Gua de Valoracin /1

Gua De Valoracin (Adultos) de Enfermera. Por Patrones Funcionales De Gordon

Datos Generales:
Unidad de Internacin:
Hab. /Cama:
Persona para contactar:
Direccin:

Telfono:

Nombre (iniciales):
Telfono persona:
Domicilio:

Identificacin del
Paciente

Procedencia del Paciente:

Urgencias
Consulta Interna

Forma

Fecha de Ingreso:
Hora de Ingreso:
Fecha de valoracin:
E-mail:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
E-mail:

Observacin de urgencias
Servicio de:

camilla
silla de rueda
ambulatorio

Programado:
Domicilio:

Otros:

hogar
hogar de ancianos
va pblica

Procedencia

Ingreso

Solo
Familia
Amigo

Otro:
Motivo de ingreso/ Principal dolencia Disnea progresiva
Diagnstico Presuntivo
Constitucin Familiar:

Antecedentes Patolgicos:
Asma
Diabetes
SIDA
TBC

Antecedentes
Familiares

Afecciones Mentales
Cncer
HTA
ETS:

Otros:
Problemas de
Salud
Antecedentes
Personales

Cardiopatas
Asma
Diabetes
Artritis

Epilepsia
HTA
lcera gstrica
Otros:

Hospitalizacin/ Intervenciones quirrgicas previas:

Ninguna conocida
Frmacos
Alimentos

Alergias

Cul?:
Cul?:

Otros:
Cmo fue la reaccin producida?:

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Droga

Ceftriaxona
Flunotreazepan
Vecorunio
dopamina

Nombre Comercial

Los toma en su casa?:

Por qu?:

Dosis

SI:

Frecuencia

Va

Desde cundo?

NO:

Cuidados de Enfermera que precisa, en forma inmediata al ingreso

Contencin
Hidratacin
Informacin
Adm. De Medicamentos Va Oral
Observacin
Adm. De Medicamentos Va Parenteral
Vigilancia Estrecha
Adm. De Medicamentos Va Respiratoria
Sondaje
Riesgo de Autolesion / Suicidio
Riesgo de Fuga
Otros (Especificar):

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Accin medicamentosa

Gua de Valoracin /2
..
Actividades Vitales:
Control de Temperatura:
Axilar:

Bucal:

Drmica

Rectal

Timpnica

Tratamiento:
Signos
Asociados

Sudoracin:
Escalofros:
Sed:

Hiperpnea
Taquifigmia:
Otros:
Modelo Respiratorio:

Amplitud
Frecuencia:
Ritmo
Simetra
Sonidos:
Murmullo Vesicular
Estertores
Sibilancias
Roncus

Tirajes:
No
Intercostal
Subcostal
Retraccin Esternal
Universal:

Cianosis:
No:
Si:

Dnde?

Otros:
Tos:
No:
Seca:
Productiva:
Aguda:
Crnica:

Expectoracin:
No:
Fluidas:
Mucosas:
Purulentas:
Con estras de sangre

Suplemento de O2
Mtodo:
FiO2
Drenaje de Trax:
Ubicacin
Caractersticas:

Nomograma:

P11

PO2

PCO2

Saturacin de O2

CO3II

Exceso de base

Estado Cardiovascular:

Frecuencia Cardiaca (FC)

Frecuencia Respiratoria (FR)
28
Temperatura (T)

Pulso (P)

Frecuencia:
Ritmo:
Intensidad:
Tensin:
Amplitud:

Pulsos Perifricos: (Consignar smbolo y valor, segn corresponda)

Miembro Superior:
Cubital
Radial
Humeral
Relleno capilar
Edema
Vrices

Izquierdo

Derecho

Miembro Inferior:
Femoral
Poplteo
Pedio
Tibial posterior
Relleno capilar
Edema
Vrices

Izquierdo

Derecho

Cabeza y cuello
Carotdeo
Temporal
Central
Apical
Apico Radial

Claves:
Pulsos perifricos: + (presente); - (ausente)
Relleno capilar: II (normal); I (lento)
Edemas: +; Varices: +; Tensin Arterial (T/A)
Miembro Superior
Miembro Inferior
Izquierdo
Derecho
Izquierdo
Derecho
Acostado
Sentado
Parado

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /3
1 Patrn Percepcin Control de la Salud:
Aspecto General (vestido/arreglo personal)
Adecuado
Exagerado

Descuidado

Meticuloso

Extravagante

Otros (especificar):
Conoce su diagnstico?

Enfermedad Terminal:

Si:
No:

Conoce su pronstico?
Qu piensa de su enfermedad?

Sistema de Apoyo
Familia:
Amigos:
Profesionales:
Otros:

Hbitos:
Tabaquismo
Alcoholismo
Cafena
Otros

Epatas del Proceso de Duelo

Negacin
Desorganizacin
Enojo
Culpa
Aceptacin
Edad de inicio

Dosis diaria / Semanal

Actualmente

}+++++}+++++++}

2 Patrn Nutricional - Metablico:

TallaActual:
Peso Actual:
Peso al Ingreso:

Ha pedido peso antes del ingreso hospitalario?:

Hbitos dietticas:
Apetito: Normal
Aumentado
Disminuido
Alimentos no tolerados:
Preferencias alimentrias:
Nauseas / Vomito (espontneos /provocados):
Alergias alimentrias:
Dificultad para tragar (disfagia)
Ninguna
Slidos
Ingesta de lquidos (cantidad y tipo):
Hbitos opiniones e historia familiar respecto a la comida:

Perdido

Lquidos

Alteraciones cualitativas de la ingesta (especificar):

Otras alteraciones de inters:

Dieta Actual:
Libre
Para cardaco:
Para Diabtico:
Para Hipertenso:
Para Heptico:
Para Renal:
Otra:

Encas:
Boca:
Lengua:

Piezas Dentales:
Completa
Incompleta
Prtesis

Comprende el porqu de la dieta?:

Acepta la comida de la institucin

Cul?:
Dentro de lmites normales
Blancas
Limpia
Saburral
Alimentacin por SNG
Cantidad:
Caloras:
Frecuencia:

Rojas
Sangrantes
Lesiones

Alimentacin Parenteral:
Calidad:
Caloras:
Cantidad:

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /4
Hbitos higinicos:
Necesita
Si:
ayuda?
No:

Cada cuanto?:
De que tipo?

Piel:
Color:
Temperatura:
Turgencia

rosada
caliente
flexible

plida
seca
firme

Historia de problemas de piel / cicatrizacin:

Ninguno
Cicatrizacin anormal

oscura
fra
frgil

ciantica
hmeda
deshidratada

Exantema

Ppulas

Grasosa

Hmeda

Seca

ictrica
Mculas

Otras:
Observaciones:
3 Patrn de Eliminacin:
Cantidad:
Caractersticas:
Frecuencia:
Hora de la ltima miccin:
Cultivos:

Disuria:
Hematuria:
Incontinencia:
Nicturia:
Retencin:
Urgencia
miccional

Vesical:
Sonda Vesical:
Shapoo:
Incontinencia:
Uso de Diurticos

Intestinal:

Si:
No:
Si:
No:
Si:
No:
Si:
No:

Desde cundo?
Desde cundo?
.
Cundo? Frecuencia?
Desde cundo? / Frecuencia? / Droga..

Frecuencia:
Consistencia:
Fecha de la ltima defecacin:
Estreimiento:
Diarrea:..
Patrn personal de eliminacin:...

Cutnea
(Sudoracin)

Normal
Problemas con el olor

Profusa
Si
No

Uso de Auxiliares:
No:
Dietticos:
Enemas:
Laxantes:
Paales:

Escasa
Cmo lo resuelve?

Observaciones:

4 Patrn de Actividad y Ejercicio:

Claves: S (Solo) A (Ayuda) I (Impedido)

Actividades Cotidianas
Alimentacin / Bebida
Aseo
Deambulacin
Eliminacin
Vestido /arreglo
Cocinar
Arreglo del Hogar

Hasta el
Actualmente
ingreso
(sedacin)
Especificar:

Motivo de la limitacin:

Tipo y Frecuencia del aseo:

Ayuda que precisa:
Hbitos:
Ayuda que precisa:
Mano dominante:

Estado de Movilidad
Marcha
Movilidad en la cama
Estable
:Traslado en silla de
Inestable:
ruedas
Deambulacin
Posicin que adopta en la Deambulacin:

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /5
Lesiones corporales (Especificar):Huellas de venopunciones en extremidades .

Equipo Auxiliar:

Ninguno
Muletas
Silla / retrete
Andador
Primario
Secundario
Terciario/Universitario
Actualmente
Si
Estudia?
No

Nivel de Formacin:

Trabaja?

Jubilado?

Bastn
Frula / Aparato ortopdico
Silla de rueda
Otros: .

No:
Si:

C=
I=
Ttulo: .
Horario: .

Por qu?...........................................................................
Dnde?.............................................................................

No:
Si:

Horario:..

Grado de satisfaccin del trabajo:

Alta:
Mediana:
Baja:

Cree que tendr problemas con los estudios/ trabajo por la hospitalizacin?:.

Despus del alta se podr costear:

Medicamentos?:
Atencin Mdica?:
Actividad recreativa antes de la internacin:

Recreacin durante la internacin: ..

5 Patrn Cognitivo - Perceptual:
Orientacin:
Lugar donde se encuentra
Domicilio propio
Ciudad Pas
Da Mes Ao
Estacin

Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Profesin

Personas Significativas:

Relacin:

Nivel de Conciencia:
Alerta
Letrgico
Obnubilado
Estuporoso
Semicomatoso
Comatoso
Estado Neurosensorial:
Pupilas:
IsocoricaS
Anisocoricas

Dolor:
Aparicin:
Localizacin:

Conducta
Demandante
Inquieto
Hipo activo
Cooperador
Cuestionador
Otro:

Habla
Clara
Confusa
Afsica
No verbal
Escrita
Gestual

Reaccin a la luz
Derecha
Izquierda

Si:

Sensorio
Audicin
Gusto
Olfato
ATacto
Visin
Vrtigo

Ubicacin
Tiempo
Espacio
Persona

Claves:
Sin problemas
Dficit
Ayuda

Si
No

..

No:

.
Caractersticas:
Irradiacin:
Factores que lo agravan:
Factores que lo calman:

Percepcin del dolor:

Memoria e inteligencia:

Interna

Externa

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /6
Memoria inmediata reciente:sedacion
Memoria
remota:
II.
Descripcin de la posible alteracin:II..

Retrasos intelectuales (describir): II.

Tipo de ayuda que requiere:.

Organizacin pensamiento lenguaje:

Coherente
Si
Descripcin de la alteracin (si la hubiera): ..
No

Sedacion..
Organizado
Si

II..
No
II
Si
II..
Delirante:
No
II..
Expresin del lenguaje
Cantidad:
Tono y modulacin:
Velocidad: Volumen:

normal
Abundante
escaso
tranquilo
nervioso
hostil
normal
rpido
lento
paroxstico
normal
alto
bajo
Otra alteracin:.

Observaciones:..
.
.
6 Patrn de Reposo y Sueo:
Descanso adecuado

Si:
No:

Factores que afectan el reposo: .

Almohadas:
Necesidad de :
Medicamentos:
Cul?
Otros:.
Cmo se relaja o distensiona?:..
.
Horas de sueo:
Diurno
Nocturno
Antes del ingreso:
.
Actualmente:
.
Problemas:
Ninguno
Despierta temprano
Insomnio
Pesadillas
Observaciones:
.
7 Patrn de Autoimagen y Autoconcepto:
Reactividad Emocional:
Adecuada al contexto

Pobreza de sentimientos

Expansin afectiva

Agradable

Desagradable

Confusa

Equivocada

Tonalidad Afectiva:
Percepcin imagen corporal:
Ajustada a la realidad

Actitud frente a su cuerpo:

Aceptacin
Otras:

Rechazo
Ira
.

Auto descripcin de si mismo:

Ajustada a la realidad
Otras (especificar):

Sobre valoracin
(capacidades y logros)

Exageracin (errores y
desgracias/infravaloracin, xito)

Auto evaluacin general y competencia personal:

Positiva

Negativa

Indiferente

Impotencia
Inferioridad
Inutilidad

Tristeza
Otra: .
..

rsonal:
Ansiedad
Culpabilidad
Euforia

Ideas de suicidio (describir plan, si es mencionado): ..

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /7
.
..
Comportamiento adoptado para afrontar / compensar los sentimientos):
.
..
Percepcin de exigencias o presiones:
Origen (personas, ideas, sensaciones):
mbito/ Lugar:
Otras alteraciones o datos de inters: .

..
8 Patrn de Rol - Relaciones:

Nivel de independencia de la persona:

Fsica
Total
Parcial
Econmica
Total
Parcial
Psicosocial
Total
Parcial

Motivos y ayuda requerida:

Motivos y ayuda requerida:
Motivos y ayuda requerida:

Estructura y roles familiares:

..
Personas con las que convive:.

Rol/Responsabilidad dentro del ncleo familiar:..

..
Percepcin sobre el rol /responsabilidades:
Satisfactorio
Insatisfactorio

Relaciones Familiares:
Sin problemas de
Inters
Percepcin de la relacin:
Satisfactoria

Por qu?:.
..

Problemas por
enfermedad
Insatisfactoria

Otros (especificar):
..
Por qu?:.
..

Otros sentimientos respecto de dicha relacin:

Ansiedad
Impotencia
Culpabilidad
Miedo
Inferioridad
Rabia
Inutilidad
Seguridad / Tranquilidad

Superioridad
Tristeza
Otras:.
.

Reaccin de la familia a la enfermedad/ hospitalizacin/ institucin/equipo:

Ansiedad
Preocupacin
Apoyo
Tranquilidad
Culpa
Otras:
Desinters
.
Tiempo que pasa solo (Por qu?):.
..
Personas de su entorno ms significativas y principal confidente: .

Relaciones sociales
Participacin en actividades sociales o culturales?

Si
No
Si
No

Participacin en actividades ocio y tiempo libre?

Percepcin de las relaciones extra familiares:

Satisfactorio
Insatisfactorio

Situacin Profesional:
Empleado
Desempleado
Auto empleado
Empresario
Condicin escolar/laboral:
Sin problemas de

Por qu?:.

Incapacidad temporal
Incapacidad a largo plazo

Problemas que

Cules?:.
Motivos:.
Cules?:.
Motivos:.

.
.
.
.

Especificar:..

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Inters

Gua de Valoracin /8
..
..

requieren
atencin

Percepcin rol/responsabilidad:
Satisfactorio
Insatisfactorio

Otros (especificar):
..

Sistema de apoyo:
Cnyuge
Amigos

Vive con la familia

Vive con amigos

Vecinos
Ninguno

Vive solo
Otros

Percepcin relaciones:
Satisfactorio

Insatisfactorio

.
.

.
.

Otros (especificar):
..

Preocupaciones familiares respecto a la hospitalizacin:

..
Otras alteraciones o datos de inters: .

..
9 Patrn de Sexualidad:

Mujer:
Patrn
Menstrual:
d
Menstruacin:

Regular:
Cantida
Irregular:

Si:
No:

Frecuencia:
Duracin:
Dolor:
ltima menstruacin:

Menopausia
Si:
No:
Cirugas

Si

Si:
No:
Vaginales
Cesrea:

N de Partos

Embarazo

Abortos:
No

Anlisis

Fecha:.

Anticonceptivos?

Citolgico:

Si
No

Si:
No:

Alteraciones?:

Resultados:
Por qu?:

Otros:
Auto examen

Examen de
Mamas

Identidad sexual:
Identidad de gnero:

Si
No
Examen profesional: Si
No
RX: Si
No
Ciruga mamaria Si
No
Heterosexual
Mujer

Resultado:
Por qu?
Resultado:.
Por qu?
Resultado:
Por qu?
Resultado:

Homosexual
Varn

Bisexual

Otro:

Problemas sexuales relacionados con enfermedad:

Conductas de riesgo (especificar):
.. Observaciones:
.

Varn:
Tiene Hijos?

Auto examen testicular mensual?

Tiene problemas de prstata? .
Posee secreciones /hemorragias/ lesiones peneales?

Preparado por Lic. Mnica G-F. de Padilla

Gua de Valoracin /9
Recibe atencin Mdica? ..
Identidad sexual:
Identidad de gnero:

Heterosexual
Varn

Homosexual
Mujer

Bisexual

Otro:

Problemas sexuales relacionados con enfermedad: .

Conductas de riesgo (especificar):

Observaciones:

10 Patrn de Afrontamiento Tolerancia al estrs:

Estado de tensin/ansiedad:
Controlado
Prdidas / cambios
importantes en el ltimo ao?

Posibles factores relacionados:

Ideas/Pensamientos
Miedos/fobias
Problemas laborales
Traumatismos previos
Otros acontecimientos

Generalizado

.
Especificar:.
.

Especificar:.

Percepcin de control de la situacin:

Alto
Medio
Sentimientos asociados:
Alegra / Felicidad
Depresin
Desesperanza
Frustracin

Temporal

Si
No

Bajo

Impotencia
Miedo
Rabia
Seguridad / Tranquilidad

Nulo

Superioridad
Tristeza
Otras:.

Grado de incapacitacin personal / familiar/ laboral / social:

Leve
Moderado
Alto
Sistemas de soporte o apoyo (especificar)
Respuestas/estrategias habituales de adaptacin/control:
.

Somatizaciones:
Inhibicin:
Agitacin
Drogas /Alcohol / Tabaco / Ingesta de alimentos (Especificar):

Agresin

Anlisis del problema:

Compartirlo:
Comentarlo:
Otras (especificar):
.

Efectividad de la/s respuesta/s o estrategia utilizada/s:

A corto plazo:
A largo plazo:
Otras alteraciones o datos de inters (especificar):

Temores por la hospitalizacin?

11 Patrn de Valores y
Creencias:
Valores y creencias importantes en su historia personal (especificar):

Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cules y grado de acuerdo):

Gua de Valoracin /10

Normas de su cultura o aspectos personales que desea, sean tenidos en cuenta (especificar):
..
Religin:

Catlica
Protestante
JudaBudista
:Testigo de Jehov

Musulmn
Mahometana

Espiritista
Ateo

Otra
Animista

Deseos de realizar prcticas religiosas (especificar tipo y periodicidad):

Otros datos de inters:

Resumen aspecto General del Paciente:

Planificacin del Alta:

Destino Postalta:
:

Hogar

Indeterminado

Utilizacin de recursos de la comunidad

Atencin a domicilio / Hospicio
Atencin de da
Grupos parroquiales
Atencin sanitaria a domicilio

Otro

Comida a domicilio
Grupo de apoyo comunitario
Otros:

Medio de transporte postalta:

Coche propio / amigos
Ambulancia Taxi

Ayuda econmica postalta prevista?

Problemas postalta respecto al cuidado previsto?

Colectivo
Sin determinar

Consultas:

Coordinacin del alta

Servicios Sociales
Otros comentarios:

Necesita aparatos auxiliares despus del alta?

Atencin sanitaria a domicilio

Agentes Sanitarios

Si
No
Si
No
Si
No