TUGAS MAKALAH

DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

DISUSUN
OLEH :

RIZALDI JUSUF
SARLIN HAMZAH MATO
SELVIN TILAHUNGA
SITI HARMINA
SRI INDAH KOMALASARI
SUSANTI TONE
VAN WAYON TAHIDJI
WIDYA AYU O. DOTULONG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO

2013/2014

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT Tuhan yang Maha Esa,
berkat karunia dan pertolongannya lah sehingga Makalah proses dan dokumentasi
keperawatan tentang dokumentasi evaluasi keperawatan ini dapat terselesaikan
tepat waktu.
Makalah ini disusun berdasarkan referensi dari beberapa buku dan media
internet dengan harapan dapat bermanfaat dan menjadi pedoman bagi para
pembaca sekalian.
Ucapan terima kasih tak lupa saya tuturkan sebanyak-banyaknya kepada
semua pihak yang telah membantu kelancaran penyusunan makalah ini.Semoga
Allah swt membalas segala kebaikan saudara sekalian.
Penulis menyadari makalah ini masih banyak kesalahan dan kekurangan,
baik dalam penulisan maupun informasi yang terkandung di dalam makalah ini,
mengingat akan kemampuan yang penulis miliki, oleh karena itu dengan segala
kerendahan dan tangan terbuka penulis mengharapkan kritik maupun saran yang
membangun demi perbaikan dan kesempurnaan makalah ini sebagai tuntunan agar
makalah ini kedepannya dapat lebih baik lagi.
Akhir kata semoga materi ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan
pemikiran bagi pihak yang membutuhkan, khususnya bagi penulis sehingga tujuan
yang diharapkan dapat tercapai, Amin..

Gorontalo, 3 November 2014

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR(i)
DAFTAR ISI..(ii)
BAB I PENDAHULUAN.3
BAB II KAJIAN TEORI..4

a.Mengetahui pengertian dari evaluasi keperawatan

b.Mengetahui fungsi evaluasi keperawatan
c. Mengetahui criteria evaluasi keperawatan
d.Mengetahui teknik evaluasi keperawatan
e.Mengetahui komponen keperawatan
f.Mengetahui jenis evaluasi keperawatn
BAB III PENUTUP..11
3.1

KESIMPULAN

3.2

SARAN

DAFTAR PUSTAKA..12

Bab I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan,dan pelaksanaanya
yang sudah behasil di capai.Evaluasi sendiri merupakan kegiatan yang disengaja dan
terus menerus dilakukan dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan
lainnya.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.hal ini
bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien
terhadap tindakan kep yang di berikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan
yang dapat menyelesaikan masalah klien.
1.2 Tujuan
a.Mengetahui pengertian dari evaluasi keperawatan
b.Mengetahui fungsi evaluasi keperawatan
c. Mengetahui criteria evaluasi keperawatan
d.Mengetahui teknik evaluasi keperawatan
e.Mengetahui komponen keperawatan
f.Mengetahui jenis evaluasi keperawatn

BAB II
PEMBAHASAN

A.

Pengertian Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan,dan

pelaksanaanya yang sudah behasil di capai.Evaluasi sendiri merupakan kegiatan

yang disengaja dan terus menerus dilakukan dengan melibatkan pasien, perawat
dan anggota tim kesehatan lainnya.
Menurut Craven dan Hirnle evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari
efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah
ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien
secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

B.

Fungsi Evaluasi

1.

Menentukan perkembangan kesehatan klien.

2.

Menilai efektifitas, efesiensi dan produktifitas.

3.

Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4.

Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu.

5.

Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab.

C.

Kriteria Evaluasi
1. Efektifitas: yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan telah
optimal.
2. Efisiensi: menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna atau
bernilai dari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara efektif.
3. Responsivitas: yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan memuaskan
kebutuhan/keinginan,

preferensi,

atau

nilai

kelompok

tertentu

terhadap

pemanfaatan suatu sumber daya.

D.

Tehnik Evaluasi

1.

Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan

masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara
berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi
klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien.

Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu
perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi
keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill
komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk
memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang
berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik
tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa
kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting
dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
a.

Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan

dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk
kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan
klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa
atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk
dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna
memperlancar wawancara.

b.

Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan

memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi
kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
c.

Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan

pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Fokus wawancara adalah klien

Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada

7)

mengungkapkan perasaannya
Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d.

klien

untuk

Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus

mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu
membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1)
2)

Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /

3)

pendapatnya secara bebas

Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi

klien
4)
Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5)
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6) Tidak bersifat menggurui
7)
Memperhatikan pesan yang disampaikan
8)
Mengurangi hambatan-hambatan
9)
Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10) Menghindari adanya interupsi
11) Mendengarkan penuh dengan perasaan
12) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
2.

Pengamatan/observasi
Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data

tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang
hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit. Kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.
3.

Studi Dokumentasi

E. Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan Meneses, 1986, hlm.
229-230) :
1.

Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif.

a.

Kriteria
Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuln data dan

sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul. Semua kriteria yang digunakan pada
tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil. Kriteria hasil menandakan hsil akhir asuhan
keperawatan. Sedangkan standar keperawatan digunakan sebagai dasar untuk evaluasi
praktik keperawatan secara luas. Kriteria hasil didefinisikan sebagai sandar untuk
menjelaskan respons atau hasil dari rencana asuhan keperawatan. Hasil tersebut akan
menjelaskan bagaimana keadaan klien setelah dilakukan observasi.
Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku (behaviour) sebagaiman disebutkan dalam
bab terdahulu, supaya dapat diobservasi atau diukur dan kemudian dijelaskan dalam
istilah yang mudah dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti oleh setiap orang
yang terlibat dalam evaluasi.
b.
Standar Praktik
Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi praktik
keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal yang harus dilaksanakan dan
dapat digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan. Standar harus
berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik
keperawatan saat ini. Standar harus secara cermat disusun dan diuji untuk menentukan
kesesuaian dalam penggunaannya. Contoh pemakaian standar dapat dilihat pada Standar
praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA.
c.
Pertanyaan Evaluatif

Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan

evaluative (evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi kualitas asuhan
keperawatan dan respons klien terhadap intervensi. Pertanyaan-pertanyaan yang dapat
digunakan untuk mengevaluasi :
1)
Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengkajian pada klien?
2)
Diagnosis : apakah diagnosis disusun bersama dengan klien?
3)
Perencanan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan?
4)
Implementas : apakah klien mengetahui tentang intervensi yang akan diberikan?
5)
Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan?
2.

Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi.

Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang

bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data tersebut diperoleh? Dan sarana
apa yang akan digunakan untuk memperoleh data?
Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun
perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon klien
terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu memberikan intervensi
kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi. Validitas informasi meningkat
jika lebih dari satu orang yang ikut melakukan evaluasi.
3.

Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.

Perawat memerlukn ketrampilan dalam berfikir kritis, kemampuan menyelesaikan

masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik. Kemampuan ini diperlukan untuk
menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu data dengan cara membandingkan data
evaluasi dengan kriteria serta standar dan menyesuaikan asuhan keperawatan yang
diberikan dengan kriteria dan standar yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut
untuk dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas
asuhan keperawatan.
4.

Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah

menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah dilaksanakan. Kemudian

menentkan kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi. Yang perlu
diingat disini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100% berhasil oleh
karena itu memerlukan suatu perbaikan dan perubhan-perubahan, sebaliknya tidak
mungkin perencanaan yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu diperlukan kejelian

dalam menyusun perencanaan, intervensi yang tepat, dan menilai respon klien setelah
diintervensi seobjektif mungkin.
5.

Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang

sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan
keperawatan. Meskipun pengajian dilaksanakan secara rutin dan berkesinambungan,
aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu asuhan
keperawatan.
F.

Jenis Evaluasi

1.

Evaluasi formatif (proses)

Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses keperawatan

dan hasil kualitas peayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan
segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai
efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga
tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi proses
terdiri atas analisis rencana asuhan keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara,
observasi klien, dan menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan.
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa
pusing.
2.

Evaluasi Sumatif (hasil)

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai

waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Focus evaluasi hasil (sumatif)
adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan.
Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.
G. Hasil Evaluasi
1. Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan
perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan
3. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan
perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru

Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara
membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan.
S (Subjective)

: adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah

tindakan diberikan.

O (Objective)

: adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,

pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.

A (Analisis)

: adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective

dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan
bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.

P (Planning)

: adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan

berdasarkan hasil analisa.

Contoh: dx medis: batuk dg produksi secret purulen

dx keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi secret yg berlebih
implementasi: 1. Monitoring status pernafasan
2. Menganjurkan pasien minum air hangat
3. Mengkolaborasikan dg dokter pemberian mukolitik
4. Melakukan fisioterapi dada: postural drainase dan claaping
5. Mengajarkan batuk efektif
6. Mengkaji karakteristik secret: konsistensi,jumlah,warna, dan bau
7. Mengkolaborasikan pemeriksaan secret secara laboratorium
evaluasi :

S : pasien mengatakan sudah lebih bisa bernafas lega tapi masih merasa berat
saat bernafas
O : k/u baik, RR 20x/i, masih menggunakan otot bantu pernafasan, secret
purulen dg produksi 4 ml warna hijau berbusa dan berbau
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no 1,2,4, dan 6

BAB III
PENUTUP
A. Simpulan
Dari makalah ini, kami dapat menarik kesimpulan bahwasanya pada proses keperawatan
terdapat proses akhir yang disebut proses evaluasi, dimana proses ini sangat penting dan
berpengaruh pada hasil dari proses keperawatan, sehingga kita sebagai mahasiswa
keperawatan menyadari akan urutan-urutan dari tahapan evaluasi.
Tahapan evaluasi dititik beratkan pada tujuan dari evaluasi itu sendiri yaitu menjamin
asuhan keperawata n secara optimal dan meningkatkan asuhan keperawatan sehingga
para mahasiswa setelah membaca makalah ini diharapkan dapat meningkatkan dan
mengetahui dari tahapan evalusi itu sendiri.Evalusi adalah proses penilaian pencapaian
tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan./ Evaluasi adalah kegiatan intelektual
untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan,rencana tindakan pelaksanaannya sudah berhasil sudah berhasil dicapai.
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan, namun tidak berhenti sampai
disini. Evaluasi hanya menunjukan masalah mana yang telah dapat dipecahkan dan mana

yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievalusi kembali,jadi
proses keperawatan merupakan siklus yang dinamis bekelanjutan.
B.

Saran

Setelah membaca makalah ini,diharapkan ada kritik dan saran yang dapat membangun
sehinggakami dapat menyempurnakan makalah kami.

DAFTAR PUSTAKA

Nurjanah, Intansari.2010.Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC.Jogjakarta:

MocoMedia
Nursalam.2008.Proses

dan

Dokumentasi

Keperawatan

Konsep

dan

Praktik.Jakarta: Salemba Medika

Nursalam,2009,Proses dan Dokumentasi Keperawatan,Jakarta:s alemba Medika
Drs.Nasrul Effendi,1995,Pengantar Proses Keperawatan,Jakarta:EGC
H.Lismidar,dkk,2002,Proses Keperawatn,Jakarta:Penerbit Universitas Indonesia
H.Zaidin Ali,MBA,MM,2009,Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan,Jakarta
:EGC