OCLUSIN INTESTINAL

1. DEFINICIN.
Obstruccin u oclusin intestinal: consiste en la detencin completa y persistente
del contenido intestinal en algn punto a lo largo del intestino.

Suboclusin intestinal: Si dicha detencin no es completa y persistente.

2. ETIOLOGA
leo funcional: es una alteracin de la motilidad intestinal, debida a una parlisis del
msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirrgico.
leo mecnico u obstruccin mecnica: es un autntica obstculo mecnico que impide el
paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo.
LEO FUNCIONAL
ADINMICO
PERITONITICO
PARALITICO

Peritonitis
LEO REFLEJO
ABDOMINAL
TORCICA:
Traumatismo de pared
Neumona basal
Leucemia
Pleuresa diafragmtica
Enfermedad
Infarto del miocardio
hemoltica
Fracturas costales
Torsin testicular
pancreatitis

Trombo venoso

DINMICO
Intoxicacin por metales

Post quirrgico

VASCULAR
Embolia arterial

ESPSTICO

pesados
porfiria

LEO MECNICO
EXTRALUMINAL

PARIETAL

INTRALUMINAL

Bridas y adherencias

neoplasias

Ileobiliar

Hernias externas

Alta congnitas
Procesos

Bezoar

Vlvulo

Invaginacin

inflamatorios

Parasitosis

Cuerpo extrao

Imputacin fecal
tumoraciones

3.

FISIOPATOLOGA
a. leo funcional
Las modalidades del leo funcional:
1. El plexo mientricos rige por s mismo la motilidad del intestino
2. Tal motilidad puede ser modificada por la excitacin

del

parasimptico o del simptico, as:

a) una intensa excitacin del vago producir espasmos a lo largo
del intestino, lo que acarrear trastornos en el trnsito intestinal
b) una intensa excitacin del simptico ocasionar accin
inhibitoria sobre el mencionado plexo y espasmo a nivel de los
esfnteres, lo que igualmente traer como resultado dificultad en
la progresin del contenido intestinal.
3. Cuando se produce una peritonitis aguda se cumple la Ley de Stokes":
"Debajo de toda serosa inflamada el msculo sub yacente se paraliza".Al inflamarse agudamente el peritoneo, las fibras musculares lisas
longitudinales y circulares entran en parlisis y, consecuentemente, los
movimientos propulsivos desaparecen y las asas intestinales se dilatan.
leo espstico

La musculatura intestinal est ntegra y viva pero influida por la

excitacin espstica del vago o por la excitacin inhibitoria del
simptico; la disminucin de la actividad peristltica y la incapacidad de
una peristalsis progresiva ocurren sin que est perdida la habilidad de
contraccin intestinal
leo peritonitico
La musculatura intestinal es incapaz de contraerse debido al proceso
inflamatorio suprayacente.
leo reflejo:
Cualquier estmulo

de

intensidad

moderada

severa

excita

enrgicamente al simptico.
La estimulacin viaja hacia la mdula espinal por la va aferente. En la
mdula la neurona aferente puede hacer sinapsis con una neurona
intermedia o bien con la neurona eferente; tambin se conecta con
neuronas que ascienden al tallo cerebral.
La neurona eferente abandona la mdula por su raz anterior por medio
de la fibra pre ganglionar que temporalmente te viaja por un nervio
espinal, al que pronto abandona a travs de la rama comunicante blanco
y llega a la cadena simptica.
Esta fibra preganglionar puede hacer sinapsis con las neuronas de la
cadena simptica y de ellas parte la fibra postganglionar; algunas fibras
preganglionares no hacen sinapsis en esta cadena y junto con las fibras
postganglionares llegan a las neuronas de los ganglios simpticos
perifricos, de donde parten las fibras postganglionares que se
distribuirn por el intestino. Una vez llegado el impulso so simptico al
intestino, produce en l: Inhibicin de su peristaltismo, Contraccin de
los esfnteres y Vasoconstriccin

b. leo mecnico
La obstruccin mecnica de intestino delgado, produce acumulacin de lquidos y gases en
la porcin proximal de la obstruccin, lo que produce distensin del intestino, que es
iniciada por el lquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al da) y gas
intestinal. El estmago tiene una capacidad muy pequea para la absorcin de lquidos, de
modo que la mayor parte de ellos, se absorben en el intestino delgado. El aire intestinal es

impulsado en direccin contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido por el recto. El

gas que se acumula en el intestino proximal a una obstruccin se origina de:
1) Aire deglutido
2) CO2 por neutralizacin del bicarbonato
3) Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana.
El aire deglutido es la fuente ms importante de gas en la obstruccin intestinal, puesto que
su contenido en nitrgeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A
consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrgeno (70%). Tambin se
producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con
facilidad, y por lo tanto contribuye ms bien poco a la distensin de la obstruccin
intestinal. Uno de los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin mecnica
simple de intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En primer lugar ocurre
vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal. Esta distensin se perpeta, como
consecuencia del aumento de secrecin intestinal que provoca y la disminucin de la
absorcin. Estos fenmenos dan como resultado un acumulo de lquidos en el intestino
proximal a la obstruccin que puede aumentar an ms la deshidratacin. Desde el punto de
vista metablico, los resultados dependern del sitio y la duracin de la obstruccin. La
obstruccin proximal produce prdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin
con hipocloremia, hipokalemia y alcalosis metablica
Las obstrucciones distales se acompaan de prdida de grandes cantidades de lquidos hacia
el intestino, sin embargo, los trastornos electrolticos pueden ser menos espectaculares,
fundamentalmente porque las prdidas de cido clorhdrico son menores. Adems de la
deshidratacin antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y hemoconcentracin. Si
persiste la deshidratacin, los cambios hemodinmicos que origina (taquicardia,
disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn hipotensin y shock hipovolmico.
Otras consecuencias de la distensin son el aumento de la presin intraabdominal,
disminucin del retorno venoso de las piernas e hipoventilacin. Tambin ocurre
proliferacin rpida de las bacterias intestinales, durante la obstruccin intestinal.
Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeas de bacterias y a veces est
casi estril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferacin bacteriana en el

intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la

estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin
bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide.
ESTRANGULACIN
Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el
intestino. En este tipo de obstruccin, adems de la prdida de sangre y plasma, debemos
tener en cuenta el material txico del asa estrangulada. Este, est formado por bacterias,
material necrtico y lquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a travs de la pared
lesionada por la distensin y los trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguneo
y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados.
ASA CERRADA
En el caso concreto de la obstruccin en asa cerrada, el aumento de la presin intraluminal
del segmento afecto, puede superar la presin de los vasos submucosos y producir
isquemia, perforacin y peritonitis generalizada.
COLON
En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y ms lentos trastornos de
lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente, el colon se comporta
como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforacin es mayor. El sitio ms probable
para ello, es el ciego, por su forma y dimetro mayor. Sin embargo, si la vlvula es
incontinente, la obstruccin se comporta como de intestino delgado.
4. DIAGNSTICO
La obstruccin intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clnica y exploracin
fsica

I.

ANAMNESIS
Edad:

CAUSAS LEO
Neonatos
Atresias y estenosis tubo

Lactantes

Nios mayores

Intususcepcin

Divertculo de Meckel

digestivo
Enfermedad de

Enfermedad de

hirchsprung

hirchsprung

Malrotacin y vlvulo

Hernia encarcelada

Hernia
Adherencias

leo meconial

Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un cuadro

oclusivo, debemos plantearnos de forma sistemtica las siguientes preguntas:
1) Tiene el paciente una obstruccin intestinal?
2) Dnde est la causa de la obstruccin?
3) Cul es la naturaleza anatmica y patolgica de las lesiones que la provocan?
4) Existe estrangulacin?
5) Cul es el estado general del paciente?
Desde el punto de vista clnico, los cuatro sntomas cardinales del leo son: Dolor,
distensin abdominal, vmitos y ausencia de emisin de gases y heces.
La oclusin intestinal en el recin nacido se presenta con la trada de vmitos biliosos,
distensin abdominal y falta de expulsin de meconio, y es provocada por anomalas
congnitas variadas del tubo digestivo.
A. leo mecnico
DOLOR Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones intestinales. Es un dolor de
comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter clico en las obstrucciones
de etiologa mecnica contnuo en el leo paraltico y la isquemia. Los picos de dolor
suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la

distancia de la obstruccin. As, la frecuencia de picos de dolor ser menor en las

obstrucciones bajas y mayor en las altas.
En los casos tardos, el dolor desaparece porque la propia distensin del asa inhibe su
propio movimiento.
DISTENSIN ABDOMINAL
A la exploracin, el abdomen aparece distendido y timpanizado.
Es consecuencia de la distensin de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y
lquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y
en el dimetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatolgicas.
VMITOS.
Los vmitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la
distensin, pero conforme la obstruccin va evolucionando, son debidos a la regurgitacin
del contenido de las asas. En un principio sern alimenticios, despus biliosos de
contenido intestinal y ms tardamente fecaloideos. Los vmitos sern tanto ms
abundantes y frecuentes, cuanta ms alta sea la obstruccin.
AUSENCIA DE EMISIN DE GASES Y HECES. Es importante llamar la atencin de que
ste no es un sntoma constante.
Se puede encontrar pasaje de flatos y excremento distal a la obstruccin, sin que esto
indique liberacin de la obstruccin.
B. leo funcional
El sntoma principal de esta condicin es la distensin abdominal, que puede
alcanzar un alto grado; ordinariamente se desarrolla muy rpidamente, sobre
todo cuando su causa radica extraabdominalmente.
El dolor usualmente no es una queja o si est presente es sordo y de tipo
continuo y nunca clico como en la obstruccin mecnica.

La

nusea

el

vmito

pueden

ser

prominentes,

debido

el

ltimo

probablemente al reflujo enterogstrico.

Desde el comienzo la motilidad intestinal y la expulsin de gases rectales
cesan completamente.

II.

EXPLORACIN FSICA.
leo mecnico:

Signos vitales
Fiebre cuando se presenta deber de considerar la posibilidad de una
complicacin con sepsis local o generalizada
Taquicardia podra ser secundaria a deshidratacin por tercer espacio o
hipovolemia que se asocia a deshidratacin por vmito y ayuno o a hemorragia
interna,

sin

embargo

si

se

presenta

con

dolor

puede

ser

signo de

estrangulacin.
Hipotensin ortosttica por deshidratacin que se presenta al haber
secuestro de lquido intraluminal creando un tercer espacio.

Taquicardia e hipotensin indican deshidratacin grave, peritonitis ambas.

Exploracin abdominal:

Inspeccin:
Distencin: no obstante, se puede deber a obstruccin intestinal o a ascitis.
Esta ltima se caracteriza por onda lquida y matidez cambiante. El grado de
distensin depende de la localizacin y tiempo de evolucin. A veces, es
posible ver ondas peristlticas a travs de la pared en pacientes delgados.
Descubrir cicatrices quirrgicas previas: dada la implicacin etiolgica de la
ciruga previa, si hay laceraciones de la pared o hematomas que
podran

hablar

secundaria

de

de

trauma

vsceras

contuso

slidas,

abdominal

por

ejemplo

con

lesin

laceraciones

hepticas o huecas como los hematomas de la pared intestinal.

Auscultacin abdominal:
Sonidos abdominales conforme el intestino se ve afectado por el proceso
patolgico, el sonido intestinal es en un principio de tipo borborigmo seguido
de un sonido de lucha, intenso y muy audible, que posteriormente es seguido
de abatimiento en la intensidad de los ruidos por fatiga del msculo liso hasta
el silencio abdominal que nos habla de un cuadro grave.
En caso de una obstruccin distal de intestino delgado las oleadas de
movimientos peristlticos de lucha se presentan cada 6-7 minutos, mientras
que en las obstrucciones colnicas las ondas de movimiento sern cada 30-40
minutos

Palpacin:
El dolor que se encuentra en la exploracin fsica determina de acuerdo
a su intensidad, la urgencia de una intervencin, cuando hay datos de
irritacin peritoneal, que es simplemente el dolor que es buscado con
ciertas maniobras sobre el abdomen y que nos indican la gravedad de la
enfermedad

 La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria

harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin.
Se podrn detectar masas abdominales: incluye la exploracin sistemtica y
metdica de los orificios herniarios en busca de hernias, tumor slido del
retroperitoneo o megalias secundarias a rganos, por ejemplo una
esplenomegalia,

afectados

de

manera

primaria

por

patologa

hematolgica o parasitaria como en la malaria crnica, o procesos

spticos del tracto digestivo como por ejemplo en un piocolecisto.

Exploracin rectal: en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos.

leo dinmico:
Al examen fsico el abdomen est uniformemente distendido, el dolor
palpatorio es escaso y generalizado; hay tensin parietal pero no defensa. Los
ruidos peristlticos estn ausentes o escasamente se perciben ruidos pero a
travs del abdomen se oyen los ruidos respiratorios y cardacos.
La temperatura suele mantenerse normal, a no ser que la causante del fleo sea
una causa inflamatoria. Si se acepta que la peritonitis aguda generalizada
entra

en

el

captulo

de

los

leos

reflejos,

encontraremos

todas

las

manifestaciones clnicas de una irritacin peritoneal en sus distintos grados:

dolor palpatorio, defensa muscular, positividad del rebote, fiebre, etc.

EXMENES AUXILIARES
a. LABORATORIO
Debe solicitarse:
hemograma completo, coagulacin y bioqumica completa, incluyendo funcin
renal. No existen datos especficos de obstruccin intestinal. Habitualmente, en las
primeras etapas del proceso, no hay alteraciones concretas.

Leucocitos. Puede estar una cuenta normal si no hay complicaciones,

sta se eleva marcadamente en las complicaciones. Si hay un proceso
infeccioso se encontrar elevado de inicio, las formas jvenes como
bandas se encontrarn en procesos spticos severos.
Hematocrito. Elevado en los estados como en la deshidratacin, pero
disminuidos en hemorragias.
AGA y ELECTROLITOS:
Alcalosis. En la obstruccin pilrica secundaria a vmitos de contenido
cido.
Acidosis. Secundaria a sepsis.

b. IMAGENOLGICA
Rx

de

trax.

Se

deber

de

tomar

de

pie

para

detectar

aire

libre

subdiafragmtico que hable de perforacin de vscera hueca o de una hernia

diafragmtica
Rx de abdomen. Para observar las caractersticas clsicas de la obstruccin
intestinal con niveles hidroareos, borramiento de estructuras o lquido libre en
cavidad e imgenes densas como litos, as como ausencia de aire en el mpula
rectal, se pueden practicar estudios simples o contrastados simples o con doble
contraste, estos ltimos estn contraindicados en sospecha de perforacin
gstrica o intestinal. Sin embargo el uso de medio de contraste en un trnsito
intestinal nos apoya para el diagnstico diferencial de leo adinmico y
obstruccin mecnica en el 80% de los casos de diagnstico dudoso, en el leo
adinmico el bario toma 4 a 6 horas en llegar al colon, en la obstruccin total
toma una hora o menos para llegar al sitio de la obstruccin.
A. El intestino delgado se diferencia por la presencia de las vlvulas
conniventes, que abarcan todo el dimetro del intestino en oposicin de las
haustras del intestino grueso que abarcan la luz parcialmente de a 2/3 de la
luz.
B. Los niveles hidroareos se ven en ambos casos leo y Figura 3. Obstruccin
del intestino grueso. Obstruccin, observando una imagen en escalera

C. En caso de un vlvulo de sigmoides el dato radiolgico es una imagen en

grano de caf, una letra omega o de un tubo acodado con su vrtice en
cuadrante inferior izquierdo y la convexidad en el cuadrante superior derecho.
E. Vlvulos cecal un gran ciego, dilatado, rotado hacia la derecha arriba y hacia
la izquierda alrededor de los vasos ileoclicos.
F. Enema contrastado. Muy til en diagnsticos difciles, se debe de hacer con
baja presin, se observa la pared y la mucosa con mayor detalle, se realiza con
la certeza de que no hay perforacin, en caso de duda se deber de hacer con
medio de contraste hidrosoluble. Demuestra el punto de obstruccin y puede
ayudar a resolver intususcepcin hasta en un 60-70% en nios.

5. TRATAMIENTO.
En la mayora de los casos, el tratamiento de la obstruccin intestinal es quirrgico, la
excepcin a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las incompletas
o suboclusiones.
La pseudoobstruccin intestinal y los leos de etiologa funcional no son, en principio,
subsidiarios de tratamiento quirrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento
mdico con especial atencin a la hidratacin del paciente y al equilibrio hidroelectroltico.
Resucitacin
1) Rehidratacin. Se deber restituir el volumen con solucin salina 0.9% hasta
que haya una adecuada diuresis.
2)

Correccin

del

desequilibrio

hidroelectroltico.

Con

soluciones

complementadas con KCl.

3) Aplicar sonda de Foley. Para monitorizar la diuresis
4) Sonda nasogstrica.
5) Uso de antibiticos. Generalmente se indica la cobertura contra bacterias
Gram (-) y bacterias anaerobias, ya que es muy posible que por el compromiso
circulatorio se presente cierto grado de translocacin bacteriana, si de acuerdo

a la patologa de base existe un proceso infeccioso ste deber de tratarse

adecuadamente con estos medicamentos.
6) Manejo quirrgico. La patologa obstructiva es una indicacin quirrgica en
la mayora de los casos, que requerir de laparotoma exploradora y manejo de
la etiologa

BIBLIOGRAFA

Montes Manuel, Cafarena Ana. Obstruccin intestinal. Hospital universitario virgen

de la Victoria.
Ruiz F. Sindrome de obstruccin intestinal. Revista del Hospital General La

Quebrada. Enero Abril 2013.

Ziga S.Ileo funcional. REV. MEDICA HONDUR. VOL. 49 - 1981
Sahib E. Management of abdominal pain in children. British Journal of
Nursing. February 11, 2015.

Accarino A. Seudoobstruccin intestina, leo y obstruccin. El Sevier. 2009.

Moenne K, Ortega X. Abdomen agudo en la edad peditrica.Utilidad de las
imgenes. Clinica Las Condes. 2009.