ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I DENGAN PNEUMONIA DI RUANG TULIP

RSUD Dr. MOWARDI SURAKARTA

Oleh :
DARTI LATIFAH
J230145030

PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama

: Ny . I

Umur

: 29 tahun

Alamat

: Sukoharjo

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Penganyam

Tgl Masuk

: 23 Mei 2014 pukul 17.00

Tgl pengkajian

: 26 Mei 2014 pukul 08.00

No Register

: 01.24.59.64

Dx Medis

: Pneumonia

b. Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. K

Umur

: 35tahun

Alamat

: Sukoharjo

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

:Buruh bangunan

Hub. dgn pasien : Suami pasien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat kesehatan sekarang
3 hari sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak
nafas diseratai batuk, dan sulit untuk mengeluarkan dahak, jika batuk
dada terasa nyeri seperti tertusuk-tusuk, kepala terasa sakit dan perut
terasa nyeri. Nafsu makan menurun sehingga berat badan
terakir

3 bulan

menurun kurang lebih 10 kg, kemudian oleh keluarga pasien

dibawa ke IGD RSDM. Keadaan umum pasien lemah, Ttv TD:160/90

Mmmhg

N: 80x/menit RR: 36x/menit S: 37,5 c dengan kesadaran

composmetis. Di IGD pasien dipasang 02 nasal kanul 3 lpm , infuse

Nacl 0,9% 20 tpm, dilakukan pemeriksaan lab darah dan AGD , inj.
Ceftriaxon 2 gram, ranitidine 50 mg, di igd pasien dilakukan photo thorak
PA dengan hasil edema pulmonum dan pleura pneumonia kanan.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan kurang lebih 2 bulan yang lalu

pernah

mondok di RSDM Selama 7 hari dalam perawatan dengan keluhan yang

sama yaitu sesak nafas disertai batuk berdahak, oleh dokter pasien di
didiagnosa TB paru dan diberikan terapi OAT kategori 1 bulan ke II tetapi
putus pengobatan selam 2 hari dikarenakan lupa karena kesibukan.
Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak pernah diobati.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
sama seperti yang dialami pasien atau penyakit DM, Hipertensi, Tb atau
penyakit keturunan yang lain.
3. Pengkajian primer
a. Airway
Batuk berdahak susah dikeluarkan, Ronchi basah pada seluruh area
paru
b. Breating
Sesak napas, RR 30 x/menit, irama nafas tidak teratur, ekspirasi
memanjang. Terpasang 02 NRM 6 liter/ menit. Terdapat retraksi dinding
dada.
c. Circulation
TTV: TD: 150/90 mmhg N: 90x/ menit RR:30x/ menit S: 38,3 c
KU: lemah GCS: E4 V5 M6 kesadaran composmetis
Akral dingin capillary revil > 2 detik. Terdapat sianosis
d. Disability
Kesadaran composmetis
Gds: 145 Mg/dl
Pupil : isokor (3mm/3mm), peka terhadap reaksi cahaya
Kekuatan otot: baik
5
5
5
5
e. Exposure

Tidak terdapat jejas pada tubuh pasien, terdapat edema pada kedua kaki
dan kedua tangan. Tidak terdapat cacat bawaan pada tubuh pasien.
4. Pengkajian sekunder
a. AMPLE
1) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat maupun
makanan, tetapi jika menghirup asap kendaraan sering batuk dan
sesak nafas ringan.
2) Medikasi
Pasien mengatakan sedang menyelesaikan pengobatan TB dengan
OAT berjalan 2 bulan tetapi pasien putus obat selama 2 hari
Pengobatan dimulai mulai pada bulan April 2014 .
3) Last meal
Pasien mengatakan kurang lebih 3 jam yang lalu menghabiskan 1
porsi makan nasi sayur yang di belikan oleh suaminya di luar. Pasien
minum teh manis menghabiskan 1 gelas
4) Environment
pasien mengatakan saat berangkat kerja maupun pulang kerja
menggunakan sepeda motor, pasien jika menghirup asap kendaraan
bermotor selau batuk dan sesak nafas. Saat berkendara pasien
jarang menggunakan masker hidung hal ini terjadi kurang lebih sudah
3 bulan yang lalu. Pasien saat ini sedang menyelesaikan terapi obat
TB OAT tetapi sempat putus obat selama 2 hari dikarenakan pasien
lupa meminum obat karena kesibukan pasien

b. Pemeriksaan head to to
1) Kepala : Mesochepal
Rambut: Warna hitam

pajang sebahu , penyebaran rambut

merata, tidak ada ketombe, kulit kepala bersih, tidak ada

masa/benjolan.
Mata: terdapat edema palpebra, Simetris, penglihatan kabur,
seklera keruh, pupil isokor

(3 mm/3mm), konjungtiva ananemis,

mata edema, pasien mengatakan mata terasa tebal, keluar air

mata berlebih.
Hidung: Simetris, tidak ada polip, dan tidak ada penumpukan

skret
Mulut: Mukosa bibir lembab, tidak sianosis, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries gigi, tidak ada pembengkakan gigi, permukaan

lidah bersih
Telinga: simetris, ada sedikit serumen, tidak ada pembengkakan

dibelakang telinga, pasien tidak memakai alat bantu dengar.

2) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe. Saat
menelan tidak merasa sakit, terlihat retraksi otot bantu pernafasan
3) Dada/thorak
a) Paru-paru
I

: Tampak simetris, pengembangan dada kanan dan kiri

sama, terdapat retraksi dinding dada, tidak ada lesi, ,
RR: 30x/menit

Pa

: Palpasi pergerakan dada kanan dan kiri sama,tidak

ada nyeri tekan, tidak ada trauma costa, traktil fremitus
teraba lemah,simetris antara kanan dan kiri

Pe

: Suara perkusi sonor IC I dextra sampai IC VI dextra

dan terdengar suara perkusi sonor dari IC III sinistra
sampai IC VII sinistra

b)

: Terdengar bunyi ronchi basah diseluruh lapang paru

Jantung
I

: ictus cordis tidak kuat angkat

Pa

: ictus cordis tidak kuat angkat ( IC V mid clavikularis

sinistra ), tidak ada nyeri tekan

Pe

: Dextra : Suara perkusi pekak dari ICII linea

parasternalis dextra sampai IC IV linea para sternalis
dextra.

Sinistra : Suara perkusi pekak dari IC II linea

parasternalis sinistra

sampai IC IV

linia midio

clavikularis sinistra. Tidak terjadi pembesaran batas

jantung
A

: Tidak ada sura tambahan jantung, bunyi jantung S1

dan S2 Reguler

c) Abdomen
I

:Tidak tampak acetes dan tidak terdapat lesi pada

permukaan perut

: Peristaltik usus 26 x/menit

Pa

: Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan

ren,tidak ada nyeri tekan

Pe

: Terdengar suara tyimpani

4) Kulit dan kuku

Turgor kulit baik (elastis), kulit lembab, Capilary refil > 2 detik. Tampak
sianosis pada kuku tangan dan kaki
5) Ekstremitas
a) Atas: Tangan kanan terpasang infuse NaCl 0,9 % 20 tpm
pemasangan Tanggal 23 Mei 2014, terdapat edema pada tangan
kanan dan kiri , akral dingin , turgor kulit baik, capillary fefil > 2 detik,
terjadi sianosis
b) Bawah :Kaki kanan dan kiri tampak edema , dapat digerakkan tetapi
terasa berat, tidak ada cacat bawaan

Kekuatan otot : Baik

Keterangan:

Dextra

Sinistra

0 = Tidak ada pergerakan

1 = Kejapan yang hampir tak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan
observasi
2 = Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
3 = Pergerakan aktif hanya melawan grafitasi dan tidak melawan
tahanan
4 = Pergerakan melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5

= Pergeraka aktif melawan tahana penuh( kekuatan otot normal)

5. Pengkajian tersier
a). Foto thoraks pada tanggal 23 Mei 2014
cor: batas kanan jantung tertutup perselubungan, CTR tidak valid dinilai
pulmo: tampak perhiller hazzinis dikedua lapang paru. Tampak
perselubungan dengan airbroncogram di paracardial kanan
sinus costaphrenicus kanan anterior posterior tertutup perselubung
hemidiapragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
trachea ditengah
system tulang baik.
Kesimpulan
-Edema pulmonum
-Pleuropnemonia kanan

b). Tanggal 26 Mei 2014

c).

Pengecatan gram
Hasil:
Ditemukan leukosit 5-10/lpb, epitel 1-4/lpb ragi positif
Pengecatan BTA dari sputum
S : Negatif
P: Negatif
S: Negatif
Pemeriksaan Labolatorium Darah

Tanggal 24 Mei 2014

Jenis
Pemeriksaan
Elektrolit
Natrium darah

Hasil

Satua

Nilai Rujukan

n
123

Mmol/l

Keteranga
n

136-145

Abnormal

Kalium darah
Clorida darah
Analisis gas
darah
Ph
BE
Pco2
Po2
Hematokrit
Hco3
Total co2
O2 saturasi

2.2
81

Mmol/l
Mmol/l

3.3-5.1
98-106

Abnormal
Abnormal

7.510
10.4

Mmhg/

7.350-7.450
-2 - +3

Abnormal
Abnormal

44.0

l
Mmhg/

27.0-41.0

Abnormal

52

l
Mmhg/

83.0-108.0

Abnormal

29
34.2
35.5
85%

l
%
Mmol/l
Mmol/l
%

37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0

Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

Tanggal 25 Mei 2014

Jenis

hasil

Satua

Nilai rujukan keteranga

pemeriksaan
Albumin
Natrium darah
Kalium darah
Clorida darah

2.8
137
4.6
108

n
g/dl
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

3.5-5.2
136-145
3.3-5.1
98-106

n
Abnormal
Normal
Normal
abnormal

Hasil

Satua

Nilai

Keteranga

2.8
10.1
29
17.8

n
g/dl
g/dl
%
Ribu/u

Rujukan
3.5-5.2
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0

n
Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

719

l
Ribu/u

150-450

Abnormal

3.54

l
Juta/ul

4.10- 5.10

abnormal

Tanggal 26 Mei 2014

Jenis
Pemeriksaan
Albumin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
eritrosit
6. Program terapi

Terapi yang diberikan, Tgl 26 Mei 2014

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

Aminovel 500 ml
Metronidazole 500 mg / 8 jam
Inj : - Ceftriaxson 1 g/ 12 jam
- Ranitidine 50 mg/ 8 jam
- Dexamethason 30 mg/12 jam
- Amoxilin 3x500 mg
- RHZE 1x300 mg
- Nasehi sistein 3x1
B. Analisa Data

No
1

Data Fokus
DS :

Pasien mengatakan sesak nafas

Problem
Gangguan

fungsi jaringan

pertukaran gas

paru.

DO :

Etiologi
Penurunan

Pasien tampak sesak nafas

Ekpirasi tampak memanjang
Terpasang o2 NRM 4 liter/ menit
Terdapat sianosis pada kuku
Capillary revil > 2 detik
Hasil lab
Ph: 7.510
BE: 10.4 mmol/l
Pco2: 44.0 mmhg
Po2 : 52.0 mmhg
Total co2: 35.5 mmol/l
02 saturasi: 85%
TTV
TD

: 15/90 mmHg

RR

: 30 x/menit

: 90 x/menit

: 38,3 oc

C.
Pri

Hasil foto thorak PA

Kesimpulan:
Edema pulmonum
Pleuropnemonia kanan

DS :

Agen injuri

Pasien mengatakan nyeri pada

biologis(infeksi
virus,bakteri,

dada ketika sesak nafas

Pengkajian nyeri
P: pasien mengatakan nyeri saat
sesak nafas
Q: pasien mengatakan nyeri

Nyeri akut

kuman )
nyeri pleuritik

seperti tertusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri pada
ulu hati
S : pasien mengatakan nyeri
skala 3
T: pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO :

Pasien tampak mengusap dada

jika terasa nyeri

Ku : lemah
Capillary refill > 2 detik
Ttv :
TD: 15/90 mmHg
RR : 30 x/menit
N
S

DS:

: 38,3 oc

Po2 : 52.0 mmhg

02 saturasi: 85%
Hasil foto thorak PA
Kesimpulan:
Edema pulmonum
Pleuropnemonia kanan

: 90 x/menit

reaksi sistemis

hipertermi

oritas Diagnose Keperawatan

1.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Penurunan
fungsi jaringan paru.
2.
Hipertermi berhubungan dengan reaksi sistemis : bakteremia/
viremia, peningkatan laju metabolisme
3.

Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis ( infeksi

virus, bakteri, kuman ) nyeri pleuritik

D. Intervensi keperawatan

No
1

No.
Dx
I

Tujuan

Intervensi

Gangguan

O:

pertukaran gas dapat

Kaji bunyi paru

Pantau hasil

terkurangi Setelah
dilakukan
asuhankeperawatan
selama 2x24 jam

Rasional

Untuk
mengetahui

analisis gas darah

frekuensi

dan elektrolit

pernafasankedal

Pantau adanya

aman dan

dengan KH :

sianosis dan status

produksi sputum

mental pasien

yg ada
Analisis gas

RR dalam batas
normal 16-

24x/mnit
Tidak terjadi

sianosis
Pa02,Pac02, ph
arteri dan

N:

Jelaskan pada

saturasi 02
dalam batas
normal

darah untuk

pasien tehnik

menetahui asam

pernafasan dan

basa dalam

relaksasi
Jelaskan pd pasien

darah
Tehnik

bagaimana batuk

pernafasan yang

secara efektif

benar membantu

Jelaskan pada

untuk

pasien penggunaan

mengurangi

alat bantu

sesak nafas
Batuk efektif

pernafasan yg

membantu dlm

diberikan

mengeluarkan

E:

Ajarkan pada
pasien dan keluarga

dahak

Untuk
memberikan

tentang perawatan

tambahan

dirumah,misalnyape

informasi terkait

ngobatan, aktivitas,

perawatan yg

alat bantu, tanda

akan dilakukan

dan gejala

dirumah

Membantu untuk

K:

menyeimbangka

Kalaborasi dengan

n asam basa

tim dokter dalam

dalam darah

pemberian obat
2

Nyeri teratasi/

O:

berkurang Setelah

Kaji nyeri (PQRST)

Monitor tanda vital

dilakukan asuhan

Menentukan
penyebab nyeri

keperawatan selama

dan skala nyeri

dan keadaan

2x24 jam dengan KH

secara teratur
Observasi non

umum pasien

Tidak ada

keluhan nyeri
Ekspresi wajah

rileks
Bebas nyeri saat

beraktifitas
TTV dalam batas
normal

verbal

Mengalihkan

N:

focus nyeri

Ajarkan tehnik

sehingga dpt

relaksasi dan atau

mengurangi

distraksi
Jelaskan jenis

nyeri
Aktivitas ringan

aktivitas yg dapat

dapat

dilakukan selama

mengurangi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ tgl/ jam
Minggu 25

dx
2

Implementasi
Mengkaji TTV pasien

mei 2014

Respon
S:
-

08.00

pasien mengatakan
badanya terasa lemas

O:
-

TD:150/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 38,3 oC
RR : 30 x/menit

08.10

Mengkaji bunyi paru

S:
-

Pasien mengatakan
sesak nafas

O:
09.00

Mengajarkan tehnik
relaksasi dan tehnik
pernafasan secara benar

basah diseluruh lapang

-

10.00

11.00

08.00

1&
3

Senin 16 mei

Memantau analisis gas

darah dan elektrolit

Memberikan 02 NRM 6 liter/

menit

Memberikan injeksi
- Ceftriaxson 1 gram
- Ranitidine 50 mg

Mengkaji TTV pasien

Terdengar bunyi ronchi

paru
ekpansi pernafasan
memanjang

S:
- pasien mengatakan akan
mencobanya
O:
- pasien tampak rileks
S:O:
- albumin 2-8 g/dl
natrium 137 mmol/l
kalium 4.6 mmol/l
clorida 108 mmol/l
S:
pasien mengatakan
sesak nafas sedikit
berkurang
O:
- Pasien tampak rileks
S:
- Pasien mengatakan
sedikit nyeri saat di injeksi
O:
- Pasien tampak
mengusap-usap area
pemasangan infuse
S:

ttd

2014

08.00

Pasien mengatakan
bdanya terasa panas

O:
-

TD:140/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 39 oC
RR : 28 x/menit

09.00

Memantau hidrasi pasien

S:
-

Pasien mengatakan
badanya terasa
panas,dan dan haus terus
menerus

O:
-

Pasien tampak
menghabiskan 2000 ml

10.00

Menganjurkan pada pasien

untuk melepaskan pakaian
yang berlebih dan menutup
dengan selembar pakaian

air/hari
Turgor kulit bik (elastic)
Mukosa bibir lembab

S:
-

Pasien mengtakan akan

mencobanya

O:
10.05

Menganjurkan pada
keluarga pasien untuk
mengkompres air hangat
pada lipatan badan dan
kening

Pasien tampak kooperatif

S:
-

Suami Pasien mengatkan

akan mengkompres
dengan air hangat

O:
10.15

Keluarga pasien tampak

kooperatif

2
Mengedukasi pada pasien
untuk minum yang banyak

S:
-

Pasien mengtakan dirinya

sudah minum air bnyak
karena haus

O:
10.20

Pasien tampak minum

menghabiskan 2000 ml/
hari

S:
Memberikan obat
paracetamol 500 mg

Pasien mengatakan akan

meminum obatnya

O:
-

Pasien tampak meminum

obat

S:
Mengobservasi suhu tubuh
pasien

Pasien mengatakan
panas badanya sedikit
berkurang dan keluar

keringat banyak
S : 37,9 c

F. Evaluasi Keperawatan
No dx

Waktu

Evaluasi

25.05.2014

S: Pasien mengatakan sesak nafas

Tt
d

12.00

O:
-

Pasien tampak terpasang O2 NRM 6 liter/ menit

Ekspansi nafas pasien tampak memanjang
RR: 30 x/ menit
Capillary refill . 2 detik

A: Masalah gangguan pertukaran gas belum ter atasi

P: Lanjutkan intervensi
-

Pasang O2 NRM 6 liter/menit

Pantau Analisis gas darah dan elektrolit

S: Pasien mengatakan badanya terasa panas

2

O:
13.00

S : 38,3 c
N : 90 x/ menit
RR : 30x/ Menit
Akral panas
Turgor kulit baik (elastic)
Mukosa bibir lembab

A: Masalah hipertermi sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi
-

Kompres air hangat

Anjurkan pasien minum air yang banyak

S : Pasien mengatakan setelah diajarkan tehnik relaksasi nyeri

berkurang
O:
3

TD:150/90 mmHg

13.30

N : 90 x/menit
S : 38,3 oC
RR : 30 x/menit
-

Ku : lemah
Capillary revil > 2 detik

A: Masalah nyeri sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervnsi
-

Anjurkan pada pasien tehnik relaksasi jika terjadi nyeri

Kalaborasi dg tim medis dlm pemberian analgesik

26.05.2014

S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang

13.00

O:
-

Pasien tampak terpasang O2 NRM 6 liter/ menit

Ekspansi nafas pasien tampak memanjang
RR: 28 x/ menit
Capillary refill > 2 detik

A: Masalah gangguan pertukaran gas belum ter atasi

P: Lanjutkan intervensi
-

Pasang O2 NRM 6 liter/menit

Pantau Analisis gas darah dan elektrolit

S: Pasien mengatakan suhu badanya sudah menurun, keluar

2

13.30

banyak keringat
O:
-

S : 37.9 c
N : 90 x/ menit
RR : 30x/ Menit
Akral panas
Turgor kulit baik (elastic)
Mukosa bibir lembab

A: masalah hipertermi sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi
-

Kompres air hangat

Anjurkan pasien minum air yang banyak

S : Pasien mengatakan setelah diajarkan tehnik relaksasi nyeri

berkurang.nyeri skala 2
O:
3

TD:150/90 mmHg

13.45

N : 90 x/menit
S : 38,3 oC
RR : 30 x/menit
-

Ku : lemah
Capillary revil > 2 detik

A: masalah nyeri sebagian teratasi

P: lanjutkan intervnsi
-

Anjurkan pada pasien tehnik relaksasi jika terjadi nyeri

Kalaborasi dg tim medis dlm pemberian analgesik