengan janin atau bayi sebagai unit analisis dan umum memperkirakan persamaan untuk
memperhitungkan korelasi antara dua janin atau bayi dari kehamilan yang sama. 19,20
Dua model yang dilengkapi: satu dengan kelompok perlakuan sendirian dan lain dengan kelompok perlakuan
dan variabel stratifikasi paritas dan usia kehamilan saat pengacakan. Nilai P dua sisi dari 0,05 atau kurang
dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik untuk hasil primer komposit.Karena tingkat yang sangat ketat
signifikansi (nilai P dua sisi dari <0,002) digunakan untuk analisis sementara, tidak ada penyesuaian untuk
analisis akhir dianggap perlu. Model regresi logistik standar digunakan untuk membandingkan kelompok
perlakuan terhadap hasil komposit ibu.Signifikansi statistik yang ditetapkan sebesar nilai P dua sisi kurang dari
0,01 untuk hasil komposit ibu. Meskipun tidak direncanakan apriori, dua-sample t-tes digunakan untuk
membandingkan perlakuan kelompok berarti sehubungan dengan usia kehamilan saat melahirkan, waktu dari
pengacakan untuk pengiriman kembar pertama, dan interval antara pengiriman kembar. Untuk analisis ini, nilai P
dua sisi kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik.

Direncanakan subkelompok analisis untuk hasil primer dilakukan dengan menguji istilah interaksi antara
kelompok perlakuan dan variabel dasar berikut: paritas (0 vs 1), usia kehamilan saat pengacakan (32 minggu 0
hari sampai 33 minggu 6 hari, 34 minggu 0 hari sampai 36 minggu 6 hari, atau 37 minggu 0 hari sampai 38
minggu 6 hari), usia ibu (<30 tahun vs 30 tahun), presentasi kembar kedua (cephalic vs noncephalic),
korionisitas (dikorion vs monokorion), dan kematian perinatal nasional di negara ibu tinggal (<15 kematian per
1.000 kelahiran, 15 sampai 20 kematian per 1.000 kelahiran, atau> 20 kematian per 1000 kelahiran) 21 ( Tabel

1Tabel 1

Karakteristik Perempuan dan Kehamilan mereka di baseline.).

HASIL
Karakteristik Peserta
Antara 13 Desember 2003, dan April 4, 2011, kami mendaftarkan 2.804 perempuan di 106 pusat di 25
negara. Sebanyak 1.398 wanita secara acak ditugaskan untuk operasi caesar yang direncanakan dan 1406
pengiriman vagina yang direncanakan. Jumlah perempuan yang direkrut di masing-masing negara diberikan
dalam Lampiran Tambahan . Data hasil yang tersedia untuk 1.392 perempuan (2.783 janin atau bayi) pada
kelompok yang direncanakan-sesar-delivery dan untuk 1392 perempuan (2782 janin atau bayi) pada kelompok

yang direncanakan-vagina-delivery ( Gambar 1GAMBAR 1

Pengacakan, Pendaftaran, dan Data

Hasil.).

Karakteristik awal adalah serupa pada kedua kelompok penelitian ( Tabel 1). Kebanyakan wanita (82.4%)
mengalami pengacakan antara 32 minggu 0 hari dan 36 minggu 6 hari kehamilan.

Tabel 2 Tabel 2

Karakteristik Tenaga Kerja dan Pengiriman untuk Semua Kehamilan.Menunjukkan

persalinan hasil untuk semua wanita. Dari 1.393 wanita secara acak ditugaskan untuk operasi caesar yang
direncanakan, 89.9% memiliki operasi caesar untuk pengiriman kedua janin atau bayi, 0,8% melahirkan secara
vaginal-sesar gabungan, dan 9,3% disampaikan kedua kembar vagina. Dari 1.263 seksio sesarea (90,7%
wanita) di grup ini, 748 (59,2%) dilakukan sebelum persalinan. Bagi wanita secara acak ditugaskan untuk
persalinan pervaginam yang direncanakan, 56.2% disampaikan kedua kembar vagina, dan 4,2% memiliki
melahirkan melalui vagina-sesar gabungan. Sisanya perempuan (39,6%) memiliki operasi caesar untuk kedua
kembar. 610 bagian sesar (43,8% perempuan), 412 (67,5%) dilakukan selama persalinan.

Waktu dari pengacakan pengiriman lebih pendek pada kelompok direncanakan-sesar pengiriman dibandingkan
kelompok yang direncanakan-vagina-pengiriman (hari rata-rata, 12,4 vs 13,3, P = 0.04). Usia kehamilan rata-rata
saat persalinan lebih rendah pada kelompok yang direncanakan-sesar pengiriman dibandingkan kelompok yang
direncanakan-vagina-delivery (P = 0.01).
Karakteristik persalinan bagi perempuan yang memiliki tenaga kerja dan untuk wanita yang melahirkan melalui
vagina disediakan pada Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan . Untuk 95,2% dari perempuan yang ditugaskan
untuk kelompok direncanakan-vagina-pengiriman dan yang memiliki melahirkan melalui vagina untuk kembar
pertama, seorang dokter kandungan yang berpengalaman, menurut kami apriori definisi, hadir pada saat
persalinan pervaginam.

Tabel 3 Tabel 3

Janin atau Hasil Neonatal.Menunjukkan hasil yang melibatkan kematian janin dan

neonatal dan morbiditas neonatal yang serius. Frekuensi hasil primer komposit tidak berbeda secara signifikan
antara kelompok yang direncanakan-sesar-delivery dan kelompok direncanakan-vagina-delivery (2,2% dan
1,9%, masing-masing; rasio odds dengan sesar yang direncanakan, 1.16; interval kepercayaan 95% [ CI], 0,771,74;. P = 0.49) Menambahkan variabel stratifikasi model tidak material mengubah hasil (rasio odds, 1,16, 95%
CI, 0,77-1,74, P = 0.49). Satu-satunya variabel stratifikasi yang secara signifikan terkait dengan hasil utama
adalah usia kehamilan saat pengacakan (rasio odds selama 35 minggu 0 hari sampai 36 minggu 6 hari vs 37
minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari kehamilan, 1.83, dan rasio odds untuk 32 minggu 0 hari sampai 33
minggu 6 hari vs 37 minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari, 3.36, P <0,001 untuk perbandingan secara
keseluruhan).
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara rencana-sesar-pengiriman dan direncanakan-vagina-delivery
kelompok dalam frekuensi hasil ibu komposit (7,3% dan 8,5%, masing-masing, P = 0.29) (Tabel 4 Tabel 4

.. Ibu Hasil)Semua efek samping didokumentasikan selama persidangan di antara langkahlangkah yang telah ditetapkan morbiditas menyusun komponen morbiditas dari hasil primer; tidak ada hasil yang
merugikan lainnya dilaporkan data dan keamanan papan pemantauan.
Analisis subkelompok
Tidak ada interaksi yang signifikan untuk hasil utama antara kelompok perlakuan dan paritas (0 vs 1, P = 0.23),
usia kehamilan saat pengacakan (32 minggu 0 hari sampai 33 minggu 6 hari, 34 minggu 0 hari sampai 36
minggu 6 hari , atau 37 minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari, P = 0.18), usia ibu (<30 tahun vs 30 tahun, P =
0.63), presentasi kembar kedua (cephalic vs noncephalic, P = 0.51), korionisitas (dikorion vs monokorion, P =

0.15), atau kematian perinatal nasional di negara ibu tinggal (<15 kematian per 1.000 kelahiran, 15 sampai 20
kematian per 1.000 kelahiran, atau> 20 kematian per 1.000 kelahiran, P = 0.50 ).
Kembar kedua adalah lebih mungkin dibandingkan kembar pertama yang memiliki hasil primer (rasio odds, 1,90,
95% CI, 1,34-2,69, P <0,001). Namun, interaksi antara kelompok perlakuan dan urutan kelahiran tidak signifikan
(rasio odds untuk kembar pertama, 1.30, rasio odds untuk kembar kedua, 1.09, P = 0.63).

DISKUSI
Dalam besar, uji coba secara acak ini membandingkan strategi pengiriman kembar antara 32 dan 38 minggu
kehamilan, operasi caesar yang direncanakan tidak mengurangi risiko kematian janin atau neonatus atau
morbiditas neonatal yang serius, dibandingkan dengan persalinan pervaginam yang direncanakan (dengan
operasi caesar jika ada indikasi medis .) Kami menemukan risiko yang lebih tinggi dari hasil yang merugikan
perinatal untuk kembar kedua daripada kembar pertama, seperti orang lain telah ditemukan 8-10 ; Namun,
operasi caesar yang direncanakan tidak mengurangi risiko ini.
Ada kontroversi mengenai metode yang paling aman untuk pengiriman kembar di atau dekat waktu.Kebijakan
operasi caesar yang direncanakan untuk pengiriman kembar mendapat dukungan setelah publikasi Term
Sungsang Trial, yang menunjukkan bahwa kelahiran sesar yang direncanakan dikaitkan dengan penurunan
risiko hasil perinatal yang merugikan dalam kasus kehamilan cukup bulan dengan janin dalam presentasi
sungsang. 17,22 Dukungan lebih lanjut untuk operasi caesar yang direncanakan telah datang dari studi kohort
besar kembar menunjukkan penurunan risiko hasil yang merugikan perinatal dengan operasi caesar elektif,
dibandingkan dengan persalinan pervaginam atau seksio sesaria darurat. 7,8 , 10 Ada beberapa kemungkinan
alasan mengapa hasil kami berbeda dari data pengamatan sebelumnya: kita menghindari bias seleksi, kami
memastikan kehadiran seorang dokter kandungan yang berpengalaman saat melahirkan, dan banyak kembar
dalam penelitian kami lahir prematur.
Kami tidak menemukan interaksi yang signifikan antara kelompok perlakuan dan variabel dasar, menunjukkan
tidak ada manfaat yang signifikan dari sesar yang direncanakan untuk setiap sub-kelompok yang diuji. Namun,
studi kami tidak bertenaga untuk analisis subkelompok ini. Studi lebih lanjut dapat dibenarkan bagi kelompok
kehamilan-usia 37-38 minggu, terutama mengingat terbatasnya jumlah bayi dalam subkelompok ini.
Kami tidak menemukan bahwa kelahiran sesar yang direncanakan dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi atau
lebih rendah dari kematian ibu atau morbiditas serius dari persalinan pervaginam yang direncanakan. Temuan ini
dapat dijelaskan sebagian oleh tingginya tingkat operasi caesar (> 40%) pada kelompok yang direncanakanvagina-pengiriman, dengan sebagian besar pengiriman ini terjadi selama persalinan.
Kekuatan dari percobaan kami meliputi desain acak dan penggunaan pengacakan pusat, ukuran besar penelitian
(106 pusat berpartisipasi di 25 negara), dan tingkat tinggi tindak lanjut.Kemungkinan Unblinding penilai hasil
tidak mungkin telah memperkenalkan bias yang karena kriteria untuk hasil morbiditas yang jelas. Namun,
temuan kami digeneralisasikan hanya untuk pusat-pusat yang dapat memberikan manajemen kandungan
ditentukan oleh protokol, termasuk kemampuan untuk melakukan operasi caesar darurat dalam waktu 30 menit

jika perlu. Berdasarkan interval kepercayaan 95% sekitar rasio odds untuk hasil primer, hasil kami konsisten
dengan tidak lebih dari penurunan 23% dan tidak lebih dari peningkatan 74% dalam kemungkinan kematian janin
atau neonatus atau morbiditas neonatal serius dengan yang direncanakan sesar, dibandingkan dengan
persalinan pervaginam yang direncanakan.
Kesimpulannya, kami menemukan tidak ada manfaat dari operasi caesar yang direncanakan, dibandingkan
dengan persalinan pervaginam yang direncanakan, untuk pengiriman kembar antara 32 dan 38 minggu
kehamilan, jika kembar pertama di presentasi kepala.
Didukung oleh dana (63.164) dari Institut Penelitian Kesehatan Kanada.
Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.
Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini dilaporkan.
Artikel ini telah diupdate pada tanggal 7 November 2013, di NEJM.org.
Kami berterima kasih kepada semua peserta di Twin Kelahiran Studi dan staf di Pusat Ibu, Bayi, dan Anak Penelitian atas kerja keras
dan dedikasi.

SUMBER INFORMASI
Dari Departemen Obstetri dan Ginekologi (JFRB, MEH), Pusat Ibu, Bayi, dan Anak Penelitian, Sunnybrook Research Institute (DM,
JJS), dan Departemen Neonatal dan Pembangunan Pediatri (EVA), Sunnybrook Health Sciences Centre, Program di Child Health
Sciences evaluatif, SickKids Research Institute, Dalla Lana School of Public Health (ARW), dan Departemen Pediatri, Rumah Sakit
Mount Sinai (AO), University of Toronto, Toronto; Program Kebidanan Pendidikan (EKH) dan Departemen of Clinical Epidemiologi dan
biostatistik (AG), McMaster University, Hamilton, ON; Departemen Pediatri (ACA) dan Obstetri dan Ginekologi (BAA), Izaak Walton
Killam Health Centre, Dalhousie University, Halifax, NS;Departemen Obstetri dan Ginekologi dan Sekolah Kependudukan dan
Kesehatan Masyarakat, University of British Columbia, Vancouver (KSJ); dan Departemen Obstetri dan Ginekologi, Universitas Alberta,
Edmonton (SR) - semua di Kanada.
Alamat mencetak ulang permintaan untuk Dr Barrett di Sunnybrook Health Sciences Centre, M4-172 2075 Bayview Ave, Toronto, ON
M4N 3M5, Kanada, atau jon.barrett@sunnybrook.ca .
Para anggota Twin Lahir Study Collaborative Group tercantum dalam Lampiran Tambahan , tersedia di NEJM.org.