CARTA DE LIBERACION DE RESPONSABILIDAD

Lima, _____ de ___________ de 20.

Yo _____________________________________________________________, luego de
haberme informado respecto a las condiciones especiales y beneficiosas del Seguro
de Accidentes Estudiantil, gestionado por la Universidad Cientfica del Sur SAC, es mi
voluntad no contratar dicha pliza. En tal sentido y en caso fuese vctima de algn
accidente durante mi condicin de estudiante de esta Institucin, LIBERO a la
Universidad Cientfica del Sur de cualquier tipo de obligacin de atencin y de
responsabilidad frente a las consecuencias del accidente sufrido.
Asimismo, en caso sea vctima de un accidente dentro de las instalaciones de la
Universidad Cientfica del Sur, solicito: (Marcar con un aspa la opcin que elija)
a) Trasladarme al centro de atencin pblica ms cercano (

b) Trasladarme al centro de atencin privado ms cercano (

En donde asumir todos los gastos de atencin de emergencia que esta requiera.
Atentamente,

(FIRMA)
______________________________________________
(Nombre y Apellidos del alumno)
FACULTAD:
CDIGO:
D.N.I.:
SEMESTRE: