Livro Otites Na Pratica Clinica

JOO PAO
ILUSTRAES:
2P10LVPCV03 CV/FEV 10/040
NA PRTICA
CLNICA
GUIA
DE DIAGNSTICO
E TRATAMENTO
GUIA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO OTITES NA PRTICA CLNICA
JOO PAO
F. VILHENA DE MENDONA
OTITES
NA PRTICA
CLNICA
GUIA
DE DIAGNSTICO
E TRATAMENTO
OTITES
NA PRTICA CLNICA
GUIA DE DIAGNSTICO
E TRATAMENTO
FICHA TCNICA
[ AUTOR ] Prof. Doutor Joo Pao
[ ILUSTRAO CIENTFICA ] Dr. Fernando Vilhena de Mendona
Crculo Mdico - Comunicao e Design
[ EDITOR ] Crculo Mdico - Comunicao e Design, Lda

[ DIRECO DE ARTE ] Rui Lis Romo
[ DIRECO DE PROJECTO ] Vanessa Silva
[ DESIGN GRFICO ] Filipa Mendes
[ PAGINAO ] Jos Artur
Paulo Mendes
[ REVISO ] Dra. Maria Teresa Egdio de Sousa
Maria do Cu Lopes
[ IMPRESSO E ACABAMENTOS ] Selenova, Lda.
[ EXEMPLARES ] 3.000 exemplares
[ 1 EDIO ] 2010
[ DEPSITO LEGAL ] 306970/10
Av. Prof. Dr. Fernando da Conceio Fonseca, n 41-A

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Nenhuma ilustrao cientfica pode ser utilizada ou reproduzida sem autorizao
expressa do autor.
O contedo desta obra da responsabilidade dos seus autores.
Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida sem a sua autorizao.
Esta publicao foi possvel pelo apoio:
JOO PAO
ILUSTRAO CIENTFICA
OTITES
NA PRTICA
CLNICA
GUIA
DE DIAGNSTICO
E TRATAMENTO
AUTORES
GUIA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO
OTITES NA PRTICA CLNICA
Prof. Doutor Joo Pao

Otorrinolaringologista
Coordenador do Centro de Otorrinolaringologia
do Hospital CUF Infante Santo;
Director Clnico do Hospital CUF Infante Santo, Lisboa.
Dra. Carla Branco

Hospital Pulido Valente e Hospital CUF Infante Santo, Lisboa
Dra. Cristina Caroa

Hospital CUF Infante Santo, Lisboa
Dr. Joo Vieira de Almeida

Hospital Egas Moniz e Hospital CUF Infante Santo, Lisboa
Dra. Maria Caador

Hospital CUF Infante Santo, Lisboa
Ilustrao Cientfica
Dr. Fernando Vilhena de Mendona
Director do Crculo Mdico
I Introduo
PG.
NDICE
II Atlas de Anatomia Aplicada
13
III Ouvido Externo
25
Anatomia do Ouvido Externo
26
Fisiologia do Canal Auditivo Externo (CAE)
27
Patologia do Canal Auditivo Externo
28
Patologia Infecciosa
29
Patologia Intrnseca da Pele
30
Patologia ssea Benigna
31
Patologia Traumtica
31
Corpos Estranhos
32
Patologia Neoplsica
33
IV Tmpano Normal
Tcnicas de Observao
35
37
Espculos Auriculares
37
Iluminao da Membrana
39
Otoscpio
42
Teleotoscpio
43
Microscpio Binocular
46
Tcnicas de Observao Qual a Melhor?
47
Observao do Tmpano Normal
48
Cor
50
Superfcie e Orientao
52
Brilho
53
Transparncia
54
Mobilidade
55
Pontos a Salientar
56
PG.
NDICE
V Tmpanos Patolgicos
59
Otite Mdia Aguda
60
Fase Congestiva
62
Fase Supurativa
64
Fase Resolutiva
65
Miringite Bolhosa
65
Otite Mdia Aguda - Sinopse
67
Otite Serosa
Otite Serosa - Sinopse
Bolsas de Retraco
69
75
77
Localizao
77
Fixao
80
Controlo
82
Morbilidade
83
Progresso das Bolsas de Retraco
84
Classificao das Bolsas de Retraco
90
Bolsas de Retraco - Sinopse
93
Otite Fibroadesiva
Otite Fibroadesiva - Sinopse
Otite Mdia Crnica Purulenta Simples
Otite Mdia Crnica Purulenta Simples - Sinopse
94
97
98
102
Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa
103
Desenvolvimento do Colesteatoma
de acordo com o local da perfurao
112
Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa - Sinopse
119
Timpanosclerose
Timpanosclerose - Sinopse
121
127
PG.
|7
Otite Traumtica
Otite Traumtica - Sinopse
Otite Barotraumtica
128
129
129
Perfurao Traumtica
131
Complicaes da Otite Mdia
132
Complicaes Extracranianas
133
Complicaes Intracranianas
136
Tmpanos Patolgicos Pontos a Salientar
137
VI Microbiologia e Guia de Antibioterapia

em Otites
145
Quadro Sinptico
Principais Patologias Infecciosas
do Ouvido Externo, Microbiologia
e Antibioterapia
147
Quadro Sinptico
Principais Patologias Infecciosas
do Ouvido Mdio, Microbiologia
e Antibioterapia
148
Quadro Posolgico de Antibioterapia
149
VII Breves Noes

da Abordagem Cirrgica do Tmpano
151
Fundamentos Antomo-clnicos
na Abordagem Cirrgica do Tmpano
152
Miringocentese
152
Colocao de Tubos Transtimpnicos
154
I . INTRODUO
Joo Pao
I . INTRODUO
As doenas inflamatrias do ouvido so sem dvida das situaes
mais frequentes que surgem tanto nos atendimentos permanentes como nas consultas do nosso dia-a-dia.
Cedo nos podem apoquentar, sobretudo nos primeiros anos de
vida, provocando otites muitas vezes recorrentes que, para alm
da otalgia, podem levar otorreia e nalguns raros casos perfurao timpnica que se pode, desde logo, instalar limitando a qualidade de vida da criana e mais tarde do adulto.
tambm nestes primeiros tempos que surge aquela que ainda
hoje a primeira causa de surdez infantil, a otite serosa, com a
instalao de um exsudado seroso ou seromucoso na caixa do
tmpano que vai limitar os movimentos da membrana timpnica e
cadeia ossicular, retardando a progresso das zonas sonoras em
direco ao ouvido interno.
Muitos so os casos de otite serosa que evoluem e curam espontaneamente, porm, outros apenas se resolvem com teraputica
mdica ou cirrgica com a aplicao de tubos transtimpnicos.
Nalguns casos nenhuma teraputica eficaz para a disfuno tubria que se pode tornar persistente dando origem ao aparecimento de bolsas de retraco do tmpano, que com o passar do
tempo podem evoluir para um estdio fixo e definitivo.
Nesta altura entra em campo o novo agente, a migrao epidrmica na superfcie timpnica que naturalmente expulsa pelas
paredes do conduto auditivo externo, mas nos casos das bolsas
| 11
de retraco pode acumular-se em sacos que surgem e se desenvolvem a partir do fundo das bolsas, crescendo para o interior
do ouvido mdio provocando os clebres, mas cada vez mais
raros, colesteatomas que podem chegar a provocar largas destruies e no raras complicaes.
Otalgia, otorreia, hipoacsia, otorragia, acufenos, vertigens e alteraes do equilbrio, autofonia, plenitude auricular, hiperacsia so
muitas das queixas que podem surgir associadas a todos estes
problemas.
O tmpano vai espelhando entretanto todos os processos que atingem o ouvido mdio, deixando de ser transparente ou translcido,
sofrendo uma ingurgitao e hiperemia de todos os seus vasos,
espessando-se com inflamao, abaulando-se sobre a presso
dos exsudados intratimpnicos que, por aumento de volume e fraqueza da membrana, podem provocar a sua ruptura e o aparecimento da otorreia.
Simultaneamente passada esta fase, a sua armadura colagnia
pode ficar enfraquecida e passar a ceder com mais facilidade s
presses positivas, mas sobretudo negativas intratimpnicas, estando na gnese das bolsas de retraco e do colesteatoma.
Este Guia Ilustrado de Otites dirige-se a mdicos de Medicina Geral
e Familiar, Pediatras e Otorrinos, pretendendo ser um auxiliar de
diagnstico e teraputica.
A abordagem fisiopatolgica detalhada, a riqueza iconogrfica de
fotografias e ilustraes cientficas, os quadros sinpticos de diagnstico e teraputica, fazem deste manual um utilitrio de grande
interesse para a prtica clnica.
Por ltimo, um agradecimento a todos os que colaboraram nesta
obra, muito obrigado ao Fernando Vilhena de Mendona por todas
as suas ilustraes e pela forma como dirigiu a edio deste manual, e finalmente BIAL que tornou possvel a sua publicao.
A todos bem hajam.
II . ATLAS DE ANATOMIA APLICADA
Fernando Vilhena de Mendona, Joo Pao
II . ATLAS DE ANATOMIA
APLICADA
Fig. 2.1 - Diviso anatmica do ouvido
Fig. 2.2 - Anatomia do ouvido
Fig. 2.3 - Anatomia do pavilho auricular
Fig. 2.4 - Aspecto macroscpico da membrana timpnica
normal (ouvido direito)
Fig. 2.5 - Estruturas situadas no interior da caixa
do tmpano, observveis transparncia
(ouvido direito)
do tmpano (ouvido direito - corte sagital)
Fig. 2.7 - Cadeia ossicular do ouvido mdio
do tmpano (ouvido direito - corte coronal)
Fig. 2.9 - Estruturas anatmicas vizinhas do ouvido
| 15
FIG. 2.1
Diviso anatmica do ouvido.
FIG. 2.2
Anatomia do ouvido: Pav Pavilho auricular;

CAE Conduto auditivo externo; MT Membrana
timpnica; Ep Epitmpano; M Martelo; Bi Bigorna;
E Estribo; CSC Canais semi-circulares; Cc Cclea;
TE Trompa de Eustquio.
| 17
FIG. 2.3
Anatomia do pavilho auricular: H Hlix;

FN Fosseta navicular; RH Raiz do hlix; AH Antihlix;
Tr Tragus; MAE Meato auditivo externo;
II Incisura intertrgica; Lb Lobo; AT Antitragus;
C Concha; GH Goteira do hlix.
FIG. 2.4
Aspecto macroscpico da membrana timpnica normal

(ouvido direito): LAM Ligamento anterior do martelo;
C. Ap Curta apfise do martelo; U Umbo; TL Tringulo
luminoso; PT pars tensa; AT annulus timpnico;
ST Sulco timpnico; TME Tendo do msculo do estribo;
CM Cabo do martelo; IR Incisura de Rivinus;
PF pars flaccida; Quadrantes timpnicos:
a ntero-superior, b ntero-inferior, c pstero-inferior,
d pstero-superior.
| 19
FIG. 2.5
Estruturas situadas no interior da caixa do tmpano,

observveis transparncia (ouvido direito).
C. Ap Curta apfise; TE Trompa de Eustquio;
Pr Promontrio; JR Janela redonda; AlE Articulao
incudo-estapdica; TME Tendo do msculo do estribo;
NCT Nervo da corda do tmpano; LT Lmina timpnica;
Bi Bigorna.
FIG. 2.6
Estruturas situadas no interior da caixa do tmpano

(ouvido direito - corte sagital).
Tmpano removido: IR Incisura de Rivinus;
LAM Ligamento anterior do martelo; C. Ap Curta
apfise; M Martelo; TE Trompa de Eustquio;
Pr Promontrio; JR Janela redonda; AlE Articulao
incudo-estapdica; TME Tendo do msculo do estribo;
E Estribo; NCT Nervo da corda do tmpano; Bi Bigorna.
| 21
FIG. 2.7
Cadeia ossicular do ouvido mdio: Ca. M Cabea

do martelo; Cl Colo; C. Ap Curta apfise ou apfise
lateral; CM Cabo do martelo ou Manbrio; Es Esptula;
C. Bi Corpo da Bigorna; Ap. C Apfise curta ou lateral
da Bigorna; Ap. L Apfise longa ou vertical da Bigorna;
Ap. Lent Apfise lenticular da Bigorna;
AE Arco do estribo ou crura; PE Platina do estribo;
AlE Articulao incudo-estapdica.
FIG. 2.8
Estruturas situadas no interior da caixa do tmpano

(ouvido direito - corte coronal).
LLE Ligamento lateral externo do martelo;
Ep Epitmpano; M Martelo; LS Ligamento superior
do martelo; Bi Bigorna; TME Tendo do msculo
do estribo; AE Arco do estribo ou crura;
AlE Articulao incudo-estapdica; Pr Promontrio;
TE Trompa de Eustquio; C. Ap Curta apfise.
| 23
FIG. 2.9
Estruturas anatmicas vizinhas do ouvido:

ATM Articulao temporo-mandibular; M Mastide
III . OUVIDO EXTERNO
Cristina Caroa, Joo Vieira de Almeida, Joo Pao

Este captulo destinado ao estudo da patologia do ouvido externo. Ser feita uma primeira abordagem superficial anatomia e depois descreveremos a patologia. Iremos dar mais
ateno patologia infecciosa, mas iremos abordar superficialmente as restantes patologias do ouvido externo.
ANATOMIA DO OUVIDO EXTERNO

O ouvido dividido anatomicamente em trs partes: externo,
mdio e interno.
O ouvido externo constitudo pelo pavilho auricular e canal auditivo externo (CAE). O pavilho auricular composto por uma fina
lmina de cartilagem, coberta de pele que se prolonga at ao
CAE (1/3 externo), tambm denominada poro membranosa. O
restante CAE (2/3 internos) ou poro ssea, apresenta-se derivado do osso temporal (poro timpanal, mastoideia e escamosa do osso temporal) igualmente revestido por pele. Este
epitlio, histologicamente classifica-se como pavimentoso-estratificado e est em continuidade com a camada epitelial da
membrana timpnica. A espessura da pele do CAE vai diminuindo de fora para dentro e apenas na sua poro mais externa possui glndulas ceruminosas e folculos pilosos. Tem a
capacidade de migrar externamente em direco ao meato, o
que funciona como um mecanismo de auto-limpeza. O CAE tem
aproximadamente 22 a 25 mm de comprimento e um volume
de 1 a 2 ml. Relaciona-se posteriormente com as clulas mastoi-
| 27
deias e nervo facial medida que este desce na sua 3 poro

em direco ao buraco estilomastoideu, e anteriormente com a
articulao temporo-mandibular, que pela inervao comum,
responsvel por muitas situaes de otalgia reflexa em casos de
patologia articular. Tem tambm estreita relao com a glndula
partida na sua poro mais externa e ntero-inferior.
A configurao anatmica do ouvido externo muito varivel
entre os indivduos, favorecendo, em alguns casos, e associado
a factores predisponentes, situaes inflamatrias e infecciosas.
O ouvido externo encontra-se separado do ouvido mdio pela
membrana timpnica que desempenha um papel essencial na
conduo do som.
FISIOLOGIA DO CANAL
AUDITIVO EXTERNO (CAE)
A sua funo a de canalizar as ondas sonoras para o ouvido
mdio, ajudando ao reconhecimento da origem do som. Por
outro lado, ao funcionar como caixa de ressonncia permite amplificar o som, sobretudo nas frequncias conversacionais.
O som produzido por ondas mecnicas longitudinais de compresso e rarefaco no ar em frequncias que podem ir dos 20
Hz a 20000 Hz nos humanos.
As ondas sonoras possuem caractersticas que permitem uma
melhor propagao: reflexo, refraco, interferncia e ressonncia.
Assim, a forma como a onda sonora progride atravs do meio
depende da sua natureza, suas irregularidades e ligaes com
o mesmo. Quando uma onda sonora atinge um local de maior
impedncia, a presso sonora desenvolvida no lado do ar ser
inadequada para promover a mesma amplitude de vibrao
local.
Em resultado, o som ser reflectido e apenas uma pequena proporo transmitida.
Anatomicamente podemos dividir o ouvido em 4 seces com

importantes papis na fisiologia da audio:
O pavilho auricular permite a captao do sinal, identificao da localizao de fonte sonora bem como proteco do
ouvido.
A zona de transio localizada na poro final do pavilho e
incio do CAE, com 2 a 3 mm de comprimento, serve de ponte
entre o pavilho auricular e o CAE, e aqui a onda adquire a sua
forma natural.
O CAE conduz o som membrana timpnica. A presso sonora varia ao longo do CAE mas constante em qualquer seco transversal. Possui uma ressonncia prxima dos 3500 Hz,
o que provoca nesta frequncia uma amplificao de cerca de
10 dB.
A zona de transio junto ao osso timpnico permite a transmisso da onda sonora a este.
De estudos efectuados verificou-se que o pavilho auricular e
CAE permitem uma amplificao de cerca de 20 dB.
PATOLOGIA DO CANAL
AUDITIVO EXTERNO
Podemos dividi-la em congnita e adquirida. A ttulo de curiosidade, a patologia congnita compreende as malformaes do
ouvido externo, que vo desde a atrsia completa (ausncia de
CAE e pavilho), at malformaes isoladas do pavilho, estenose do meato ou do CAE. Todas as malformaes do ouvido externo podem surgir isoladamente ou associadas a malformaes
do ouvido mdio ou interno, ou ainda, no contexto de sndromes
mais complexas, a malformaes craniofaciais associadas, ou
mesmo de outros rgos e sistemas.
A patologia adquirida do ouvido externo pode ser infecciosa, intrnseca da pele, ssea benigna, traumtica, corpos estranhos e
neoplsica.
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Patologia Infecciosa
Otite Externa (OE)
um processo infeccioso do ouvido externo. Pode envolver unicamente a poro cartilaginosa do pavilho auricular (pericondrite) que tem a particularidade de poupar o lbulo, ou afectar a
pele do CAE. A clnica inclui otalgia mais ou menos intensa, prurido, sensao de plenitude auricular com hipoacsia. No captulo VI poder consultar um quadro que resume as principais
caractersticas dos diferentes processos infecciosos do ouvido,
pelo que no texto apenas referiremos algumas particularidades
importantes das vrias patologias.
Na Otite Externa Difusa, quando h um grande edema do CAE,
pode ser til colocar um tampo de Merocel durante 24 a 48h
para permitir a entrada do antibitico tpico.
No caso da Furunculose, habitualmente necessrio associar a
drenagm da coleco purulenta ao tratamento antibitico.
Otite Externa Maligna/Necrosante

um tipo de otite habitualmente crnica e que afecta indivduos
imunocomprometidos, nomeadamente diabticos, e caracteriza-se pela presena de osteomielite dos ossos da base do crnio. A suspeita clnica deve ser colocada quando estamos
perante uma otite externa resistente ao tratamento, sendo o
diagnstico efectuado aps realizao de cintigrafia ssea com
Glio. O tratamento realizado em regime de internamento com
antibioterapia e.v., no esquecendo o tratamento da doena de
base, durante pelo menos 4 a 6 semanas, sendo til a repetio
da cintigrafia para monitorizao do tratamento. Trata-se de uma
situao grave com uma taxa de mortalidade elevada.
Otomicose
uma otite externa fngica, que ao exame pode ter dois aspectos principais: ou se visualizam hifas do fungo a que vulgarmente
nos referimos como bolor, ou tem um aspecto de exsudado
branco/acinzentado de consistncia um pouco mais espessa do

que o exsudado bacteriano. Deve-se ter um cuidado especial de
limpeza do CAE, e por um perodo ligeiramente mais prolongado,
visto que os esporos so muito resistentes e podem assim sobreviver ao tratamento e originar novamente fungos que perpetuam a infeco.
Zona
uma infeco provocada pelo vrus Herpes Zooster. Caracteriza-se por uma erupo na concha, tragus, zona de Ramsay-Hunt (regio sensitiva do intermedirio de Wrisberg), associada
a paralisia do facial e a surdez por envolvimento do nervo coclear. A sintomatologia inicia-se por prurido, sensao de parestesias da concha e otalgia, instalando-se progressivamente
o quadro completo.
Patologia Intrnseca da Pele

Rolho Epidrmico
Caracteriza-se pela acumulao de descamaes epiteliais no
CAE, aderentes parede ou membrana timpnica. Esta patologia pode ser um sinal de outras que a predisponham, nomeadamente eczema atpico e eczema de contacto, dermite
seborreica ou psorase. O tratamento reside na extraco do rolho e eventualmente corticides tpicos ou antibiticos, se houver infeco.
Quistos Epidrmicos e Colesteatomas

do Conduto
Podem ser primrios e surgir espontaneamente, ou secundrios
a uma cirurgia prvia. O seu tratamento cirrgico, uma vez que,
tal como o colesteatoma do ouvido mdio, trata-se de uma patologia com potencial destrutivo da parede do CAE e, posteriormente, do ouvido mdio.
| 31
Patologia ssea Benigna

Exostoses
a patologia ssea benigna mais frequente.
As exostoses caracterizam-se por uma proliferao ssea externa que deforma a morfologia do canal auditivo externo, condicionando uma diminuio do calibre e volume do CAE.
classicamente definida como a doena do surfista, e pensa-se
que a exposio do CAE gua fria e ao vento favorece o crescimento das exostoses. Trata-se de uma doena silenciosa at
tarde, e pode originar uma hipoacsia de conduo e otites externas de repetio. O tratamento cirrgico.
Osteomas do CAE
So proliferaes sseas nicas, frequentemente pediculadas e
arredondadas. O tratamento cirrgico.
Displasia Fibrosa
uma patologia ssea pouco frequente. Trata-se de uma fibrose
do osso com alterao da arquitectura ssea. Pode ser uma
doena monosttica ou poliosttica atingindo frequentemente os
ossos do crnio, podendo tambm afectar outros ossos e em
quadros mais graves cursar com alteraes endocrinolgicas.
Trata-se de uma mutao ps-zigtica que causa uma doena
tanto mais grave quanto mais cedo ocorrer.
Patologia Traumtica
Em relao patologia traumtica do ouvido externo, podemos ter
traumatismos do Canal Auditivo Externo ou do pavilho auricular.
Traumatismo do CAE
frequentemente originado pelo prprio com cotonete, arames, chaves, ganchos de cabelo, etc., habitualmente sem gravidade, mas podendo atingir a membrana timpnica e a cadeia ossicular.
Traumatismo do Pavilho
Do traumatismo do pavilho auricular pode resultar hematoma,
lacerao ou amputao. A amputao do pavilho uma situao que deve ser tratada sob anestesia geral em ambiente
hospitalar, se possvel recuperar o fragmento amputado at 6
horas. A lacerao pode ser tratada sob anestesia local com sutura dos topos lacerados e antibioterapia. O hematoma, que
bastante mais frequente, deve ser drenado e efectuado penso
compressivo e antibioterapia, caso contrrio pode suceder uma
necrose da cartilagem ou deformao da mesma.
Corpos Estranhos
Os corpos estranhos do CAE so sobretudo frequentes em crianas e devem ser removidos rapidamente. Podem ser animados
(organismos vivos) ou inanimados (material inerte ou organismos
mortos). Acima de tudo importante ter a noo que no se deve
tentar remover um organismo vivo do CAE sem o imobilizar primeiro. Pode-se optar por utilizar um material viscoso, como leo
de amndoas doces ou vaselina lquida, e no uma substncia
alcolica agressiva, uma vez que provoca agitao do organismo com consequente aumento dos danos no CAE. A remoo
pode ser depois tentada com uma micropina. No caso de um
corpo estranho inanimado deve-se tentar a remoo com um
gancho e nunca com uma micropina porque pode provocar o
deslizamento do mesmo para o fundo do CAE. Em algumas situaes pode ser necessria anestesia geral para remoo do
corpo estranho.
| 33
Patologia Neoplsica
Os tumores do ouvido externo so raros, sendo que os malignos so os mais frequentes. Podem ser de origem epitelial, glandular, nervosa, vascular, ssea ou cartilaginosa.
Os mais frequentes so os carcinomas pavimento-celulares do
pavilho, sendo que os basaliomas so bastante mais raros. O
tratamento predominantemente cirrgico complementado com
radioterapia ou quimioterapia nos casos em que se justifica.
IV . TMPANO NORMAL
Joo Pao, Carla Branco
IV . TMPANO NORMAL
A observao da membrana do tmpano, situada na extremidade interna do conduto auditivo externo, depende em grande
parte da morfologia deste canal.
Se analisarmos a poro cartilagnea do conduto, constatamos
existirem duas partes de direces distintas, que fazem entre si
ngulos de 100 a 110 aberto para trs (Testut, 1949).
No plano vertical, o conduto fibrocartilagneo tem uma direco
transversal, cncava para baixo. J a poro ssea, descrita no
captulo anterior, tem sempre um istmo mediano e um eixo que
se dirige para baixo, para diante e para dentro.
Pelo facto da cartilagem do pavilho auricular constituir simultaneamente a parede interior da poro cartilagnea do conduto,
a sua traco modifica a curvatura ou angulao que esta poro apresenta e, uma vez alterada, poder ser mantida atravs
da colocao de um espculo auricular.
O mesmo no sucede na poro ssea, qual o observador se
deve adaptar, quer pela mudana da sua posio, quer pela colocao da cabea do doente em distintas posies.
Para alm de se corrigirem os diferentes segmentos do conduto fibrocartilagneo de forma a modificar os seus eixos colocando-os em linha recta, necessrio iluminar este canal a fim
de podermos observar a membrana do tmpano.
| 37
TCNICAS DE OBSERVAO
Espculos Auriculares
As observaes do conduto auditivo destinavam-se inicialmente
extraco de corpos estranhos.
Em 1363, Guy de Chauliac, no seu tratado Collectorium Artis Chirurgicalis Medicinae, descreveu a extraco de corpos estranhos
do canal auditivo, para o que utilizava a luz solar e um espculo
(Hawke e col., 1984).
Para este autor, a primeira ilustrao de um espculo auricular
deve-se a um cirurgio alemo, Fabricius Hildanus, que no sculo XVI empregava um espculo bivalve para a extraco de
corpos estranhos. Este tipo de espculo vai continuar a ser utilizado nos sculos seguintes.
Segundo Garcia-Ballester e col. (1978), Itard, 1821, apresenta um
espculo de valvas com o qual observa a membrana do tmpano, servindo-se da luz solar que deve passar acima do ombro
do observador em direco ao ouvido do doente. As duas valvas,
que eram apenas introduzidas no conduto membranoso, ao
afastarem-se corrigiam as respectivas curvaturas, opunham-se
presso do tragus e possibilitavam que os raios luminosos atingissem a face externa do tmpano.
Newberg (1827), utilizava um espculo cilndrico, que para alm
de ser introduzido na poro membranosa do conduto, penetrava ligeiramente na poro ssea.
Bonnafont (1860), comenta este tipo de espculos, afirmando que
o seu calibre limita o campo de viso, e que as suas paredes cilndricas contactavam de uma forma dolorosa com as paredes
do conduto. Defende a utilizao dos espculos de valvas, uma
vez que estas se adaptam a qualquer conduto e a presso exercida pelas valvas nunca chega a ser dolorosa, pois regulvel e
possvel de controlar.
IV . TMPANO NORMAL
O espculo de valvas tinha contudo como limitao o facto de

requerer uma das mos do observador, motivo pelo qual Bonnafont prope ento um espculo deste tipo, mas com os movimentos comandados por uma cremalheira. Este, uma vez
colocado e ajustado, mantm-se no canal libertando as mos
do observador.
Politzer (1865) punha como obstculo utilizao destes espculos o facto de ser impossvel dilatar grandemente a poro fibrocartilagnea do canal sem provocar dor. Refere igualmente
que os plos do conduto se insinuavam entre as valvas, dificultando a iluminao e a observao do tmpano.
Gruber (citado por Politzer) cria em Viena os espculos auriculares
em forma de cone, com uma das extremidades de calibre mais reduzido que dever ser introduzido no conduto auditivo. Estes espculos apresentavam trs calibres distintos, de forma a se
adaptarem aos condutos sem provocarem presses dolorosas.
Wilde modifica os espculos de Gruber tornando-os inteiramente
cnicos, igualmente com calibres variveis, mas com superfcies
extremamente polidas e brilhantes de modo a reflectirem o mximo de luz.
Toynbee , para Hawke e col. (1984), o primeiro a conceber um
espculo de lmen oval, que para este autor se adaptaria melhor
ao conduto sseo, possibilitando uma viso mais correcta da
membrana do tmpano.
Politzer, em finais do sculo XIX, advoga a utilizao de espculos auriculares em forma de cone mas feitos em borracha,
menos traumatizantes e que evitam a sensao de frio provocada pelos espculos metlicos. A superfcie de borracha no
reflecte a luz e possibilita um melhor contraste com a superfcie
brilhante do tmpano.
Em 1864, Siegle introduz o espculo pneumtico. Este no mais do
que um espculo em forma de cone, encerrado na extremidade do
observador por um vidro que contm lateralmente uma adaptao
a um sistema pneumtico, que pode fazer presso ou suco.
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Todos estes espculos, com mais ou menos modificaes, continuam a ser utilizados hoje em dia.
Os espculos em forma de cone, segundo Alonso (1961), so muitas vezes conhecidos pelos nomes dos seus autores. Os cones
truncados, que terminam em forma de crculo, so chamados
espculos de Hartman. Os que tm a sua terminao ovalada,
so denominados espculos de Alexander. Dentro de cada tipo
existem 3 a 4 dimetros que vo de 3 a 8 mm.
Durante a cirurgia so ainda utilizados espculos de metal, enegrecidos e baos, pois evitam a reflexo da luz no perturbando
o observador, e criam melhores condies para a iluminao
das paredes do conduto e do tmpano. Alguns destes espculos
tm a sua extremidade em bisel, de modo a melhor se adaptarem morfologia do conduto (espculos de Plester).
Iluminao da Membrana do Tmpano

A iluminao do conduto auditivo externo e do tmpano sofreu
uma grande evoluo, desde a utilizao dos raios solares at
luz fria transportada por cabos de fibras pticas.
Politzer (1865) afirmava que a dificuldade principal numa otoscopia consistia em iluminar suficientemente bem uma membrana colocada no fundo de um tubo escuro (Garcia-Ballester
e col., 1978).
De incio, a iluminao utilizada era a luz do dia. Wilde, um otologista irlands, citado por Hawke e col. (1984), fazia as suas observaes entre as 11:00 e as 15.00 horas, dizendo ter dificuldades
durante o inverno, pois no tinha luz suficiente.
Fabricius Ab Aquabendente, no sculo XVI, parece ter sido o
primeiro a utilizar a luz de uma vela para iluminar o conduto
auditivo. Cleland, um cirurgio ingls do sculo XVIII, prope
o uso de um vidro convexo, que concentrava a luz da vela
para a observao do canal. Bozzini, serve-se para este fim
de um espelho, que colocava por trs de uma vela (Hawke e
col., 1984).
IV . TMPANO NORMAL
Mais tarde, com o aparecimento da luz produzida por leos minerais, so criadas por Buchanan, em Inglaterra, e por Kramer,
na Alemanha, caixas que no seu interior contm uma fonte de
luz, um espelho reflector e uma lente convexa, possibilitando iluminar de uma forma mais adequada o conduto e o tmpano.
Para Politzer (1865) a luz artificial tinha, contudo, o inconveniente
de alterar as sombras naturais do tmpano, perturbando a sua
imagem de conjunto.
Este autor descreve que sempre prefervel a luz natural, reflectida num espelho ou numa parede branca e dirigida para o interior do canal (Garcia-Ballester e col., 1978).
Tillaux (1897), escreve que a luz natural superior artificial, e a
melhor ser aquela que provm de um cu carregado de nuvens
brancas, ou a que reflectida de um muro branco, pois v-se mal
com um cu azul.
O exame com luz viva em pleno sol, oferecia contudo a vantagem de mostrar melhor certos detalhes do interior da caixa. Este
autor indica porm que usa a luz artificial na prtica corrente.
O uso de espelhos especiais com um orifcio central atribudo
a Troltsch, que os divulga em 1855 num Congresso em Paris.
Politzer (1865) preconiza o seu uso na prtica corrente, afirmando
que estes devem ser utilizados nos quartos dos doentes ou em dias
de muitas nuvens, servindo-se quer da luz natural quer da artificial.
Os espelhos de Troltsch podiam ser utilizados de vrias formas,
desde colocados na fronte, os espelhos frontais, nos culos, na
mo do otologista e mesmo nos seus dentes (Hawke e col., 1984).
Politzer aconselhava o uso destes espelhos na mo direita, enquanto a esquerda segurava o espculo auricular. O espelho
devia ser colocado de forma a fazer concentrar a maior intensidade de luz na membrana do tmpano.
A desvantagem deste mtodo resultava do facto de o observador ter de se colocar a uma distncia tal, que a sua cabea no
interrompesse completamente a iluminao do tmpano, ao
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mesmo tempo que lhe possibilitasse distinguir os pormenores e

as caractersticas desta membrana.
O espelho frontal de Troltsch no tinha este inconveniente e, por
libertar as mos do observador, teve grande divulgao nos finais do sculo XIX e incio do XX.
As fontes de luz reflectidas no espelho frontal iam desde a luz
natural, luz de leos minerais, de gases, at luz de carburetos.
Posteriormente verificou-se a introduo gradual da luz elctrica.
Surge ento o espelho frontal de Clar, de grandes dimenses,
com uma superfcie espelhada cncava no sentido do doente,
contendo no seu centro uma lmpada cuja luz reflectida era dirigida para o canal auditivo e membrana do tmpano. A iluminao, feita inicialmente com base numa pilha elctrica, era de
intensidade constante, no regulvel. Este espelho continha dois
orifcios, atravs dos quais o observador podia controlar a concentrao dos raios luminosos e proceder observao do conduto auditivo externo e do tmpano (Alonso, 1961).
Os espelhos que hoje so utilizados, resultam da evoluo do
espelho de Clar, tm uma menor superfcie espelhada na qual
existem dois entalhes simtricos que permitem a observao, e
possuem uma lmpada mais potente, cuja intensidade luminosa
regulvel por um transformador. Um parafuso de cremalheira
possibilita ainda a focagem dos raios luminosos.
Na prtica corrente tambm utilizada a luz frontal, na qual no
existe um espelho reflector e a luz produzida junto fronte e
orientada na direco do conduto e do tmpano.
Todos estes sistemas tm vindo a beneficiar das inovaes surgidas no campo da iluminao, pois para alm da lmpada de
filamento possvel hoje utilizar a lmpada de halognio, ou a
luz fria transportada por um cabo de fibras pticas.
A luz obtida por uma lmpada de halognio trs vezes superior do filamento incandescente, o que possibilita uma
melhor iluminao do interior do canal e de toda a membrana
do tmpano.
IV . TMPANO NORMAL
As cores do tmpano e da epiderme do conduto variam com a intensidade da luz, sendo diferentes consoante a forma de iluminao. Uma grande intensidade luminosa no significa uma
melhor observao do tmpano, pois esta membrana perde a
sua colorao natural tornando-se esbranquiada devido reflexo dos raios luminosos.
Otoscpio
Os primeiros otoscpios surgem no final do sculo XIX, propostos por Bonnafont, Bruntons, Hawke e col. (1984). Eram constitudos por um espculo auricular que dispunha de um espelho
perfurado, colocado a 45 na extremidade de um cilindro oco,
encontrando-se na outra extremidade a fonte de luz. O espculo
e o espelho faziam um ngulo de 90.
O otoscpio de Bruntons possua j uma lente de aumento e era
usado sobretudo pelos mdicos generalistas, pois os otologistas preferiam o espelho frontal e o espculo auricular, de forma
a terem as mos livres.
Este otoscpio acabou por dispor de uma lmpada, e ser deste
modo o primeiro a usar iluminao elctrica.
Segundo Hawke e col. (1984), Schall, em 1890, produz o primeiro
otoscpio da Alemanha e Verdor em Barcelona, em 1895, cria
igualmente um aparelho deste tipo.
Todos estes otoscpios possuam um cabo, um corpo e um espculo. A lmpada contida no corpo ocupava parcialmente a cavidade do espculo, o que limitava a viso.
Os espculos auriculares podiam ter calibres diferentes, que se
mudavam conforme as dimenses do conduto.
No espculo de Bruntons existia uma adaptao lateral para um
tubo de borracha atravs do qual o observador soprava ou fazia
suco, de forma a modificar a posio do tmpano.
A grande evoluo nestes otoscpios d-se no sistema de iluminao. At muito recentemente, a iluminao era produzida
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por uma lmpada de filamento colocada na extremida inferior

do espculo, o que limitava o espao disponvel e no criava as
condies ideais para a distribuio da luz.
Actualmente, utilizam-se otoscpios que tm incorporados uma
fonte de luz de halognio, que transmitida por fibras pticas
dispostas em redor de toda a circunferncia do espculo. Esta
disposio, para alm de iluminar de uma forma homognea
a superfcie do tmpano, no levanta obstculos no interior do
espculo.
A observao do tmpano com o otoscpio possibilita utilizar os
eixos de viso do conduto, percorrendo-se deste modo a totalidade da superfcie da membrana. A lente de aumento, que faz
parte hoje em dia de qualquer destes aparelhos, permite simultaneamente um detalhe e um rigor indispensveis para a sua
caracterizao. Contudo, as procidncias das paredes do canal
auditivo podem manter parte dos quadrantes anteriores e do annulus inacessveis observao.
O otoscpio ocupa sempre uma das mos do observador, motivo
pelo qual j os otologistas do final do sculo XIX afirmavam ser
prefervel a observao com o espculo auricular e a luz frontal.
Teleotoscpio
O teleotoscpio veio introduzir uma nova dimenso na observao, assim como no registo fotogrfico e em vdeo, da membrana do tmpano.
As verses mais recentes destas pticas utilizam um sistema inventado pelo Professor Hopkins da Universidade de Reading
Inglaterra.
Os teleotoscpios tradicionais que eram uma evoluo do citoscpio de Nitze (1879), utilizavam pequenas lentes colocadas
a intervalos regulares no interior do endoscpio. O sistema de
Hopkins emprega uma srie de lentes em forma de varetas,
separadas por intervalos que contm ar e que funcionam
como lentes.
IV . TMPANO NORMAL
Este sistema, relativamente ao convencional, ocupa menos espao, o que se traduziu por uma reduo do calibre externo dos
endoscpios. Os teleotoscpios mais recentes apresentam dimenses entre 2,7 e 4 mm, facto que possibilita a sua utilizao
mesmo em crianas ou adultos com grande procidncia das paredes do conduto auditivo.
Se tivermos em conta que o calibre do conduto tem 5,3 mm no
istmo, e que entre este e o tmpano distavam cerca de 3 mm na
parede posterior e 5 mm na parede anterior, compreendemos
que possvel ultrapassar esta barreira ficando o teleotoscpio
a escassos milmetros da membrana timpnica.
As lentes de Hopkins proporcionam igualmente um largo ngulo
de viso e, apesar da curta distncia do teleotoscpio ao tmpano, permitem observar a totalidade desta membrana (Fig. 4.1).
Os obstculos anatmicos levantados pela procidncia das paredes do conduto, numa otoscopia normal efectuada com um
espculo auricular, impedem muitas vezes a observao da totalidade dos quadrantes anteriores e do respectivo segmento do
annulus, e podem ser ultrapassados se utilizarmos um teleotoscpio (Figs. 4.1-A e B).
Para alm destes aspectos, os teleotoscpios de Hopkins transmitem mais luz que os sistemas convencionais e tm melhor
poder de resoluo e contraste.
A iluminao obtida atravs de fontes de luz fria de diferentes intensidades, possibilita a documentao fotogrfica da imagem,
assim como o seu registo em vdeo, com uma qualidade e um
pormenor que nenhum dos outros mtodos consegue atingir.
O teleotoscpio , contudo, apesar das inmeras vantagens,
apenas um aparelho de observao que possibilita, desde que
acoplado a uma mquina fotogrfica ou a um sistema de vdeo,
o registo das imagens, no permitindo todavia qualquer manipulao.
A sua utilizao exige que tenham sido removidos do conduto
auditivo externo o cermen e os restos epidrmicos que a se
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FIG. 4.1
Observao da membrana timpnica.

A) Mtodos convencionais. B) Com teleotoscpio.
IV . TMPANO NORMAL
costumam encontrar. No , pois, uma manobra isolada, antes

complementa a observao clssica, que a deve preceder.
No se trata igualmente de um acto passivo, pois, na aproximao do tmpano h que ter presente as dificuldades levantadas
pelo istmo do conduto, devendo-se procurar no contactar com
as paredes deste canal, facto que, para alm de despertar um
reflexo de tosse, pode provocar a dor e ainda desencadear uma
reaco vasomotora e a hiperemia desta membrana.
Junto ao tmpano o teleotoscpio pode nalguns casos e desde
que se utilizem aparelhos de reduzido calibre, penetrar atravs
de uma perfurao e inspeccionar o interior da caixa de uma
forma sistemtica, verificando o estado da cadeia ossicular e a
integridade dos mesmos. Hoje em dia encontram-se igualmente
fibroscpios de reduzido calibre que, para alm de penetrarem
na caixa explorando o seu interior, podem ser introduzidos na
Trompa de Eustquio.
Microscpio Binocular
O microscpio binocular igualmente um aparelho indispensvel na observao da membrana do tmpano.
Os modelos mais recentes utilizam todos luz fria, transmitida por
cabos de fibras pticas, o que possibilita uma iluminao difusa,
sem pontos de penumbra, aumentando-se deste modo a profundidade do campo visual. As pticas so todas estereoscpicas e do uma viso tridimensional da membrana do tmpano.
Este tipo de viso evita sobreposies ou efeitos pticos, que muitas vezes esto na origem de erros de observao.
Os microscpios actuais tm grande mobilidade, o que associado a um espculo correctamente colocado, e modificando a
posio da cabea do doente, possibilita o controlo e a inspeco da quase totalidade da membrana do tmpano.
Ao contrrio do teleotoscpio, na otoscopia efectuada com o microscpio, devemos contar com as dificuldades anatmicas colocadas pela morfologia das paredes do conduto.
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O microscpio de observao apresenta vantagens relativamente ao teleotoscpio, possibilitando efectuar manobras como
aspirao de exsudados, remoo de corpos estranhos, e pequenos actos cirrgicos, que se tornam muito mais seguros se
efectuados desta maneira.
Uma vez focado um determinado ponto do tmpano, podem
aumentar-se as ampliaes at se ter um detalhe suficiente,
transformando a observao microscpica do tmpano numa
manobra dinmica.
Tal como no teleotoscpio, o microscpio possibilita o registo das
imagens em fotografia e em vdeo, permitindo a documentao
dos actos cirrgicos. A observao das imagens associada ao
controlo de resultados, traduz-se numa melhoria dos cuidados
assistnciais para alm de desempenhar um papel fundamental no ensino.
Tcnicas de Observao - Qual a Melhor?

Apesar da grande evoluo sofrida nos ltimos anos no
campo da iluminao e das pticas, nenhuma das tcnicas
veio substituir as anteriores. Todas se complementam, e
devem fazer parte dos mtodos de observao da membrana do tmpano.
O espelho frontal possibilita a inspeco do pavilho auricular, da mastide e da poro fibrocartilagnea do conduto,
uma vez efectuada a traco do pavilho.
A utilizao do espculo indispensvel para manter corrigidas as curvaturas da poro fibrocartilagnea e canalizar
os raios luminosos para o interior do conduto sseo, dirigindo-os para a membrana timpnica.
Os gestos a efectuar no interior do conduto e sobre a membrana do tmpano devero ser realizados com o auxlio do
microscpio binocular. Este possibilita-nos igualmente inspeccionar em detalhe o tmpano e a caixa, no caso de existir
uma perfurao.
IV . TMPANO NORMAL
O teleotoscpio ultrapassa as barreiras anatmicas levantadas

pela morfologia do conduto, inspeccionando a globalidade da
membrana, nomeadamente os quadrantes anteriores e o segmento anterior do annulus. Pode ser ainda introduzido no interior da caixa, possibilitando uma panormica das vrias
paredes e do seu contedo.
O otoscpio dever ser utilizado sempre que tenhamos que
observar doentes fora do local da consulta, em enfermarias
ou cabeceira do doente.
OBSERVAO DO TMPANO NORMAL

O tmpano apresenta um conjunto de caractersticas que o definem no seu estado normal: a cor, a superfcie e orientao, brilho, transparncia e mobilidade. Analisaremos cada uma delas,
pondo em destaque os pontos mais importantes.
Para efectuar a otoscopia, o observador colocar-se- diante do
doente, que se encontra sentado, e que rodar a cabea de
forma a expor o ouvido a examinar.
Deve-se sempre procurar, atravs da utilizao de cadeiras de
altura regulvel, que o ouvido do doente esteja mesma altura
do eixo de viso do observador. No caso das crianas, estas
devem estar sentadas de lado, ao colo dos pais, com a cabea
apoiada, e caso necessrio, imobilizada.
A introduo do espculo deve ser sempre precedida, no adulto,
pela traco do pavilho para trs e para cima, de forma a corrigir as angulaes da poro fibrocartilagnea do conduto, ao
mesmo tempo que se desloca o tragus ligeiramente para diante.
No caso de lactentes ou crianas at aos dois anos, esta traco
dever ser efectuada para trs, mas agora dirigida para baixo.
A observao do tmpano pode ser tambm realizada com o doente
deitado em decbito dorsal e com a cabea rodada, de forma a
expor o ouvido a inspeccionar. Esta posio utilizada habitualmente quando a observao efectuada com o microscpio.
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FIG. 4.2
Nesta imagem de um tmpano normal, obtida com um

teleotoscpio, possvel observar transparncia da
membrana timpnica estruturas situadas no interior da caixa.
AlE Articulao incudo-estapdica; Bi Bigorna;
C. Ap Curta apfise; JR Janela redonda; LT Lmina
timpnica; NCT Nervo da corda do tmpano;
Pr Promontrio; TE Trompa de Eustquio;
TME Tendo do msculo do estribo.
IV . TMPANO NORMAL
Cor
A cor do tmpano varia habitualmente entre cinzento prola e o
cinzento azulado, clssica cor de fumo.
Ao analisarmos esta caracterstica do tmpano, temos que referir que a membrana tmpnica semitransparente, translcida,
existindo, portanto, raios luminosos que a atravessam e se vo
reflectir no promontrio, influenciando a sua cor.
O tipo de iluminao utilizado tem igualmente importncia nesta
colorao, pois ela varia consoante se utllize uma lmpada de filamento de halognio ou luz fria. Uma luz demasiado fraca d
ao tmpano uma colorao sombreada, ao passo que uma luz
muito potente lhe confere uma cor plida, para alm de alterar
igualmente a colorao das paredes do conduto.
A limpeza deste canal influencia igualmente a cor do tmpano,
pois a presena de cermen, atravs do qual passam os raios luminosos, pode-lhe atribuir diferentes tonalidades.
A colorao do tmpano resulta pois de uma combinao de
cores, que influenciada pela transparncia desta membrana,
tipo de luz utilizada e grau de limpeza do conduto.
Politzer (1865) referia-se j ao facto de a cor do tmpano ser diferente consoante fosse observado com luz natural ou artificial.
Para este autor, o tmpano era cinzento neutro com tons de violeta e de amarelo (Garcia-Ballester e col., 1978).
Considera-se hoje como normal a cor cinzento prola, que apresenta variaes de acordo com a poro do tmpano considerada.
Estas alteraes de cambiante esto em regra relacionadas com
a morfologia do conduto auditivo, surgindo normalmente a metade anterior do tmpano mais sombreada que a posterior.
So as procidncias das paredes anterior e inferior do conduto
que se interpem entre raios luminosos e o tmpano, e que tornam os quadrantes anteriores mais escuros e os posteriores
mais claros. Contudo, estas alteraes no se verificam caso as
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paredes do conduto sejam rectilneas, ou a observao feita com

um teleotoscpio.
A cor do tmpano varia igualmente com o grupo etrio. Assim, o
tmpano do recm-nascido apresenta-se sempre com um cinzento mais carregado, o que poder ser atribudo obliquidade
da membrana e sua falta de transparncia.
Quanto mais oblqua for a membrana, mais espessa se torna relativamente direco dos raios luminosos, impedindo ou dificultando a sua reflexo no interior da caixa e provocando esta
alterao da colorao.
No adulto idoso podem igualmente verificar-se modificaes, e
o tmpano adquire um tom branco acinzentado, provavelmente
devido a processos de miringosclerose.
A pars flaccida apresenta muitas vezes uma colorao rosada,
diferente do cinzento prola da pars tensa. Pensamos que esta
colorao se deve ao facto da pele da parede superior do conduto descer sobre esta poro da membrana, como assinalmos quando nos referimos estrutura do tmpano. A pars
flaccida tem, ento, uma colorao semelhante da epiderme
do conduto.
A observao do tmpano pode desencadear um reflexo na sua
vascularizao, que se traduz por uma vasodilatao. Este reflexo pode ser iniciado pela simples introduo do espculo,
pela aproximao de um teleotoscpio, ou por simples manobras instrumentais como a remoo do cermen ou de restos
epidrmicos. Como consequncia, o tmpano surge hiperemiado, podendo assemelhar-se fase inicial de um processo
inflamatrio.
Nestes casos, as outras caractersticas da membrana mantm-se inalteradas e passado algum tempo este reflexo desaparece, o que no sucede nas otites mdias agudas.
A introduo do espculo auricular pode tambm provocar um
reflexo de tosse, facto que resulta da enervao das paredes do
conduto por um dos ramos do nervo glossofarngeo.
IV . TMPANO NORMAL
Superfcie e Orientao
O tmpano no se apresenta plano e tem inclinaes e orientaes distintas consoante a rea considerada.
Para este facto muito contribui a disposio do martelo, e a forma
como estabelece relaes com esta membrana, s quais j nos
referimos em pormenor.
A curta apfise do martelo o ponto mais saliente da superfcie
do tmpano, pelo que chama de imediato a ateno numa otoscopia. Tem cor branca, e Tillaux (1897), comparou-a mesmo a
uma prola. Esta apfise tem a sua localizao mais prxima do
bordo anterior que do posterior, facto que traduzido pela diferena de dimenses das pregas timpanomaleolares, para a qual
chammos a ateno no Captulo 3.
Apesar da sua localizao, a curta apfise sempre visvel, o
que se compreende se tivermos em conta a morfologia da parede superior, sempre cncava, e o valor do ngulo tmpano-meatal superior.
Num tmpano normal, esta apfise pode parecer nuns casos mais
procidente que noutros, e ter mesmo uma colorao diferente.
Este facto deve-se ao prolongamento da epiderme da parede
superior do conduto, que depois da pars flaccida pode continuar-se para baixo sobre a curta apfise e o cabo do martelo.
Esta apfise pode, ento, ficar envolvida pela epiderme e no ter
a tpica colorao esbranquiada.
O cabo do martelo e a esptula destacam-se pela sua forma e
cor, diferente da cor cinzento prola do resto da membrana.
A obliquidade normal da membrana do tmpano, analisada no
captulo anterior, pode modificar-se devido, geralmente, a presses negativas intratimpnicas. Nesta situao, a observao do
martelo constitui um importante indicador, pois enquanto a curta
apfise se torna mais saliente, o cabo acompanha a depresso
timpnica ocupando uma posio prxima da horizontal.
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Brilho
A membrana do tmpano no seu estado normal apresenta uma
poro que se destaca pela sua maior luminosidade.
Esta superfcie mais brilhante localiza-se por baixo da esptula
do martelo, entre esta e o aro timpnico.
Wild chamou-lhe cone luminoso e Politzer tringulo luminoso
(ambos citados por Testut, 1949).
Efectivamente, esta rea tem uma forma tringular de vrtice superior, situado na extremidade inferior do martelo, alargando-se a
partir deste ponto at atingir o aro tmpnico.
Enquanto o cabo do martelo se dirige obliquamente para baixo
e para trs, o tringulo luminoso dirige-se para baixo e para a
frente.
O cabo deste ossculo faz com o tringulo luminoso de Politzer
um ngulo obtuso, aberto para diante. Testut (1949) indica como
valor para este ngulo 100 a 110.
As dimenses deste tringulo luminoso variam de caso para
caso e de acordo com o estado da membrana, mais ou menos
deprimida.
Quanto s causas deste cone de luz, vrias tm sido as explicaes. Wild afirma que a este nvel a parede do tmpano era convexa, argumentos mais tarde rebatidos por Politzer, que atribui a
sua existncia forma cncava da pars tensa, descrevendo que
nenhuma luz seria reflectida se a membrana fosse plana. Troltsch
da mesma opinio, quando diz que este cone luminoso tem o
seu incio precisamente no ponto de maior concavidade.
As razes sero, portanto, a obliquidade do tmpano relativamente ao eixo do canal, associada depresso provocada pelo
cabo do martelo. A comprovar esta explicao est o facto de
este tringulo se modificar durante uma manobra de Valsalva,
quando o tmpano altera a sua posio. Por outro lado, e sempre que o tmpano se torna mais espesso devido a fenmenos
IV . TMPANO NORMAL
inflamatrios, a sua superfcie deixa de reflectir os raios luminosos e este tringulo desaparece.
A localizao do tringulo luminoso no quadrante ntero-inferior faz com que nalguns casos, dada a procidncia da parede
anterior do conduto, nem todo o tringulo seja visvel.
Este tringulo , portanto, uma caracterstica do tmpano normal,
constitui o reflexo da luz projectada sobre a sua superfcie cncava,
no um acidente anatmico, apenas resulta do acto da otoscopia.
Transparncia
A membrana do tmpano apresenta-se transparente ou translcida, possibilitando observar o interior da caixa (Fig. 4.2).
Nem toda a membrana tem esta caracterstica. A pars flaccida
sempre opaca, tal como algumas zonas da pars tensa. Muitos tmpanos apresentam normalmente uma opacidade junto
ao annulus, que se estende dos quadrantes anteriores, onde
mais evidente, at aos posteriores. De todos os quadrantes, o
mais transparente o pstero-superior.
Relacionamos estes factos com a espessura da membrana.
Assim, a pars flaccida a poro mais espessa do tmpano
custa da sua camada epidrmica, enquanto que na pars tensa
esta membrana mais espessa periferia, resultado da disposio da camada de fibras circulares.
Com efeito, o quadrante pstero-superior que praticamente s
possui fibras radirias, ser o menos espesso e, portanto, o
mais transparente. Neste quadrante possvel observar transparncia, de trs para diante: a lmina timpnica, o nervo da
corda do tmpano, o ramo vertical da bigorna, a articulao incudo-estapdica e, por vezes, o ramo posterior do estribo.
A lmina timpnica surge imediatamente para dentro e para
diante do annulus tmpnico, com uma cor esbranquiada, relacionando-se com o nervo da corda do tmpano. Este nervo
cruza obliquamente, de baixo para cima, este quadrante.
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Por cima do nervo, a membrana torna-se menos transparente

e translcida, o que atribumos presena da prega malear
posterior, com cujo bordo inferior o nervo se relaciona.
O ramo vertical da bigorna visvel em grande nmero de casos,
tal como a articulao, sobretudo se a observao for feita com
o teleotoscpio ou com o microscpio. J o ramo posterior do estribo s visvel em tmpanos de reduzida espessura.
O promontrio possvel de observar em muitos tmpanos, reflectindo os raios luminosos. Alguns autores descrevem na sua
superfcie e, em casos de otosclerose em actividade, uma mancha avermelhada, a mancha de Schwartz, que corresponde ao
foco da otosclerose em actividade.
No quadrante pstero-inferior pode-se, nalguns casos, observar
a sombra correspondente janela redonda, e nos quadrantes
anteriores, junto ao bordo anterior adivinha-se, por vezes, o orifcio da Trompa de Eustquio.
Mobilidade
A membrana do tmpano tem uma mobilidade natural, que pode
ser analisada sempre que se efectuem numa otoscopia, as manobras de Valsalva e Toynhee, ou atravs da utilizao do espculo de Siegle.
A manobra de Valsalva provoca uma hiperpresso positiva no
cavum, que transmitida pela Trompa de Eustquio ao ouvido
mdio, faz aumentar a presso intratimpnica e movimenta o
tmpano em direco ao observador.
Por sua vez, a manobra de Toynbee provoca uma presso negativa que transmitida ao ouvido mdio implica uma depresso
do tmpano, em sentido contrrio ao da manobra de Valsalva.
Pudemos comprovar atravs da manobra de Valsalva, efectuada
em 30 doentes isentos de patologia otolgica e com timpanogramas normais, que o tmpano no se distende da mesma maneira ao longo de toda a sua superfcie.
IV . TMPANO NORMAL
Em todos constatmos que o quadrante pstero-superior se distendia mais do que qualquer outro quadrante da pars tensa. Simultaneamente verificmos sempre a disteno da pars flaccida.
A prega timpanomaleolar posterior, que separa estas duas pores do tmpano, desaparecia como resultado desta distenso.
A observao da mobilidade do tmpano pode ser igualmente
efectuada com o otoscpio pneumtico, assim como com o espculo de Siegle.
Podemos, pois, afirmar que o tmpano mvel na sua totalidade,
mas que existem pores desta membrana mais distensveis
que outras. Estas localizam-se no quadrante pstero-superior da
pars tensa e na pars flaccida.
PONTOS A SALlENTAR
1. A existncia e a disposio das vrias camadas de fibras do
tmpano condicionam o seu grau de transparncia aos raios
luminosos, o que clinicamente valorizado na interpretao
das otoscopias.
O quadrante pstero-superior, onde existe apenas uma camada de fibras (radirias), tem em regra um grau de transparncia superior da restante pars tensa. Atravs dele
visvel a lmina tmpnica, para alm das estruturas habitualmente descritas na regio correspondente da caixa do
tmpano.
A pars flaccida a poro mais espessa do tmpano, o que
sucede custa da camada epidrmica, razo da sua falta de
transparncia.
No recm-nascido a obliquidade do tmpano torna-o mais espesso aos raios luminosos, e impede ou dificulta a reflexo
destes no interior da caixa, pelo que se acentua a colorao
da membrana timpnica.
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2. A mobilidade da membrana do tmpano, atravs da manobra de Valsalva, possibilitou verificar que perante uma hiperpresso positiva no ouvido mdio, esta membrana reage
de forma diferente, consoante a rea considerada.
Conclumos ento que o tmpano mvel na sua totalidade,
mas que existem pores desta membrana mais distensveis que outras, localizadas no quadrante pstero-superior
da pars tensa e da pars flaccida. Estas zonas possuem caractersticas anatmicas comuns, tendo menos fibras colagnias, e sendo igualmente distinto o modo como se inserem
no tmpano.
O quadrante pstero-superior que apresenta maiores dimenses, est por este motivo mais sujeito s diferenas de
presso. A inexistncia do ligamento timpanomaleolar posterior possibilita que o quadrante pstero-superior e a pars
flaccida se distendam simultaneamente.
V . TMPANOS PATOLGICOS
Joo Pao
Neste captulo, tendo como base as imagens otoscpicas de tmpanos patolgicos, comentaremos as principais alteraes que
ocorrem na estrutura desta membrana, no martelo e no aro timpnico, de acordo com os resultados do estudo morfolgico efectuado.
Procuraremos assim contribuir para a compreenso da fisiopatologia das mais frequentes entidades nosolgicas que afectam
esta membrana.
OTITE MDIA AGUDA

A otite mdia aguda uma inflamao aguda da mucosa do
ouvido mdio. extremamente comum em crianas, mas pode
ocorrer em qualquer idade, havendo quase sempre uma infeco respiratria que a precede. O mesmo tipo de mucosa reveste as fossas nasais, a nasofaringe, a Trompa de Eustquio e
a caixa do tmpano.
A velocidade com que a doena se instala varivel, algumas
vezes lenta e insidiosa, outras em poucas horas, podendo chegar perfurao e otorreia. Nos dias de hoje, com o fcil
acesso s urgncias ou ao mdico assistente, e com o incio rpido da teraputica, as perfuraes so menores.
Podem-se encontrar todos os degraus ou passos da infeco
desde a simples inflamao at formao franca de pus com
todas estas transformaes a poderem ser acompanhadas na
otoscopia reflectindo o tmpano o que se passa no interior da
caixa e do ouvido mdio.
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Contudo, bom termos presente que o ouvido mdio comea

na Trompa de Eustquio e termina nas clulas mastoideias, e
que ao tratarmos uma otite devemos ter presente que a infeco pode no estar limitada caixa, mas progredir pelo aditus
ad antrum para o antro, e depois para as clulas mastoideias.
As mastoidites no so to menos frequentes, pelo que o acto da
otoscopia deve ser sempre acompanhado pela observao da
pele que recobre a mastide na procura duma hiperemia que
revele uma antrite ou mesmo uma mastoidite antes da deslocao do pavilho auricular.
Pensamos nesta altura ser importante relembrar os termos mais
comummente utilizados e as terminologias mais frequentes relativamente a estas situaes inflamatrias:
OTITE MDIA a inflamao do ouvido mdio sem referncia
etiologia ou patogenia;
OTITE MDIA AGUDA o rpido incio de sinais e sintomas,
como a otalgia e a febre, que acompanham a infeco aguda do
territrio do ouvido mdio;
OTITE SEROSA ou otite mdia com derrame, dos autores americanos; a inflamao do ouvido mdio com uma coleco de
lquido no interior do espao da caixa do tmpano. No existem
sinais ou sintomas da otite mdia aguda e no h perfurao
da membrana timpnica;
EXSUDADOS TIMPNICOS designam a qualidade do lquido
contido no interior do ouvido mdio sem ter que ver com a etiologia, patognese, patologia ou durao. Estes exsudados
podem ser:
Serosos um lquido fino e aquoso;
Mucosos se contm um lquido espesso, viscoso, mucide,
tipo cola;
Purulentos quando nos referimos a pus;
Mucopurulentos uma combinao destes.
Um exsudado pode ser recente agudo, ou j persistir
meses subjugado ou crnico.
Aps um episdio de otite aguda, e j depois da aco dos antibiticos, o exsudado resultante pode levar at um ms para ser
completamente reabsorvido. A audio volta ento ao normal, e
a sensao de plenitude desaparece.
O carcter evolutivo da otite mdia aguda possibilita distinguir 3
fases congestiva, supurativa e resolutiva.
Fase Congestiva
Esta fase habitualmente precedida dum curto perodo de obstruo da Trompa de Eustquio, no qual o tmpano se encontra
deprimido, a curta apfise saliente e o cabo horizontalizado. A
membrana perde o seu brilho natural e podem mesmo observar-se transparncia nveis lquidos.
A fase congestiva propriamente dita caracteriza-se pela hiperemia. Esta, inicialmente localizada pars flaccida e ao cabo do
martelo, surge depois junto ao annulus timpnico (Fig. 5.1).
A vasodilatao da arterola do martelo, que da parede superior
do conduto desce sobre a pars flaccida e sobre o cabo, a responsvel pela hiperemia. Simultaneamente surge a vasodilatao dos crculos vasculares peri-anulares, que acompanhada
por alteraes nos vasos das paredes adjacentes do conduto.
Com a hiperemia difusa passam a estar envolvidos, para alm
das arterolas j mencionadas, os vasos radirios que as
anastomosam e que se distribuem sobre toda a superfcie do
tmpano.
Para alm das modificaes da colorao, o tmpano torna-se
progressivamente espesso e edemaciado, esbatendo-se progressivamente os pontos de referncia, como a curta apfise e o
cabo do martelo.
Como consequncia o brilho desaparece, no se encontra o
tringulo luminoso, enquanto o aumento de espessura implica a
perda de transparncia.
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FIG. 5.1
Nesta imagem de uma otite mdia aguda obtida

com um teleotoscpio, verifica-se uma hiperemia
localizada pars flaccida (PF), cabo do martelo
e annulus timpnico. Nota-se ainda um abaulamento
(Abl) mais acentuado nos quadrantes posteriores.
Nesta altura, a acumulao de exsudados purulentos intratimpnicos vai provocar um abaulamento que se inicia no quadrante pstero-superior, o que est perfeitamente justificado
pelas suas caractersticas anatmicas.
De facto, o quadrante pstero-superior o que tem maior rea,
estando, portanto, mais sujeito s variaes de presso. A sua
constituio favorece ainda a distensibilidade, uma vez que esta
a zona do tmpano com menor nmero de fibras.
Com efeito, em 60% dos tmpanos estudados as fibras circulares
terminavam no incio deste quadrante, junto emergncia do
nervo da corda do tmpano. Nos restantes casos identificava-se
apenas uma estreita faixa de fibras junto ao annulus.
A acompanhar o abaulamento, que se pode estender posteriormente a outras reas, nomeadamente pars flaccida, observam-se, muitas vezes, zonas de colorao branca amarelada
sobre um fundo hipermico.
Hawke e Jahn (1988), relacionam esta mudana de colorao com
fenmenos locais de necrose, premonitrios da fase supurativa.
Fase Supurativa
Surge na sequncia da fase congestiva e a perfurao ocorre em
geral no ponto de maior distenso. Esta, provoca um dfice de irrigao seguido de necrose.
A existncia de perfuraes vai determinar que este local, aps
a cicatrizao, constitua um ponto de menor resistncia na estrutura timpnica. o que sucede com as otites de repetio
da criana.
S aps a aspirao dos exsudados possvel observar o orifcio da perfurao num tmpano que mantm uma colorao
branca amarelada, e no qual dificilmente se identificam os pontos de referncia.
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Fase Resolutiva
O tmpano recupera gradualmente a sua cor, brilho, aspecto e
posio anatmica, e a perfurao, se existe, acaba na maioria
dos casos por se encerrar espontaneamente.
No interior da caixa processam-se igualmente uma srie de alteraes ao nvel das bolsas timpnicas. Estas, que na fase supurativa da otite mdia aguda podem estar envolvidas pelo
contedo purulento da caixa, retomam a sua morfologia, o que
permite restabelecer a comunicao entre elas e os andares superior e mdio da caixa. Deste modo, volta a processar-se o arejamento e a normalizao da mucosa.
A permanncia no seu interior dos exsudados inflamatrios pode
originar a formao de bridas cicatriciais e implicar o encerramento do istmo timpnico externo, que consideramos como
sendo fundamental para o arejamento do tico externo. Nesta
eventualidade, a comunicao do tico com o mesotmpano ficar limitada aos istmos timpnicos anterior e posterior, ambos
localizados no tico interno.
A recuperao dura em regra 4 a 6 semanas, sendo possvel
durante este intervalo surgir uma descamao anormal sobre a
superfcie timpnica.
A normalizao da mobilidade timpnica sinal de evoluo favorvel de um otscopio pneumtico e registada pelo timpanograma.
A recuperao da audio verifica-se, habitualmente, apenas
cerca de um ms aps o incio do tratamento.
Miringite Bolhosa
Caracteriza-se pela presena de flictenas na superfcie da membrana timpnica.
Nalguns casos, estas bolhas que tm um contedo seroso ou
hemorrgico, podem confluir e ocupar a quase totalidade da
FIG.5.2
Fase pr-supurativa de uma otite mdia aguda. O tmpano

encontra-se espessado, com uma diminuio dos caracteres,
para alm de existir um marcado abaulamento localizado
no quadrante pstero-superior e na pars flaccida.
Ca. M Curta apfise do martelo; Nc Necrose.
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face externa do tmpano, prolongando-se mesmo para as paredes do conduto.

Para Ballantyne e Groves (1978), Portmann (1982) e Hawke e col.
(1984), a sua origem viral. Contudo, Roberts (1980), citado por
Browning (Scott-Brown, 1987), refere que na maioria dos casos o
vrus no isolado.
Coffey (1966), citado pelo mesmo autor, afirma por outro lado ter
encontrado bactrias no interior dos exsudados, o que transformaria as bolhas numa manifestao da otite mdia aguda.
Em qualquer dos casos, o aparecimento destas bolhas na membrana do tmpano resulta da separao da camada epidrmica
da lamina propria.
O tecido conjuntivo sub-epidrmico possibilita esta dissociao,
e os vasos a existentes, estaro na base das infiltraes hemorrgicas.
OTITE MDIA AGUDA - SINOPSE

QUADRO CLNICO
A dor o sintoma dominante, associado hipoacsia por acumulao dos exsudados no interior do ouvido mdio, acufenos
(muitas vezes pulsteis), autofonia e febre.
A criana que no se sabe queixar est irritada, prostrada,
com febre, chora e grita sobretudo durante a noite, leva a mo
ao ouvido ou encosta a cabea.
A otite mdia afecta 80% das crianas abaixo dos 2 anos, e
responsvel por cerca de 1/3 das visitas ao mdico, abaixo
dos 5 anos. A razo uma Trompa de Eustquio horizontal,
de lmen estreito que conduz as bactrias da nasofaringe
para o interior do ouvido mdio, e que com facilidade fica
ocluda.
A alimentao do beb por bibero, sobretudo se este estiver na vertical, pode levar ao refluxo do leite para o interior do
ouvido mdio. A presena, muito cedo, em infantrios, e os

hbitos tabgicos dos pais so factores que podem incrementar a frequncia de otites.
MICROBIOLOGIA
Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae e Moraxella
catarrhalis so os microrganismos que, com maior frequncia, encontramos. Em cerca de 2% das crianas podem-se
encontrar bacilos Gram-negativos. Os vrus podem ser encontrados em aproximadamente 4% dos exsudados com
os vrus respiratrio sincicial e o influenza a serem os mais
comuns.
TERAPUTICA
A amoxicilina continua a ser o frmaco de eleio, com doses
de 10mg/kg/dia. Tendo em conta a resistncia do Streptococcus
pneumoniae, logo seguida da associao amoxicilina-cido
clavulnico, cefuroxime axetil e, nos casos mais graves, da ceftriaxone. Nos doentes sensveis penicilina dever ser usada
a eritrocina ou seus derivados ou cefixime.
Devem igualmente ser administrados analgsicos e, com o
fim de restabelecer o normal funcionamento da Trompa de
Eustquio, gotas nasais vasoconstritoras, descongestionantes nasais ou mucolticos.
Os exsudados no interior do ouvido mdio podem persistir
em crianas entre os 2 e os 6 anos, at dois meses aps o
episdio agudo, ficando s nessa altura completamente restabelecida a audio.
Timpanocentese
realizada atravs de um fino catter, que possibilita aspirar
o contedo do ouvido mdio, permitindo identificar o/os microrganismo(s) envolvidos.
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Miringocentese
a inciso da membrana timpnica que facilita a imediata drenagem dos exsudados do ouvido mdio. habitualmente precedida da timpanocentese e est indicada em casos de otalgia
severa, otites de repetio que no cedem teraputica mdica, ou complicaes como a paralisia facial ou a meningite.
OTITE SEROSA
A otite serosa, uma das principais causas da surdez de transmisso na criana, surge como consequncia de uma disfuno
tubria, de que resulta a produo pela mucosa de um exsudado
que se acumula no interior do ouvido mdio (Figs. 5.3 e 5.4).
Na otoscopia, o tmpano apresenta-se deprimido, com o cabo
do martelo horizontalizado, curta apfise procidente e ligamentos timpanomaleolares bem evidentes. Para alm destes aspectos possvel observar alteraes da cor, aspecto, brilho,
transparncia e mobilidade.
Mas na otite serosa, e como resultado da depresso timpnica,
no so apenas a curta apfise e o cabo que modificam a sua
posio:
a cabea do martelo desloca-se do segmento atical da parede
externa da caixa. Como consequncia, o corredor interno do
tico alarga-se em toda a sua extenso, enquanto o corredor
externo se torna praticamente inexistente. O limite deste movimento vai ser a prpria parede externa do tico, uma vez que
o ligamento superior do martelo, com poucas ou nenhumas fibras colagnicas, quase no oferece resistncia;
o colo, tal como a cabea do martelo, movimenta-se para fora
e aproxima-se, ou entra em contacto com a pars flaccida, tornando a bolsa timpnica superior, um espao virtual. Esta disposio, reversvel na maioria dos casos, pode, sempre que o
processo se arraste e evolua para a cronicidade, implicar a epidermizao desta rea.
Na pars tensa, os quadrantes acompanham o movimento do

cabo do martelo em direco ao promontrio, mais os posteriores que os anteriores. A pars flaccida, por seu lado, encontra-se
como que aspirada para o interior da caixa, esboando mesmo
uma pequena cavidade. Ao nvel da bolsa superior, a depresso
ou invaginao da pars flaccida torna este espao virtual. O ligamento lateral externo do martelo desempenha, ento, um papel
fundamental, pois pode limitar a progresso desta invaginao
em direco ao corredor externo do tico.
J ao nvel da pars tensa, e perante uma presso negativa intratimpnica, ser o quadrante pstero-superior o que se deprime mais facilmente, pois possui um reduzido contedo em
fibras, ficando nestes casos a bolsa posterior como um espao
virtual.
Neste quadrante, o conjunto formado pelo tmpano e pela prega
malear posterior da face interna, acaba muitas vezes por estabelecer contacto com o ramo vertical da bigorna, aspecto, alis,
visvel na otoscopia. Desta conexo, podem, nalguns casos, resultar bridas de tecido fibroso que bloqueiam o componente
posterior do istmo timpnico externo e impedem o normal arejamento e drenagem da bolsa superior.
De todas as bolsas timpnicas, a que menos se modifica com
uma depresso timpnica a anterior, o que se compreende
pois o tmpano a este nvel mais resistente, uma vez que possui duas camadas de fibras, e na prega malear anterior esto
includos o ligamento anterior do martelo e a espinha timpnica
anterior.
O tmpano perde a sua cor natural, acinzentada e brilhante,
apresentando uma cor mate despolida. Por vezes, pode ser
mesmo amarelo acastanhado, acobreado e mais raramente cinzento azulado.
Estas alteraes esto relacionadas com o contedo do derrame
existente na caixa, seroso, mucoso ou seromucoso.
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FIG. 5.3
Otite Serosa o tmpano apresenta-se deprimido, o cabo

do martelo horizontalizado, a curta apfise procidente
(Ct. Ap), observando-se ainda uma acentuao das pregas
timpanomaleolares e a bolsa de retraco (Br) da pars
flaccida. transparncia constata-se a existncia de um
nvel lquido (nl) na transio dos quadrantes inferiores para
os superiores. Note-se tambm a vascularizao
no cabo do martelo e junto ao annulus, assim como a
existncia de numerosos vasos radirios na pars tensa.
B Bigorna; Lt Lmina timpnica; Jr Janela redonda.
Na otite serosa de evoluo prolongada, a membrana timpnica

pode ainda surgir com uma cor azulada, o denominado tmpano
azul idioptico (Fig. 5.4). Morgon e col. (1985) relacionam esta cor
com a presena de granulomas de colesterol, no interior dos
quais existem depsitos de ferro.
Verificmos igualmente que o tmpano se encontra geralmente
espessado, edemaciado e despolido, ficando apagados os caracteres anatmicos. O tringulo luminoso modifica-se, tornando-se mais fino e por vezes acaba mesmo por desaparecer.
Noutros casos, este aspecto era inexistente e o tmpano apresentava-se transparente, permitindo observar o interior da caixa.
Esta caracterstica, que nem sempre se constata, verifica-se, para
Trassera e Abell (1982), em 10% dos casos, no constituindo
para estes autores uma fase da evoluo da doena.
Atravs do tmpano ento possvel visualizar o contedo lquido
traduzido na otoscopia por um nvel, habitualmente curvo de
concavidade superior (Fig. 5.3). Esta linha, que mvel, acompanha os movimentos da cabea do doente e modifica-se com
as manobras de Valsava.
No interior do exsudado, em consequncia da sua viscosidade,
constata-se nalguns casos a existncia de bolhas de ar de diferentes dimenses.
Com menor frequncia possvel observar transparncia,
manchas redondas de cor amarelada e reduzidas dimenses,
localizadas na grande maioria dos casos nos quadrantes posteriores, que para Morgon e col. (1985) reflectem o contedo do
derrame existente no interior da caixa.
Na otite serosa, as alteraes da vascularizao da membrana
do tmpano detectam-se com maior facilidade, caso a observao seja efectuada com o teleotoscpio ou com o microscpio.
Assim, na otoscopia os vasos do annulus tornam-se mais evidentes, enquanto os radirios passam a ser visveis sobretudo
na periferia da membrana.
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FIG. 5.4
Imagem de uma otite serosa de adulto de evoluo

arrastada. De registar a cor da pars tensa (PT), que traduz o
contedo do derrame intratimpnico no qual existe
hemossiderina. O tmpano apresenta-se deprimido com
o martelo horizontalizado e a curta apfise procidente.
Observa-se ainda uma bolsa de retraco (Br) da pars flaccida.
Ct. Ap Curta apfise.
A utilizao do espculo pneumtico na otite serosa permite

constatar que o tmpano est imvel ou hipomvel, com movimentos mais lentos que o habitual.
Caso haja colaborao, este aspecto igualmente visvel com
as manobras de Valsalva e Toynbee, que em tmpanos transparentes provocam o aparecimento de bolhas de ar e a modificao da imagem do nvel.
A mobilidade timpnica pode hoje em dia ser objectivada atravs da impedanciometria, exame que por este motivo constitui
um complemento indispensvel, tanto no diagnstico como no
controlo da evoluo desta doena.
Queremos destacar dois tipos de traados relativos aos timpanogramas de doentes com otite serosa:
os traados planos, que surgem em tmpanos deprimidos, com
curta apfise procidente, cabo do martelo horizontalizado, pregas timpanomaleolares bem evidentes e alterao caracterstica da colorao, ou sempre que existam nveis lquidos no
interior da caixa;
os que esboam uma curva apex arredondado, deslocado
para as presses negativas e de amplitude reduzida. Nestes
casos a otoscopia revela em geral um tmpano acinzentado,
espesso, ademaciado, sem brilho, sem reas deprimidas ou
contedos lquidos visveis transparncia.
Este segundo traado surge apenas na otite serosa em fase inicial, ou de resoluo.
A manobra de Valsalva mostra nestes casos um tmpano hipomvel, que os autores anglo-saxes classificam de preguioso.
Verificmos, a exemplo do que foi descrito por Sultan e col. (1984),
que no existe correlao entre o traado plano do timpanograma e o grau de surdez de transmisso.
Assim, a este tipo de traado tanto podia corresponder uma surdez de transmisso de 20 a 30 como de 40 a 50 decibis.
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Procurmos estudar as alteraes antomo-patolgicas de tmpanos

com otite serosa, atravs da anlise de fragmentos de descamao
desta membrana, de doentes nos quais existia um derrame intratimpnico. Nalguns casos, esta descamao constitua como que
um molde da face externa do tmpano, que era removido em bloco.
Pela anlise histolgica conclumos que estes fragmentos correspondiam camada crnea e camada granulosa da epiderme timpnica.
No seu interior, para alm dos elementos celulares que se encontram nestas camadas, constatmos em todos os casos a
existncia de numerosas clulas inflamatrias, infiltradas de polimorfo nucleares, sobretudo na camada granulosa.
Este facto demonstra que apesar de se tratar de um processo do
tmpano, as fibras colagnicas sofrem alongamentos e ruptura
dos entrecruzamentos dos feixes, para alm duma reduo da
espessura.
OTITE SEROSA - SINOPSE

QUADRO CLNICO
O sintoma dominante a hipoacsia, de incio insidioso e que
muitas vezes passa despercebido otite silenciosa. A forma
de apresentao depende da idade da criana: abaixo dos 3
anos pode atrasar a fala e o desenvolvimento da linguagem.
Em crianas mais velhas, estas podem ficar desatentas,
pouco colaborantes, solitrias. O problema em regra chamado ateno pelos professores, ou por outros pais, ou
despistado em testes de rotina.
ETIOLOGIA
Trata-se da acumulao de exsudados fluidos no ouvido
mdio, na ausncia de inflamao ou infeco. Por o fluido
ser muitas vezes extraordinariamente viscoso designado
pelos autores anglo-saxes de glue ear.
a causa mais frequente de surdez na criana, habitualmente

bilateral, podendo apresentar-se unilateralmente ou ser intermitente.
Infeces de repetio, otites mal curadas, adenoidites e hipertrofia dos adenides, so as principais causas, para alm
da alergia e hbitos tabgicos dos pais.
TERAPUTICA MDICA
Saber esperar. Uma otite serosa pode resultar da evoluo
duma otite aguda, estando os exsudados do ouvido mdio a
ser reabsorvidos, o que pode demorar 3-6 meses.
Devem ser utilizados descongestionantes, mucolticos, anti-histamnicos e por vezes antibiticos (infeco bacteriana
associada).
Auto-insuflaes so muitas vezes bem vindas e facilitam o
retorno ao normal da funo tubria, porm, a idade da
criana condiciona estas manobras.
As alergias condicionam, muitas vezes, o bom xito da teraputica e aceleram a indicao cirrgica.
TERAPUTICA CIRRGICA
Recorre-se teraputica cirrgica quando falha a teraputica
mdica aps pelo menos 3-4 meses de tratamento, se a surdez ultrapassa os 30 decibis no melhor ouvido, ou se se formam bolsas de retraco e se esboam atelectasias.
A colocao dos tubos transtimpnicos sob anestesia geral
constitui um bypass a uma Trompa disfuncionante e serve
para arejar o ouvido mdio e no para drenar, devendo ser
associada remoo simultnea dos adenides, a fonte da
infeco e inflamao da Trompa.
Aps 8-10 meses, os tubos so expulsos espontaneamente,
podendo verificar-se uma recidiva em 8 a 10%.
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BOLSAS DE RETRACO
As bolsas de retraco so um processo dinmico, muitas vezes
reversvel mesmo sem qualquer tratamento, traduzindo uma insuficincia tubria associada a reas de menor resistncia do
tmpano.
Podem apresentar uma fase de actividade na qual existe uma inflamao, por vezes com a presena de um exsudado intratimpnico, e uma fase de sequela, de acalmia do processo
inflamatrio e de cicatrizao.
Contudo, na otoscopia a caracterizao das bolsas de retraco
passa obrigatoriamente pela anlise de outros aspectos, como
a localizao, fixao, controlo e mobilidade.
Localizao
As bolsas de retraco podem ser localizadas, caso existam
numa rea circunscrita do tmpano, ou difusas, se estiver envolvida toda a pars tensa.
A pars flaccida o local onde mais frequentemente se situam as
bolsas de retraco, existindo factores anatmicos que podem
explicar esta incidncia:
as fibras colagnicas, em reduzido nmero, apresentam-se
desorganizadas, e ao contrrio das da pars tensa no possvel proceder sua sistematizao, pois encontram-se de
uma forma anrquica, no se associando em feixes e dispondo-se apenas numa camada;
o sulco e o annulus timpnico no existem ao nvel da incisura
de Rivinus, pelo que as fibras da pars flaccida se continuam
com as do periosteo da incisura;
os ligamentos timpanomaleolares que eventualmente poderiam servir de apoio so igualmente inexistentes;
a pars flaccida o local do tmpano que apresenta maior mobilidade.
As bolsas de retraco da pars tensa localizam-se com maior

frequncia no quadrante pstero-superior, e tm como principal
caracterstica o facto de serem marginais (Fig. 5.5).
Se analisarmos estas bolsas de retraco, baseados nos resultados obtidos sobre a anatomia macro e microscpica do tmpano e do quadro timpnico, pensamos ser possvel, tal como
para a pars flaccida, explicar a sua localizao:
a distribuio do tecido fibroso do tmpano, pois, de acordo
com os resultados obtidos, apenas existe a este nvel a camada
das fibras radirias que do martelo se dirigem ao annulus timpnico. Em 40% dos casos, para alm desta camada, existe
igualmente uma estreita banda de fibras circulares junto ao
annulus, disposio que pouco contribui para fortalecer a lamina propria. Conclumos deste modo que, qualquer que seja
a distribuio das fibras, o quadrante pstero-superior ser de
todos o que se encontra menos capacitado de um ponto de
vista estrutural para responder s diferenas de presso;
morfologia do annulus e do sulco timpnico, que se modificam
entre a emergncia do nervo da corda do tmpano e a espinha timpnica posterior, na poro que corresponde insero
do quadrante pstero-superior. Assim, enquanto o sulco diminui progressivamente de profundidade at praticamente deixar
de existir, o annulus apresenta tambm uma reduo no seu
calibre. Valorizmos estes factores, que uma vez associados
explicam a insero menos resistente do tmpano no quadrante pstero-superior relativamente dos outros quadrantes;
o facto de este quadrante ser de todos o que apresenta a maior
rea, justifica a sua deflexo perante uma presso negativa intratimpnica, que ser maior do que em qualquer outro quadrante;
atravs da manobra de Valsalva, constatmos igualmente que
o quadrante pstero-superior de todos o que apresenta
maior mobilidade e distensibilidade.
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FIG. 5.5
Bolsa de retraco da pars tensa (BR), localizada

nos quadrantes posteriores, marginal, aderente parede
interna da caixa e articulao incudo-estapdica (AIE).
JR Janela redonda.
Todos estes factores: rea, estrutura da lamina propria, insero

e mobilidade permitem explicar a razo pela qual as bolsas de
retraco da pars tensa se situam com maior frequncia no quadrante pstero-superior e podem ser marginais.
Com menor frequncia, surgem bolsas de retraco noutros
quadrantes da pars tensa, que no pstero-superior. Nestas bolsas, que raramente so marginais, existem igualmente razes
anatmicas para a sua localizao.
Assim, na margem dos quadrantes ntero-superior, ntero-inferior e pstero-inferior, a lamina propria contm, para alm das
fibras radirias, uma camada de fibras circulares dispostas em
faixa adjacente ao annulus, ao qual esto solidamente amarradas pelas fibras parablicas.
Comparativamente, a lamina propria sempre mais frgil junto
ao martelo, pois apenas dispe da camada de fibras radirias,
o que pode justificar a localizao das bolsas de retraco em
redor deste ossculo. Valorizmos igualmente o tringulo interradial de Kopsch, que constitui um ponto de menor resistncia
da lamina propria no quadrante ntero-superior, dada a ausncia de fibras colagnias, e que est na base do aparecimento
de bolsas de retraco a este nvel.
Fixao
Na sequncia de processos inflamatrios e da manuteno das
presses negativas que estiveram na origem das bolsas de retraco, pode suceder uma fixao das paredes da bolsa s superfcies sseas do interior da caixa, paredes ou ossculos, com
os quais entra em contacto (Fig. 5.5).
Esta disposio das bolsas de retraco pode ser provisria e reversvel, contudo, a partir de determinado momento torna-se irreversvel, contribuindo para a invaso definitiva da caixa da epiderme.
Os locais de mais frequente fixao das bolsas de retraco so:
o colo e a cabea do martelo, nas bolsas de retraco da pars
flaccida (Fig. 5.6);
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FIG. 5.6
Nesta imagem de uma bolsa de retraco da pars flaccida,

verifica-se a eroso parcial do muro do tico, atravs da qual
possvel identificar a espinha timpnica anterior (ETA) e parte
da cabea do martelo (M). A pars tensa encontra-se deprimida,
com o martelo horizontalizado, curta apfise procidente
e a prega timpanomaleolar posterior mais acentuada.
transparncia constata-se tambm a existncia
de um nvel na transio do quadrante ntero-inferior para
o ntero-superior (NL). Bi Bigorna; JR Janela redonda;
LT Lmina timpnica; Nct Nervo da corda do tmpano.
o ramo vertical da bigorna e a articulao incudo-estapdica, nas

bolsas do quadrante pstero-superior da pars tensa (Fig. 5.5);
o promontrio, a fosseta oval e a regio posterior da caixa nas
bolsas dos quadrantes posteriores (Fig. 5.5).
Nestes casos, a existncia a ttulo definitivo de epiderme no interior da caixa, por motivo da fixao da bolsa, levou alguns autores a designar esta situao de estado pr-colesteatomatoso.
A presena destas bolsas, associadas aos processos inflamatrios, vai contribuir para a progressiva eroso dos ossculos aos
quais aderem, assim como do aro timpnico, pois tanto as bolsas de retraco da pars flaccida como as do quadrante pstero-superior da pars tensa so marginais (Fig. 5.6).
Quando constatamos uma eroso da incisura de Rivinus e do
antemuro, situao que sem dvida tem maiores implicaes na
clnica, nomeadamente no aparecimento e evoluo do colesteatoma, esta soluo de continuidade possibilita quase sempre
observar o corredor externo do tico e analisar o comportamento
da bolsa relativamente ao colo e cabea do martelo (Fig. 5.6).
Controlo
As bolsas de retraco podem, de acordo com as suas dimenses e localizao, ser controladas pela observao microscpica e pelo teleotoscpio.
Se forem utilizados todos os ngulos de viso, uma boa iluminao e uma ampliao adequada, possvel em muitos casos
observar a abertura da bolsa, as suas paredes e fundo, situados no interior da caixa.
Controla-se deste modo se est a haver ou no acumulao de
queratina, e se esta segue a sua via natural, a expulso pelo
conduto auditivo externo.
Considera-se que a bolsa deixa de ter controlo quando, pela
otoscopia com o microscpio ou o teleotoscpio, se tornou impossvel observar o fundo da bolsa e detectar a acumulao
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de queratina, facto que significa a evoluo do estado pr-colesteatomoso para o de colesteatoma.
Mobilidade
O tmpano, nas bolsas de retraco, tem a sua mobilidade alterada consoante as bolsas sejam mveis, fixas ou estejam em
perodo de actividade.
Nos casos de actividade, com sinais inflamatrios, independentemente das bolsas estarem localizadas na pars tensa ou na pars
flaccida, de terem ou no controlo, o tmpano encontrava-se imvel e os timpanogramas eram planos.
J nas bolsas de retraco fixadas, apesar da ausncia de sinais inflamatrios, a mobilidade do tmpano dependia da localizao e extenso da bolsa. Assim, uma bolsa de retraco da
pars flaccida, apesar de fixada, no significa que a pars tensa se
encontre tambm imvel. Da mesma maneira, numa bolsa pstero-superior fixada, os quadrantes anteriores do tmpano
podem apresentar-se mveis.
Ser a manobra de Valsalva, a utilizao de espculo de Siegle,
ou de um otoscpio pneumtico que possibilitam determinar se
uma bolsa de retraco, localizada ou difusa, ou no mvel.
Na manobra de Valsalva, aps a introduo de ar na caixa pela
Trompa de Eustquio, a bolsa vai-se deslocar para fora em direco ao observador, fazendo no conduto uma procidncia ou
um abaulamento correspondente rea da bolsa de retraco.
De todas as bolsas, so as pstero-superiores que enquanto no
esto fixadas apresentam maior distensibilidade e flexibilidade,
facto que pensamos estar relacionado com a rea deste quadrante, insero e caractersticas da lamina propria.
Nas bolsas de retraco, as perdas audiomtricas atingem essencialmente a via rea e so variveis, de acordo com a sua
localizao, extenso e existncia ou no de leses da cadeia
ossicular.
De todas, so as pstero-superiores que apresentam maiores

alteraes que chegam a atingir os 50 decibis sempre que se
verifique a interrupo da cadeia ossicular, com a lise do ramo
vertical da bigorna e por vezes, mesmo de parte da supra-estrutura do estribo.
J nas bolsas de retraco que so acompanhadas por fenmenos exsudativos da caixa, as perdas auditivas esto relacionadas no s com as alteraes da membrana do tmpano, mas
tambm com a presena de lquido no interior da caixa.
O estudo do ouvido contralateral torna-se obrigatrio, uma vez
que em mais de 50% dos casos, como afirmado pela maioria
dos autores, nele se encontram alteraes, otites serosas, adesivas, bolsas de retraco ou colesteatomas.
A anlise de fragmentos de tmpanos operados com bolsas de
retraco, revelou que todas as camadas apresentavam modificaes relativamente a um tmpano normal.
A camada externa epidrmica encontrava-se atrfica, com uma
diminuio da espessura, e nos casos em que existiam fenmenos inflamatrios, verificavam-se infiltrados de polimorfo nucleares. Relativamente camada mdia do tmpano, no era
possvel individualizar fibras colagnias, quer radirias, quer circulares. De salientar que na maioria dos casos se tratavam de
bolsas de retraco fixas de longa evoluo.
Por ltimo, a camada mucosa apresentava-se igualmente atrofiada e de difcil identificao.
Progresso das Bolsas de Retraco

A existncia das bolsas timpnicas na face interna do tmpano,
dos mesos da caixa, assim como nos istmos timpnicos, condicionam a progresso das bolsas de retraco.
A tomografia computorizada possibilita, pelas suas caractersticas,
acompanhar o desenvolvimento das bolsas de retraco, identificar as estruturas anatmicas que consideramos como barreiras e
os locais que mais provavelmente se encontram invadidos.
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Pars Flaccida
O desenvolvimento das bolsas de retraco da pars flaccida
condicionado pela bolsa timpnica superior, da qual esta membrana constitui a parede externa.
Valorizamos nesta bolsa timpnica a parede interna formada
pelo ligamento lateral externo do martelo, que do colo deste ossculo se dirige ao bordo inferior do muro do tico, onde se insere
conjuntamente com a membrana de Shrapnell (Fig. 5.7-A).
Assim, enquanto este ligamento existir constitui uma verdadeira
barreira progresso das bolsas de retraco, que ficam confinadas ao espao da bolsa timpnica superior. Este facto possvel de avaliar atravs de um corte coronal de tomografia
computorizada que passe pelo cabo do martelo (Figs. 5.7-B ).
J com a bolsa de retraco a ocupar na ntegra este espao,
h que ter em conta que a sua parede inferior comunica directamente, em 65% dos casos com a bolsa timpnica posterior, e
em 20% com a bolsa anterior.
Esta relao possibilita a progresso inferior da bolsa de retraco ou j do colesteatoma pela face interna do tmpano, que
desce do tico para o atrium, atravs do que apelidamos de
istmo timpnico externo.
Clinicamente possvel suspeitar desta invaso quando bolsa
de retraco da pars flaccida se associa uma hipoacsia superior a 30-40 decibis, que poder significar uma interrupo da
cadeia ossicular, apesar de a pars tensa se apresentar ntegra.
A anlise pela tomografia computorizada poder ento, nestes
casos, demonstrar a existncia de leses no mesotmpano, no
detectadas pela otoscopia.
Aps a eroso do antemuro, aspecto que radiologicamente se expressa nos cortes coronais pela alterao da imagem em cunha
da incisura de Rivinus que passa a arredondada, constata-se na
maioria dos casos a invaso do corredor externo do tico devido
desinsero do ligamento lateral externo (Fig. 5.7-C).
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FIG. 5.7
Bolsa de retraco da pars flaccida antes (A e B) e depois (C)

da eroso da incisura de Rivinus.
At Antemuro; CAE Conduto auditivo externo;
IR Incisura de Rivinus; M Martelo.
A) O muro do tico est ntegro, podendo-se delimitar
a bolsa timpnica superior entre a pars flaccida (PF)
e o ligamento lateral externo (LLE); B) A pars flaccida
encontra-se deprimida e em conexo com o ligamento lateral
externo do martelo, que impede a sua progresso para
o tico; C) A eroso do muro do tico implica a desinsero
do ligamento lateral externo, possibilitando a progresso
para o corredor externo deste andar da caixa.
Uma vez invadido o tico externo, o colo e a cabea do martelo

podem orientar a progresso das bolsas de retraco.
Assim, uma bolsa situada na metade anterior da pars flaccida,
dirige-se, depois de contactar com o martelo, para o tico anterior podendo, aps contornar ou destruir este ossculo, chegar a
atingir a fosseta supratubrica (Fig. 5.8).
No caso de uma bolsa de retraco da metade posterior da pars
flaccida, esta, aps contactar o colo e a cabea do martelo, pode
progredir para trs no corredor externo do tico em direco ao
aditus ad antrum, para onde se insinua invadindo as clulas
mastoideias.
No tico, o corredor externo tem sempre menores dimenses
que o interno, resultado da posio da cabea do martelo, aspecto que alis visvel nos cortes coronais que passam pelo
cabo deste ossculo.
Uma vez invadido o tico externo pelas bolsas de retraco,
constata-se a inverso destes valores, com a cabea do martelo
a situar-se mais prximo da parede interna, traduzindo a extenso das leses.
Pars tensa
Nas bolsas de retraco da pars tensa destacamos as pstero-superiores, por serem mais frequentes, marginais, e pelas relaes que estabelecem com a cadeia ossicular e a regio
posterior da caixa do tmpano.
Ao desenvolver-se uma bolsa neste quadrante, esta vai encontrar duas estruturas, uma ssea, a lmina timpnica, e outra
membranosa, a prega malear posterior (Fig. 5.9).
Esta prega poderia ter funes semelhantes s do ligamento lateral externo, constituindo neste local uma barreira anatmica,
contudo, o seu contedo escasso em tecido fibroso.
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FIG. 5.8
Progresso das bolsas de retraco no corredor externo

do tico a partir da pars flaccida.
AA Aditus ad antrum; CAE Conduto auditivo externo;
ETA Espinha timpnica anterior; FST Fosseta supratubrica;
IR Incisura de Rivinus; LAM Ligamento anterior do martelo;
M Martelo.
Assim, as bolsas de retraco pstero-superiores necessitam

apenas de contornar a lmina timpnica ou destru-la, para atingirem a regio posterior da caixa e a cadeia ossicular.
No que respeita regio posterior da caixa, possvel, tendo
como base a sistematizao proposta por Andrea (1975), prever
quais as fossetas desta regio que vo ser invadidas:
se a bolsa de retraco est situada acima da emergncia do
nervo da corda do tmpano, e uma vez contornada a lmina timpnica, desenvolve-se para o recesso facial e o aditus ad atrum;
caso a bolsa esteja situada abaixo deste nervo, podero ser
invadidas a fosseta de Grivot e o seio timpnico. Tal como sucede com a incisura de Rivinus, tambm a lmina timpnica
pode vir a ser destruda, modificando as condies de observao, que no de controlo.
Classificao das Bolsas de Retraco

Vrias tm sido as classificaes das bolsas de retraco e atelectasias timpnicas ao longo dos ltimos anos.
Pensamos que a de Bluestone e Klin (2001), que segue em parte
a orientao de Sade (1993), ser das que mais consenso tem
reunido, motivo pelo qual a apresentamos na continuao dos
nossos resultados.
A primeira grande diviso respeita rea da superfcie do tmpano. Assim, podemos ter bolsas de retraco parciais envolvendo apenas um dos quatro quadrantes da pars tensa, ou a
pars flaccida e as totais.
So quatro, para Sade, os estdios de uma bolsa de retraco:
Estdio 1 discreta ou moderada retraco e mecanismos de
auto-limpeza a funcionar;
Estdio 2 retraco mais acentuada e que necessita de consultas peridicas para controlo e remoo de restos epidrmicos;
Estdio 3 obriga exciso, que possvel atravs do arco
timpnico;
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FIG. 5.9
Progresso de uma bolsa de retraco pstero-superior.

BTP Bolsa timpnica posterior; CAE Conduto auditivo
externo; LT Lmina timpnica; M Martelo;
PMP Prega maleolar posterior.
Estdio 4 obriga exciso que, tendo em conta a profundidade

da bolsa, implica a remoo do antemuro e rebatimento parcial
do arco timpnico.
Estes quatro estdios podem, por sua vez, ser subclassificados em:
agudos (menos de trs meses de durao);
crnicos (durao superior a trs meses).
igualmente possvel sistematizar os factores que afectam a progresso de uma bolsa de retraco para alm dos j abordados:
1 A bolsa est ou no em contacto, ou ou no aderente a um
ossculo (bigorna, articulao incudo-estapdica, estribo, cabea do martelo, ou articulao incudomaleolar, ou outra estrutura do ouvido mdio, como o promontrio ou a cclea).
2 Expanso com manobra de Valsava: toda a bolsa expande,
descola ou no, sob a aco desta manobra ou com uma
presso negativa aplicada com um ostoscpio pneumtico.
3 Toda a bolsa visualizada utilizando os meios, mesmo os mais
distanciados, hoje, ao nosso dispor, antes ou depois de ser
expandida sob presso. Isto porque nalguns casos existem
pores da bolsa que para alm de fixados so impossveis
de controlar (seio timpnico, recessus facial, epitmpano, etc.).
4 A bolsa de retraco auto-limpa-se e est livre da infeco de
restos epiteliais, crostas e exsudados purulentos.
Partindo destes pressupostos possvel propor a seguinte
classificao:
Estdio 1-a o fundo da bolsa no toca nem aderente a nenhuma estrutura do ouvido mdio, totalmente visvel, expandindo-se sob presso e auto-limpa-se;
Estdio 1-b idntico ao estdio 1-a, mas crnico (superior a trs
meses);
Estdio 2-a o fundo da bolsa encosta e envolve numa ou mais
estruturas do ouvido mdio mas no lhes est aderente, expandindo-se sob presso, totalmente controlvel, auto-limpa-se e
no est infectada;
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Estdio 2-b idntico a 2-a, mas crnico (superior a trs meses);

Estdio 3-a a bolsa de retraco est aderente a uma ou mais
estruturas do ouvido mdio, no se expande sob presso, totalmente visvel, no est infectada, auto-limpa-se;
Estdio 3-b idntico a 3-a, mas crnico (mais de trs meses);
Estdio 4-a bolsa aderente, sem controlo otoscpico, microscpico ou endoscpico, no se auto-limpa, est por vezes infectada;
Estdio 4-b idntico a 4-a, mas crnico.
Bolsas de Retraco - Sinopse

QUADRO CLNICO
Resulta de uma disfuno da Trompa no arejamento, clearance de secreces e proteco do ouvido mdio, podendo
acompanhar ou associar-se a derrames intratimpnicos.
Na ausncia de derrame, podem os doentes sentir apitos
nos ouvidos, seguido de plenitude auricular, otalgia, hipoacsia e mesmo em raros casos vertigem ou desequilbrio.
As bolsas de retraco podem tambm infectar-se, aps a
entrada de gua que transporta as bactrias do ouvido externo, e surge um exsudado mais ou menos purulento.
Os doentes podem, porm, ter longos perodos assintomticos.
ETIOLOGIA
Comprometimento contnuo do funcionamento da Trompa de
Eustquio, associado a reas de menor resistncia da camada mdia do tmpano, sujeita, por razes anatmicas, a
maiores presses e deflexes da membrana timpnica.
Sucessivas infeces podem igualmente ajudar ao enfraquecimento das fibras colagnias da lamina propria.
Em crianas devemos pensar na hipertrofia dos adenides, enquanto que nos adultos devemos examinar sistematicamente
a nasofaringe para afastar a hiptese dum tumor desta rea.
TERAPUTICA MDICA
Tratar a causa da disfuno tubria, por exemplo uma coriza,
uma rinite ou sinusite.
O ouvido mdio deve ser reventilado atravs de manobras de
Valsalva associadas teraputica mdica que nalguns casos
deve incluir corticosterides, por via intramuscular. Tudo deve
ser feito na tentativa de evitar a passagem de uma bolsa de
retraco, de mvel a fixa.
TERAPUTICA CIRRGICA
Esto indicadas as cirurgias de reforo timpnico, com materiais resistentes s mudanas de presso, associados ou no
colocao de tubos de ventilao e introduo de materiais
inertes intratimpnicos que impeam a adeso.
EVOLUO
O perigo, sempre presente, da evoluo de uma bolsa de retraco o desta deixar de ter a possibilidade de espontaneamente expelir (auto-limpar-se) os restos epidrmicos,
infectar-se ou no, e evoluir para o colesteatoma, invadindo
os recessos da caixa e passando para a mastide.
OTITE FIBROADESIVA
A otite fibroadesiva caracteriza-se pela ausncia da camada intermdia do tmpano, associada a uma retraco completa da
membrana timpnica que acaba por aderir parede interna da
caixa, como se pode observar numa otoscopia (Fig. 5.10).
A curta apfise torna-se procidente, o cabo horizontaliza-se, e a
esptula pode aderir ao promontrio, cuja convexidade muitas
vezes bem evidente, estando apenas revestida por um tmpano
atrfico.
Esta forma de otite pressupe um processo inflamatrio da mucosa
do ouvido mdio, que evolui por detrs de um tmpano ntegro.
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FIG. 5.10
Otite fibroadesiva a membrana do tmpano adere

em praticamente toda a sua superfcie parede interna
da caixa, moldando os acidentes que a se encontram.
A eroso da incisura de Rivinus possibilita ainda observar
no tico parte da cabea do martelo (M).
AIE Articulao incudo-estapdica; Ct. Ap Curta apfise;
JR Janela redonda; TE Trompa de Eustquio.
Trata-se de uma doena com carcter evolutivo que passa por

vrios estdios, como foi referido por Shucknecht (1974) e
Aboulker e Demaldent (1975).
Aps um primeiro estdio que surge na sequncia de uma salpingite, segue-se uma fase inflamatria na qual se desenvolvem
elementos conjuntivos que levam a uma posterior invaso de tecido fibroso ao nvel da mucosa.
Na regio do quadrante pstero-superior, o tmpano envolve
completamente a articulao incudo-estapdica. Na maioria dos
casos pode-se mesmo constatar a eroso da extremidade do
ramo vertical da bigorna, que no chega a contactar com a taccula do estribo.
Por vezes visvel o tendo do msculo do estribo, do mesmo
modo que por baixo do promontrio se pode observar a janela
redonda.
A depresso timpnica acompanhada pela perda da lamina
propria do tmpano, o que acaba por torn-lo transparente
otoscopia.
De todos os quadrantes, o nico que em alguns casos conserva
a sua posio, se bem que apresentando alteraes, nomeadamente placas de timpanosclerose, o quadrante ntero-superior. Como j anteriormente descrevemos, este quadrante o
mais resistente por ter um maior nmero de fibras colagnias.
Mas, para alm deste facto, importa realar que a prega timpanomaleolar que lhe est adjacente suportada pelo ligamento
anterior do martelo e pela espinha timpnica anterior, que impedem o colapso a este nvel.
No ltimo estdio, a caixa do tmpano virtual, resultado da adeso da membrana timpnica parede interna da caixa, estando
nesta fase o tmpano completamente imvel.
A lmina timpnica, a espinha timpnica posterior, o recorte
da incisura de Rivinus, e mesmo a espinha timpnica anterior,
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tornam-se evidentes (Fig. 5.10). Noutros casos, e em consequncia de processos mais arrastados, surgem, inclusive, eroses sseas a este nvel.
OTITE FIBROADESIVA - SINOPSE

QUADRO CLNICO
Poucos so os sintomas: hipoacsia, mais ou menos marcada, dependente do grau da adeso do tmpano parede
interna da caixa e do grau de destruio da cadeia ossicular.
- inexistncia do ramo vertical da bigorna; fixao do cabo do
martelo ao promontrio e da sua cabea parede externa
do tico.
A otalgia surge associada infeco, assim como a plenitude
e a sensao de desequilbrio.
ETIOLOGIA
Tudo comea na disfuno tubria; uma evoluo das bolsas de retraco. Nas fases avanadas, a mucosa deixa de
existir nos pontos de fixao e d-se a adeso da epiderme
ao peristeo das paredes do ouvido mdio.
TERAPUTICA
Apenas vigiar na grande maioria dos casos, e evitar a entrada
da gua para impedir a progresso da doena.
Caso exista uma boa reserva coclear, encarar a hiptese
duma adaptao prottica.
Dependendo do estado do ouvido contralateral, possvel,
em casos seleccionados, pensar numa cirurgia de reconstruo, em um ou dois tempos, com reforo timpnico e a colocao de material inerte para criar espao e impedir novas
adeses.
OTITE MDIA CRNICA

PURULENTA SIMPLES
Este termo comporta as infeces crnicas do ouvido mdio que
se acompanham de leses irreversveis, nomeadamente ao nvel
da membrana timpnica e sem a presena de epiderme no interior da caixa do tmpano.
Clinicamente, a otite crnica purulenta simples caracterizada
por uma perfurao timpnica, hipoacsia de grau varivel e
otorreia intermitente.
A otoscopia, realizada com o microscpio ou com o teleotoscpio, dever compreender a anlise to detalhada quanto possvel do interior da caixa do tmpano, estado da cadeia ossicular,
da mucosa, e avaliar a existncia de bridas e mesos.
Existem dois estdios nas otites crnicas purulentas simples
um de actividade, no qual para alm da perfurao timpnica se
pode encontrar um exsudado purulento e uma hiperplasia da
mucosa, e um outro de sequela, onde no existem fenmenos
inflamatrios, e que se caracteriza pela perfurao timpnica associada ou no a alteraes da cadeia ossicular.
No primeiro, o tmpano apresenta uma perfurao sempre na
pars tensa, de dimenses variveis, estando a poro circundante da membrana hiperemiada, espessada e sem brilho.
constante a presena de uma otorreia varivel no que se refere
s suas caractersticas cor, cheiro e quantidade.
Na fase de sequela a perfurao timpnica que domina a otoscopia. Esta tem como caracterstica principal, para alm de se situar na pars tensa, o facto de ser no marginal (Fig. 5.11).
A caracterizao das perfuraes fundamenta-se pela sua forma
(punctiformes, reniformes) e pela sua topografia (mesotimpnica
ou situada apenas num ou em vrios quadrantes).
As perfuraes, independentemente de se localizarem num ou
noutro quadrante, nunca atingem o annulus, facto que resulta
da estrutura da membrana timpnica.
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FIG. 5.11
Otite mdia crnica purulenta simples. De assinalar

o facto de a perfurao ser no marginal. A este nvel,
a margem do tmpano possui, para alm das fibras
radirias, uma faixa de fibras circulares.
Ct. Ap Curta apfise; EPT Esptula do martelo;
JR Janela redonda; Pr Promontrio; TE Trompa
de Eustquio.
Assim, as perfuraes na otite mdia crnica purulenta simples,

situam-se preferencialmente nas zonas do tmpano em que h
menor nmero de fibras.
Na lamina propria existem duas pores concntricas dispostas
volta do martelo (externa e interna). Na poro externa a lamina propria apresenta-se sempre mais espessa, existindo a
esse nvel duas camadas de fibras justapostas, as radirias e as
circulares. J a poro interna, adjacente ao martelo, apenas
possui uma camada de fibras, as radirias.
Se correlacionarmos este facto com o que se passa na clnica,
constatamos que as perfuraes mesotimpnicas ocorrem (preferencialmente) na poro interna, sem dvida menos resistente.
Para alm da constituio da lamina propria h que ter igualmente em conta o aporte vascular que distinto nestas duas partes do tmpano.
Na externa, a vascularizao assegurada por dois crculos arteriais dispostos junto aos bordos do sulco e do annulus.
Por sua vez, a interna, adjacente ao martelo, apenas irrigada
pelas arterolas do cabo, do qual partem os vasos radirios.
Assim, parece-nos que a margem do tmpano que a mais espessa e na qual existem duas camadas de fibras, fortemente inseridas e melhor vascularizadas, oferece maior resistncia aos
processos inflamatrios e infecciosos.
A estutura do tmpano e dos ossculos sofrem modificaes, que
inicialmente correspondem fase inflamatria e num segundo
estdio cicatrizao das leses.
Nos fragmentos do tmpano que analismos, verificava-se um
ingurgitamento e uma congesto dos capilares, que se intensificava medida que nos aproximvamos dos bordos da perfurao, enquanto a epiderme apresentava uma extensa infiltrao
por polimorfo nucleares e outras clulas inflamatrias. J ao nvel
da camada mdia constatava-se uma desorganizao das fi-
| 101
bras que passavam a ter um trajecto irregular, ao mesmo tempo

que podiam sofrer uma degenerescncia hialina.
Estas modificaes tambm se intensificavam medida que caminhvamos para os bordos da perfurao, onde as fibras deixavam mesmo de existir e eram integralmente substitudas por
tecido hialino. A submucosa apresentava-se edematosa, com os
capilares ingurgitados e a camada mucosa mais espessa.
Uma vez ultrapassada esta fase inflamatria, e de acordo com
a evoluo do tecido de granulao e dos fibroblastos que o
acompanham, a degenerescncia hialina do tecido fibroso entra
numa fase cicatricial, na qual o tmpano perde as suas caractersticas de mobilidade, elasticidade e capacidade vibratria, em
torno do local da perfurao.
Na maioria dos casos, verificmos que o epitlio da face externa
do tmpano ultrapassava o bordo da perfurao, caminhando
numa extenso varivel para a sua face interna.
A este nvel, o epitlio entra em contacto com a mucosa que
tende a limitar a sua progresso, o que se traduz, do ponto de
vista histolgico, pela aglomerao de grande nmero de clulas inflamatrias.
Uma vez estabelecida a soluo de continuidade no tmpano,
podem suceder duas situaes:
no caso das perfuraes de pequenas dimenses, a migrao
epitelial associada ausncia de fenmenos inflamatrios,
pode permitir o encerramento, apesar de ter havido uma interrupo da lamina propria. Surge assim um tmpano cicatricial, mais frgil, menos espesso, onde apenas existe uma
camada epidrmica e a mucosa;
j na segunda hiptese, qual se associa a reinfeco da
caixa do tmpano por via do conduto ou da Trompa de Eustquio, a perfurao mantm-se ou aumenta de dimenses e o
processo evolui para a cronicidade.
Uma surdez de transmisso acima dos 30 decibis obriga a considerar a existncia de alteraes ossiculares associadas perfurao timpnica. A lise do ramo vertical da bigorna sem
dvida a situao mais frequente. Porm, associada, ou no, a
essa alterao, pode existir o bloqueio da cadeia ossicular, habitualmente ao nvel do tico, facto que independente das dimenses da perfurao.
A tomografia computorizada, no estudo dos doentes com uma
otite mdia crnica purulenta simples ou das suas sequelas, permite esclarecer dvidas e discrepncias que possam eventualmente surgir entre a imagem otoscpica e o audiograma.
Esta tcnica possibilita tambm analisar o estado do ramo vertical da bigorna, assim como dos ramos do estribo, para alm de
em alguns casos permitir esclarecer a presena, ou no, de focos
de timpanosclerose, em especial ao nvel da janela oval. Igualmente, a fixao da esptula ao promontrio poder ser avaliada pela tomografia computorizada, sempre em associao
com a otoscopia e o estudo audiomtrico.
nestes casos que a utilizao das pticas ou do fibroscpico
pode vir em auxlio do cirurgio, revelando o contedo da caixa,
as leses e os tecidos cicatriciais.
OTITE MDIA CRNICA

PURULENTA SIMPLES - SINOPSE
QUADRO CLNICO
A sintomatologia dominada pelos episdios de otorreia
mais ou menos abundante, no ftida, associada a infeces
respiratrias, ou mais frequentemente entrada de gua.
Existe igualmente uma hipoacsia relacionada com o grau de
destruio da membrana timpnica e da cadeia ossicular.
Nos casos mais graves pode estar associada a otalgia, a plenitude, a autofonia, e ainda vertigem e desequilbrio.
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ETIOLOGIA
Sucessivos episdios de otorreia, nalguns casos associados a
infeces virais e ao mau funcionamento do arejamento natural da caixa, e no tratadas medicamente.
TERAPUTICA
Secar o ouvido o objectivo, aps aspirao cuidadosa ao
microscpio seguida da aplicao de gotas contendo uma
associao de corticides e antibiticos.
Dado que em muitos casos existe em simultneo uma infeco respiratria, necessrio administrar um antibitico por
via oral aps a secagem do ouvido e do controlo do estado
da mucosa, e tendo em conta a idade do doente e do estado
do ouvido contralateral.
OTITE MDIA CRNICA

COLESTEATOMATOSA
A otite mdia crnica colesteatomatosa define-se pela presena
no interior do ouvido mdio de um epitlio malpighiano queratinizado, que possui, para alm de uma capacidade de descamao, um potencial de migrao e de eroso.
As caractersticas desta doena fazem com que s exista tratamento cirrgico, o que, salvo contra-indicao de ordem geral,
obrigatrio.
A presena da epiderme pode revestir duas formas:
massa esbranquiada envolvida pela matriz;
epidermizao das paredes da caixa sem acumulao de
queratina.
No primeiro caso, o do colesteatoma clssico, existe um saco hernirio no interior do ouvido mdio, nico ou com vrios prolongamentos. Frequentemente, a massa de queratina contida no interior
deste saco pode infectar, dando origem a uma otorreia escassa e

muito ftida que esvazia muitas vezes o contedo do colesteatoma, que fica assim reduzido sua matriz de forma sacular.
Na segunda hiptese, a epidermizao tem origem nos bordos
da perfurao e estende-se para o interior da caixa, podendo
envolver para alm das suas paredes a cadeia ossicular. A bolsa
de retraco fixada constitui uma forma de epidermizao, e foi
descrita noutro local deste captulo.
O colesteatoma pode ser classificado como congnito ou adquirido, sendo o primeiro resultado da proliferao de um resto
de epitlio embrionrio que ficou esquecido no interior da caixa
do tmpano, na ausncia de qualquer alterao na membrana
do tmpano.
O colesteatoma adquirido ou secundrio desenvolve-se a partir
de uma bolsa de retraco da pars tensa ou da pars flaccida da
migrao de epitlio atravs de uma perfurao pr-existente
ou, mais raramente, da metaplasia do epitlio aps vrias agresses infecciosas ou da implantao de epitlio no interior da
caixa, iatrognica ou devido a trauma.
O colesteatoma pode ser classificado em 6 estdios (Bluestone e
Klin, 2001):
Estdio 1 colesteatoma confinado caixa do tmpano sem eroso da cadeia ossicular;
Estdio 2 idntico ao estdio 1, mas com eroso da cadeia
ossicular;
Estdio 3 ouvido mdio e clulas mastoideias envolvidas, sem
eroso dos ossculos;
Estdio 4 idem, mas com eroso dos ossculos;
Estdio 5 colesteatoma que ocupa a caixa do tmpano, mastide e outras pores do osso temporal por exemplo, retrolabirntico de difcil remoo cirrgica;
Estdio 6 idntico ao estdio 5, mas o colesteatoma estende-se
para alm do temporal.
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FIG. 5.12
Otite mdia crnica colesteatomatosa nota-se

a existncia de uma crosta (Cr) situada sobre a pars
flaccida (PF), sinal indirecto da presena do colesteatoma.
M Martelo; PT Pars tensa.
Todos os estdios podem estar ou no infectados, sendo muitas

vezes impossvel de dominar a infeco sem a remoo cirrgica do colesteatoma. A infeco, por outro lado, o motor da
progresso do colesteatoma e est associada sempre que surgem as temidas complicaes desta patologia.
Na otoscopia da otite crnica colesteatomatosa, encontramos uma
perfurao que apresenta como caracterstica principal o facto de
ser marginal. Localiza-se com maior frequncia na pars flaccida,
no quadrante pstero-superior da pars tensa, ou em ambos.
A perfurao da pars flaccida situa-se acima da curta apfise e
das pregas timpanomaleolares, podendo ocupar toda a membrana at incisura de Rivinus (Fig. 5.12).
Constatmos, no nosso trabalho, as diferenas na constituio e
forma de insero da pars flaccida relativamente pars tensa,
que relacionamos com a maior incidncia de perfuraes que
originam o colesteatoma.
Com efeito, a lamina propria possui, a este nvel, escassas fibras
colagnias dispostas apenas numa camada e sem qualquer
forma de organizao, pelo que constitui uma armadura pouco
consistente para resistir s diferenas de presso.
Deste modo, as presses negativas, resultado da obstruo dos
istmos timpnicos ou da Trompa de Eustquio, traduzem-se inicialmente por uma invaginao da pars flaccida, tal como j havamos referido para as bolsas de retraco.
A eroso desta incisura, e o aumento das dimenses da perfurao em maior ou menor extenso, custa da destruio do
muro do tico, constitui outra das caractersticas do colesteatoma
(Fig. 5.13).
Atravs da perfurao muitas vezes visvel a massa branca do
colesteatoma, que uma vez aspirada possibilita observar, ao microscpio, o interior do tico, nomeadamente o colo, a cabea do
martelo e o seu ligamento anterior. Nos casos de grandes destruies, ainda possvel distinguir a bigorna e mesmo a parede
interna do tico (Fig. 5.14).
| 107
FIG. 5.13
Otite mdia crnica colesteatomatosa para alm de uma

perfurao da pars flaccida (PF), verifica-se que o antemuro
(At) est parcialmente destrudo.
FIG. 5.14
Otite crnica colesteatomatosa, na qual se verifica

destruio da totalidade da parede externa do tico,
da cabea do martelo e do corpo da bigorna. Atravs
da perfurao possvel controlar o andar superior
da caixa e visualizar a entrada da fosseta supratubria
(FST). AA aditus ad antrum; B Bigorna; CSE Canal
semicircular externo; M Martelo.
| 109
A inexistncia de annulus ou sulco timpnico na incisura de Rivinus explica por outro lado, que estas perfuraes sejam marginais, pois no existe qualquer barreira progresso da
epiderme.
Caso esta entre em contacto com o bordo da incisura, provoca a
sua eroso e a desinsero simultaneamente do ligamento lateral externo, que abre caminho invaso do corredor externo
do tico.
Ao estudarmos a epiderme da pars flaccida, verificmos que esta
se apresentava em todos os casos mais espessa que a da pars
tensa, com maior nmero de camadas celulares, associada a uma
vascularizao suportada pela arterola do cabo do martelo.
Valorizmos ento trs aspectos na constituio da pars flaccida,
que relacionamos com o colesteatoma uma lamina propria frgil e desorganizada, ausncia de sulco e annulus timpnico, espessura e vascularizao da epiderme.
Na pars tensa so as perfuraes pstero-superiores marginais
que se associam com maior frequncia formao de colesteatomas.
Segundo a teoria da invaginao proposta por Bezold (1890) e a
teoria ex-vacuum de Wittmaack (1993), ser uma presso negativa intratimpnica que est na origem da formao do saco hernirio do colesteatoma.
Estas teorias esto de acordo com o facto do quadrante pstero-superior apresentar uma rea sempre superior s dos outros
quadrantes, que perante a mesma fora de presso sofre maior
retraco.
Para alm disso, o quadrante pstero-superior apresenta uma
armadura fibrosa menos resistente que qualquer dos outros
quadrantes s modificaes de presso, uma vez que a lamina
propria tem, a este nvel, uma constituio mais frgil, pois formada na grande maioria dos casos apenas pela camada das fibras radirias, reforadas perifericamente por uma estreita
banda de fibras circulares.
Por ltimo, o sulco a este nvel praticamente inexistente e o

annulus apresenta um calibre bastante reduzido.
Esta morfologia, que no encontrmos descrita na bibliografia,
favorece a migrao da epiderme atravs dos bordos da perfurao e poder explicar as teorias migratrias de Habermann
(1888), divulgadas por Politzer (1901).
A exemplo do que sucedia na pars flaccida, tambm no quadrante pstero-superior se pode verificar a eroso da margem
ssea do tmpano adjacente perfurao, possibilitando observar o interior do andar mdio da caixa, as suas paredes e a cadeia ossicular.
Mas a observao do tmpano pode ser condicionada pela presena de plipos e crostas, que constituem sinais evidentes da
presena de colesteatoma.
Assim, os plipos emergem muitas vezes da caixa atravs de
uma perfurao situada na pars flaccida ou no quadrante pstero-superior, e impedem, pelas suas dimenses, a correcta observao da perfurao. So os conhecidos plipos sentinela.
J as crostas ou pequenos fragmentos de cermen, situados
sobre a membrana do tmpano, devem tambm ser obrigatoriamente retirados, mesmo na ausncia de qualquer sintomatologia, pois aps a sua remoo torna-se muitas vezes visvel uma
perfurao marginal, atravs da qual se observa a matriz do colesteatoma.
Contudo, nenhuma perfurao permite excluir a hiptese de colesteatoma, pois a epiderme aps contornar os seus bordos
pode continuar a migrao e invadir o ouvido mdio.
O colesteatoma tem a forma de uma massa arredondada que
pode ter vrios lbulos, cuja superfcie externa, denominada
matriz, tem uma cor branca nacarada, tendo sido descrita pela
primeira vez em 1830 por Cruveilhier, com o nome de tumor
perlado.
| 111
Histologicamente formado por um invlucro de tecido conjuntivo constitudo por epitlio malpighiano queratinizado, a matriz
do colesteatoma. Neste epitlio, que no contm papilas nem
anexos, distinguem-se quatro camadas como na epiderme do
tmpano de onde provm: os estratos germinativo, espinhoso,
granuloso e crneo, que produz a queratina.
Verificmos que a epiderme se encontra sempre espessada, com
aumento do nmero das camadas celulares, e que os ncleos
das clulas deixam de estar alinhados, passando a haver como
que uma inquietao celular, sinal do processo inflamatrio.
A massa do colesteatoma, que resulta da descamao do epitlio, acumula-se no interior do saco hernirio em estratos sucessivos, com uma disposio lamelar onde se reconhecem as
lamelas de queratina, cidos gordos e colesterol, que pode surgir sob a forma de agulhas.
Para alm das leses tpicas do colesteatoma, constatmos
igualmente importantes alteraes nas pores restantes da
membrana timpnica, que pode apresentar um infiltrado de polimorfonucleares, tecido de granulao com capilares neoformados, sendo as fibras da camada intermdia sede de um
processo de degenerescncia hialina.
Os ossculos, cobertos pela matriz, podem igualmente sofrer modificaes como a fragmentao da cortical e a infiltrao por
clulas inflamatrias, que chegam a localizar-se no interior dos
canais de Havers.
O estudo audiomtrico, num doente com colesteatoma, pode
em certa medida traduzir o grau de extenso das leses. Assim,
e sempre que exista uma interrupo da cadeia ossicular, constata-se uma perda de transmisso superior a 30 decibis. Contudo, este exame no permite excluir que a cadeia ossicular haja
sido destruda pelo colesteatoma, que a pode substituir para o
efeito de transmisso.
A natureza do prprio colesteatoma, bem como o seu poder
migratrio associado compartimentao do ouvido mdio,
no possibilitam estabelecer uma correlao entre as dimenses da perfurao, a extenso do colesteatoma e o estudo
audiomtrico. De facto, um pequeno colesteatoma situado no
tico, limitado pelas barreiras anatmicas a existentes, pode
acompanhar-se de um audiograma praticamente normal.
Nestes casos, a anlise do estado do ouvido contralateral fundamental e obrigatria, pois pode ser determinante na escolha
da tcnica operatria.
Uma vez vencida a barreira do tmpano, o colesteatoma progride
no interior da caixa, condicionado pelos compartimentos e mesos
que encontra.
As estruturas que descrevemos na face interna da membrana
timpnica e as suas relaes topogrficas, possibilitam compreender esta progresso e acompanh-la, se articularmos a
otoscopia com os cortes de tomografia computorizada.
Desenvolvimento do Colesteatoma
de acordo com o local da perfurao
O conhecimento das bolsas da face interna do tmpano, dos
mesos da caixa e dos istmos timpnicos, permitem seguir a evoluo do colesteatoma de uma forma sistematizada.
Esta progresso que depende do local onde se situa a perfurao, pode ser acompanhada por cortes de tomografia computorizada, a exemplo do que fizemos para as bolsas de retraco.
Perfurao da pars flaccida

sem destruio do antemuro
O colesteatoma est contido no interior da bolsa timpnica superior, e o ligamento lateral externo, disposto entre o colo do martelo
e a incisura de Rivinus, impede a invaso do tico (Fig. 5.15-A).
Valorizmos nestes casos o pavimento da bolsa superior, por
ns considerado o istmo timpnico externo, pois estabelece uma
comunicao com as bolsas timpnicas anterior (20% dos casos)
e posterior (65% dos casos) atravs da qual o colesteatoma pode
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FIG. 5.15
Colesteatoma situado na bolsa timpnica superior,

com o muro do tico ntegro.
CAE Conduto auditivo externo; Coles Colesteatoma;
LLE Ligamento Lateral Externo; M Martelo.
A) Corte coronal. O Ligamento Lateral Externo impede
a progresso do colesteatoma para o tico, que pode
ento descer para o mesotmpano (atrium);
B) Face interna da parede externa da caixa, estando
representados os trajectos da possvel progresso
de um colesteatoma situado na bolsa timpnica superior
em direco ao mesotmpano.
descer, deslizando junto face interna do tmpano at ao andar

mdio da caixa (Fig. 5.15-B).
Esta via de extenso permite assim explicar que, existindo apenas uma perfurao da pars flaccida sem haver invaso do tico,
se possa encontrar colesteatoma no mesotmpano.
Nestes casos torna-se obrigatrio o estudo pela tomografia computorizada, nica forma de estabelecer um correcto planeamento
cirrgico.
Atravs de um corte coronal, que passe pelo cabo do martelo,
possvel observar a morfologia da parede externa do tico e
comprovar que o colesteatoma est confinado ao interior da
bolsa timpnica superior (Fig. 5.15).
J a sua descida at ao mesotmpano, sem traduo na otoscopia, dever ser detectada atravs de cortes axiais e coronais que
analisem o espao situado entre o tmpano e a articulao incudo-estapdica.
Perfurao da pars flaccida

com destruio do antemuro
A eroso do antemuro abre outros percursos progresso do
colesteatoma situado na bolsa timpnica superior (Fig. 5.16-A).
Com esta eroso, verifica-se a desinsero do ligamento lateral
externo do martelo, que constitui a parede interna da bolsa e que
possibilita ao colesteatoma invadir o corredor externo do tico,
existindo ento trs hipteses de progresso (Fig. 5.16-B).
Numa primeira fase, o colesteatoma pode desenvolver-se junto ao
martelo, entre este e a parede externa do tico, chegando a ultrapassar a cabea deste ossculo at ao seu ligamento suspensor.
Nestes casos devemos optar por um corte coronal que passe
pelo cabo do martelo e permita observar a presena do colesteatoma no corredor externo do tico, que por este motivo se
torna mais amplo que o corredor interno.
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FIG. 5.16
Progresso do colesteatoma aps a eroso do antemuro.

CAE Conduto auditivo externo; IR Incisura de Rivinus;
M Martelo; Coles - Colesteatoma.
A) Corte coronal. O Ligamento Lateral Externo (LLE) foi
desinserido e o colesteatoma invade o tico;
B) Face interna do tmpano. Esto assinalados os trajectos
no tico e para o mesotmpano.
Anteriormente, o colesteatoma caminha pelo corredor externo

do tico, deslizando sobre o ligamento anterior do martelo e a
espinha timpnica anterior, acabando por atingir o seu limite
anterior. A este nvel, e depois de contornar a cabea do martelo, pode invadir o tico interno e insinuar-se para a fosseta
supratubrica.
Posteriormente, encontra uma via de extenso no espao compreendido entre o corpo da bigorna e a parede externa do tico.
A continuar este trajecto, o colesteatoma acaba por invadir o aditus ad antrum, limite posterior deste corredor e incio da entrada
para a mastide.
Atravs do istmo timpnico externo, o colesteatoma pode ainda
descer do tico para o mesotmpano, junto face interna do tmpano. Pela tomografia computorizada possvel acompanhar a
progresso do colesteatoma no corredor externo do tico, atravs
de um corte axial que inclua todo este andar da caixa e que possibilite observar a cabea do martelo e a totalidade do corpo e do
ramo horizontal da bigorna, assim como a fosseta supratubrica.
Nestes casos, os cortes coronais permitem delimitar, no s a
posio do colesteatoma no corredor externo do tico, como seguir a sua eventual descida para o mesotmpano atravs do
istmo timpnico externo.
Perfurao pstero-superior marginal

Um colesteatoma com origem no quadrante pstero-superior,
ao estender-se para dentro da caixa do tmpano vai atingir a
prega malear posterior juntamente com o nervo da corda do tmpano, estruturas que pela sua constituio no representam uma
barreira progresso desta entidade.
Em seguida, o colesteatoma acaba por envolver o ramo vertical
da bigorna, a articulao incudo-estapdica e a supra-estrutura
do estribo, resultando deste contacto leses na cadeia ossicular
que podem inclusive chegar sua destruio. Junto margem
da perfurao, o colesteatoma aps contornar ou destruir a lmina timpnica invade a regio posterior da caixa.
| 117
FIG. 5.17
Progresso do colesteatoma a partir de uma perfurao

pstero-superior.
AA Aditus ad antrum; FG Fosseta de Grivot;
ST Seio timpnico.
A) Face externa do tmpano, na qual est representada
a perfurao;
B) Face interna da parede externa da caixa, estando
assinalados os possveis trajectos da progresso
do colesteatoma em direco regio posterior da caixa
e bolsa timpnica superior.
A lmina timpnica e a prega malear posterior, a que j nos referimos, no constituem uma barreira anatmica. A eroso desta
lmina quase uma constante e arrasta consigo a desinsero
da prega.
Tendo em conta a relao topogrfica dada pela emergncia do
nervo da corda do tmpano e baseados na sistematizao proposta por Andrea (1975) para a regio posterior da caixa, possvel prever, numa fase inicial, quais as fossetas desta regio que
vo ser invadidas, a exemplo do que j havamos efectuado para
as bolsas de retraco (Fig. 5.17-B).
A partir de uma perfurao marginal situada acima do nervo da
corda do tmpano, o colesteatoma, aps contornar a lmina timpnica ou destru-la, invade o recesso facial. Caso se dirija para
cima, pode atingir o aditus ad antrum e entrar para a mastide.
Se a perfurao se encontrar abaixo do nervo da corda do tmpano a sua progresso faz-se para a fosseta de Grivot e, mais
para dentro, para o seio timpnico (Fig. 5.17).
Em qualquer das hipteses, ao ultrapassar o tendo do msculo
do estribo e atingir os ramos deste ossculo, o colesteatoma
pode, utilizando os istmos timpnicos internos que a se situam,
progredir para cima em direco ao corredor interno do tico.
Junto ao tmpano, a partir de uma perfurao pstero-superior,
possvel ao colesteatoma insinuar-se sob a prega timpanomaleolar posterior e utilizar o istmo timpnico externo, para se
alojar na bolsa timpnica superior.
Atravs de cortes axiais, a topografia computorizada possibilitar identificar o colesteatoma na regio posterior da caixa. Contudo, dadas as reduzidas dimenses das fossetas desta regio,
este exame requer para alm de aparelhos de alta resoluo
um profundo conhecimento anatmico.
| 119
Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa

- SINOPSE
QUADRO CLNICO
pobre na ausncia de complicaes, os sintomas podem
ser mnimos, uma hipoacsia no muito marcada em fases
iniciais, uma otorreia escassa e intermitente mas com uma
caracterstica a fetidez.
Podemos ser surpreendidos pelas complicaes como labirintites, mastoidites, paralisia facial, meningite ou mesmo um
abcesso do lobo temporal.
ETIOLOGIA
Na base de tudo est uma disfuno tubria que, de uma
otite serosa inicial passa a uma bolsa de retraco que ultrapassa as barreiras anatmicas naturais e evolui para
uma perfurao marginal ou atical associada a uma doena
crnica progressiva e destrutiva do ouvido mdio.
BASES ANATMICAS PARA A ORIGEM

DO COLESTEATOMA
Na pars flaccida a ausncia de sulco na incisura de Rivinus
e a no organizao das fibras da lamina propria.
No quadrante pstero-superior da pars tensa a ausncia
de sulco, a diminuio do calibre do annulus, a rea deste
quadrante e a organizao das fibras colagnias.
PROGRESSO
Os colesteatomas resultam, em geral, da progresso ou evoluo das bolsas de retraco de zonas consideradas perigosas
o quadrante pstero-superior da pars tensa e a pars flaccida
que tm como denominador comum a ausncia do annulus.
Naturalmente, os restos epidrmicos da camada superficial

do tmpano so eliminados naquilo que se considera uma
auto-limpeza.
Porm, medida que estas bolsas se tornam mais profundas e progridem para o interior do ouvido mdio, a sua boca
torna-se pequena e estes mecanismos de limpeza falham, e
os restos epidrmicos vo-se acumulando e incrementando
simultaneamente o volume da prpria bolsa, comprimindo as
estruturas anatmicas e destruindo-as com a ajuda do processo enzimtico. Criam-se assim sucessivos focos de ostete
e de inflamao, e tecidos de granulao. A infeco destes
sacos da epiderme, que muitas vezes sucede com a entrada
de gua, faz explodir estas bolsas acelerando todo o processo j descrito.
TERAPUTICA
Colesteatoma diagnosticado, colesteatoma operado.
Quatro princpios orientam a cirurgia: erradicao das leses,
preveno das recidivas, preveno das complicaes e restaurao da funo auditiva.
Duas tcnicas:
aberta com rebatimento do muro do facial e realizao de
uma cavidade de esvaziamento associado a uma timpanoplastia.
fechada com preservao da parede posterior do conduto
auditivo externo e reconstruo do sistema tmpano-ossicular.
Esta tcnica obriga a uma vigilncia regular, com tomografia
computorizada, sempre com hiptese de segunda interveno.
A opo tcnica, aberta ou fechada, depende da extenso do
colesteatoma, das regies invadidas, da reserva coclear, da
existncia, ou no, de complicaes, do estado do ouvido
contralateral, da idade, profisso e condio social do doente,
da experincia do cirurgio e, por fim, da garantia do controlo
regular do ouvido operado.
| 121
Caso no seja possvel uma recuperao funcional em simultneo com a erradicao da doena, e se verifique que
existe uma boa reserva ssea, sempre possvel colocar
considerao do doente a possibilidade de uma adaptao
prottica.
TIMPANOSCLEROSE
Zollner (1956) quem introduz o termo de timpanosclerose e a
descreve como uma doena da lamina propria.
Em 1974 Tos define esta entidade como um processo irreversvel,
produto final de uma infeco crnica na qual se formam massas que para alm de alterarem a estrutura do tmpano, podem
fixar o estribo, a bigorna e o martelo.
Kinney (1978) e Schiff (1980) relacionam-na com doenas auto-imunes. Dois factores parecem ser necessrios para obter esta
resposta; so eles uma imunizao de anticorpos contra a lamina propria que pode surgir aps vrios episdios de otites mdias e um traumatismo que concentre os anticorpos nesse local
(Hawke e Jahn, 1988).
A timpanosclerose pode ser diferentemente considerada, consoante exista ou no uma perfurao.
Na sua forma mais simples, a tmpano fechado, encontramos
pequenas manchas brancas isoladas, em nmero varivel, dispersas pelo tmpano. Podem ser encontradas em todos os grupos etrios, incluindo crianas, nas quais esto muitas vezes
associadas otite serosa.
Nos casos por ns estudados, muitos tinham sido submetidos a
actos teraputicos, como a miringocentese e colocao de tubos
transtimpnicos. Para estes, Mckinnon (1071) indica uma percentagem de 33% nos tmpanos que colocaram tubos transtimpnicos, e de 1% nos que ficaram sem tubos.
Esta forma de timpanosclerose surge com maior frequncia no

quadrante pstero-superior, a exemplo do que j havia sido referido por Mawson (1972) e Bonding (1973), facto para o qual
pensamos poder encontrar uma explicao com base nos resultados obtidos.
Com efeito, este quadrante o que mais se distende uma vez
submetido a variaes de presso. Por outro lado, os exsudados inflamatrios da caixa, quando existem, provocam igualmente um maior abaulamento a este nvel. Esta distenso,
qualquer que seja a sua causa, pode provocar microrupturas ao
nvel das fibras da lamina propria que, associadas aos fenmenos inflamatrios, evoluem mais tarde para as manchas isoladas
de timpanosclerose.
Na outra forma de timpanosclerose, a tmpano fechado, encontramos placas calcrias de dimenses variveis, nicas ou mltiplas, de forma semilunar ou mesmo reniformes. Estas placas,
que podem ocupar um ou mais quadrantes, chegam em casos
extremos a englobar a totalidade da pars tensa.
Para Morgan e col. (1985), as placas calcrias originam-se a partir de fenmenos inflamatrios que sucedem na camada interna
das fibras circulares.
Por outro lado, e como j havia sido assinalado por Villarejo
(1984), as placas de timpanosclerose situam-se mais frequentemente nos quadrantes anteriores e dentro destes sobretudo no
ntero-posterior.
De acordo com os resultados obtidos na anlise da estrutura do
tmpano, sem dvida que ao nvel dos quadrantes anteriores
que encontramos a maior concentrao de fibras circulares, que
ocupam praticamente toda a sua rea, desde o annulus at ao
cabo do martelo, ao contrrio do que sucede nos posteriores.
Pelo seu significado funcional, queremos destacar as placas que,
ocupando toda a rea de um dos quadrantes do tmpano, estabelecem a unio do annulus com o martelo. Esta disposio, que
| 123
FIG. 5.18
Timpanosclerose a tmpano aberto evidenciam-se duas

volumosas placas calcrias que rodeiam uma perfurao,
atravs da qual se detecta igualmente a presena
de leses no interior da caixa. Saliente-se a ausncia
de timpanosclerose na pars flaccida.
PF Pars flaccida; Pr Promontrio; Tp Timpanosclerose.
sucede com maior frequncia no quadrante ntero-superior,

acaba por bloquear a cadeia ossicular.
O martelo, ao localizar-se mais prximo do bordo anterior do aro
timpanal, cria no quadrante ntero-superior condies para que
uma placa calcria estabelea mais facilmente uma conexo
entre este ossculo e o annulus timpnico.
Ao mesmo tempo, e caso a placa de timpanosclerose se estenda
prega timpanomaleolar anterior, acaba por envolver o ligamento anterior do martelo, que constitui o principal ponto de sustentao e o eixo de rotao deste ossculo. Em qualquer dos
casos constata-se um bloqueio da cadeia ossicular ao nvel do
martelo, que pode explicar as perdas audiomtricas, em geral
superiores a 40-50 decibis.
Na timpanosclerose em tmpano aberto, para alm da perfurao que pode ter maiores ou menores dimenses, ser reniforme
ou sub-total, a margem do tmpano ocupada por uma ou mais
placas calcrias de cor branca, ou branca amarelada (Fig. 5.18).
De assinalar que estas placas podem preencher por completo
as margens timpnicas, estendendo-se at ao annulus, ao qual
aderem.
O orifcio da perfurao, quando de grandes dimenses, permite
controlar o interior da caixa, onde so tambm muitas vezes visveis
placas de timpanosclerose geralmente ao nvel do promontrio e
na regio da janela oval, envolvendo a cadeia ossicular.
Em nenhum dos casos observados encontrmos timpanosclerose na pars flaccida, sendo mesmo esta localizao considerada excepcional (Morgan e col., 1985). Quando abordmos a
constituio da pars flaccida, descrevemos em todos os casos fibras colagnias. Contudo, e ao contrrio do que sucedia na pars
tensa, nunca encontrmos fibras circulares a este nvel, consideradas como estando na origem dos fenmenos que levam
formao de timpanosclerose.
| 125
FIG. 5.19
Imagem de uma perfurao traumtica (Pf) situada

no quadrante pstero-superior, resultado da agresso por
um objecto introduzido pelo conduto auditivo externo.
No estudo histolgico efectuado em fragmentos de tmpano, encontrmos zonas de estrutura conservada, que se modificavam
medida que nos aproximvamos das placas de timpanosclerose.
As fibras colagnicas acabam por perder o seu arranjo, tornam-se irregulares, distorcidas, sendo impossvel distinguir as
circulares das radirias.
Existem numerosas clulas inflamatrias polimorfonucleares infiltradas no seio da lamina propria, de acordo com a etiologia inflamatria atribuda a este processo.
O tecido fibroso acaba por perder completamente a sua identidade, sendo substitudo por um tecido hialino mais espesso, podendo nalguns locais serem observados fibroblastos.
Segue-se uma fase de homogeneizao dos tecidos, com infiltrao de eosinfilos, criando-se desta forma as condies para
surgirem depsitos de clcio.
Simultaneamente comeam a verificar-se metaplasias que conduzem formao do tecido cartilagneo.
No seio destas alteraes que espessam a lamina propria, encontram-se por vezes algumas fibras colagnias que mantiveram o seu aspecto normal.
Sempre que se verifica uma dissociao entre a extenso de timpanosclerose na membrana do tmpano e o audiograma, deve
ser levantada a hiptese das principais alteraes se encontrarem no interior da caixa.
Nestas circunstncias, o estudo radiolgico por tomografia computorizada torna-se particularmente importante, pois constitui a
nica forma de podermos avaliar o grau de extenso das leses.
A tomografia pode revelar uma massa de timpanosclerose, que
situada no tico e envolvendo a cadeia ossicular, fixa o martelo
ou a bigorna s paredes da caixa. No mesotmpano as placas de
timpanosclerose podem mesmo fixar a articulao incudo-estapdica e o estribo ao promontrio.
| 127
A timpanosclerose pode, segundo Klin (2000), ser dividida em 6

estdios:
Estdio 1 - a timpanosclerose encontra-se limitada membrana
timpnica (no h envolvimento ao nvel do ouvido mdio), sem
alterao da audio; a miringosclerose que pode ser subdividida em:
1.1 - leses limitadas a um quadrante
1.2 - mais de um quadrante
1.3 - todos os quadrantes esto atingidos
Estdio 2 - idntico ao estdio 1, mas associado hipoacsia;
Estdio 3 - a timpanosclerose encontra-se apenas no ouvido
mdio, mas sem hipoacsia;
Estdio 4 - idntico ao estdio 3. Leses apenas no ouvido mdio
mas com hipoacsia;
Estdio 5 - timpanosclerose que atinge o tmpano e o ouvido
mdio sem hipoacsia;
Estdio 6 - idntico ao estdio 5, mas com hipoacsia que resulta do envolvimento do ouvido mdio, ossculos e respectivas
articulaes.
TIMPANOSCLEROSE - SINOPSE
QUADRO CLNICO
diferente consoante temos uma timpanosclerose a tmpano
fechado ou associada a uma perfurao.
No primeiro caso, e se as placas ocupam a membrana timpnica como focos de algodo, pode no existir compromisso
funcional e a doena ser assintomtica.
Se existir uma perfurao podemos encontrar uma sintomatologia semelhante s otites purulentas simples com
otorreia intermitente. O compromisso funcional depende do
grau de extenso das placas que podem, para alm do tmpano, envolver a cadeia ossicular e ocupar largas extenses
da caixa do tmpano.
ETIOLOGIA
Estas placas brancas resultam de uma degenerao hialina
na camada mdia do tmpano e na submucosa do ouvido
mdio, consequncia de uma infeco ou inflamao.
TERAPUTICA
Nada consegue eliminar as placas de timpanosclerose, e a
indicao cirrgica deve limitar-se ao encerramento das perfuraes, pois os resultados funcionais so, em regra, pobres.
No caso de existir uma boa reserva coclear deve encarar-se
a colocao de uma prtese auditiva.
OTITE TRAUMTICA
A membrana do tmpano, quando submetida a agresses fsicas, poder sofrer leses que nalguns casos tm como consequncia o aparecimento de uma perfurao (Fig. 5.19).
Estas agresses so essencialmente de dois tipos. Na primeira
hiptese encontram-se as diferenas sbitas de presso, quer
em meio areo e em campo livre, quer no meio lquido, que ao
embaterem na membrana lhe provocam alteraes (a otite barotraumtica).
No segundo tipo consideramos as agresses directas ao tmpano por um objecto introduzido atravs do conduto auditivo externo, que provoca na membrana timpnica uma perfurao de
maiores ou menores dimenses.
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OTITE TRAUMTICA - SINOPSE

QUADRO CLNICO
A otalgia domina o quadro clnico associado otorragia e
hipoacsia cujo grau depende das leses provocadas pelo
tmpano e na cadeia ossicular.
Podem tambm verificar-se vertigens e alteraes de equilbrio por concusso do labirinto.
ETIOLOGIA
varivel, podendo a agresso resultar de um objecto contundente, duma variao sbita da presso exterior, caso dos
rebentamentos de bombas ou das agresses fsicas ou ainda
de leses por produtos qumicos
TERAPUTICA
Acalmar a dor, evitar a infeco, delimitar a inflamao e
esperar. Se as leses se restringem membrana timpnica
podem em muitos casos e, naturalmente, encerrar espontaneamente.
No caso de se manterem, deve encarar-se a possibilidade
de uma timpanoplastia associada, caso necessrio, a uma
ossiculoplastia.
OTITE BAROTRAUMTICA
O tmpano encontra-se geralmente deprimido, a curta apfise
procidente e o cabo do martelo horizontalizado.
Existe uma alterao da colorao, com hiperemia da membrana
de Shrapnell e do cabo do martelo. O brilho desaparece e deixa
de se observar o tringulo luminoso na maioria dos casos.
Constatam-se muitas vezes pequenas hemorragias intersticiais

que surgem habitualmente junto ao cabo do martelo ou na
membrana de Shrapnell. No interior da caixa pode verificar-se a
existncia de um exsudado, traduzido pela presena de nveis
lquidos visveis transparncia, ou mesmo de bolhas gasosas.
A mobilidade est diminuda ou praticamente ausente, como
atestam as imagens dos timpanogramas obtidos.
Nos casos observados com perfuraes timpnicas, estas situavam-se sempre nos quadrantes ntero-inferiores e apresentavam-se no sentido do cabo do martelo, como que prolongando
o seu eixo, ou ligeiramente deslocadas para a frente. Estes resultados, alis, esto de acordo com outros autores, que indicam existir uma maior incidncia deste tipo de perfuraes nos
quadrantes ntero-inferior e ntero-superior, (Bebear e col., 1987;
Lindeman e col., 1987 e Hawke e Jahn, 1988).
H que ter em conta que a este nvel o tmpano possui duas camadas de fibras colagnias: as radirias e as circulares, enquanto que no quadrante pstero-superior, praticamente apenas
existem as fibras radirias.
Por outro lado, o segmento ntero-inferior do sulco e do annulus timpnico constitui uma slida amarragem para estes quadrantes do tmpano, ao contrrio do pstero-superior, onde o
sulco se encontra planificado e o annulus apresenta um calibre
mais reduzido.
Deste modo, perante uma onda de presso, os quadrantes anteriores sero aqueles que oferecem maior resistncia, e como
consequncia esto mais sujeitos rotura traumtica.
O quadrante pstero-superior, assim como a pars flaccida, com
menor contedo em tecido fibroso e uma insero mais frgil,
oferecem menor resistncia s ondas de presso e raramente
so local de perfuraes provocadas por barotraumatismos.
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PERFURAES TRAUMTICAS
As perfuraes que resultam da agresso directa do tmpano
por um objecto contundente, situam-se em regra nos quadrantes posteriores, com maior frequncia no pstero-superior e so
de maiores ou menores dimenses, de acordo com a violncia
da agresso e o objecto utilizado (Fig. 5.19).
Nestes casos a anatomia do conduto auditivo que condiciona
o local da perfurao. Assim, e de acordo com os resultados que
obtivemos, constatamos que as paredes anterior e inferior deste
canal so na maioria dos casos procidentes, protegendo os quadrantes do tmpano que lhe esto adjacentes.
Por outro lado, o quadrante pstero-superior o que est situado
mais prximo do orifcio externo do tmpano e o que est mais
exposto devido prpria morfologia do conduto, uma vez que as
paredes que o rodeiam so rectilneas ou cncavas, e os ngulos timpanomeatais, obtusos.
Por este motivo, um objecto introduzido no conduto auditivo externo acaba por ser conduzido, pela procidncia das paredes
anterior e inferior, em direco a este quadrante.
Nestas circunstncias devemos ainda ter em ateno as relaes topogrficas com a cadeia ossicular, nomeadamente com
o ramo vertical da bigorna e a articulao incudo-estapdica,
que podero ser lesadas. Estes traumatismos podem ento provocar, para alm de uma interrupo ossicular, uma concusso
labirntica.
Uma surdez de conduo mais ou menos grave pode surgir
como resultado destes traumatismos por leses no conduto auditivo externo, membrana do tmpano ou ouvido mdio.
O canal auditivo pode estar preenchido por cogulos, restos epidrmicos e de cermen, ou hematomas. A membrana timpnica pode estar danificada e a caixa do tmpano tambm
envolvida e repleta de cogulos. A cadeia ossicular pode estar interrompida, sendo a articulao incudo-estapdica a mais atingida, seguida da deslocao da bigorna e da fractura dos ramos
do estribo, estando estas ltimas leses associadas habitualmente a fracturas do temporal com otorragia.
A ausncia da correco destas leses, em fase aguda, pode
implicar mais tarde estenoses do conduto e anquiloses da cadeia ossicular, associada a surdez de transmisso.
Os traumatismos cranianos severos esto, muitas vezes, associados a perda auditiva por leses traumticas ou concusso,
estando comprometidos, para alm do sistema de transmisso,
o componente sensorioneural da audio.
Nestas situaes podem resultar como sequela fstulas labirnticas, que se revelam por uma perda auditiva flutuante, associada
a alteraes do equilbrio com mudana de presso.
COMPLICAES DA OTITE MDIA

O ouvido mdio composto por caixa do tmpano, mastide e
Trompa de Eustquio. Qualquer processo inflamatrio desta regio (ouvido mdio), seja agudo, subagudo ou crnico, pode
complicar-se.
As complicaes das otites mdias podem dividir-se em extracranianas e intracranianas.
A utilizao, cada vez mais generalizada, de antibiticos fez diminuir consideravelmente o nmero e a gravidade destas complicaes.
Clinicamente, uma otite mdia complicada pode manifestar-se
por otalgia, otorreia purulenta, febre e mais raramente alteraes do estado geral, paralisia facial, vertigem e outras alteraes neurolgicas.
O diagnstico clnico e radiolgico (TC), e a sua precocidade
depende fundamentalmente de um elevado grau de suspeio.
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Complicaes Extracranianas
Mastoidite Aguda
Definio: processo inflamatrio da mastide, num doente sem
histria de otite mdia crnica purulenta simples ou colesteatomatosa.
Epidemiologia:
maior incidncia em crianas com idade inferior a 8 anos;
1/3 dos doentes tm histria prvia de otite mdia aguda.
Patogenia: O ouvido mdio deve ser entendido como uma unidade funcional, em que a caixa do tmpano e a mastide se encontram em continuidade, comunicando entre si atravs do
aditus ad antrum.
Por princpio, todos os doentes com otite mdia aguda apresentam algum grau de inflamao da mastide. Quando o processo
inflamatrio/infeccioso da mastide ultrapassa o mucoperisteo
e envolve o osso, verifica-se a desmineralizao e a eroso dos
septos das clulas mastoideias, com a formao de um empiema
intramastoideu. S nesta fase, em que a mastide transformada
numa grande cavidade abcedada, deve ser considerada como
complicao de otite mdia.
Etiologia (agentes mais frequentes):
Streptococcus pneumoniae;
Streptococcus pyogenes;
Staphylococcus aureus;
Staphylococcus coagulase negativos.
Clnica:
sintomas otolgicos sugestivos de otite mdia aguda (otalgia,
otorreia, febre);
sinais inflamatrios da mastide (dor, calor, eritema e edema
retroauricular, apagamento do sulco retroauricular com deslocamento do pavilho para a frente e para baixo e abaulamento
da parede pstero-superior do canal auditivo externo).
Complicaes - Com a progresso da infeco pode surgir:

abcesso subperisteo (extenso regio retroauricular);
abcesso zigomtico (extenso regio pr-auricular);
abcesso de Bezold (extenso regio inferior);
labirintite (extenso ao ouvido interno);
sndrome de Gradenigo (extenso ao apex petroso);
trombose do seio lateral (extenso ao seio lateral);
paralisia facial;
complicaes intracranianas (meningite, abcesso
subdural, epidural, cerebral, cerebeloso).
Diagnstico: Clnico + Tomografia Computorizada dos Ouvidos
Para o diagnstico radiolgico de mastoidite coalescente no
basta a presena de nveis hidro-areos ou espessamento da
mucosa das clulas pneumatizadas da mastide, sendo necessrio a demonstrao de eroso dos septos sseos das clulas
mastoideias ou da cortical mastoideia.
Teraputica:
internamento hospitalar;
antibioterapia endovenosa (amoxicilina + cido clavulnico;
cefuroxime);
Cirurgia:
miringocentese com colheita de pus para identificao
do agente patognico;
colocao de tubo transtimpnico, drenagem de abcesso
subperisteo, mastoidectomia simples).
Labirintite
Definio: Inflamao do labirinto.
Etiologia: Raramente surge como complicao de otite mdia
aguda, mais frequentemente associado a otite mdia crnica.
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A causa mais frequente de labirintite otognica a presena de

fstula do canal semicircular externo por otite mdia crnica colesteatomatosa.
Classificao:
labirintite serosa inflamao do labirinto membranoso,
no piognica, habitualmente reversvel;
labirintite supurada processo infeccioso purulento
do labirinto, condicionando perda da funo auditiva
e vestibular irreversvel.
Clnica:
otite mdia;
vertigem;
nistagmo para o lado afectado;
sinal da fstula positivo (se fstula do canal semicircular externo);
hipoacsia neurosensorial e arreflexia vestibular
(labirintite supurada).
Diagnstico:
clnica;
TC/RM;
provas audiomtricas e vestibulares.
Teraputica:
repouso;
antibioterapia endovenosa;
corticoterapia;
depressores vestibulares e antiemticos;
cirurgia otolgica (tubo transtimpnico, mastoidectomia);
nas leses irreversveis: reabilitao vestibular.
Paralisia Facial
Etiologia: Complicao geralmente associada a otite mdia crnica colesteatomatosa, ou otite mdia aguda em doentes com
deiscncia do aqueduto de Falpio (raro).
Clnica: Paralisia facial perifrica de instalao rpida, num contexto de otalgia e otorreia.
Diagnstico: Clnico + TC (localizar a eroso do aqueduto de
Falpio).
Teraputica:
antibioterapia endovenosa/corticoterapia endovenosa;
proteco ocular para evitar as leses da crnea
por diminuio da produo de lgrimas;
cirurgia (drenagem e ventilao do ouvido mdio).
Complicaes Intracranianas
Tromboflebite do Seio Lateral
Definio: Trombose sptica do seio lateral.
O sangue da mastide drena para o seio lateral, logo qualquer
processo sptico do ouvido mdio pode extender-se ao seio.
Esta complicao est associada a uma alta taxa de mortalidade (15-38%) e est frequentemente associada a outras complicaes intracranianas.
Etiologia (agentes mais frequentes):
Streptococcus pneumoniae tipo III;
Streptococcus -hemolticos.
Clnica:
otalgia + otorreia + sinais inflamatrios retroauriculares;
febre (em picos, com calafrios);
cefaleias ligeiras;
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nuseas e vmitos;
diplopia, fotofobia, vertigem, rigidez da nuca.
Diagnstico:
angiografia/RM;
TC (excluso de outras complicaes intracranianas);
puno lombar LCR normal;
hemoculturas positivas.
Teraputica:
antibioterapia endovenosa;
soluo cirrgica do foco otognico (laqueao prvia
da veia jugular interna a nvel cervical).
Meningite / Empiema / Abcesso cerebral

ou cerebeloso
Meningite a complicao intracraniana mais frequente.
TMPANOS PATOLGICOS
- PONTOS A SALIENTAR
1. O abaulamento do tmpano na otite mdia aguda localiza-se na pars flaccida e no quadrante pstero-superior, o
que se justifica por:
as fibras da pars flaccida serem em reduzido nmero e disporem-se de um modo desorganizado;
o quadrante pstero-superior, que tem maiores dimenses,
est mais sujeito s foras de presso intratimpnicas;
neste quadrante identificam-se apenas fibras radirias,
facto que o torna simultaneamente mais frgil e menos espesso. A existncia de perfuraes a este nvel pode encontrar nesta disposio a sua justificao;
a ausncia do ligamento timpanomaleolar posterior possibilita que a pars flaccida se distenda em conjunto com o
quadrante pstero-superior.
2. Na otite serosa a manuteno das presses negativas vai
provocar o colapso das bolsas timpnicas. Este processa-se
de acordo com a sua constituio, iniciando-se pela bolsa timpnica superior, situada por detrs da membrana de Shrapnell, seguida da bolsa timpnica posterior, correspondente ao
quadrante pstero-superior. Por ltimo, a mais resistente ser
a anterior, localizada por detrs do quadrante ntero-superior.
Verificmos tambm que na otite serosa todas as camadas
do tmpano acabam por estar envolvidas pelo processo inflamatrio, mesmo a camada mais externa de queratina que
contm no seu interior numerosas clulas polimorfonucleares, ao mesmo tempo que se observa um aumento de calibre
das arterolas radirias. Este facto constitui uma das caractersticas otoscpicas de uma das fases da otite serosa.
3. A maior incidncia das bolsas de retraco ao nvel da pars
flaccida justifica-se por:
as fibras colagnias serem sempre escassas e disporem-se
de uma forma desorganizada e apenas numa camada;
inexistncia do sulco, do annulus, assim como dos ligamentos timpanomaleolares. Para alm da maior mobilidade da
prpria membrana, verificamos ainda que a progresso das
bolsas de retraco da pars flaccida est condicionada pela
constituio das paredes da bolsa timpnica superior. De
facto, enquanto existe o ligamento lateral externo do martelo (a parede interna da bolsa), este oferece resistncia
progresso das bolsas de retraco que, deste modo, ficam
limitadas ao espao da bolsa timpnica superior, o que visvel numa tomografia computorizada.
Com a eroso da incisura de Rivinus, este ligamento acaba
por se desinserir e a bolsa de retraco pode invadir o corredor externo do tico.
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O facto da bolsa timpnica superior no possuir parede inferior, dando origem ao istmo timpnico externo, possibilita que
as bolsas de retraco da pars flaccida progridam para baixo
em direco ao mesotmpano.
4. As bolsas de retraco da pars tensa localizam-se com
maior frequncia no quadrante pstero-superior, sendo habitualmente marginais. De facto:
o quadrante pstero-superior o que tem a maior rea, tornando-se mais sensvel s variaes de presso;
este quadrante sempre mais frgil, o que se compreende
pela sua constituio (s fibras radirias);
insero do quadrante pstero-superior diferente da dos
outros quadrantes, dada a diminuio da profundidade do
sulco e a alterao do calibre do annulus, aspectos que tornam menos resistente a amarragem do tmpano a este nvel
e que aumentam a sua mobilidade e distensibilidade.
Na sua progresso, uma bolsa de retraco do quadrante
pstero-superior, vai contactar com a prega malear posterior
da face interna do tmpano, a qual, devido sua estrutura,
no constitui barreira.
Esta bolsa ter ento apenas que contornar a lmina timpnica para invadir a regio posterior da caixa e atingir a cadeia ossicular, situao que a tomografia computorizada
possibilita acompanhar.
5. O tringulo interradial de Kopsch, situado junto ao bordo
anterior do cabo do martelo, constitui um ponto de menor resistncia da lamina propria, dada a ausncia de fibras colagnias. Este facto permite explicar a existncia das bolsas de
retraco, que apesar de menos frequentes se desenvolvem
a este nvel.
6. Na otite fibroadesiva pode verificar-se um colapso da quase
totalidade da membrana do tmpano, resistindo apenas o
quadrante ntero-superior.
Este facto est de acordo com a constituio da lamina propria, que neste quadrante apresenta duas camadas de fibras
(radirias e circulares) solidamente fixadas atravs do annulus no sulco timpnico, que neste local se apresenta sempre
bem definido.
Superiormente, a resistncia deste quadrante ainda reforada pela prega timpanomaleolar anterior, a qual suportada pelo ligamento anterior do martelo e pela espinha
timpnica anterior. Estes elementos contribuem para impedir
a retraco deste quadrante.
7. A localizao das perfuraes das otites mdias crnicas purulentas simples pode ser justificada pela organizao da lamina
propria e pela distribuio vascular da membrana do tmpano:
na rea correspondente s perfuraes mesotimpnicas,
volta do cabo do martelo apenas existe uma camada de fibras, as radirias, irrigadas pelos vasos do mesmo nome;
periferia o tmpano apresenta-se sempre mais resistente,
uma vez que possui para alm das fibras radirias uma espessa camada de fibras circulares, solidamente fixadas no
annulus e vascularizadas atravs dos crculos arteriais peri-anulares, dispostos dos dois lados deste anel.
8. Nas perfuraes das otites mdias crnicas purulentas
simples, as dimenses da perfurao so limitadas pela reaco inflamatria que se verifica no local de encontro do epitlio malpighiano com a mucosa da face interna do tmpano.
Cirurgicamente este facto deve ser tido em considerao.
9. Na compreenso do aparecimento das perfuraes das
pars flaccida e na gnese do colesteatoma, h a considerar:
maior nmero de camadas ao nvel da epiderme;
fibras da lamina propria em escasso nmero, dispostas
anarquicamente e apenas numa camada;
ausncia de sulco e annulus timpnico.
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Estes aspectos condicionam e facilitam a progresso da epiderme atravs dos bordos da perfurao para o interior da
incisura de Rivinus.
10. As perfuraes pstero-superiores marginais da otite
mdia crnica colesteatomatosa esto igualmente relacionadas com a maior incidncia de bolsas de retraco neste
quadrante, o que se justifica por uma maior rea do quadrante pstero-superior, constituio da lamina propria, morfologia do annulus e do sulco timpnico.
Valorizamos a inexistncia do sulco e a diminuio do calibre
do annulus na regio pstero-superior do conduto, que facilita a migrao da epiderme para o interior da caixa.
11. A tomografia computorizada desempenha um papel fundamental na avaliao da extenso dos colesteatomas, que
se desenvolvem a partir das perfuraes pstero-superiores
marginais.
as perfuraes situadas acima da emergncia da corda do
tmpano, aps contornarem a lmina timpnica invadem
primeiramente o recesso facial, podendo-se estender para
o aditus ad antrum e mastide;
abaixo deste nervo, o colesteatoma insinua-se para a fosseta de Grivot, seio timpnico e hipotmpano.
12. As reas isoladas de timpanosclerose surgem com maior
frequncia no quadrante pstero-superior, o que concorda
com a maior distensibilidade deste quadrante. As microrupturas ao nvel das fibras da lamina propria, associadas aos
processos inflamatrios e presena de exsudados esto na
origem da timpanosclerose.
13. As grandes placas calcrias, que se dispem junto ao
annulus de acordo com a orientao das fibras circulares,
podem provocar o bloqueio da cadeia ossicular, o que mais
frequente no quadrante ntero-superior:
este quadrante possui uma maior concentrao de fibras

circulares, as quais ocupam cerca de 2/3 da sua rea;
a este nvel que o martelo se encontra mais prximo do
aro timpnico, permitindo que uma placa calcria, mesmo
de pequenas dimenses, estabelea a unio entre este ossculo e o annulus;
por ltimo, e caso a placa se estenda at prega timpanomaleolar, acaba por envolver o ligamento anterior do martelo que constitui o seu eixo de rotao.
14. Procurmos verificar se existia uma correlao entre a disposio da lamina propria e o local das perfuraes provocadas pelas bruscas e violentas mudanas de presso.
Conclumos que perante um blast os quadrantes anteriores
(com duas camadas de fibras) oferecem sempre maior resistncia que os posteriores (sobretudo o pstero-superior que
apenas possui fibras radirias). Esta disposio, que condiciona uma menor distensibilidade nos quadrantes anteriores,
est na base da maior incidncia das perfuraes traumticas a este nvel.
15. As perfuraes provocadas por um objecto contundente,
que penetre pelo conduto auditivo externo, localizam-se com
maior frequncia no quadrante pstero-superior, o que condicionado pela maior ou menor procidncia das paredes anterior e inferior do conduto.
| 143
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VI . MICROBIOLOGIA E GUIA DE ANTIBIOTERAPIA EM OTITES
Cristina Caroa, Joo Vieira de Almeida, Joo Pao
VI . MICROBIOLOGIA
E GUIA DE ANTIBIOTERAPIA
EM OTITES
Quadro Sinptico
PRINCIPAIS PATOLOGIAS INFECCIOSAS DO OUVIDO EXTERNO,
MICROBIOLOGIA E ANTIBIOTERAPIA
Quadro Sinptico
PRINCIPAIS PATOLOGIAS INFECCIOSAS DO OUVIDO MDIO,
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Quadro Sinptico
PRINCIPAIS PATOLOGIAS INFECCIOSAS DO OUVIDO EXTERNO,
Diagnstico
Etiologia
Teraputica
Alternativa
Teraputica
Comentrios
Otite Externa Pseudomonas

Aguda Difusa aeruginosa;
Staph. aureus
lcool 70 sat.
c. brico ou
neomicina/
polimixina/
hidrocortisona
Ofloxacina tica; Nos diabticos ou paciprofloxacina; cientes com dissemigentamicina

nao de infeco
oftlmica;
ciprofloxacina/
tobramicina
levofloxacina po oftlmica
pseudomonas; ou cefalexina po ou clindamicina po Staph.
Deve ser efectuada
limpeza do CAE
Staph. aureus
Cefalosporinas
1G
Clindamicina po;
dicloxacilina po
Furunculose
Otite Externa
Crnica
Otite Externa
Maligna
Nos episdios de infeco aguda os da otomicose

ou otite externa aguda difusa
Pseudomonas Ciprofloxacina/
aeruginosa ofloxacina tpica +
ciprofloxacina ou
levofloxacina po ou
ev associado a antipseudomonas ev:
piperacilina/
tazobactan ev +
gentamicina ev ou
tobramicina ev ou
amicacina ev;
ceftazidima ev;
imipenem ou
meropenem ev
Preveno: shampoo
anticaspa com
selnium ou de
ketonazol com
aplicaes noite
de corticide tpico
Considerar
oxignioterapia
hiperbrica
Otomicose
Aspergillus sp;
Candida
albicans
Soluo
clotrimazole
c. actico/ctrico
em lcool; sol mertiolato; iodopovidona; violeta de
genciana 2% em
lcool 95%
Zona
Herpes
Zooster
Aciclovir;
Valaciclovir
Pode associar-se
corticides
sistmicos
Limpeza do CAE
essencial
VI . MICROBIOLOGIA E GUIA DE ANTIBIOTERAPIA EM OTITES
Quadro Sinptico
PRINCIPAIS PATOLOGIAS INFECCIOSAS DO OUVIDO MDIO,
Diagnstico
OMA
Etiologia
Teraputica
Alternativa
Teraputica
Comentrios
Streptococcus
Amoxicilina
Cefpodoxime po; Durao tratamento:
pneumoniae; (altas doses) po
cefdinir po;
<3 anos 10 dias
Hemophilus
ou Amoxicilina cefuroxima axetil
mnimo; > 3 anos;
influenzae;
+ c.
po; cefprozil po;
caso ligeiro sem
Moraxella
clavulnico
ceftriaxona IM; histria de otite prvia
catarrhalis;
(altas doses) po levo-gati-moxi 5 a7 dias. M
Streptococcus
floxacina po
resposta teraputica
pyogenes ou
(adultos)
ao fim de 48-72h de
amox. teraputica
Staphylococcus
alternativa 10 dias
aureus; Vrus
ou 3 dias ceftriaxona
3 dias
ALRGICOS PENICILINA: Eritromicina po ou clindamicina po
+ sulfonamida po
Nas crianas com reaco alrgica tipo rash
cefalosporina 3G (cefpodoxime po ou ceftriaxona im)
Nos adultos quinolonas respiratrias [ levofloxacina;
gatifloxacina; moxifloxacina ] po
Miringite
Bolhosa
Variante de OMA (na ausncia de histria prvia de perfurao timpnica ou

colesteatoma)
OMA Supurada
OM Persistente Estril ou bactrias Teraputica alternativa para a OMA
com Derrame de baixa virulncia
ou estirpes resistentes da OMA
OMC
com Derrame
= OMA
OMC Supurada Infeces mistas

(perfurao
aerbios
(Pseudomonas
timpnica
com ou sem aeruginosa; Staph.
colesteatoma) aureus e epidermidis; Proteus sp;
Klebsiella e E. coli)
e anaerbios
(prevotella;
Porphyromonas
anaerobes; Streptococci anaerobic*;
Bacteroides
fragilis*)
Sem teraputica AB
necessria se: dor/inflamao ausente ou
hipoacsia no um
problema
A hipoacsia dita a
urgncia da cirurgia
Tpica:
ofloxacina ou
ciprofloxacina
Sistmica:
ciprofloxacina
po ou
levofloxacina
po - adultos
com ou sem
clindamicina
po;
piperacilina/
tazobactam ev
Mastoidite
S. pneumoniae; Vancomicina ev
Aguda
Streptococci gr A + ceftriaxona
- hemoltico
ev com ou sem
(complicao
(Strep. pyogenes); rifampicina po
invasiva
Staph. aureus
de OMA)
e coag neg.
Hemophilus;
proteus;
Bacteroides sp
Tpica:
iodopovidona ou
c. brico iodado
Sistmica:
ceftazidime ev ou
cefepima ev com ou
sem clindamicina
po; meropenem ev
com ou sem
clindamicina ev ou
metronidazole ev
* colesteatoma
infectado
Levofloxacina ev; Devem ser efectuadas

gatifloxacina ev;
culturas e teste
moxifloxacina ev;
sensibilidade AB;
clindamicina ev + Deve ser antecipada
rifampicina po ou a probabilidade de
ceftriaxona ev;
Pneumococci
ampicilina/
resistente penicilina
sulbactam ev +
e risco de complirifampicina po caes intracranianas
| 149

Princpio Activo
Dose PO
Amicacina
Amoxicilina
Dose EV
Dose Peditrica PO Dose Peditrica EV
5mg/Kg/8h
(500mg/12h)
500mg/8h
45mg/Kg/12h
Amoxicilina
875+125mg/12h
+ c. clavulnico ou 500+125mg/8h
ou 2g+125mg/12h
Ampicilina
Sulbactam
10mg/Kg/8h
45mg/Kg/12h
1,5-3g/6h
25-75mg/Kg/6h
Cefalexina
500mg/12h
10mg/Kg/6h
Cefdinir
600mg/24h
7mg/Kg/12h
ou 14mg/Kg/24h
Cefepima
2g/12h
Cefpodoxime
200mg/12h
Cefprozil
500mg/12h
10mg/Kg/24h
ou 5mg/Kg/12h
15mg/Kg/12h
Ceftazidime
1-2g/8-12h
50mg/Kg/8h
Ceftriaxona
1g/12h ev/im
50-75mg/Kg/24h
ev/im ou
100mg/Kg/24h ev
(meningite)
Cefuroxima axetil 250-500mg/12h
750-1500mg/8h 15mg/Kg/12h
50mg/Kg/8h
ou 80mg/Kg/8h
(meningite)
Ciprofloxacina
500mg/12h
400mg/12h
Clindamicina
300-450mg/6-8h 600mg/6-8h
Dicloxacilina
500mg/8h
Eritromicina
1g/12h ou
500mg/6h
Gentamicina
7,5mg/Kg/6h
15mg/Kg/6-8h
10mg/Kg/6h
1mg/Kg/8h
(80mg/8h)
Imipenem
Levofloxacina
1g/6h
10mg/Kg/8h
2,5mg/Kg/8h
500mg/6h
500mg/24h
Meropenem
750mg/24h
1g/8h
Metronidazol
500mg/8h
500mg/6-8h
Moxifloxacina
400mg/24h
400mg/24h
Piperacilina/
tazobactan
7,5mg/Kg/6h
3,375/4-6h
ou 4,5/8h
Rifampicina
600mg/24h
Sulfonamida
160mg TMP/12h
75mg/Kg/4-6h
10-20mg/Kg/24h
4mg TMP/Kg/12h
Tobramicina
1mg/Kg/8h
(80mg/8h)
2,5mg/Kg/8h
Vancomicina
500mg/6h
ou 1g/12h
10-15mg/Kg/6h
VII . BREVES NOES DA ABORDAGEM CIRRGICA DO TMPANO
Joo Pao, Maria Caador
VII . BREVES NOES

DA ABORDAGEM
CIRRGICA
DO TMPANO
FUNDAMENTOS ANTOMO-CLNICOS NA
ABORDAGEM CIRRGICA DO TMPANO
No faz parte do mbito desta obra o desenvolvimento de um
captulo de tcnicas cirrgicas para o tratamento das otites mdias. Faremos, no entanto uma breve considerao sobre alguns
dos gestos cirrgicos que mais frequentemente se praticam na
abordagem da membrana do tmpano, tendo em conta o conhecimento pormenorizado da sua morfologia, insero, relaes que estabelece com o martelo e ainda da anatomia do
conduto e do quadro timpnico.
MIRINGOCENTESE
Na miringocentese, atravs da inciso das trs camadas do tmpano, estabelece-se uma comunicao entre a caixa do tmpano
e o conduto auditivo externo (Fig. 7.1).
Esta manobra, utilizada como complemento da teraputica das
otites mdias agudas e das otites crnicas a tmpano fechado,
tem como objectivo efectuar a drenagem e a ventilao do ouvido mdio.
| 153
FIG. 7.1
Miringocentese.
A) O espculo auricular possibilita uma boa iluminao
e exposio do tmpano; B) Inciso radiria.
COLOCAO DE TUBOS
TRANSTIMPNICOS
A colocao de um tubo transtimpnico tem por objectivo a manuteno de uma abertura na membrana do tmpano que possibilite, na sequncia da miringocentese e da drenagem de
exsudados, assegurar o arejamento da caixa do tmpano.
Est actualmente reconhecido que a principal funo destes
tubos a ventilao, mais do que a drenagem, Gibb (1980). Com
o aumento da ventilao, o epitlio alterado do ouvido mdio,
voltar gradualmente ao estado normal, apesar da disfuno da
Trompa de Eustquio.
A grande vantagem deste acto teraputico reside no facto de,
para alm de permitir uma recuperao imediata da audio
aps a remoo do contedo da caixa, promover a normalizao da mucosa do ouvido mdio.
So mltiplos os factores que intervm na resoluo de uma otite
mdia crnica a tmpano fechado, ou otite com derrame e, como
afirmado por Sade e Haley (1976), o tubo no mais do que
um paliativo disfuno tubria.
Os tubos inicialmente utilizados por Armstrong em 1954 eram de
vinil, com um dimetro interno de 1,5 mm. Muitos dos utilizados
hoje em dia, so de polietileno, de teflon ou de silicone e tm habitualmente um rebordo interno que evita a sua sada prematura, e um externo que impede a sua queda para o interior da
caixa (Fig. 7.2-D).
De dimenses e morfologia varivel, os diferentes modelos de
tubos, so muitas vezes conhecidos pelos nomes dos seus autores, caso dos tubos de Armstrong, de Donaldson, de Paparella, de
Shepard, entre outros.
Em qualquer dos casos, a colocao dos tubos de ventilao na
membrana do tmpano, tal como a miringocentese, depende de
vrios factores como a morfologia do conduto, as dimenses dos
| 155
quadrantes, a estrutura da lamina propria e ainda a velocidade

de migrao do epitlio.
O quadrante pstero-superior de todos o que apresenta melhores condies de acesso e abordagem cirrgica tendo, contudo, vrios inconvenientes que desaconselham a colocao de
um tubo transtimpnico. Com efeito, a lamina propria constituda em praticamente toda a sua extenso apenas pela camada das fibras radirias, no oferecendo o suporte necessrio
para a manuteno de um tubo.
H ainda a considerar as relaes que estabelece com o nervo
da corda do tmpano, cadeia ossicular e nervo facial, que podero
ser lesados com a miringocentese ou com a colocao do tubo.
No quadrante pstero-inferior, a lamina propria constituda,
para alm das fibras radirias, por uma camada de fibras circulares dispostas junto ao annulus, que ocupam cerca de um tero
da sua superfcie, fornecendo-lhe uma resistncia que no existe
no pstero-superior.
Das relaes topogrficas deste quadrante, no podemos deixar
de assinalar a janela redonda, que pode ser lesada.
No quadrante ntero-inferior, que tem a sua abordagem condicionada pelas procidncias das paredes anterior e inferior, a disposio da lamina propria assegura melhores condies de
resistncia, nomeadamente de suporte na colocao de tubos
transtimpnicos, do que em qualquer dos outros quadrantes j
abordados.
Assim, para alm das fibras radirias, as circulares ocupam
cerca de metade da sua superfcie, pelo que o tubo fica suportado por duas camadas de fibras, que fornecem um bom apoio
tanto ao rebordo interno como ao externo.
O quadrante ntero-inferior, apresenta ainda como vantagem o
facto de no estabelecer relaes com a cadeia ossicular, com o
labirinto ou qualquer estrutura nervosa.
| 157
FIG. 7.2
Colocao de tubos transtimpnicos.

A) Inciso radiria; B) Tmpano com tubo de ventilao;
C) Arejamento da mucosa da caixa; D) Diferentes tipos
de tubos de ventilao.
Em tmpanos sujeitos a fortes presses negativas intratimpnicas, o quadrante ntero-superior, tendo em conta a resistncia
da sua camada fibrosa, constitui muitas vezes o nico local onde
possvel colocar um tubo de ventilao.
Por outro lado, e como foi demonstrado por Alberti (1974), a migrao do tecido epitelial mais lenta neste quadrante, factor
que retardar a expulso do tubo.
A este nvel, o tmpano apresenta ainda a vantagem de no relacionar com qualquer estrutura intratimpnica, pois tanto o
nervo da corda do tmpano como a bolsa timpnica anterior se
situam apenas junto prega timpanomaleolar anterior.
So trs as sequelas que podem surgir como consequncia da
colocao de um tubo de ventilao a timpanosclerose, a perfurao e mais raramente o colesteatoma.
A timpanosclerose aparece sobretudo sob a forma de pequenas manchas isoladas, de cor branca e nmero varivel, que
no atingem a periferia do tmpano.
Segundo McKinnon (1971), estas leses surgem em 33% dos tmpanos, nos quais haviam sido colocados tubos de ventilao.
Para Aguado e col. (1987), esta forma de timpanosclerose encontra-se em 70,4% dos casos, atribuindo estes autores, o aumento da incidncia, existncia de patologia alrgica.
No encontrmos, na bibliografia, unanimidade quanto ao facto
de ser apenas o tubo o agente desencadeante do processo, uma
vez que o fenmeno inflamatrio, prprio da otite serosa, dever
estar igualmente envolvido.
A perfurao do tmpano sem dvida menos frequente. Morgan
e col. (1985), de acordo com os resultados de um inqurito efectuado em Frana, referem apenas 2% de perfuraes residuais.
Estas perfuraes, caso sejam de pequenas dimenses, acabam
muitas vezes por encerrar, pelo que a indicao de uma miringoplastia no deve ser posta de imediato.
| 159
O aparecimento de um colesteatoma, se bem que descrito por

todos os autores como possvel, na realidade uma complicao rara. Bastar para tal, que a epiderme aps contornar os bordos da perfurao, continue a sua migrao na face interna do
tmpano, vencendo o conflito que se estabelece com a mucosa.
JOO PAO
ILUSTRAES:
2P10LVPCV03 CV/FEV 10/040
NA PRTICA
CLNICA
GUIA
DE DIAGNSTICO
E TRATAMENTO
GUIA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO OTITES NA PRTICA CLNICA
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OTITES
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JOO PAO

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GUIA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO OTITES NA PRTICA CLNICA

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Av. Prof. Dr. Fernando da Conceio Fonseca, n 41-A

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Esta publicao foi possvel pelo apoio:

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OTITES NA PRTICA CLNICA

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II . ATLAS DE ANATOMIA APLICADA

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Anatomia do pavilho auricular: H Hlix;

II . ATLAS DE ANATOMIA APLICADA

Aspecto macroscpico da membrana timpnica normal

Estruturas situadas no interior da caixa do tmpano,

II . ATLAS DE ANATOMIA APLICADA

Estruturas situadas no interior da caixa do tmpano

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II . ATLAS DE ANATOMIA APLICADA

Estruturas situadas no interior da caixa do tmpano

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III . OUVIDO EXTERNO

Cristina Caroa, Joo Vieira de Almeida, Joo Pao

III . OUVIDO EXTERNO

ANATOMIA DO OUVIDO EXTERNO

deias e nervo facial medida que este desce na sua 3 poro

III . OUVIDO EXTERNO

Anatomicamente podemos dividir o ouvido em 4 seces com

Otite Externa Maligna/Necrosante