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HISTORIA CLNICA
HEMATOLOGA
Dra. Mara Cooper
Alumnas:
Llanca Bravo, LilyanMarissel
Mayo Cabanillas, Darcy
Paredes Campos, Ligia
Ciclo: 2014 II
HISTORIA CLINICA
I.
ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente 35 aos, despierta, sentada
activa, con equipo de venoclisis en mano izquierda.
II.
ANAMNESIS:
1. FILIACIN
a. Nombre: Rosa Heredia Calle
b. Fecha de Nacimiento: 08 de junio de 1975 (08/06/75)
c. Edad: 39 aos
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religin:Catlica
g. Estado civil: Divorciada
h. Lugar de nacimiento: Chiclayo
i. Procedencia: Chiclayo
j. Fecha de ingreso: 04 de diciembre del 2014 (04/12/14)
k. Fecha de realizacin de Historia Clnica: 08 de
diciembre del 2014
l. Direccin: Vista alegre Mz B Lt 43. PJ. Cruz de la Esperanza Chiclayo
m.Persona responsable: Carlos Alberto Crdova Heredia
(Hijo 22 aos)
2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: Hemorragia vaginal, baja de peso y
cansancio
B. Tiempo de enfermedad: 1 mes
C. Forma de inicio: Brusco
D. Curso de enfermedad: Progresivo
E. Sntomas principales:
1. Ginecorragia
2. Prdida de peso
3. Fatiga
4. Palidez
F. Descripcin cronolgica y evolucin:
cuyo
resultado
fue
una
bicitopenia
de
reaccin
perdido 8 kg en 1 mes.
G. Funciones biolgicas:
Sed: Aumentada
Sueo:Alterado
(se
despierta
por
la
hemorragia
aproximadamente 6 veces)
Defecacin:Normal, 2 veces al da
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
GENERALES
Aspecto Socioeconmico
1. Grado de instruccin: Secundaria incompleta (1
grado)
2. Ocupaciones:
Ama de casa
Fabrica peluches
3. Vivienda: Vivienda de material noble, cuenta con
agua y desage, pero no con luz.
4. Alimentacin: Consumo elevado
de
frutas
verduras.
5. Hbitos nocivos:Niega
FISIOLOGICOS
Desarrollo fsico
Prenatales: no refiere.
Natales: eutcico
Post-Natales: no refiere.
Antecedentes obsttricos
PATOLOGICOS
Inmunizaciones:Completas
Alergias: niega
B. FAMILIARES:
I.
EXAMEN FSICO
1.
EXAMEN GENERAL
A.
Temperatura: 36.8 C
Peso actual: 93 kg
Talla: 1.66 m
B.
Piel y faneras
Piel:
Normotrmica,
plida
++/+++,
mltiples
C.
Edema en miembros
E.
Aparato locomotor
2.
EXAMEN REGIONAL
A.
CABEZA
a.
b.
Ojos:
Prpados: Piel delgada, no ptosis.
Esclertica: Anictricas
Conjuntivas: plidas +++/+++.
Pupilas: Isocricas con fotorreaccin.
Nariz:
Tabique
nasal
central,
fosa
nasal
permeable.
auditivos
externos
sin
secreciones
ni
inflamacin.
B.
Tiroides: No palpable
C.
TRAX Y PULMONES
Inspeccin:
abdominal,
Trax
rtmica
simtrico,
de
respiracin
amplitud
costo
disminuida
frecuencia incrementada.
Trax esttico: Simtrico
Trax dinmico
o Simetra: Simtrico
o FR: 30resp/min
o Amplitud: Disminuida
o Ritmo: Respiraciones rtmicas
Percusin:
hemitrax.
Sonoridad
conservada
en
ambos
Auscultacin:
ambos
Murmullo
hemitrax.
Estridor
vesicular
en
audible
ambos
en
campos
pulmonares.
D.
CARDIOVASCULAR
a.
b.
Regin precordial
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Palpacin: No se palpa choque de punta.
Percusin: Matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos taquicrdicos.
No soplos.
E.
ABDOMEN
Inspeccin: Relativamente globuloso.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes 8/min.
Percusin: Timpanismo en zona de Troube.
Palpacin
F.
G.
GENITOURINARIO
Puo-percusin-lumbar: Negativo.
NEUROLGICO
Conciencia: Paciente, Vigil, apertura ocular espontnea,
orientado en persona tiempo y espacio.
Funciones Nerviosas Superiores Conservadas
Funciones sensitivas Conservadas.
No se observan alteraciones de los pares craneales.
IV.-DIAGNOSTICO SINDRMICO
Sndrome anmico:
Fatiga
Cefalea
Mareos
Palidez
Hb = 4g/dl
Bicitopenia:
Equimosis
Fatiga , palidez, cefalea
Hb=4g/dl
Plaquetas=62000
Leucemia:
Equimosis
Fiebre
Sangrado ( metrorragia
Adenopata en ganglio submaxilar izquierdo.
GB=89 000 , con predominio de blastos , 80%.
Sndrome consuntivo:
Prdida de peso ( 10 kg en dos semanas
Neoplasia de tero
Hemorragia vaginal
Prdida de peso
Anemia
Aborto espontaneo:
V.-HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Anemia post hemorragia aguda
Leucemia Mieloide Aguda
Cncer terino
Aborto espontaneo
VI.-PLAN DE TRABAJO
Hemograma completo:
HTo=14%
Hb=4 g/dl ( disminuido
Lecucoitos:93 500
Plaquetas:30 000
Lamina perifrica
Monocitos:0 %
Neutrofilos:0.2%
Linfocitos:13%
Eosinofilos:0%
Blastos: 85%
Perfil Hepatico:
BT=1.38 mg/dl( aumentado
BD=0.61 mg/dl( aumentado
BI=0.77 mg/dl
DHL=472 mg/dl( aumentado
TGO=41 mg/dl( aumentado
TGP=90 mg/dl( aumentado
Bioqumica Bsica
Urea:16 mg/ dl ( disminuida
Glucosa:91 mg/dl
Creatinina:1.1 mg/dl
Ecografia ginecolgica- plvica
Endometrio heterogneo engrosado, descartar HUA
HCG-B gonadotrofina Corionica Humana
menor a 0.65 ( negativo
Transfusin
sanguineas
sangunea
de
sangre
completa.(
unidades
VII.-DIAGNOSTICO FINAL:
Leucemia mieloide aguda.
Anemia post hemorrgica aguda