HISTORIA CLNICA

Datos Generales
Nombre: Ana Orfilia Ros Colindres
Edad: 31 aos
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1983
Estado civil: soltero
Raza: mestiza
Escolaridad: analfabeta
Ocupacin: agricultura
Religin: evanglica
Residencia: Casero Cola de Cajn, Palestina, Patuca Olancho
Informante: Ana Ros (paciente), Mara Colindres (madre)
Confiabilidad: confiable
Nmero de expediente:
2732557
Sala: M.B.M
Cama: 11
Fecha de ingreso: 3 de abril de 2015
Fecha y hora de elaboracin de la historia: 13 de abril de 2015, 11:00am
Historiador: Len Isaas Vallecillo Amador
Motivo de Consulta: Hinchazn en las piernas, cansancio, infeccin
en los pulmones
Sntoma Principal: Edema, Disnea

Historia de la Enfermedad Actual (HEA):

Paciente refiere cuadro clnico de aproximadamente dos meses de
evolucin presentando edema simtrico en miembros inferiores,
ascendente, no doloroso, blando, caliente, sin atenuantes, ni
exacerbantes, de predominio vespertino. Refiere tambin disnea de igual
tiempo de evolucin de grandes esfuerzos (Grado I) que progresa a
medianos y pequeos esfuerzos (Grado III), exacerbado por la actividad
fsica, sin predominio de horario, refiere ortopnea y disnea paroxstica
nocturna de un mes de evolucin aproximadamente por lo que es
llevada por familiares al Hospital de Juticalpa donde fue ingresada por
tres das y se detecta derrame pleural bilateral y posteriormente es
referida a Hospital Escuela Universitario.

Interrogatorio por rganos Aparatos y Sistemas

Sistema Nervioso Central
Paciente niega mareos, vrtigo, temblor, parestesia, paresia,
convulsiones
Cabeza
Paciente niega trauma, cefalea, ectoparsitos, masas, alopecia
Ojos
Paciente niega edema, uso de lentes pticos, trauma, dolor, epifora,
secrecin, prurito, fosfenos, fotofobia
Odos
Paciente niega trauma, otorrea, otalgia, otorragia, hipoacusia, acufenos,
vrtigo, otitis
Nariz
Paciente niega trauma, rinorrea, epistaxis, prurito, congestin, anosmia
Boca y Garganta
Paciente afirma halitosis, niega queilitis, glositis, queilosis, gingivitis, uso
de prtesis, gingivorragia, odinofagia, disfona, faringitis
Cuello
Paciente niega masas, trauma, dolor, adenopatas, tortcolis, fistula,
ingurgitacin
Respiratorio
Paciente afirma disnea (HEA), Paciente niega tos, disfona,
expectoracin, vmitos, hemoptisis
Cardiovascular
Paciente afirma disnea (HEA), edema (HEA), ortopnea, DPN, Niega HTA,
dolor, cianosis, palpitaciones, lipotimia, fiebre reumtica
Mamas
Paciente niega traumas, mastitis, secreciones, masas, mastectoma,
pltora
Digestivo
Paciente afirma anorexia de 2 semanas de evolucin, Niega vmito,
diarrea, estreimiento, dolor, disfagia, ascitis, melena, meteorismo,
tenesmo, hematemesis, pirosis
Osteomuscular
Paciente niega artralgia, rigidez, mialgias, fracturas, artritis, calambres,
paresias, parestesias, alteraciones del tono muscular
Genito-Urinario
Paciente niega nicturia, poliuria, disuria, polaquiuria, anuria, oliguria,
piuria, hematuria, infecciones, secreciones, ITS, clculos renales,
incontinencia
Piel y faneras

Paciente afirma palidez de 1 mes de evolucin, Niega ictericia, prurito,

equimosis, petequias, dermatitis, ulcera, cambios de pigmentacin,
alopecia, cicatrices

Antecedentes personales patolgicos:

Afirma varicela, niega eventos isqumicos, fiebre reumtica,
hipertensin arterial
Niega antecedentes personales hospitalarios, traumticos y quirrgicos
Niega antecedentes inmunoalergicos
Antecedentes Personales No Patolgicos
Ambiente Fsico: Casa propia, piso de cemento, techo de lmina y
madera, pared de madera, cocina de lea fuera de la casa, disposicin
de excretas letrina, animales dos perros y gallinas, disposicin de la
basura la queman, suministro de agua: pozo
Niega tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin
Antecedentes ginecolgicos y obsttricos
Menarquia a los catorce aos, niega vida sexual activa
Antecedentes

familiares: negativos

EXAMEN FSICO
Apariencia general: Paciente femenino que cursa la cuarta dcada de la
vida, edad aparente acorde con la real, orientada en las tres esferas tiempo,
persona y lugar (GCS 15/15), brevilineo, fascie , actitud decbito supino
preferencial, hidratada, con presencia de tubo endopleural.
SIGNOS VITALES: P.A.: 100/70mmHg, FC: 75l/m, Pulso: 75l/m, FR: 19r/m, T:
36.7C
CABEZA: Crneo normocfalo, cabello de buena implantacin, color
negro, textura lisa, distribucin ginecoide, buena higiene, sin endocitosis
ni exocitosis, no hay cicatrices ni zonas de sensibilidad o dolor, no hay
ectoparsitos, ni caspa. Cara ovalada y simtrica.
OJOS: Cejas abundantes y simtricas, ojo derecho: parpados normales,
conjuntiva rosada y leve palidez, sin alteracin de la glndula lagrimal,
esclera color blanco sin alteraciones visible, iris color caf; ojo izquierdo:
parpados normales, conjuntiva rosada y con leve palidez, sin

alteraciones de la glndula lagrimal, esclera color blanco sin alteraciones

visibles, iris color caf; pupilas isocoricas; reflejo fotomotor y de
acomodacin presentes, visin adecuada. Campo visual por
confrontacin normal. Fondo de ojo derecho e izquierdo retina integra, de
color naranja homogneo Disco ptico: forma redonda, bordes regulares
color naranja Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, las arterias
aparecen con un color rojo brillante, las venas de un color levemente
violceo, relacin arteria-vena 2/3, cruce arteriovenoso en arcada temporal
superior. Mcula: bordes bien limitados, forma circular, color naranja
homogneo, se observa la fvea de color ms intenso.
NARIZ: Simtrica, sin desviaciones ni deformidades, vibrisas escasas,
mucosa rosada, fosa derecha e izquierda permeables, sin presencia de
secreciones, senos frontales y maxilares sin dolor a la palpacin ni
alteraciones a la transiluminacin.
OREJAS: Orejas de buena implantacin, pabellones auriculares sin
deformidades, CAE sin lesiones ni deformaciones, membrana timpnica
translucida, gris perla, se observa el umbus y martillo, triangulo luminoso
presente, membrana integra sin abombamientos
Weber: simtrico, rinne: positivo, shwabach: 16 seg.
BOCA Y GARGANTA: labios rosados, hidratados, no hay queilitis o queilosis,
sin uso de prtesis, mala higiene dental, lengua saburral movimientos
conservados, amgdalas hipertrficas no eritematosas vula asciende en
forma simtrica, presencia de halitosis
CUELLO: ancho y corto, flexible, no doloroso a los movimientos de flexin,
extensin, laterales, rotatorios, sin adenopatas, pulsos carotideos
simtricos de buen ritmo e intensidad, no hay ingurgitacin yugular, tiroides
no visible ni palpable, columna cervical sin dolor a la palpacin
TRAX Y PULMONES: Simtrico, respiracin torcica, con presencia de tubo
endopleural drenando liquido color amarillo, sin tiraje subcostal o
intercostal, la expansibilidad es simtrica, vibraciones vocales presentes a
la percusin encuentro sonoridad en ambos campos pulmonares, murmullo
vesicular presente, no hay ruidos patolgicos.
CORAZN: Choque de punta no visible pero palpable a nivel del 5 to espacio
intercostal izquierdo lnea media clavicular, matidez cardiaca dentro de los
parmetros normales, R1 y R2 de ritmo regular, presencia de soplo
Holosistlico grado III en foco mitral.
ABDOMEN: Simtrico, globoso a expensas de tejido adiposo, cicatriz
umbilical central, sin cambios de coloracin o aumentos de volumen, no se
observan hernias umbilicales o inguinales, ni masas, ni circulacin
colateral, ruidos hidroaereos presentes 6/min, no se auscultan soplos,
timpanismo abdominal presente, no hay zonas de matidez, el abdomen es
blando depresible no doloroso a la palpacin superficial o profunda, no hay
tumoraciones ni viceromegalias. Hgado: lmite superior en el 5 espacio

intercostal a nivel de la lnea medio clavicular; borde inferior se palpa a 1

cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia
normal. Proyeccin heptica de 9 cm. Bazo y riones no palpables. Hgado:
lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medio
clavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de
10 cm. Bazo: no se encuentra aumentado de tamao. Riones: no se logran
palpar.
GENITALES: No se realiz exploracin fsica.
EXTREMIDADES: Curvaturas vertebrales normales no hay cifosis ni
escoliosis, extremidades simtricas con presencia de edema simtrico con
signo de fvea 2/4 en miembros inferiores, sin alteraciones a la marcha,
fuerza tono y trofismo conservados, articulaciones movilidad activa y pasiva
conservadas, no hay dolor ni crepitaciones

Impresin Diagnostica
1. Insuficiencia Cardiaca Congestiva grado funcional III
2. Valvulopatia mitral
3. Sindrome Anemico (Microcitico Hipocromico)