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Primera Parte

Captulo 1

Electrofisiologa. Nociones Generales


La materia que constituye nuestro organismo es una
fuente potencial de energa elctrica, particularmente
las clulas excitables de los tejidos muscular y nervioso.
De nuestro peso corporal, 70% corresponde a agua,
distribuida en compartimentos comunicantes (lquidos
circulantes, intersticio y agua intracelular). De esos
volmenes, el mayor corresponde a los lquidos
intracelulares, siguindole el intersticial, que rodea y
baa nuestros elementos celulares. En dicho medio lquido se encuentran en solucin partculas minerales
y protenas cargadas elctricamente.
Nuestras secreciones y jugos digestivos no escapan
a esa constante, hallndose en ellos, en forma y distribucin armoniosas, elementos moleculares que, en un
campo elctrico, migran hacia el polo positivo o hacia
el negativo y son esenciales para el mantenimiento del
equilibrio cido - base. Estas partculas minerales no
burlan las leyes fsicas que rigen la materia, hallndose
en constante movimiento dentro de la clula, y, sobre
todo, a travs de su membrana celular, efectuando migraciones que obedecen a los constantes cambios y recambios metablicos que signan la vida. En clnica los
conocenos con el nombre de electrlitos (sodio, potasio,
magnesio, calcio, etc.). Nos interesa conocer su proporcin en los diferentes compartimentos orgnicos
cuando investigamos el equilibrio hidromineral. Estas
migraciones, y, en particular, las referidas al sodio, al
potasio y al calcio, provocan cambios en las clulas
musculares del corazn, que estn asociadas a la formacin de un campo elctrico y a la generacin de
fenmenos que conoceremos con el nombre de ondas
o grafoelementos.
No es un privilegio del corazn su asociacin con
un campo elctrico. Otras estructuras hsticas poseen
tambin potenciales de accin mensurables; los empleamos en la investigacin de funciones y perturbaciones en el cerebro y la musculatura estriada del esqueleto. En el cerebro, estas fuerzas surgen por la puesta

en marcha de complicados procesos bioqumicos, asociados a la actividad nerviosa, que nos han permitido
conocer a fondo la conciencia y su disolucin fisiolgica (el sueo), as como sus alteraciones patolgicas
(estados de coma).
En el corazn, la actividad elctrica est asociada a
un trabajo mecnico; en el cerebro no. Dedzcase de
ello que el campo elctrico biolgico no est en relacin con un trabajo mecnico, sino con una actividad
electroqumica.
El msculo cardaco tiene 2 privilegios no compartidos por otras clulas excitables: su automatismo, que
es su capacidad para engendrar latidos por s mismo, y
la organizacin estricta y fija que asumen los procesos
de activacin y desactivacin miocrdica.
Cada territorio del corazn inicia su trabajo mecnico mediante un proceso previo de excitacin, que tiene como base fundamental un movimiento de iones a
travs de la membrana celular. Este proceso sigue un
curso regular, con un trayecto siempre igual, y experimenta incidencias para que el mecanismo de cierre y
apertura de los aparatos valvulares se realice adecuadamente. Semejante armona existe porque en el
miocardio hay, en realidad, no una, sino dos estructuras fundamentalmente distintas y, si se quiere, dotadas
de profundas diferencias histolgicas: las fibras musculares sincitiales que asumen el trabajo mecnico
y el sistema muscular especfico, integrado por
acmulos (ndulos) y haces que, siendo mnimos en
volumen, estn asociados al inicio y a la conduccin
de la excitacin, por ser asiento de una de las propiedades fundamentales del miocardio: el automatismo.
As, tenemos en el miocardio clulas musculares destinadas a realizar un trabajo mecnico, y clulas automticas que inician, encauzan y dirigen dicho trabajo.
Por este sistema decursa la excitacin miocrdica por
los territorios de ambas aurculas y ventrculos. Nacida la excitacin en la porcin inicial de este sistema,

Capitulo 1

justamente en la aurcula derecha, comienza su recorrido auricular, por el tabique interventricular y las
paredes ventriculares, las que son invadidas por medio de una fina malla o red de fibras que termina confundindose con las clulas sincitiales. Dicho recorrido se verifica en fracciones de segundo, y a su paso
origina fenmenos cuyos caracteres morfolgicos son
muy distintos entre s, permitindonos reconocer, identificar y separar la excitacin auricular de la ventricular.
Existe en ese trayecto una pequea pausa, al nivel del
ndulo auriculoventricular (AV), que es necesaria para
el normal vaciamiento de las aurculas.
Nosotros consideramos la funcin de cada rgano
como el resultado de la actividad funcional de sus
microelementos anatmicos. El rin est constituido por 1 000 000 de nefronas, y la funcin renal representa la suma del trabajo de sus nefronas; en el
cerebro hay unos 10 000 000 000 de neuronas. Cada
neurona posee una estructura anatmica que le permite captar informacin (dendritas), procesarla y
enviar impulsos (axones), que constituye en esencia
una unidad anatmica y funcional. El corazn realiza una funcin menos elaborada, ms rudimentaria,
siendo su trabajo menos complejo. Su actividad de
bomba mecnica puede estimarse como la suma del
esfuerzo de todas sus fibras y la eficacia del trabajo
de dicho rgano depende de la integridad de estas.
Al estudio de los fenmenos electroqumicos que tienen lugar en una fibra muscular dedicaremos las
prximas lneas.

Fig. 1.1 Esquema de la teora de la membrana. Cargas negativas y


positivas situadas a ambos lados, constituyendo dipolos o dobletes.
Esta situacin es propia del estado de reposo.

El estado de equilibrio electroqumico antes referido, no est asociado con la formacin de una corriente
de accin, y a la membrana en dicho estado la definimos con el trmino de polarizacin.
Cuando la clula es excitada, se rompe el equilibrio
mencionado, a causa, esencialmente, de una brusca
disminucin de la resistencia de la membrana, y se inicia un flujo de cargas en uno y otro sentido. Dicho
flujo es posible gracias a la presencia de verdaderas
compuertas o poros, que se hacen patentes y obedecen
a 2 fuerzas fundamentales: la diferencia de las concentraciones inicas a cada lado de la membrana (gradiente

a) Estado de
polarizacin

b)Polarizacin
ligera

Teora de la Membrana
Toda clula miocrdica est rodeada por una membrana, que es una entidad anatmica, qumica y elctrica. Su grosor se ha precisado en unos 60 .
A los lados de dicha membrana, es decir, por fuera
y por dentro de ella, se alnean iones positivos y negativos, constituyendo dobletes o dipolos que se mantienen en estado de equilibrio. Mientras la clula no es
estimulada, la resistencia de dicha membrana impide
el flujo de iones a su travs. Mediante electrodos microscpicos de vidrio, se ha podido medir el potencial
de reposo de dicha membrana, y aunque sus valores
fluctan en las diferentes obras consultadas, parece que
tal valor es de unos 90 mV. Es de sealar que la concentracin de iones a ambos lados de la membrana
tiene diferencias notorias: mientras el interior de la clula es ms rico en potasio que el exterior, el sodio
extracelular aventaja con creces al intracelular (Fig. 1.1).

c) Despolarizacin
moderada

d) Marcada
despolarizacin

e) Estado de
despolarizacin

Fig. 1.2 Esquema del proceso de despolarizacin. El estmulo activador


rompe el equilibrio existente a ambos lados de la membrana. Tiene
lugar un fenmeno de curso rpido que origina la onda de activacin
muscular. La zona excitada se torna electronegativa. Fluye una
corriente que se propaga como una onda, cuya cabeza es positiva y
cuya cola es negativa. Dicha onda se inscribe como fuerza positiva
cuando se le registra desde zonas hacia las cuales progresa, y fuerza
negativa en las regiones de las que se aleja.

"

Electrofisiologa. Nociones Generales

electroqumico) y la accin de las bombas inicas


(Fig. 1.2).
La excitacin de la clula tiene en su base un flujo
de iones sodio del exterior al interior de la membrana,
y una salida del potasio intracelular a los espacios
extracelulares. Dicho flujo aprovecha la conductancia
de la membrana (capacidad de los iones para atravesarla), y se caracteriza por una migracin de las cargas
inicas hacia las zonas estimuladas. Comienza entonces a fluir una corriente, cuyo frente est formado por
cargas positivas. Tales cargas positivas son las que, al
proyectarse sobre un electrodo explorador, le imprimen un sentido positivo a la onda de excitacin, que a
su vez, torna electronegativa la regin de la que se aleja.
Cuando la totalidad de la fibra muscular est excitada, este proceso termina. Hemos asistido a la culminacin del fenmeno de despolarizacin, llamado tambin de activacin de la fibra muscular (Fig. 1.3).
Lo que sucede en una clula muscular, multiplicado
millones de veces (tantas veces como clulas tiene el
miocardio), es la base electrognica de los fenmenos
electrocardiogrficos.

Tericamente al menos, al terminar el proceso de


despolarizacin se inicia de inmediato un nuevo fenmeno, por el que las cargas tienden a recuperar el estado inicial, el que prevaleca durante el reposo.
Esta vez, un nuevo flujo de iones, a travs de la membrana, devuelve potasio al interior de la clula y sodio al
exterior, hasta que se recupera el equilibrio metablico
y se restablecen las condiciones previas a la excitacin.
A esta fase, que pudiramos llamar de recuperacin, la
denominamos repolarizacin (Fig. 1.4).
Cada nuevo latido cardaco tiene en su base
electroqumica un proceso igual al descrito; y es as
durante toda nuestra vida, incluyendo gran parte de la
vida intrauterina, ya que el corazn comienza a latir
antes de la 8va. semana del embarazo.
En conclusin, se puede afirmar que las membranas
celulares en reposo no originan potenciales de accin.
La despolarizacin provoca la aparicin de ondas que,
en su conjunto, forman el llamado complejo ventricular
QRS. Terminado dicho proceso, se inicia la repolarizacin y su expresin es una nueva sucesin de ondas
integradoras de otro complejo: el llamado ST-T.

a)

a) Estado de
despolarizacin
b)
b) Repolarizacin
ligera

c)
c) Repolarizacin
moderada

d) Marcada
repolarizacin

d)

e) Estado de
repolarizacin

e)

Fig. 1.3 Esquema del proceso de repolarizacin. Completada la excitacin en la totalidad de la fibra muscular, tiene lugar un fenmeno
mediante el cual las cargas recuperan el estado de equilibrio primitivo. Este proceso es ms lento que el anterior y origina una onda de
morfologa distinta.

Fig. 1.4 Se muestra una sntesis esquemtica de ambos procesos


(despolarizacin y repolarizacin) desde el estado de reposo previo
a la excitacin, hasta que termina el proceso de recuperacin. Obsrvese que el primer fenmeno es siempre positivo y el segundo
negativo.

Capitulo 1

Examinemos ahora algunas caractersticas de estos


procesos y, sobre todo, sus particularidades con respecto al miocardio.
Si ambos procesos tuvieran lugar en una fibra
muscular esqueltica, la despolarizacin y su contrapartida, la repolarizacin, tendran que generar ondas
de sentido opuesto, ya que los 2 procesos comenzaran
y terminaran en el mismo punto, es decir, que las zonas que primero se despolarizan, son, o deben ser, las
que primero se repolarizan. Sin embargo, en el
miocardio no sucede as. Y gracias a esa eventualidad
o especial caracterstica de la fibra miocrdica, la onda
de repolarizacin no es negativa sino positiva. Veamos
en detalle lo que acontece: el miocardio no es homogneo y uniforme, sino una acumulacin de millones
de fibras, cuya disposicin anatmica es variable, siendo
tambin distintas las condiciones de trabajo
(hemodinnicas) a que estn sometidas las mismas,
segn su ubicacin est prxima al endocardio o al
epicardio (Fig. 1.5).
Tampoco son semejantes la nutricin (irrigacin) ni
la temperatura en ambos territorios, ya que estas son
mayores en las capas subepicrdicas. Por eso resulta
que algunas reas miocrdicas se despolarizan e inician la repolarizacin cuando otras fibras no han concluido el proceso de despolarizacin. Por si esto fuera

poco, mencionaremos otros factores que influyen en la


transformacin de los potenciales de accin de las clulas del miocardio en ondas electrocardiogrficas:
1. Los potenciales de accin varan en cantidad y duracin en concordancia con el nmero de clulas en
las distintas reas del miocardio.
2. La orientacin espacial de las clulas. En cualquier
instante de la actividad hay millones de dipolos en
accin, pero se neutralizan unos a otros, de modo
que slo se suman los que tienen la misma direccin.
3. La despolarizacin se verifica a travs de fibras especializadas (ver el acpite Sistema muscular especfico) mientras que la repolarizacin no tiene
esos canales, efectundose por contigidad.
4. La fuerza (el voltaje) de los potenciales de accin
disminuyen cuando los captamos en forma indirecta.
5. El corazn asume posiciones anatmicas distintas
en los seres humanos, lo que modifica el rea
miocrdica proyectada sobre cada derivacin.
Por esa gama de factores, las ondas de despolarizacin y repolarizacin tienen el mismo sentido. Ese
es el por qu de la onda T positiva en lugar de negativa
(Fig. 1.6).

Fibra muscular estriada

C
1)

Despolarizacin
Repolarizacin

Miocardio ventricular

2)

R
T

Despolarizacin
Endocardio
Repolarizacin

Epicardio
3)

Fig. 1.5 A) Esquema del proceso de despolarizacin de una fibra


muscular estriada. Vemos que tanto la despolarizacin como la repolarizacin tienen el mismo sentido, originando ondas; la primera positiva y la segunda negativa. B) Esquema del proceso de
despolarizacin y repolarizacin en una fibra miocrdica. Ambos se
efectan en sentido opuesto, de modo que la repolarizacin comienza
en las regiones donde termina la despolarizacin.

Fig. 1.6 Esquema del proceso de despolarizacin observado desde


lugares diferentes. La onda de activacin marcha del punto A hacia el
punto C, y da lugar a un fenmeno negativo, bifsico o positivo, segn se observa desde puntos de los que se aproxime o se aleje.

Electrofisiologa. Nociones Generales

Sistema Muscular Especfico (SME)


o Sistema de His-Purkinje
Existen en el miocardio clulas dotadas de automatismo y clulas sin esta capacidad funcional. Investigaciones muy recientes tienden a modificar los criterios
que sustentaron esa diferencia, en vista de que fibras
miocrdicas sincitiales pueden mostrarse capaces de
conducir la excitacin a velocidades altas y, por otra
parte, los caracteres histolgicos de algunos elementos
celulares se apartan de los habituales para las clulas
especficas o automticas, a pesar de lo cual pueden
adquirir la facultad de conducir estmulos.
Tampoco puede mantenerse el esquema de la disposicin anatmica del SME vigente hasta hace muy
poco tiempo porque existen clulas automticas dispersas en el miocardio, sobre todo en las aurculas.
Sin embargo, con fines didcticos, hemos de mantener la idea de una estructuracin homognea y uniforme, cuya posicin anatmica seala las vas de desplazamiento del impulso activador desde sus inicios en el
ndulo sinusal, hasta su culminacin en las finsimas
terminaciones de la red de Purkinje.
Pasemos a examinar los distintos acmulos de tejido especfico, sus vas y ramificaciones, y la forma en
que se establecen los puentes o vnculos anatmicos
entre sus diversos segmentos.
Con respecto a la velocidad de conduccin del estmulo dentro de este sistema, no existe uniformidad,
aceptndose los valores promedios que pasamos a referir:
1. Fibras de Purkinje: 4 m/s.
2. Musculatura atrial: 0,8 a 1 m/s.
3. Musculatura ventricular: 0,4 m/s.
4. Ndulo de Aschoff-Tawara: 0,2 m/s.
La lentitud de la progresin de la excitacin de este
ltimo, parece establecida para proteger a los
ventrculos de impulsos demasiado rpidos que pueden originarse en las aurculas.

Datos Anatmicos
Ndulo de Keith-Flack
Es un acmulo de miofibrillas, rico en tejido colgeno,
situado en la aurcula derecha, vecino a la desembocadura de la vena cava superior. Tambin llamado sinusal,
en l se origina la excitacin normal del miocardio, de
donde se deriva el nombre de ritmo sinusal para dicho
marcapaso (Fig. 1.7).

Fig. 1.7 Esquema del sistema muscular especfico, que muestra la totalidad del sistema desde el ndulo sinusal de Keith-Flack hasta las
arborizaciones de Purkinje. Ntese las vas que unen a ambas aurculas
as como los puentes anatmicos o haces internodales que discurren
desde el ndulo sinusal hasta el ndulo atrioventricular. Aparecen tambin las ramas derecha e izquierda del haz de His, as como los 2
fascculos en que se subdivide la rama izquierda.

Este ndulo mide unos 15 mm de longitud; 5 mm a


7 mm de ancho y 1,5 mm de grosor. Es el centro automtico primario del corazn.
Tiene una generosa irrigacin sangunea que se logra por mediacin de una arteria que irriga tambin
porciones del miocardio auricular.
La irrigacin sangunea de este ndulo procede de
la arteria coronaria derecha en 70%; en 25% de la
coronaria izquierda; y en 7% de ambas coronarias.
Es muy rico en terminaciones nerviosas, que tambin lo rodean, las que responden a impulsos
colinrgicos y adrenrgicos. De ah la posibilidad de
influir en sus funciones por medio de frmacos como
la atropina (accin vagoltica), el isoproterenol
(agonista adrenrgico) y los betabloqueadores no selectivos (propanolol) y selectivos (metroprolol). En su
vecindad se encuentran situados tambin un gran nmero de ganglios nerviosos.
Ndulo de Aschoff-Tawara o ndulo de la unin AV
Est situado, como el anterior, en la aurcula derecha,
en posicin ms caudal, es decir, ms prxima al tabique interventicular. En los textos clsicos, se le identificaba con el ritmo nodal y a los latidos ectpicos,
supuestamente nacidos en l, se les denominaba
extrasstoles nodales. Tal concepto ha cedido lugar a
otro, basado en experiencias electrofisiolgicas, que

Capitulo 1

considera al ndulo de Aschoff-Tawara como parte integrante de un sistema anatmico mucho ms extenso,
llamado de la unin. As habra un ritmo de la unin y
alteraciones del ritmo originadas en esa zona tales como
los extrasstoles de la unin, las taquicardias
paroxsticas de la unin y una gama de alteraciones en
el sentido y en la ubicacin de la onda P y en la longitud del espacio P-R que sern examinadas en detalle
en el captulo dedicado a la consideracin de los trastornos en el ritmo cardaco.
Este profundo cambio en la concepcin de las funciones del ndulo de la unin parti del descubrimiento de que realmente el ndulo de Aschoff no se
despolariza, por lo que era inexacto atribuirle una
actividad de la que realmente careca. La hoy llamada zona de la unin, est integrada por varias formaciones anatmicas, que en forma sucinta resumimos:
1. Regiones auriculares adyacentes al ndulo de
Aschoff-Tawara o ndulo AV.
2. El propio ndulo AV o ndulo de Aschoff-Tawara o
de la unin.
3. El haz o tronco de His.
4. Las porciones proximales de los 3 fascculos de dicho haz: rama derecha, fascculo anterior de la rama
izquierda y fascculo posterior de la propia rama izquierda.
A pesar de la complejidad de estos nuevos conceptos, dada su probada veracidad, debe sustituirse en forma definitiva el viejo concepto de ritmo y arritmias
nodales por los de ritmo y arritmias de la unin.
El ndulo de Aschoff-Tawara mide de 5 mm a 6 mm
de longitud; 2 mm a 3 mm de ancho y 1,5 mm de espesor. Est situado ms bien en el tabique interauricular,
en su porcin ms posterior e inferior. Se halla rodeado por el seno coronario y la desembocadura de la vena
cava inferior.
Este ndulo tambin llamado de la unin, o ndulo
AV tiene 3 porciones, cuyo proceder difiere: una porcin retarda la progresin del estmulo; las otras 2 lo
dejan pasar a una velocidad normal.
Su irrigacin depende de la arteria coronaria derecha en el 92% de los seres humanos.
Haces internodales
Parece que en el miocardio auricular, los impulsos se
desplazan en varias direcciones y lo hacen con rapidez. Ha sido demostrada la existencia de por lo menos
3 vas de tejido especfico que establecen un puente

&

anatomofuncional entre los ndulos sinusal y


atrioventricular o de Aschoff-Tawara. Son los haces
internodales anterior, medio y posterior. La conduccin interauricular est garantizada mediante, por lo
menos, 3 haces, de los que han sido muy bien estudiados los de Bachmann y Wenckebach.
En conclusin, existen vas anatmicas que comunican sobradamente las 2 aurculas entre s y los
2 ndulos, sinusal y AV, asegurando la progresin del
estmulo desde su origen hasta su entrada en los
ventrculos.
Haz de His
Es una prolongacin del ndulo AV; se encuentra situado en la porcin muscular del tabique interventricular; mide, aproximadamente, de 10 mm a 20 mm de
longitud; 1 mm a 4 mm de ancho. Recibe su
vascularizacin de la coronaria izquierda.
Rama izquierda del haz de His
Es el resultado de la bifurcacin del haz de His, y se
dirige al ventrculo izquierdo. Sus fibras terminan en
el pex y en los msculos papilares anterior y posterior. Su posicin anatmica es subendocrdica.
Fascculos anterior y posterior de la rama izquierda
Esta rama izquierda se bifurca, casi de inmediato, en
2 fascculos: anterior y posterior que, en apariencia, ya
desde el haz de His, tienen delimitadas las fibras para
cada fascculo.
El fascculo anterior, el que ms traumatizacin
hemodinmica sufre, es ms largo y delgado que el
fascculo posterior. Ambos terminan insertndose en
los msculos papilares anterior y posterior del
ventrculo izquierdo. Los 2 fascculos reciben sangre
de ambas arterias coronarias.
Rama derecha del haz de His
Se dirige al ventrculo derecho y termina tambin en
los msculos papilares. Aparece como una continuacin del haz de His, despus que se ha desprendido la
rama izquierda. Es irrigada por la coronaria izquierda;
raras veces recibe irrigacin de ambas coronarias.
Red o arborizacin de Purkinje
Forma una malla tupida que invade las paredes ventriculares y termina confundindose con las fibras miocrdicas
sincitiales. Recibe su irrigacin de las arterias que nutren
las regiones miocrdicas donde asienta.
La disposicin anatmica del sistema muscular
especfico que obra como un mecanismo de excita-

Electrofisiologa. Nociones Generales

cin-conduccin de los estmulos que preceden y provocan la contraccin muscular es fundamental para
entender la morfognesis de las ondas del electrocardiograma, a las que, en forma genrica, nos referimos
como grafoelementos.
Para hacer un resumen en cuanto a la disposicin y
los elementos que constituyen el sistema muscular especfico, podemos decir que este se orienta en direccin craneocaudal, de derecha a izquierda, y sobre todo,
de endocardio a epicardio. Sus fibras ventriculares comienzan debajo del endocardio y avanzan hacia las regiones subepicrdicas. Por una ley bioelctrica fundamental, las regiones primeramente excitadas se tornan
electronegativas (las ms prximas a las cavidades
ventriculares), y las fibras subepicrdicas son las ltimas en excitarse, lo que determina el progreso de la
onda de excitacin de adentro hacia afuera, es decir,
de endocardio a epicardio.
Si seguimos el recorrido de la onda de excitacin desde
otra dimensin, observamos otro dato esencial: comienza en regiones altas y progresa en sentido craneocaudal,
es decir, de arriba (ndulo sinusal en la aurcula derecha) hacia abajo, hacia la regin de la punta.
Ese trayecto, desde las regiones altas hacia las bajas, de base a punta, se vincula a otra caracterstica: el
corazn est inclinado dentro del trax hacia la izquierda, y el impulso activador comienza en regiones situadas hacia la derecha (aurcula derecha).
De estas 3 caractersticas del SME resulta una lnea
imaginaria (que podemos representar grficamente por
un vector) que se desplaza de adentro hacia afuera, de
arriba hacia abajo y de derecha a izquierda. Con semejante base anatmica se explica fcilmente que la lnea
de fuerza que representa la excitacin miocrdica se aleje
del brazo derecho (polo negativo) y se aproxime al brazo izquierdo y a la pierna izquierda (polos positivos).
Por las mismas razones, dicha lnea de fuerza se aleja
de las cavidades ventriculares (marcha de endocardio
a epicardio) y se acerca a las regiones subepicrdicas.
Estos hechos esenciales estn en la base de la teora
de Einthoven, y nos permiten considerar al corazn como
un campo elctrico en el que cclicamente (en cada contraccin) se inician impulsos que siguen una trayectoria
fija, que, en trminos generales, siempre se alejan de su
sitio de origen (ndulo de Keith-Flack) y marchan hacia
las regiones apicales: de la base a la punta.
Vas Anatmicas accesorias
Se conocen actualmente por lo menos 4 vas accesorias por las que puede discurrir la excitacin en su pro-

'

gresin desde el territorio atrial hacia los ventrculos.


Lejos de constituir un reparo para eruditos, tales formaciones de tejido muscular especfico son importantes ya que propician, canalizan, encauzan anatmicamente una serie de conexiones funcionales que en
el terreno electroclnico explican la presencia de perturbaciones como el sndrome de W.P.W. y el sndrome de Lown-Ganong-Levine, que explicaremos en detalle en el captulo de los trastornos en la conduccin.
Las vas accesorias mejor conocidas (lo que no significa en modo alguno que sean las nicas existentes)
son 4:
1. Fascculo de Kent o Paladino-Kent.
Establece una comunicacin directa entre la aurcula
derecha y el ventrculo derecho, discurriendo por la
porcin anterolateral del corazn.
2. Fascculo de Ohnell.
Es similar al de Kent, pero une la aurcula izquierda
con el ventrculo izquierdo, discurriendo por la porcin posterolateral del corazn.
3. Vas de James.
Entran en el haz de His sin pasar por el ndulo AV.
Proceden del propio ndulo sinusal o de uno de los
haces internodales.
4. Vas o haces de Maheim.
Se desprenden del haz de His y llegan directamente
al miocardio ventricular o al anillo aurculoventricular.

El Dipolo Miocrdico
La disposicin anatmica del sistema de excitacinconduccin (sistema de His-Purkinje) sienta las bases
anatomoelctricas de los procesos de activacin y recuperacin muscular.
Iniciada la excitacin en zonas basales, en el ndulo
de Keith-Flack en la aurcula derecha, estas se tornan
electronegativas. La onda de excitacin progresa desde la base hacia las regiones de la punta, que se conducen como polo positivo. Podemos considerar al corazn como un dipolo constituido por la base
electronegativa y la punta electropositiva. Se inicia
entonces un flujo de corriente, con una onda positiva
que precede a las cargas negativas de los territorios excitados. Las diferencias de potencial elctrico son ostensibles tanto durante la despolarizacin como durante la repolarizacin (Fig. 1.8).
Este proceso explica, electrognicamente, las distintas ondas del electrocardiograma. Situando un material buen conductor (electrodos) en zonas del cuerpo

Capitulo 1

(V. R.)

(V. L.)

PR

HV

(V. F.)

Fig. 1.8 Esquema del dipolo miocrdico. La base se conduce como


polo negativo y la punta como polo positivo. El vector indica el sentido de la onda de excitacin en su marcha de derecha a izquierda, de
la base a la punta, y de adentro hacia afuera.

proyectadas hacia las regiones basales y apicales del


miocardio, captamos grafoelementos que se corresponden con dichas zonas, a los que Einthoven denomin,
de manera convencional, ondas P, Q, R, S y T.

El Hisiograma
Se trata de un electrograma del haz de His. Se logra
mediante un proceder consistente en pasar un catter por va endovenosa, hasta ponerlo en contacto
con la regin auricular derecha, adyacente a la vlvula
tricspide, siempre bajo control fluoroscpico. El catter es portador de un electrodo, lo que nos ha permitido registrar en su propio sitio de origen los fennemos
de la excitacin en el sistema especfico de excitacin-conduccin.
El hisiograma (Fig.I.9) ha mostrado 3 fenmenos
elctricos perfectamente definidos:
1. Un primer fenmeno corresponde al instante en que
comienza la despolarizacin en el ndulo de
Keith-Flack.
2. El segundo corresponde al momento en que se inicia
la excitacin en el haz de His.
3. El tercero expresa la progresin del estmulo excitador en el sistema de conduccin
intraventricular.
Cada uno de esos 3 instantes, se seala en el
hisiograma por la presencia de descargas, en forma de
ondas de curso rpido, que nos han permitido definir y



HV

Fig. 1.9 Hisiograma normal. El punto A corresponde al inicio de la


onda de excitacin en el ndulo de Keith-Flack. El punto H seala la
llegada de la onda de excitacin al haz de His y ambos puntos de
referencia A y H constituyen el espacio A-H que mide normalmente
entre 80 y 145 ms. Despus de su llegada al haz de His, la onda de
excitacin discurre por ambas ramas, los 2 fascculos de la rama izquierda y la red de Purkinje, constituyendo una sucesin de puntas a
las que se denomina genricamente con la letra V. Entre los puntos H
y V queda constituido el espacio H-V, cuyos valores fluctan entre
30 y 60 ms. Ambos espacios, A-H y H-V coinciden con lo que en el
electrocardiograma de superficie es el espacio P-R P-Q.

limitar 2 espacios, de suma importancia cuando estudiemos a P-R o tiempo de conduccin aurculoventricular, los llamados espacios A-H, comprendido desde el inicio de la excitacin miocrdica en el centro
primario hasta su llegada al haz de His y el espacio
H-V, constituido por el trnsito de la excitacin desde
el haz de His hasta la red de Purkinje. Volveremos en
detalle sobre el hisiograma en el captulo dedicado al
estudio de las ondas y espacios del electrocardiograma, as como en la explicacin de los bloqueos
aurculoventriculares.
Sealemos la duracin de los 2 espacios A-H y H-V.
Para A-H, los lmites fluctan entre 80 y 145
milisegundos (ms), para H-V, la longitud normal se
encuentra entre los valores de 30 y 60 ms.
Resumen
El electrograma del haz de His (hisiograma) nos ha
permitido conocer que el paso del impulso excitador
desde su origen en el centro automtico primario hasta
su conclusin en la red de Purkinje, origina fenmenos
elctricos que nos permiten determinar si dicho impulso recorre el miocardio auricular (primera descarga o
punto del electrograma), si el impulso arriba al tronco

Electrofisiologa. Nociones Generales

de His (segunda descarga) y cundo ha llegado al final


de su recorrido por el sistema muscular especfico
intraventricular (tercer fenmeno, dado por varias descargas o puntas en el electrograma). Tambin nos ha
facilitado la comprensin de la electrogenia del espacio P-R P-Q, que veremos ms adelante que mide la
conduccin aurculoventricular, as como de sus trastornos constituyendo los llamados bloqueos aurculoventriculares.
La ubicacin de un electrodo explorador mediante
la introduccin de un catter, hasta ponerlo en contacto con el sistema muscular especfico en la aurcula
derecha, nos facilit la comprensin de los eventos
fisioelctricos provocados por el inicio y la propagacin del impulso excitador desde su origen hasta su
terminacin, permitiendo una valoracin exacta de dicho fenmeno, as como de sus trastornos.
Resumen de Electrofisiologa

Potencial de membrana (mV)

El corazn es un generador de corriente. Los procesos


de activacin y desactivacin miocrdicas tienen una
base electroqumica. La activacin o despolarizacin
es el resultado de la ruptura de un equilibrio inico a
los lados de la membrana, que se manifiesta cuando la
clula muscular es estimulada. La repolarizacin, en
cambio, es el resultado de una reordenacin de las cargas, que vuelven a su estado inicial (Fig. 1.10).

Durante la despolarizacin, las cargas positivas preceden a las negativas; en la repolarizacin, las cargas
negativas preceden a los iones positivos.
El proceso de activacin miocrdica consta de 2 etapas: una da origen al complejo ventricular QRS; la otra,
al complejo ST-T.
Existen en el miocardio clulas automticas y no
automticas. Las segundas ejecutan un trabajo mecnico de bomba expulsiva. Las automticas tienen la
facultad de originar la excitacin que precede y da lugar a la contraccin muscular.
El tejido muscular especfico o sistema de
His-Purkinje tiene una disposicin anatmica que
delnea la trayectoria de la onda de excitacin: de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de endocardio
a epicardio.
El paso de la onda de excitacin por el territorio
auricular y ventricular origina fenmenos (ondas) que
permiten identificar la actividad auricular y la ventricular.
Las clulas musculares poseen una membrana que
muestra resistencia al paso de iones en uno u otro sentido. Cuando su resistencia disminuye debido a la aplicacin del estmulo excitador los iones pasan a travs de poros o compuertas de la membrana, dando lugar
a migraciones de sodio y potasio1,2 y que son la base
electroqumica de los procesos de activacin
(despolarizacin) y desactivacin (repolarizacin)
(Fig. 1.11).

1 Repolarizacin

+20
0

QRS

2 Plateau
P

ECG
3 Repolarizacin rpida
1
4 Potencial de reposo

-90
0

100
200
Tiempo (ms)

300

2
3

400

Fig. 1.10 Grfica que muestra el potencial de accin de una clula


o fibra muscular sincitial, es decir, del sistema muscular no especfico. Obsrvese que el potencial de accin tiene un componente rpido
positivo y un potencial de reposo de -90 mV. La fase cero corresponde
a la despolarizacin rpida. La fase 1, al inicio de la repolarizacin; en
la fase 2 hay cierto enlentecimiento de la repolarizacin que se hace
rpida en la fase 3. En la fase 4 se restituye el potencial de reposo.



Potencial
de accin
ventricular

Fig. 1.11 Comparacin de las curvas del potencial de accin y de un


electrocardiograma de superficie. Vase que el complejo QRS sigue
a la fase cero del potencial de accin ventricular. El segmento S-T
ocurre durante la fase 2 y la onda T corresponde a la fase 3. El espacio T-P corresponde con la fase de repolarizacin diastlica.

Capitulo 1

Fibra de respuesta rpida

Fibra de respuesta lenta


Fase 1

Fase 1
0

fase 2

fase 0

30
fase 0
60
90

fase 3

fase 2
fase 3

fase 4

fase 4

estmulo

TIEMPO

Fig. 1.12 Curvas comparativas del potencial de membrana en una fibra sincitial miocrdica y en una clula automtica del sistema muscular
especfico. Vase la esencial diferencia en la fase 4, base electroqumica del automatismo cardaco.

El cambio en la permeabilidad de la membrana precipita una cada del potencial de reposo, que aumenta
la excitabilidad celular.
El corazn es un dipolo constituido por regiones con
cargas inicas opuestas: la base es electronegativa, por

En estado de reposo, la clula muscular cardaca es ms permeable


al potasio que al sodio, por lo que el potasio tiende a escapar al exterior, aumentando las cargas positivas externas. As, la diferencia de
cargas dentro y fuera de la membrana se sita en unos -90 mV.
Cuando se estimula la clula, ella se hace ms permeable al paso del
sodio hacia el interior, lo que despolariza la membrana. Cuando la
membrana llega a tener un potencial de -60 mV, los canales o compuertas para el sodio se abren totalmente y el flujo de sodio se
incrementa, llevando el potencial de -90 mV de su valor original
hasta 20 mV. Ese estado corresponde a la fase cero del potencial de
accin y en el trazado electrocardiogrfico se inscribe el complejo
ventricular QRS. De inmediato, se inicia la fase de repolarizacin
inicial, con intervencin del ion calcio, que tambin interviene en
las fases de repolarizacin lenta (fase I y II del potencial de accin)
y en el electrocardiograma se inscribe el segmento S-T. En ese instante, parece definido que se produce un lento movimiento de calcio
al interior de la clula, el cual mantiene positivo el interior de la
misma, con respecto al exterior. En la fase III, el flujo de iones de
potasio al interior de la clula es intenso y tiende a restablecer el
equilibrio inicial; en el ECG se inscribe la onda T.
En la fase IV se observa de nuevo el potencial de reposo debido a
que las clulas automticas tienen la facultad de despolarizarse es-

iniciarse en ella la excitacin; la punta se conduce


como polo positivo. La onda de excitacin marcha de
base a punta, configurando una lnea de accin que se
dirige al brazo y la pierna izquierda y se aleja del
brazo derecho.

pontneamente, el proceso se mantiene toda la vida sin necesidad


de un estmulo externo para cada despolarizacin.
2

Ultimamente se sabe que todas las fibras cardacas no son homogneas en su proceder o comportamiento electroqumico. Por una parte, existen las llamadas fibras cardacas rpidas, cuyo prototipo hemos descrito; por otra parte, existen tambin fibras cardacas lentas,
en las que el flujo del calcio asume un papel determinante, en lugar
del sodio. Esas fibras de despolarizacin lenta parecen primar en el
ndulo de Keith-Flack y tambin en el ndulo AV, y tienen las caractersticas siguientes:
1. La diferencia del potencial transmembrana es inferior: 60 mV
enlugar de 90 mV de las fibras miocrdicas.
2. Velocidad de conduccin ms lenta: 0,01 a 0,1 m/s.
3. Dependen del calcio en lugar del sodio.
4. La recuperacin de la excitabilidad es ms lenta.
Estos conceptos, estn en la base patognica de las arritmias, sobretodo las originadas por histanoxia miocrdica y en particular durante el infarto miocrdico.
Tambin sienta las bases del tratamiento ms racional de las arritmias,
segn se influya farmacolgicamente en los movimientos del sodio
(quinidina), del potasio (lidocana) y del calcio (bloqueadores clcicos).

Captulo 2

Las derivaciones del electrocardiograma


Insertando electrodos que penetren en el cuero cabelludo, podemos explorar los potenciales elctricos
corticocerebrales. Podramos insertarlos tambin en el
corazn, atravesando las paredes torcicas. De ese modo
se obtendran potenciales en forma directa, en su propia fuente de origen; en la prctica, semejantes procedimientos no se emplean por razones obvias. Tanto el
electroencefalograma como el electrocardiograma se
obtienen en forma indirecta.
Nos valemos para ello de la capacidad de nuestros
tejidos para conducir los potenciales elctricos, y los
captamos y registramos en forma indirecta o derivada,
empleando mtodos convencionales, desde puntos situados en la vecindad de los rganos explorados.
Pinsese en lo impracticable, molesto y antieconmico
que sera la toma de trazados del cerebro y del corazn
si se careciera de los artificios habituales. Resulta claro que este proceder indirecto tiene el inconveniente
que no se registran los fenmenos con su pureza ni
potencia primitiva, porque los tejidos que rodean al
corazn y al cerebro aportan tambin potenciales propios que alteran y disminuyen los emanados directamente de las vsceras que ellos envuelven. En el terreno prctico, tales inconvenientes son ampliamente
aventajados por la sencillez de la exploracin convencional.
El electrocardiograma consta de 12 derivaciones, que
son el resultado de la exploracin indirecta del corazn desde distintos planos, tal como si una persona
observara una montaa desde su base, sus laderas y su
cima. De ese modo obtendra distintas panormicas del
accidente geogrfico observado, pero la montaa no
cambiara; lo que cambia es el punto de vista del explorador, al situarse en lugares diferentes.
Las primeras derivaciones, que datan de principios
del siglo XX aunque en realidad no fue entonces, sino
mucho antes cuando se explor la potencialidad del
corazn como generador elctrico fueron descritas por

13

Einthoven, y desde entonces se les llama, genricamente, derivaciones estndares o clsicas. En lo fundamental se basan en una concepcin de bipolaridad (polo
positivo menos polo negativo), y debido a ese hecho se
les llama tambin derivaciones bipolares.
Con posterioridad, surgieron las derivaciones
unipolares de miembros, nacidas de los potenciales
proyectados sobre ambos brazos y la pierna izquierda. Por cuestiones del idioma en que primero fueron
estudiadas, se les conoce con los nombres de VR, VL
y VF. Ms adelante las explicaremos en detalle. Por
ltimo, aparecieron las 6 derivaciones precordiales,
tambin unipolares, que completan la exploracin del
corazn desde los planos anteriores, laterales y posteriores, y cuya utilidad en el diagnstico topogrfico es decisiva.
Resumen de las derivaciones
Son mtodos convencionales para registrar potenciales
elctricos nacidos de la excitacin miocrdica. Reciben su nombre a causa de su fundamento: captan los
potenciales en forma indirecta o derivada. Son, en esencia, 12; en raras ocasiones pueden emplearse otras;
3 de ellas son bipolares y se conocen con los nombres
de D1, D2 y D3; las otras 9 son unipolares y se denominan, por el orden en que se toman, VR, VL y VF, V1,
V2, V3, V4, V5 y V6.

Las derivaciones estndares


de Einthoven D1, D2 y D3
En trminos concretos, Einthoven pens que, siendo el
corazn un generador de corriente y el cuerpo humano
un buen conductor, podra construirse imaginariamente
un tringulo, formado por las races de los miembros,
sobre cuyos lados se proyectaran las fuerzas elctricas
emanadas del msculo cardaco. Dado que el corazn

Capitulo 2

se inclina dentro del pecho hacia la izquierda, y como


los brazos y piernas son prolongaciones de sus respectivas races, en la prctica empleamos los miembros
superiores y el inferior izquierdo para construir el tringulo.
El estudioso suele confundirse cuando observa un
electrodo en la pierna derecha, pero este es en realidad
inoperante, y se emplea para obviar dificultades relacionadas con la lnea elctrica que sirve de conexin a
los equipos en uso para la toma del electrocardiograma.
Las 3 derivaciones de Einthoven tienen su fundamento bioelctrico en la teora del dipolo. Hemos dicho que la base del corazn se conduce como polo negativo.
Esa regin basal se proyecta sobre el brazo derecho,
por lo que dicho brazo constituye el polo negativo de
las derivaciones bipolares. Recordemos que la onda de
excitacin marcha de base a punta y, al aproximarse al
brazo izquierdo y la pierna izquierda, los convierte en
polos positivos. Teniendo ya constituidos los 2 polos
del dipolo, las 3 derivaciones de Einthoven (Fig. 2.1)
se integran de la manera siguiente:
D1: Brazo izquierdo menos brazo derecho.
D2: Pierna izquierda menos brazo derecho.
D3: Pierna izquierda menos brazo izquierdo.
Obsrvese que la derivacin D3 queda integrada por
2 polos con cargas positivas, lo que parece una contradiccin de lo enunciado anteriormente, al aparecer dicha derivacin sin polo negativo. Esto no es as: sucede que siendo tanto la pierna izquierda como el brazo
izquierdo electropositivos, se conduce como
electronegativo el polo que tenga menos carga positiva, por lo que el brazo sirve o acta, circunstancialmente, como polo negativo. Las 3 derivaciones
estndares tienen inconvenientes y limitaciones de gran
importancia, tales como los siguientes:
1. Estn integradas en un plano frontal y son tiles para
recoger slo los potenciales proyectados en este plano. A su registro escapan todas las fuerzas emergentes de la activacin muscular cuya direccin y sentido sea otro, por ejemplo, hacia delante y atrs.
2. Por el hecho de simbolizar la diferencia de potenciales entre 2 puntos distintos, la resultante no representa ms que una resta de fuerzas, y es por tanto
una mixtura.
3. Tienen un valor muy limitado para diagnosticar,
diferencialmente, el lado izquierdo del derecho en
las hipertrofias ventriculares y en los bloqueos de
rama.

"

Fig. 2.1 Esquema del tringulo de Einthoven, constituido por las races de los miembros superiores y la regin pubiana. En la prctica se
emplean los antebrazos y la pierna izquierda, ya que el cuerpo humano es buen conductor elctrico y los puntos convencionales son prolongaciones de los puntos tericos.

Su importancia, sin embargo, es fundamental en lo


concerniente a precisar:
1. El ritmo cardaco.
2. La posicin del corazn.
3. Las medidas de las ondas, espacios y segmentos,
sobre todo en D2.
4. El diagnstico positivo y diferencial de las
arritmias.
5. La frecuencia cardaca.
Tienen un valor relativo para el diagnstico del infarto miocrdico, ya que pueden presentar signos de
tejido muerto en personas sanas.
Es importante conocer que las derivaciones
estndares estn ntimamente relacionadas, guardando
una proporcin entre s, de modo que el voltaje de los
fenmenos que se recogen en D1, D2 y D3 tienen una
relacin matemtica enunciada en la ley del propio
Einthoven, que postula: D2 es igual a la suma de D1
ms D3.
Antes de desarrollar esta ley debemos explicar que,
por razones idiomticas, en la prctica electrocardiogrfica empleamos trminos distintos a los de brazos y
piernas, y que siempre denominaremos los ngulos del

Las derivaciones del electrocardiograma

tringulo con las iniciales de las palabras inglesas right


(derecho), left (izquierdo) y feet (pierna), anteponiendo la inicial V de la palabra vector, que empleamos
como representacin grfica de las fuerzas elctricas
que registramos.
Con esta nomenclatura las derivaciones estndares
quedan integradas como sigue:
D1 es igual a VL menos VR (brazo izquierdo menos
brazo derecho).
D2 es igual a VF menos VR (pierna izquierda menos brazo derecho).
D3 es igual a VF menos VL (pierna izquierda menos brazo izquierdo).
Con esta nueva nominacin vamos a desarrollar la
ley de Einthoven. Si D2 es igual a D1 ms D3, es lo
mismo que si VF menos VR es igual a VL menos VR
ms VF menos VL. Suprimiendo los 2 puntos VL, uno
positivo con el otro negativo, la ecuacin queda:
D1 = VL VR
D2 = VF VR
D3 = VF VL
D1 + D3 = VL VR + VF VL
= VF VR
= D2
Cada lado del tringulo de Einthoven est formado
por 2 mitades: una negativa y otra positiva; ambas mitades estn divididas en milmetros, que es la magnitud que emplearemos como unidad de medida en las
ondas del electrocardiograma. La totalidad del tringulo queda englobada dentro de una circunferencia graduada.
Resumen de las derivaciones
de Einthoven
Estas son: D1, D2 y D3. Se constituyen partiendo de
un dipolo, por lo que se conocen, genricamente, como
bipolares. Son las nicas de este tipo, ya que las otras
9 son unipolares.
Cada una de ellas tiene una mitad negativa y otra
mitad positiva y un meridiano o punto cero en su centro.
El brazo derecho se conduce siempre como polo
negativo; debe su caracterstica a que la onda de activacin se aleja de l al marchar de base a punta y de
derecha a izquierda.
La onda de activacin se aproxima en su recorrido
al brazo y la pierna izquierda y los torna polos positivos.
Las derivaciones de Einthoven recogen los potenciales cardacos en un solo plano, de ah sus limitacio-

#

nes. Son adems la resultante de 2 fuerzas de signo


contrario, y no representan con nitidez los fenmenos
originales en cada uno de sus 2 polos constituyentes.
Son de mxima utilidad para estudiar las arritmias,
la situacin o ubicacin del marcapaso (ritmo cardaco) y la frecuencia de los ciclos miocrdicos. Tambin
permiten presumir, con bastante exactitud, la posicin
del corazn.
Desde el punto de vista anatomotopogrfico puede
aadirse: que el brazo derecho (VR) se proyecta sobre
la base del corazn, que es el polo negativo del dipolo
cardaco; se sustenta adems la creencia de que a travs de los orificios aurculoventriculares dicho brazo
se orienta hacia las cavidades cardacas, que son
electronegativas porque la onda de excitacin marcha
de endocardio a epicardio, alejndose de ellas.
El brazo izquierdo recibe potenciales muy poderosos de la pared lateral del ventrculo izquierdo, que se
aproximan a dicho miembro y originan su electropositividad; la pierna izquierda recibe los potenciales
de la cara diafragmtica del corazn, formada por las
paredes de ambos ventrculos, a lo que debe, por las
mismas razones que el brazo izquierdo, su positividad.
Existe una relacin matemtica entre las 3 derivaciones estndares, de modo que los complejos ventriculares de D2 y, en general, todos los grafoelementos de
D2, tienen una magnitud igual a la suma de las magnitudes halladas en los grafoelementos de D1 y D3. El
tringulo equiltero que forman las races de los miembros y sus prolongaciones (brazo y pierna izquierda)
quedan insertados en una circunferencia graduada que
nos permite otorgar una magnitud en grados a la posicin del corazn.

Derivaciones unipolares de miembros


VR, VL y VF
La caracterstica general de las 3 derivaciones
unipolares de miembros es su obtencin a partir de un
electrodo explorador, que tiene como polo contrario
(para establecer el necesario dipolo) un potencial que
no es exactamente igual a cero, pero que se aproxima
mucho a esa magnitud, por lo que su fuerza es desdeable. Un ejemplo ayudar a comprender ese hecho:
en las derivaciones bipolares, digamos en D1, podemos imaginar a VL (su polo positivo) representado por
una fuerza cuyo voltaje asciende, digamos, a 20 mm.
Si VR, actuando como polo negativo, tiene una fuerza
de 5 mm, la onda resultante tiene un voltaje de 15 mm.
Cuando el dipolo tiene uno de sus polos en una magni-

Capitulo 2

observacin. Escribimos entonces aVR, aVL y aVF.


La electrogenia de sus grafoelementos est en funcin de la anatoma topogrfica del miocardio.
Considerando que estas derivaciones en particular
VL y VF son esenciales para determinar la posicin
del corazn, dejemos sentado que esas posiciones son,
en lo fundamental, 3: intermedia, horizontal y vertical
(Fig. 2.2).

Resumen de las derivaciones unipolares


de miembros

Fig. 2.2 Esquema de las derivaciones potenciales de miembros VR,


VL y VF. En VR el electrodo explorador recibe y registra potenciales
electronegativos originados en la base del corazn y en las cavidades
ventriculares. En VL y VF se registran potenciales emanados de las
paredes ventriculares, cuya morfologa depende de la posicin anatmica del corazn. En un corazn promedio normal el brazo izquierdo
(VL) capta los potenciales de la pared lateral del ventrculo izquierdo,
y la pierna izquierda recibe los potenciales de la cara diafragmtica
del corazn.

tud cercana a cero, el otro electrodo, el explorador, no


es grandemente influido, y su potencial intrnseco apenas se altera. La zona explorada aparece entonces con
ms nitidez y se proyecta libre de interferencias, porque el polo opuesto, debido a su mnima magnitud, ni
resta ni suma, comportndose como indiferente.
En conclusin, matemticamente hablando, y en trminos tericos, no puede existir una derivacin formada por un solo polo; pero s se logra tal propsito cuando el dipolo est constituido por una fuerza dada y otra
artificialmente menguada.
Como es lgico, la informacin obtenida por estas
derivaciones es muy precisa, y es de gran ayuda para
establecer diagnsticos topogrficos, as como la
posicin del corazn y la extensin de las zonas lesionadas en las masas musculares exploradas.
La denominacin VR, VL y VF corresponde, como
ya dijimos, a la inicial de la palabra vector y de las
palabras inglesas derecho, izquierdo y pierna. Algunas
veces se les antepone la letra minscula a, que es la
inicial de la palabra aumento, para indicar que los potenciales elctricos, en esas derivaciones, a causa
de su pequeez original, son ampliados para su mejor

$

VR es la derivacin del brazo derecho y muestra todos


sus grafoelementos inscritos por debajo de la lnea
isoelctrica. La negatividad de todas sus ondas permite dudar sobre la normalidad de un electrocardiograma que no cumpla esa condicin.
En VL y VF tenemos los 2 puntos de referencia esenciales para la determinacin de la posicin del corazn. Los grafoelementos en esas derivaciones son una
expresin de los potenciales elctricos de ambas paredes ventriculares, y modifican su morfologa en relacin con los cambios que expermienta la posicin anatmica del miocardio en funcin de la estructura
corporal y de la afeccin cardiovascular que lo haga
rotar hacia la izquierda o hacia la derecha.

Derivaciones unipolares precordiales


Estas son 6, y deben su nombre a la posicin
o sitio donde colocamos el electrodo explorador, y van desde V1 hasta V6. Son las derivaciones empleadas para precisar con exactitud las
perturbaciones miocrdicas del lado izquierdo y del lado derecho y distinguir las lesiones de la pared anterior y de la pared posterior. Estas
6 derivaciones permiten el registro de potenciales que escapaban a las 6 derivaciones anteriormente citadas; abarcan el trax, partiendo de su lado
derecho y llegan hasta la lnea axilar media, o
sea, rodean el corazn a manera de un semicrculo
(Fig. 2.3).
Veamos en detalle las 6 derivaciones unipolares precordiales y la electrogenia de sus grafoelementos.
V1: El electrodo explorador se sita en el 4to. espacio intercostal derecho, junto al borde esternal. Recoge potenciales de las aurculas, sobre todo de la derecha, que es anterior y subyacente, y de una pequea

Las derivaciones del electrocardiograma

IV Espacio
intercostal

V Espacio
intercostal izquierdo

Fig. 2.3 Esquema de las derivaciones precordiales. El electrodo explorador se sita en 6 puntos de la regin anterior y lateral de la pared
torcica, que configuran un semicrculo que abarca ambas paredes ventriculares.

parte del tabique interventricular y la pared anterior


del ventrculo derecho.
Su grafoelemento ventricular est constituido por
una pequea onda inicial positiva (es positivo todo lo
que se inscribe por encima de la lnea isoelctrica), y
de inmediato se registra despus una onda fuertemente negativa. La positividad inicial se debe en su
mayor parte a la activacin de la pared ventricular
derecha, que es muy fina: de slo 3 mm a 4 mm de
grosor.
Su sector terminal, fuertemente electronegativo, es
originado por activacin de la pared ventricular izquierda, que es muy gruesa, situada en una posicin posterior con respecto al plano anterior y al ventrculo derecho; esta negatividad suele ser de 3 veces a 4 veces
mayor que la positividad inicial, debido a que la pared
ventricular izquierda es mucho ms gruesa que la derecha.
La positividad de una onda y la negatividad
de la otra est determinada por el sentido en que
se activan ambos ventrculos: endocardio a epicardio.
El ventrculo derecho es anterior y el izquierdo posterior. En V1 la onda de activacin del ventrculo derecho se acerca al electrodo explorador; por el contrario,
la onda de activacin del ventrculo izquierdo se aleja
del electrodo ubicado en la pared torcica anterior
(Fig. 2.4).
V2: El electrodo se sita tambin a la altura del
4to. espacio intercostal, pero del lado izquierdo del

%

esternn, justamente encima de la pared ventricular


derecha, cuyos potenciales se registran con mayor
fuerza que en V1 en razn del mayor grosor que dicha pared presenta a ese nivel, lo que determina que
la positividad inicial sea ligeramente mayor que en
V1. Inmediatamente despus se inscribe, al igual que
en V1, una fuerza intensamente negativa, originada
por la activacin ventricular izquierda. Vale para V2
el mismo fenmeno que para V1, en cuanto al sentido
en que se desplaza la onda de excitacin, es decir, de
endocardio a epicardio, acercndose la del ventrculo
derecho a la pared anterior del trax, y alejndose,

Fig. 2.4 Trazado del aspecto morfolgico del complejo ventricular


normal en las derivaciones precordiales derechas V1 y V2, llamadas
genricamente Vd.

Capitulo 2

Fig. 2.5 Trazado de una derivacin transicional V3. Obsrvese la equipotencialidad de sus ondas positiva y negativa.

simultneamente, la onda de activacin del ventrculo


izquierdo.
V3: En esta derivacin precordial, la tercera de
ellas, el electrodo explorador se sita en un punto equidistante de V2 y de la prxima derivacin, V4. Dicho
electrodo se encuentra tericamente situado sobre el
tabique interventricular, lo que hace de ella una derivacin transicional entre las estructuras miocrdicas
izquierdas y derechas. A esa eventualidad deben su
morfologa sus grafoelementos, que muestran fuerzas
positivas y negativas equipotenciales, es decir, iguales o casi iguales. Es importante advertir que al examinar un electrocardiograma debemos comprobar si
se guarda esa relacin, ya que las hipertrofias ventriculares tienden a desplazar esa relacin por la rotacin que experimenta el ventrculo hipertrofiado
(Fig. 2.5).
V4: El electrodo explorador se sita en la regin
de la punta del ventrculo izquierdo, en el 5to. espacio intercostal izquierdo y a nivel de la lnea
medioclavicular. En esta regin es precisamente donde mayor grosor muestra el ventrculo izquierdo, y su
activacin origina una onda fuertemente positiva. Vase que al ubicarnos en un plano suprayacente al
ventrculo izquierdo, los potenciales elctricos se tornan muy positivos porque su onda de activacin se
aproxima al electrodo explorador. Es esencial
percatarnos que esa fuerza ahora intensamente positiva, es la misma que, cuando se exploraba desde posiciones torcicas anteriores (V1 y V2), originaba una
fuerte negatividad. Su signo ha cambiado simplemente
porque ha variado el sitio desde el cual la registramos
y observamos. Ese es un dato fundamental en

&

electrocardiografa: las ondas no son positivas o negativas porque se originen en uno u otro ventrculo,
sino porque la exploracin se hace desde puntos distintos.
Despus de la fuerte positividad inicial, en V4 se
inscribe una dbil fuerza negativa, que es la misma
que en V1 y V2 se inscribi con signo positivo, por
lo que podemos llegar a la conclusin, en forma esquemtica, que las ondas positivas de V1 y V2 corresponden al ventrculo derecho y que las negativas, en esas mismas derivaciones, corresponden al
ventrculo izquierdo; y viceversa, en las derivaciones precordiales izquierdas (V4, V5 y V6) lo que se
inscribe con signo positivo es ventricular izquierdo
y es equivalente a las ondas negativas de V1 y V2.
Los potenciales del ventrculo derecho son los que
engendran la pequea negatividad terminal observada en V4, V5 y V6.
Convencionalmente, esas fuerzas a las que hacemos
constante referencia, van a recibir los nombres de R
para la positiva y S para la negativa (Fig. 2.6).
V5 y V6: En V5, el electrodo explorador se coloca
en el 5to. espacio intercostal izquierdo, ms lateralmente que en V4, justo al nivel de la lnea axilar anterior. En V6, el electrodo sigue situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, pero al nivel de la lnea axilar
media. Debajo de los electrodos situados en esas posiciones se encuentra el miocardio del ventrculo izquierdo, cuyo grosor ha disminuido con respecto a la regin
de la punta y seguir disminuyendo hacia la pared posterior; a causa de ello, la fuerza positiva inicial es menor que en V4, aunque sigue siendo dominante. La fuerza negativa terminal representa los potenciales de

Las derivaciones del electrocardiograma

Fig. 2.6 Trazado de la morfologa del complejo ventricular normal en las derivaciones precordiales izquierdas V4, V5 y V6, llamadas genricamente Vs. Obsrvese la fuerte onda positiva que alcanza su mximo desarrollo en V4 y tiende a disminuir en V5 y V6. La observacin de la
onda positiva del complejo ventricular desde V1 hasta V6 nos muestra su progresivo crecimiento de V1 a V4, seguido de un ligero descenso en
V5 y V6.

activacin del ventrculo derecho y tienen la misma


electrogenia que la positividad inicial en V1 y V2
(Fig. 2.7).
Cuando se desea explorar la cara posterior del
corazn sobre todo en presencia de infarto
miocrdico en esa regin pueden situarse electrodos en la lnea axilar posterior y en el espacio

V4
R

V1
R
V.I.
V.D.

V.D.
V.I.
S

S
Fig. 2.7 Esquema de las relaciones del complejo ventricular normal
en V1 y V4. La pequea positividad inicial observada en V1 tiene la
misma electrogenia que la pequea electronegatividad terminal de V4,
correspondiendo ambos fenmenos a la excitacin ventricular derecha. La fuerte onda negativa de V1 tiene el mismo origen que la intensa positividad registrada en V4, y ambas representan a la excitacin
del ventrculo izquierdo. Este esquema es til para identificar las
hipertrofias ventriculares derecha e izquierda y los bloqueos de rama
derecha e izquierda, perturbaciones que provocan una alteracin de
la relacin normal antes citada.

'

interescapulovertebral izquierdo, con lo que se constituyen las derivaciones V7 y V8. Slo desde esas
posiciones puede obtenerse informacin de las zonas situadas muy profundamente en la cara
diafragmtica del corazn.

Otras derivaciones
Ocasionalmente se sita un electrodo en el apndice xifoides esternal, la llamada derivacin Ve
(e: enciforme). En la actualidad est en desuso.
En presencia de dextrocardias, y muy raras veces
en hipertrofias ventriculares derechas3 que han provocado una dextrorrotacin muy severa, pueden situarse electrodos en la pared torcica anterior derecha. Con dichas posiciones se obtienen las
derivaciones V3, V4, V5, V6 que, para identificar su
procedencia derecha, llevan siempre la letra minscula d: V3d, V4d, V5d y V6d (Fig. 2.8).
Excepcionalmente, y con fines de investigacin,
puede pasarse un catter con un electrodo al conducto esofgico o a las propias cavidades del corazn (derivaciones esofgicas y derivaciones intracavitarias).
El estudioso debe conocer esas eventualidades, pero
debe recordar tambin que el electrocardiograma normalmente tomado en una sala de hospital consta ex-

En Cardiologa Peditrica es bastante comn la toma de derivaciones en la pared torcica derecha, ya que un gran porcentaje de las
cardiopatas congnitas, sobre todo si son cianotizantes se acompaan de hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho.

Capitulo 2

clusivamente de las 12 derivaciones ya citadas y explicadas en detalle.


En los servicios de terapia intensiva se monitorean
derivaciones seleccionadas para la supervisin de las
arritmias y el control evolutivo de los sndromes
coronarios agudos.

Es fundamental comprobar un crecimiento progresivo de la onda R de V1 a V4, donde ella alcanza su


mxima positividad. La ausencia de ese progresivo crecimiento puede representar la existencia de tejido muerto o de un trastorno de la conduccin dentro de la musculatura ventricular.

Resumen de las derivaciones precordiales


La onda positiva que, en lo sucesivo, llamaremos
R, y que se inscribe en V1 y V2, se origina por la activacin del ventrculo derecho; ese mismo ventrculo origina la onda negativa de V4, V5 y V6 (onda S).
La onda negativa de V1 y V2 tiene semejante
electrogenia que la positividad de V4, V5 y V6 (potenciales del ventrculo izquierdo).
La derivacin precordial V3 se presenta con potenciales equivalentes, por originarse en el tabique interventricular y en zonas de ambos ventrculos adyacentes a dicho tabique.
En el electrocardiograma normal y en el patolgico,
la fuerza positiva de V1 y V2 y la negativa de V4, V5 y
V6 son ventriculares derechas; y los potenciales que
son negativos en V1 y V2 y positivos en V4, V5 y V6
emergen del ventrculo izquierdo.
Las hipertrofias ventriculares y los bloqueos
intraventriculares sern izquierdos o derechos segn
obedezca a ese esquema la perturbacin observada.

Fig. 2.8 Esquema de otras derivaciones. Derivaciones torcicas derechas. El electrodo explorador se sita en regiones situadas a la derecha del esternn. Estos puntos de referencia son tiles en el diagnstico de las dextrocardias.

Captulo 3
El Electrocardiograma.
Componentes.Valores normales
y Semiologa de sus perturbaciones
El electrocardiograma habitual consta de 5 ondas:
P, Q, R, S y T.
Algunos autores prefieren llamar ondas a los grafoelementos de curso lento: P y T, denominar deflexin a
los fenmenos de curso rpido: Q, R y S. Dichas ondas
aparecen siempre en el mismo orden en un electrocardiograma normal. Excepcionalmente se observa una
6ta. onda, llamada U, ms visible en las derivaciones
precordiales derechas (V1, V2).
Debemos recordar que la onda P se inscribe como
resultado de la activacin auricular y que, de inmediato, aparecen Q, R y S, integrando el complejo
ventricular por la propagacin de la onda de excitacin
a la musculatura de ambos ventrculos y al tabique
interventricular. Terminando el proceso de
despolarizacin de toda la masa muscular auricular y
ventricular, acaece una pequea pausa (que luego conoceremos como segmento S-T) y ms tarde se inscribe la onda T, la expresin del restaurador proceso de
repolarizacin.
Con alguna frecuencia, la presencia de las 5 ondas
deja de tener lugar; vemos entonces trazados con
4 ondas y en ocasiones con 3 ondas, lo que no es anormal. Sucede que en algunas derivaciones estndares
solemos ver con gran nitidez la onda P y, a continuacin, la R y la T, siendo la Q tan pequea (o ausente)
que cuesta trabajo identificarla. Lo mismo sucede con
la S, sobre todo en D2.
En algunas derivaciones precordiales, especialmente la V1, sucede algo semejante, es decir, se identifican
fcilmente las P, R, S y T, pero puede faltar la Q. En
atencin a estos hechos, el estudioso debe ser flexible
en su criterio porque pueden faltar ondas o aparecer
estas de tan pequea magnitud que necesitemos una
lupa para su reconocimiento, sin que ello tenga significacin patolgica.
Los equipos con los que se realiza el electrocardiograma vienen dotados de un selector de derivaciones,

21

de modo que estas se toman siempre en el mismo orden, son: D1, D2, D3, VR, VL, VF y las 6 precordiales:
V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Se encontrarn las primeras
derivaciones identificadas mediante una marca que se
hace por un dispositivo indicador que acompaa al propio equipo, si falta esa marca, la derivacin VR es una
buena gua, ya que todos sus grafoelementos son de
signo negativo (VR). Las 3 derivaciones que la preceden son D1, D2 y D3. Le siguen por su orden VL y VF,
y a continuacin las 6 precordiales.
Cuando el estudioso posee cierto adiestramiento,
identifica las derivaciones con facilidad, aunque no
estn marcadas, valindose de 4 datos importantes.
1. La negatividad de todas las ondas en VR. Se debe
recordar que en esta derivacin ese hecho representa la normalidad.
2. Al cumplirse la ley de Einthoven, en las derivaciones estndares, se observan complejos ventriculares
QRS, cuyo voltaje en D2 es igual a la suma de los
voltajes del propio complejo ventricular en D1 y D3.
Basta una ojeada para comprobar que la R de D2 es
igual a la suma de la propia R en D1 y D3.
3. En las precordiales derechas, V1 y V2, se observar
una pequea onda positiva inicial seguida de una
fuerte negatividad. Ms tarde designaremos esa
positividad inicial con el nombre de onda R, y la
negatividad terminal como onda S.
4. En las derivaciones izquierdas, V4, V5 y V6 se hallar una imagen opuesta a la anterior: una gran
positividad inicial seguida de una dbil negatividad.
Llamaremos despus R a la positividad inicial, y S a
la negatividad terminal.
El electrocardiograma est constituido no slo por
esas 5 ondas. Existen adems ciertos intervalos o sectores que expresan momentos distintos de la activacin
y desactivacin auricular y ventricular. Hay en
la literatura especializada cierta confusin a ese

Capitulo 3

Los accidentes del electrocardiograma son: 5 ondas


(muy excepcionalmente 6), 3 espacios y 1 segmento:
Ondas: P-Q-R-S-T.
Espacios: P-Q (tambin llamado P-R), Q-T y T-P.
Segmento: S-T.
R

Resumen

respecto, y el lector encuentra una terminologa muy


variada que acaba por confudirlo. Nosotros consideramos slo 3 espacios y 1 segmento. Los 3 espacios
corresponden a P-Q, tambin denominado P-R, Q-T y
T-P. El nico segmento que mencionaremos en adelante ser el S-T. El espacio P-R P-Q comienza al principio de la despolarizacin auricular y termina al principio del complejo ventricular QRS. A esa caracterstica
debe su dualidad de nombre: unas veces dicho complejo ventricular comienza con una Q muy ntida; en
otras ocasiones, la onda Q no es perceptible y la primera onda del complejo ventricular es la R.
El espacio Q-T se mide desde el principio de Q hasta el final de la onda T. Es recomendable tomar su longitud en una derivacin en las que se observe ntidamente la onda Q.
El espacio T-P es el sector comprendido entre el final de la onda T de un ciclo cardaco y el comienzo de
la onda P del ciclo siguiente. Debe ser isoelctrico (al
igual que P-Q), aunque en ocasiones se inscribe la onda
U justamente en su trayecto.
El nico segmento propiamente dicho del electrocardiograma es el S-T. Se mide desde el punto donde
termina S hasta el comienzo de la onda T (Fig. 3.1).
Este sector del electrocardiograma es de vital importancia en el diagnstico de las enfermedades
coronarias.

un segundo

cuatro segundos

Fig. 3.2 Muestra del papel empleado en electrocardiografa. Puede


observarse la existencia de lneas horizontales y verticales que configuran pequeos cuadraditos; las lneas horizontales estn separadas
por la distancia de 1 mm; las verticales por 0,04 s. Entre cada 5 lneas
verticales u horizontales, se inscribe una de mayor relieve que forma
cuadrados mayores, de 5 mm de altura y 0,20 s de anchura. Cinco
cuadrados mayores integran 1 s, y 20 cuadrados mayores constituyen
4 s; en 6 s quedan incluidos 30 cuadrados grandes. En el papel aparecen sealados los espacios de 1 s y 4 s.

Antes de explicar el origen, significacin normal y


patolgica de estos fenmenos, digamos unas palabras
sobre el papel empleado para la toma de un electrocardiograma.
Se trata de un papel cuadriculado, dividido por lneas horizontales y verticales; entre cada 2 lneas horizontales existe una distancia de 1 mm; entre cada
2 lneas verticales la magnitud se refiere a tiempo, y
median 0,04 s entre una y otra lnea.
No tenemos otras medidas en el electrocardiograma
que esas: tiempo que demora un fenmeno desde su
inicio a su terminacin y milmetros para expresar su
voltaje, que es como decir su potencia, su fuerza (Fig.
3.2).
Decimos, por ejemplo, que el espacio P-Q mide
0,14 s o que la onda R mide 20 mm. En el terreno
prctico quedan 2 trminos para referirnos a un grafoelemento o fenmeno cualquiera: su anchura (tiempo) y su voltaje (fuerza en milmetros). Cuando nos referimos al voltaje, es habitual hablar de altura y
profundidad. Esa referencia implica, respectivamente,
que la onda es positiva o negativa (Fig. 3.3).

R
P

T
u

Q
S
P

PR

DURACION

QRS

P-R

QT

QRS

ST

Fig. 3.1 Esquema de un electrocardiograma normal que muestra todas sus ondas y espacios as como el segmento S-T.

Fig. 3.3 Esquema del procedimiento para medir la duracin de las


ondas y otros fenmenos del electrocardiograma. Los espacios comienzan en el inicio de una onda y terminan al finalizar la otra. El
segmento S-T no incluye ondas porque se mide desde el final de S
hasta el principio de T.

El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones

Las ondas las mediremos a partir de la lnea cero


o isoelctrica, representada habitualmente por los
espacios P-Q, o por el espacio T-P. Volviendo a las dimensiones del papel tenemos que: las lneas horizontales y verticales delimitan cuadraditos que tienen
0,4 s y 1 mm de extensin. Cada 5 cuadritos configuran un cuadrado mayor, que tiene 0,20 s y 5 mm de
altura. Como es lgico, 5 cuadrados grandes tienen
1 s y 30 tienen 6 s. Es comprensible el empleo de fracciones de segundo para referirnos a los componentes
del electrocardiograma. Una persona que tenga 60 ciclos cardacos/min tiene 1 ciclo/s.
Es comprensible tambin el empleo de milmetros
para referirnos al voltaje, porque la fuerza, la potencia
de los fenmenos elctricos generados por el miocardio,
es muy pequea. Cada 10 mm representan la energa
de 1 mV (Fig. 3.4).
A la pequeez de esos fenmenos contribuyen 2
hechos:

U
Q

SEGUNDOS

0.14

0.08

T
0.27

Antes de entrar en detalles de morfologa y dimensiones de los distintos grafoelementos, consideremos brevemente una alteracin del contorno de las ondas, que
debe conocerse para atribuirle su verdadero valor
(Fig. 3.6).
En cualquier onda del electrocardiograma pueden
aparecer pequeos accidentes que cambien su aspecto
a la inspeccin visual. Esta alteracin tiene 2 gradaciones: empastamiento y muesca. La muesca es siempre patolgica, y suele expresar un trastorno en la conduccin del estmulo activador. El empastamiento se
observa por lo general en personas normales, pero puede adquirir categora de signo patolgico en las eventualidades siguientes:

Son ondas positivas las que se inscriben desde el borde


superior de la lnea isoelctrica hacia arriba;
inversamente, son negativas las que lo hacen desde el
borde inferior de dicha lnea hacia abajo.
Existen slo 2 magnitudes en el electrocardiograma: anchura, para referirnos al tiempo (expresado en
centsimas de segundo) y altura o profundidad (segn
la onda sea positiva o negativa) para aludir al voltaje
(que es la fuerza de los potenciales elctricos).
VOLTAJE

QRS ST

Muescas y empastamientos

Resumen de las caractersticas del papel empleado


en Electrocardiografa y algunas generalidades

P-R

El papel empleado en electrocardiografa est cuadriculado por lneas horizontales y verticales. Siempre
hablaremos de milmetros y de centsimas de segundo
al referirnos a valores o magnitudes de las ondas y sectores del ECG.
Cinco cuadritos suman 0,20 s y 5 mm; 5 veces esa
magnitud, representa 1 s, integrado por 5 cuadrados
mayores (Fig. 3.5).

2. Que esos potenciales pierden parte de su fuerza original al atravesar los tejidos que rodean al corazn:
la piel, el tejido celular subcutneo (TCS), la grasa
y los msculos.

Fig. 3.5 Esquema de los valores normales de los distintos elementos


del ECG. Obsrvese la secuencia normal de los distintos fenmenos,
comenzando por la onda P y terminando con la onda T.

1. Que se captan a una distancia relativamente grande


de su fuente original (distancia entre el corazn y
los lugares donde se colocan los electrodos).

T
T

NORMAL

Fig. 3.4 Esquema del procedimiento para medir la magnitud (voltaje)


de las ondas. Las positivas se miden desde el borde superior de la
lnea cero o isoelctrica; las negativas se miden desde el borde inferior de dicha lnea.

ANORMAL

NORMAL

ANORMAL

Fig. 3. 6 Esquema que muestra el aspecto morfolgico de una muesca y de un empastamiento.

Capitulo 3

de 0,06 s a 0,10 s de anchura y de 0,5 mm a 2,5 mm de


altura (Fig. 3.7).
Esta onda es positiva en todas las derivaciones, excepto en VR y, ocasionalmente, es aplanada o francamente negativa en D3. En la derivacin precordial V1
puede ser bifsica (una porcin positiva y otra negativa). En esos casos la porcin final electronegativa
corresponde a la aurcula izquierda. Es precisamente
en dicha derivacin V1 donde se le suele observar con
mayor nitidez a causa de la posicin de dicho electrodo sobre el miocardio auricular; por ello, V1 es la derivacin de eleccin para el diagnstico de algunas afecciones auriculares, sobre todo de la fibrilacin y el
flutter auricular.
Su aspecto morfolgico es til como indicio de enfermedad en entidades que repercuten hemodinmicamente sobre las aurculas, especialmente la estenosis y
la insuficiencia mitral, y la cardiopata pulmonar
hipertensiva (ver Segunda parte).
En algunas cardiopatas congnitas, suele adquirir un
aspecto acuminado (su vrtice se hace muy agudo, afinado), que es demostrativo de la existencia de
mezcla de sangre arterial y venosa, hacindose dicha
caracterstica ms notoria cuando ms severa es la
hipoxemia. El estudioso de electrocardiografa, al observar en un trazado la onda P, debe formularse, mentalmente, las incgnitas o preguntas siguientes (Fig. 3.8):

Fig. 3. 7 Trazado electrocardiogrfico normal, con sus 5 ondas. Derivacin D2.

1. Cuando se encuentre localizado cerca de la punta


de R.
2. Cuando se le halle en varias derivaciones.
3. Cuando forme parte de otras alteraciones, sobre
todo en ondas de alto voltaje.
Las ondas, cuando son de pequeo voltaje pueden
presentar anomalas en su contorno sin significacin
patolgica.
Al atribuir significado patolgico a una muesca debemos advertir que no se la encuentre en la derivacin
estndar D3, ya que esta es conocida como la derivacin de las excepciones.

Onda P
Es la primera onda del electrocardiograma. Representa la despolarizacin auricular. Mide, normalmente,
,

, 

,!
D1

VR

V1

VL

V2

V4

V5

VF

VR

V3

VL

V1

V6

V4

D2

D3

VF

V2

V5

V3

V6

Fig. 3. 8 y 3.9 Trazados en los que aparecen derivaciones con 3 y hasta 4 ondas, lo que sucede con frecuencia sobre todo en las derivaciones
estndares y en las precordiales, en las que suele faltar la onda Q o la onda S; a veces faltan ambas.

"

El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones

1. Est presente la onda P, y sus caracteres son ntidos?


2. Hay ausencia de dicha onda o se le identifica
con dificultad?
3. Existen una o varias ondas P por cada complejo
ventricular?
4. Precede la onda P al complejo ventricular y hay
una correlacin de precedencia entre ambos grafoelementos?
5. Es positiva en D1 y D2 y negativa en VR?
6. Es muy alta, o muy ancha, o ambas cosas a la
vez?
7. Su aspecto es normal o es raro? Sus 2 ramas
son simtricas?

P-R

Ta

T
P

Suponiendo que una o varias de estas diversas posibilidades estn presentes, se debe pensar:

1. En ausencia de P: fibrilacin auricular y extrasstoles


ventriculares (si la ausencia es espordica); pudiera
estar tambin superpuesta a QRS o a la onda T (caso
de los bloqueos aurculoventriculares de tercer
grado).
2. En que es muy alta: hipertrofia auricular.
3. En que es muy ancha: dilatacin auricular. Si es alta
y ancha simultneamente: hipertrofia ms dilatacin
auricular.
4. Aspecto inusitado, atpico: flutter auricular.
5. En que no precede a QRS: trastornos en el ritmo
cardaco. Sustitucin del ritmo sinusal normal por
un ritmo ectpico: ritmo idioventricular.
6. En que existen varias ondas P por cada complejo
ventricular: bloqueos AV de segundo y tercer grados (ver Bloqueos).

Fig. 3.10 Esquema de la onda T auricular. Corresponde al proceso de


repolarizacin auricular, y habitualmente no se hace notar en el trazado. La lnea de puntos de su trayectoria permite comprender el influjo
que puede ejercer en el espacio P-R P-Q, el complejo ventricular
QRS y la porcin inicial del segmento S-T.

proceso de desactivacin, que es de tan pequea magnitud que no se visualiza habitualmente. Toda la afeccin auricular se resume en los cambios de P, ya sea en
sus dimensiones, aspecto, proporcin numrica con
respecto al complejo ventricular y a su presencia o ausencia.
Esta onda no debe rebasar las dimensiones mximas de 0,10 s de anchura ni de 2,5 mm de altura.
Los trastornos del ritmo cardaco y la ausencia de
P con respecto al complejo ventricular son mejor diagnosticados en la derivacin precordial derecha V1 y en
la derivacin estndar D2.

Las aurculas tienen, igual que los ventrculos, su


onda t (con minscula para distinguirla de la T ventricular). Dicha onda t auricular forma con la P el complejo auricular, superponible al que genera la musculatura ventricular: QRS y T.
Habitualmente no nos ocupamos de la t auricular
porque los potenciales elctricos que la originan tienen un voltaje mnimo, de modo que la t auricular no
suele visualizarse y queda englobada dentro del espacio P-Q, sin llegar a perturbar la isoelectricidad de este,
aunque a veces puede desplazarlo ligeramente en sentido negativo (Fig. 3.10).

Conduccin aurculoventricular.
Espacio P-R P-Q
Para comprender la electrogenia del espacio P-R
P-Q, es fundamental recordar la informacin aportada por el hisiograma. P-R no mide en realidad la distancia recorrida por la excitacin, desde su origen en
el ndulo primario de Keith-Flack hasta su arribo al
miocardio ventricular, sino que abarca tambin el curso de esa excitacin por el sistema muscular especfico
del propio miocardio ventricular. En la figura 3.11 se
observa la verdadera composicin del espacio P-R
P-Q, de modo que este incluye un componente auricular y otro, muy importante, ventricular. De esa concep-

Resumen de la onda P
Esta representa el proceso de excitacin auricular. Tiene tambin una pequea onda T que corresponde a su

Capitulo 3

cin moderna de la electrogenia del espacio P-R


P-Q, se desprende que las perturbaciones de la longitud de dicho espacio pueden tener un origen puramente auricular o especficamente ventricular y de ah su
importancia para juzgar el origen de la lesin, el pronstico y el tratamiento de aquellas eventualidades en
las que el espacio P-R se alarga, y que constituye lo
que en la nomenclatura electrocardiogrgica se denomina bloqueo aurculoventricular (Fig. 3.11).
La longitud del espacio P-R P-Q flucta entre
0,12 y 0,20 s, y es ligeramente menor en los recin
nacidos, y en los nios en su primera infancia. Dicha
magnitud puede alargarse o acortarse y, raras veces,
tiene valores que varan constantemente: fenmeno de
Wenkebach-Luciani (ver bloqueos AV).
Si la duracin de P-R se prolonga por encima de
0,20 s nos referimos al bloqueo aurculoventricular de
primer grado. Dicho trastorno suele asociarse a:
1. Fiebre reumtica.
2.Algunos frmacos: digitlicos, quinidina,
betabloqueadores.
3. Cardioesclerosis.
4. Enfermedades infecciosas: difteria, fiebre tifoidea, sfilis.
5. Algunas cardiopatas congnitas (dato inespecfico aunque de alguna frecuencia en las comunicaciones interauriculares).
6. Cardiomiopatas, amiloidosis del miocardio.
7. Sin evidencia de enfermedad orgnica cardiovascular.
8. Hipervagotona.

bloqueada, la conduccin aurculoventricular ha sido


facilitada o ha recorrido un trecho menor. En los casos
en que la excitacin normal comience en un punto del
sistema muscular especfico situado ms caudalmente
que el ndulo de Keith-Flack, el espacio a recorrer por
la onda de excitacin es menor. Esto sucede en las
extrasstoles y en el ritmo de la unin. Raras veces en
los adultos, aunque con ms frecuencia en los nios,
persiste en el sistema muscular especfico un haz, similar al que muestran los animales (haz de PaladinoKent). La presencia de semejante va directa de comunicacin anatmica entre aurculas y ventrculos acorta
considerablemente el tiempo de conduccin AV. Esta
situacin recibe el nombre de Sndrome de WolffParkinson-White.
Existe tambin otra forma de acortamiento del espacio P-R P-Q, pero sin ensanchamiento del complejo ventricular QRS, a cuyo trastorno se le denomina
sndrome de Lown-Ganong-Levine. (Ver Trastornos en
la conduccin.)
En conclusin, puede decirse que el espacio P-R
P-Q se acorta en las siguientes eventualidades:

El espacio P-R P-Q puede sufrir tambin acortamiento. En esos casos es de suponer que, en vez de ser

1. Personas con labilidad neurovegetativa, que suelen


mostrar un discreto alargamiento de P-R que no
tiene valor como signo de enfermedad, siendo slo
un estigma neurovegetativo. Las personas que muestran tal perturbacin recuperan la normalidad del
espacio P-R cuando se les somete a la accin de la
atropina o del ejercicio fsico.
2. Paciente que padece fiebre reumtica o se sospecha
dicho diagnstico; puede suceder que el espacio
P-R est dentro de los lmites normales. En tal caso,
no debe negarse el diagnstico de carditis, porque
pudiera ser que ese paciente, antes de enfermar, tuviera valores menores, tambin normales. Un ejemplo: un nio con fiebre reumtica ingresa y tiene un
P-R en 0,18 s; ese valor es normal, pero tiene un
ECG tomado en el mes anterior con valor de P-R en
0,12 s. El paciente ha alargado P-R en 0,06 s sin
sobrepasar el lmite de 0,20 s.

NUDO A-V

N
S

AURICULA

1. Ritmo de la unin, sobre todo en sus modalidades


altas.
2. Extrasstoles de la unin.
3. Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
4. Sndrome de Lown-Ganong-White.
El que estudia un electrocardiograma debe ser cauteloso al evaluar el espacio P-R, sobre todo en las eventualidades siguientes:

H R P
I A U
S MR
A K
S I
N
J
E

Fig. 3.11 Hisiograma que muestra los diferentes componentes del espacio P-R P-Q. Obsrvese que dicho espacio P-R tiene componentes atriales y componentes netamente ventriculares. Por esa razn las
perturbaciones del espacio P-R P-Q pueden asentar en el miocardio
auricular o ventricular.

El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones

3. Pacientes que presentan taquicardia sinusal (frecuencia por encima de 100 pulsaciones/min) quienes,
cuando decursa algn tiempo, empiezan a mostrar
un alargamiento de P-R, sobre todo cuando ya existe una circulacin coronaria lesionada. Esto se debe
a que el sistema de conduccin funciona bien en
condiciones basales, pero da, rpidamente, muestras de agotamiento. En esos casos cuando la frecuencia se normaliza, el espacio P-R readquiere su
dimensin normal.

forma muy notoria, utilizamos el trmino


microvoltaje. La disminucin del voltaje de QRS se
asocia con enfermedades en las que el msculo cardaco ve mermados sus potenciales a causa de la
muerte del tejido (infarto miocrdico), por infiltracin acuosa (beri-beri cardaco), o por edema
intracelular (mixedema).
Se inscriben tambin complejos QRS de bajo voltaje cuando el corazn est rodeado por una gruesa capa
de grasa (obesos), de aire (lengueta pulmonar en los
enfisematosos) o de lquidos (derrame pericrdico
o edema subcutneo en el curso de sndromes hidropgenos asociados con enfermedades renales, cardacas
y hepticas, o a desnutricin crnica).
En todas las eventualidades antes mencionadas,
se dificulta la trasmisin de los potenciales elctricos desde el miocardio hasta los electrodos exploradores.
Por otra parte, el voltaje de QRS aumenta cuando el grosor de las paredes ventriculares se incrementa (hipertrofias ventriculares); aumenta tambin
en las extrasstoles ventriculares y en el ritmo idioventricular, as como en los bloqueos de rama, por
razones que se explicarn en los captulos correspondientes.
Al estimar el voltaje de los elementos del complejo
ventricular, el examinador debe percatarse de que el
equipo que toma el registro est bien calibrado. Ocasionalmente, las cadas del voltaje en la lnea pueden
explicar la pequeez de QRS.
Por otro lado, las personas muy delgadas aportan
trazados con ondas prominentes. En ellos sucede lo
inverso de lo que ocurre en los obesos: el miocardio
est ms prximo a los electrodos exploradores, sobre
todo a los precordiales, ya que los tejidos que los separan son ms delgados. La estimacin del voltaje del
complejo ventricular se basa en realidad en la medida
de 2 de sus componentes: R y S.
La onda R no debe rebasar 20 mm en una derivacin estndar, ni 25 mm en una derivacin precordial.
Por lo comn es en V4 donde la encontramos con su
voltaje mximo.
Por su parte, la onda S no debe exceder de 17 mm
en una derivacin precordial derecha; es en V2 donde
casi siempre se inscribe ms profundamente.
En cuanto a Q, lo importante es que no rebase
3 mm de profundidad ni 0,03 s de ancho. Esta es la
onda de activacin del tabique interventricular en
condiciones normales, y es tambin el lenguaje con
que se expresa el tejido muerto en el infarto

Resumen de P-R P-Q


Su longitud normal no debe ser inferior a 0,12 s ni sobrepasar los 0,20 s. Sufre variaciones de estos valores,
muy discretas, en relacin con la edad; se alarga con la
vejez.
Su alargamiento constituye el nico signo del trastorno de conduccin conocido como bloqueo aurculoventricular de primer grado. Los bloqueos aurculoventriculares de segundo y tercer grados consisten
en una perturbacin numrica de P con respecto a
QRS.
Es til para el diagnstico de los sndromes de
Wolff-Parkinson-White y Lown-Ganong-Levine y
tambin para evaluar el manejo de la dosis de compuestos digitlicos y el curso evolutivo de la fiebre reumtica.
Sin embargo, lo ms importante a sealar en el espacio P-R P-Q es su electrogenia: 2/3 de su longitud
tiene un origen atrial y 1/3 en los fascculos del haz de
His y en la red de Purkinje, de lo que se infiere que sus
prolongaciones pueden reflejar lesiones tanto auriculares como ventriculares.

Complejo ventricular QRS


Est formado por la sucesin de 3 ondas de curso rpido, que representan la despolarizacin del miocardio
ventricular. Mide normalmente de 0,06 s a 0,08 s. Por
debajo de esos valores no se describen perturbaciones.
Su anchura y su voltaje s pueden aumentar. Es til
usar como norma de referencia los valores siguientes:
Aumentos de anchura
de 0,08 s a 0,10 s: hipertrofias ventriculares
de 0,10 s a 0,12 s: bloqueos incompletos de rama
de 0,12 s en adelante: bloqueo completo de rama
Con respecto al voltaje, este puede aumentar o
disminuir. Cuando el voltaje de QRS disminuye en

Capitulo 3

miocrdico; por eso, no se emplea para estimar el


voltaje de QRS.
Existen una serie de artificios que consisten en relacionar las dimensiones de las ondas R y S en distintas
derivaciones, con la finalidad de determinar el grado
de crecimiento ventricular, si lo hubiere. De ellos, los
ms conocidos son los de Sokolow y Lewis que estudiaremos en detalle en Las hipertrofias ventriculares.
Resumen del Complejo Ventricular QRS
Este es la resultante de la despolarizacin ventricular.
Su primer componente, la onda Q, significa en trminos generales, la activacin del tabique interventricular. La R y la S expresan el mismo proceso en las paredes ventriculares.
El voltaje de QRS aumenta en las hipertrofias ventriculares y en afecciones donde los ventrculos no se
activan simultneamente: extrasstoles ventriculares y
bloqueos de rama.
No debe hablarse de microvoltaje si la suma de la
onda R en las derivaciones estndares rebasa 15 mm
(R1 ms R2 ms R3); tampoco debe hacerse si, aunque
sea una sola R, en una derivacin estndar, supera
7 mm.
El voltaje de QRS disminuye habitualmente en las
entidades siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fig. 3.12 Esquema del segmento S-T, y sus variantes normales y patolgicas. Esquema tomado de Zuckermann, que muestra los desplazamientos positivos y negativos en sus modalidades cncava y convexa.

se ha dicho tambin que en realidad el proceso de repolarizacin comienza en algunas regiones antes de terminar la despolarizacin. De todo esto resulta que la
presencia del segmento S-T, representa en realidad no
solamente el instante entre la activacin y el reposo,
sino tambin el comienzo de la recuperacin.
Este segmento se mide desde el punto J (que es la
unin de la parte final de S) hasta el comienzo de la
onda T.
Tiene una longitud hasta de 0,15 s, magnitud que
carece de importancia clnica, ya que lo esencial en
este sector del electrocardiograma es la presencia de
sus desviaciones o desplazamientos de la lnea isoelctrica. Estos desplazamientos pueden originarse en
situaciones patolgicas o como expresin del influjo
de factores puramente fisiolgicos. Los desplazamientos fisiolgicos tienen un lmite que se ha considerado de 1 mm en derivaciones estndares y hasta de
2 mm en derivaciones precordiales.
Los desplazamientos del segmento S-T son la forma de expresin del tejido miocrdico lesionado, constituyen un factor esencial en la fenomenologa del in-

Fibrosis miocrdica.
Infarto miocrdico (no siempre).
Mixedema. Beri-beri cardaco.
Obesidad.
Enfisema pulmonar.
Pericarditis con derrame. Anasarca.

Segmento S-T
Este segmento, junto con la onda T, representa a las
fuerzas originadas en el proceso de recuperacin o repolarizacin ventricular. Con fines pedaggicos, los
estudiaremos por separado, aunque realmente debe
considerarse la existencia de un complejo ST-T
(Fig. 3.12).
Ya se ha dicho que el segmento S-T correspondera
al lapso comprendido entre la despolarizacin y la repolarizacin. Por dicho motivo, debe ser tericamente isoelctrico, ya que en ese instante no debe fluir
corriente de accin alguna al encontrarse totalmente
despolarizada la fibra muscular. En ese estado, todas
las cargas son negativas y, lgicamente, no existen diferencias de potencial que genere una corriente. Pero

&

El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones

2. Enfermedades abdominales: pancreatitis, ulcus


pptico y la afeccin de las vas biliares, que parece demostrar la existencia de un reflejo vscero-coronario. Tambin influye la distensin
gastroesofgica y las lesiones peritoneales.

Fig. 3.13 Esquema que muestra la ubicacin y la expresin bioelctrica


del tejido lesionado.
A) Localizacin subepicrdica.
B) Tejido lesionado subendocrdico.

farto miocrdico y sealan la fase aguda de su evolucin (Fig. 3.13).


Existen formas distintas de apreciacin de los
desplazamientos del segmento S-T basadas en su aspecto morfolgico, y sobre todo, en el sentido positivo (por
arriba de la lnea de base) o negativo (por debajo de
dicha lnea) que muestran sus perturbaciones. Antes de
entrar en esa materia, detengmonos en el examen de
los influjos fisiolgicos que obran sobre su morfologa.
Estn, en primer lugar, los emanados del sistema nervioso autnomo. Los impulsos simptico-adrenrgicos
incrementan la conductividad (se acorta P-Q P-R) y
aumentan el voltaje de la onda P; en consecuencia, la
onda t auricular influye en el aspecto de S-T, al causar
una depresin del punto J, que es su punto de partida.
Se ha comprobado tambin que la estimulacin con
epinefrina lo deprime y puede llegar a invertir la onda
T, indicando la clara accin de las catecolaminas en el
metabolismo celular del miocardio.
Por otro lado, el efecto vagal, ejercido a travs
de estimulacin del sistema nervioso central (SNC)
o a partir de reflejos viscerales, puede provocar
tambin depresiones que, por cierto, son capaces
de bloquearse con la administracin de vagolticos.
Sobre el segmento S-T puede incurrir una variada
gama de procesos por va refleja. Sealaremos algunos:

La hiperventilacin puede tambin alterar el segmento S-T y la onda T y, en menor escala, modificar el
espacio Q-T y originar la presencia de ondas U, que
pueden deformar el aspecto de T.
En algunos adultos sanos sobre todo en mujeres y varones de la raza negra se ha descrito la
perturbacin del segmento S-T asociada por lo general
a inversin de la onda T, que parece deberse a la presencia de factores psicolgicos, dando lugar a
lo que se ha denominado persistencia del patrn juvenil.
Digamos adems que los desplazamientos de S-T
pueden ser primarios, o secundarios a alteraciones
previas en los complejos ventriculares: tal es el caso en
los bloqueos de rama y las hipertrofias ventriculares.
Holtzmann, dividi los desplazamientos de S-T en 2
grandes grupos: de capa interna y de capa externa. Esta
clasificacin se basa en un hecho anatmico: que la
zona lesionada est prxima al endocardio (fibras
subendocrdicas) o al epicardio. En la zona lesionada
persistira el proceso de despolarizacin durante un
tiempo mayor, inicindose la repolarizacin en las zonas sanas adyacentes. Esto generara un dipolo, un
flujo de corriente de lesin en un instante en que tericamente la totalidad del miocardio debe encontrarse
activada. La onda de excitacin (representada por un
vector) se dirige de la zona sana a la enferma, lo que
determina la positividad o negatividad del desplazamiento (Fig. 3.14).

Fig. 3.14 Trazado que muestra un desplazamiento del segmento S-T


negativo.

1. Enfermedades cerebrovasculares.

'

Capitulo 3

Los desplazamientos negativos de S-T o de capa interna, estaran presentes en el angor pectoris,
y caracterizan tambin la accin de los compuestos digitlicos. Los desplazamientos de capa
externa, acompaaran la fase aguda del infarto
miocrdico, y los veramos tambin asociados a la inflamacin pericrdica y al embolismo pulmonar agudo (Fig. 3.15).
Para Zuckermann, el aspecto cncavo o convexo de
los desplazamientos positivos y negativos tiene valor
semiolgico. Veamos su clasificacin.
Desplazamientos positivos o de capa externa
Cncavos: vagotona
Convexos: infarto miocrdico agudo, pericarditis
aguda.
Desplazamientos negativos o de capa interna
Cncavos: angor pectoris, accin digitlica
Convexos: sobrecargas sistlicas ventriculares.
Resumen del segmento S-T y de sus perturbaciones

sa el fenmeno de excitacin o despolarizacin


ventricular (Figs. 3.16 y 3.17).
El segmento S-T es isoelctrico, pero en realidad
puede dejar de serlo siempre que la variacin no rebase lmites muy precisos. Esas fluctuaciones obedecen
a influjos reflejos y autonmicos y tambin a la presencia de alteraciones en la posicin del corazn y a la
frecuencia cardaca.
El lector no debe preocuparse por la longitud del
segmento S-T, pero s debe hacerlo por sus desviaciones, lo mismo si estn ligadas a perturbaciones del complejo ventricular (desviaciones secundarias) que si son
autctonas o primarias.
El segmento S-T es til desde el punto de vista diagnstico en atencin a 2 variables: direccin positiva o
negativa en que se desplaza y aspecto cncavo o convexo de su curva.
El profesor Bays de Luna afirma en su texto que
las alteraciones de ST de signo negativo tienen mucho
mayor valor semiolgico cuando acaecen 80 milisegundos (8 centsimas de segundo) despus del punto J
y tienen una duracin de 60 o ms milisegundos.

Su electrogenia est asociada al proceso de recuperacin o repolarizacin ventricular, formando, junto a la


onda T, el complejo que seala dicha fase del ciclo
cardaco, tal como el complejo ventricular QRS expre-

Fig. 3.16 Esquema de un desplazamiento negativo del segmento S-T.

Fig. 3.15 Trazado que muestra un desplazamiento negativo


del segmento S-T.

Fig. 3.17 Esquema de un desplazamiento positivo y cncavo de S-T.

!

El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones

Onda T
La onda T, junto al segmento S-T, integra los grafoelementos del proceso de recuperacin o repolarizacin
ventricular.
Representa el mismo recorrido que hizo la onda de
despolarizacin que engendr el complejo ventricular
QRS, pero tiene 2 elementos que diferencian ambos
fenmenos.Tiene una anchura de 0,10 s a 0,25 s; QRS
la posee de 0,06 s a 0,08 s. Esa diferencia se traduce,
morfolgicamente, de este modo: mientras QRS presenta ondas de curso rpido, T es una onda de configuracin lenta.
La onda T es, adems, el resultado de un proceso
cuya orientacin espacial es inversa con respecto al
complejo ventricular. Es por lo general ms prominente en las derivaciones precordiales, pero el lector debe
conocer que la informacin que aporta esta variable
tiene un valor relativo. Es importante, sin embargo, la
orientacin positiva o negativa de T, as como la correlacin de esta variable con otros sectores del electrocardiograma, sobre todo con el complejo ventricular y
el segmento S-T.
La onda T es normalmente positiva en:
D1 y D2.
VL y VF.
V2, V3, V4, V5 y V6.
En D3 es tambin normalmente positiva, pero puede ser negativa, y, en efecto 1 vez de cada 3, sucede
as. En estos casos se trata de corazones muy horizontales, en los que, por lo comn, el complejo ventricular
tiene una orientacin negativa.
La onda T es normalmente negativa en la derivacin VR (no olvidemos que en esa derivacin todas
las ondas son normalmente negativas). Tambin es negativa ocasionalmente en la derivacin V1 y, de manera excepcional, algunos adultos conservan la
negatividad de T hasta V3, situacin que es normal
en los nios desde los primeros das del nacimiento y
que se mantiene durante los primeros aos de la vida.
La persistencia de dicha negatividad hasta la edad
adulta es definida como persistencia del patrn infantil.
Cuando el corazn es muy vertical, la onda T puede
aplanarse y hasta invertirse ligeramente en VL.
En conclusin, puede decirse que:
La onda T es siempre negativa en VR, ocasionalmente negativa en V1 y V3 y excepcionalmente negativa en VL (corazones verticales).

!

Por otra parte: la onda T es siempre positiva en D1 y


D2, VF, V2 a V/6 y, por lo general, en VL.
En los pacientes coronarios en los que T es negativa en V1, esta suele serlo tambin en otras derivaciones precordiales y de miembros; cuando esa
negatividad de T en V1 se presenta no asociada a
afeccin cardaca, se observa una rpida transicin
de V1 a V2 en la que T se torna claramente positiva.
Cuando el electrocardiograma muestra bajo voltaje
de todas sus ondas, el complejo QRS es pequeo y
tambin la onda T se aplana, lo que no constituye
por s un signo de enfermedad. El estudioso que juzga las caractersticas de la onda T, debe observar cuidadosamente ciertas reglas (tiles tambin en la consideracin de todos los grafoelementos del
electrocardiograma) tales como:
1. No hacer conclusiones por la observacin de una
sola derivacin, menos an si se trata de D3.
2. Tener presente las variaciones fisiolgicas de la onda,
cuyo voltaje aumenta por la hiperventilacin, el ejercicio fsico y los influjos autonmicos.
Inversamente, se han observado aplanamientos de
la onda T despus de las comidas copiosas, si son
ricas en carbohidratos. Por supuesto, tendr en
mente las grandes positividades de T en el sndrome anrico-hiperpotasmico y en el hipertiroidismo. Para tales efectos, los datos clnicos son
decisivos.
3. Si la onda T es negativa en D3 y positiva en VF, el
trazado es normal. Si tambin es negativa en VF, lo
ms probable es que este sea patolgico.
4. Recordar el llamado patrn infantil, con persistencia de T negativa hasta V3, atribuido mayormente a estados de ansiedad, y presente frecuentemente
en mujeres y varones jvenes de la raza negra. El
autor ha visto esta situacin tambin en mujeres
obesas, sin elementos clnicos de enfermedad cardiovascular.
5. Evaluar los cambios de T, ya sean aplanamientos,
bifasismo o inversiones, relacionndolos con el
complejo ventricular, lo que le permitir englobar
las perturbaciones de la onda T en 2 grandes grupos:
a) Ondas T con perturbaciones secundarias a cambios previos en QRS.
b) Ondas T perturbadas sin alteraciones del complejo QRS (primarias). La onda T patolgica secundaria, acompaa a las hipertrofias ventriculares, los
bloqueos de rama y las extrasstoles ventriculares.

Capitulo 3

En esas entidades, la caracterstica comn es el


ensachamiento de QRS.
Cuando los cambios de la onda T son primarios,
suelen deberse a enfermedad coronaria, con la consiguiente anoxia del miocardio. Este tipo primario de T
es tambin propio de todos los trastornos metablicos
del msculo cardaco. En trminos muy generales, al
referirnos a la T primaria, la consideramos especfica
de la isquemia.
En cuanto a la electrogenia de la onda T y en particular a su orientacin positiva (pregunta obligada de
todos los estudiosos), al exponer la teora de la membrana sentamos las bases de su explicacin: el
miocardio se excita de endocardio a epicardio pero la
onda de recuperacin se dirige de epicardio a
endocardio, por lo que la recuperacin no comienza
por donde empez la excitacin sino por donde esta
termina.
Tal aparente anomala sirve a un inters fisiolgico
fundamental: proporciona ms tiempo a las capas
miocrdicas, de las que dependen los aparatos
valvulares por medio de las cuerdas tendinosas y los
msculos papilares, para que verifiquen adecuadamente
sus mecanismos de cierre y apertura valvular.

endocardio: lo inverso de lo que sucede en una fibra


muscular estriada. Esto es debido a caractersticas
fisioqumicas de las fibras musculares, que no son uniformes en las capas internas y externas del miocardio
ventricular.

Espacio Q-T
Comprende desde el inicio del complejo ventricular
(onda Q) hasta el final de la onda T.
Mide aproximadamente 0,36 s, como promedio,
en personas normales con frecuencia cardaca
normal. (Fig. 3.18).
Aunque en trminos generales QT debe medir menos de la mitad del intervalo que media entre dos ondas R sucesivas, esta norma solo es vlida cuando la
frecuencia cardiaca es normal.
Ashmann estableci una tabla que relaciona la frecuencia cardiaca con la longitud del espacio QT (QTc
corregido).
Duracin del espacio Q-T en relacin con la frecuencia
cardiaca (QTc)
Frecuencia
Hombres y nios
Mujeres
(milisegundos)
(milisegundos)
cardiaca
50
60
70
80
90
100
120
150

Resumen de la onda T
Forma, junto al segmento S-T, el complejo de la repolarizacin ventricular, en contrapartida del complejo
QRS de la despolarizacin ventricular. Su voltaje tiene
poco valor semiolgico; lo importante es su orientacin: positiva o negativa.
Es normalmente positiva en D1 y D2, VL y VF y en
V2 a V6. En los nios, es normalmente negativa hasta
V3. Si un trazado muestra la onda T negativa en D1, es
seguramente patolgico; igualmente, si la T es positiva en VR, el trazo debe ser anormal.
La relacin normal de T con respecto a R es la siguiente: 1 a 3 hasta 1 a 5. Esto quiere decir que si R
tiene 20 mm de altura, T puede tener hasta 7 mm.
Sus 2 ramas son normalmente cncavas, aunque la
rama descendente puede ser ms empinada que la ascendente.
La onda T se inscribe y alcanza su pice dentro de
los 2/3 primeros del espacio Q-T.
Sus perturbaciones son primarias o secundarias, segn estn o no en dependencia de alteraciones del complejo ventricular QRS.
La onda T es normalmente positiva porque el proceso de repolarizacin se verifica de epicardio a

0,414
0,386
0,361
0,342
0,321
0,297
0,283
0,252

0,425
0,396
0,371
0,352
0,330
0,305
0,291
0,258

Los lmites superiores de estas medidas no deben superar estos lmites en un 10 % o ms.

0
MV

+
PERIODO
VULNERABLE

24)244
50

345 6
Fig. 3.18 Espacio Q-T. Vase sus componentes refractarios, absoluto
y relativo.

El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones

Causas de prolongacin del espacio Q-T


1. Hipocalcemia.
2. Acidosis.
3. Isquemia miocrdica.
4. Empleo de quinidina y propiofenona.
5. Bradicardia (Q-T vara inversamente a la frecuencia).
6. Hipotermia.
7. Ensanchamientos del complejo QRS (alteraciones secundarias).
8. Hipopotasemina y empleo de diurticos.
9. Forma hereditaria, asociada o no a sordera.
10. Accidentes cerebrovasculares (en forma ocasional).
11. Empleo de fenotiacinas y otros psicofrmacos.
12. Administracin de propiofenona.
13. Miocardiopatas primarias.
El lector no debe confundir los lmites de Q-T cuando la existencia de ondas U deforma la porcin final de
la onda T dificultando su adecuada interpretacin.

Causas de acortamiento del espacio Q-T


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Empleo de compuestos digitlicos.


Hiperpotasemia.
Hipercalcemia.
Taquicardia.
Fiebre.
Adrenalina.

La bradicardia, por el contrario, lo alarga. Es en el


espacio T-P donde suele identificarse la onda U.

Punto J
Es el lugar de unin de los procesos de despolarizacin
y repolarizacin ventricular. Est situado en el punto
marcado por la porcin final de la onda S y el comienzo del complejo S-T-T. Este punto debe ser isoelctrico,
pero hemos visto que todas las variaciones fisiolgicas
del segmento S-T lo desplazan (Fig. 3.19).
Conociendo el lector que el segmento S-T debe sus
desplazamientos o desniveles fisiolgicos a la falta de
homogeneidad de las fibras del miocardio ventricular
en sus procesos de despolarizacin y repolarizacin
(zonas que inician la repolarizacin antes de terminar
en su totalidad el proceso previo de despolarizacin),
entender que el punto J est sujeto a desniveles positivos y negativos en corazones normales (influjos fisiolgicos, generalmente autonmicos) y en corazones patolgicos que muestren perturbaciones del segmento
S-T, secundarias a bloqueos de rama, hipertrofias
ventriculares, enfermedad coronaria isqumica y tambin cuando se emplean digitlicos.

Onda U

Espacio T-P
Es el sector del electrocardiograma comprendido entre
el final de la onda T de un ciclo cardaco y el comienzo
de la onda P del ciclo siguiente. Las taquicardias acortan este espacio. Tambin tienen el mismo efecto las
prolongaciones del espacio P-Q P-R y el ensanchamiento del complejo ventricular QRS.

Fig. 3.19 Esquema del punto J. El lector observar su ubicacin. Sus


oscilaciones guardan fuerte dependencia de las perturbaciones del
segmento S-T.

!!

Es la 6ta. onda del electrocardiograma que, repetimos,


no es constante y ms bien infrecuente. Su duracin es
de 0,16 s a 0,24 s; tiene una direccin positiva, aunque
puede ser negativa, porque en realidad debe su orientacin a la direccin de la onda T de la que muestra una
gran dependencia.
Su origen no est bien establecido, aunque se supone que corresponde a la activacin tarda de algunos
sectores del miocardio ventricular. Aparece ms ntidamente en las derivaciones precordiales, sobre todo
en las derechas (V1 y V2).
Se la observa acompaando algunas cardiopatas
congnitas, aunque a ese respecto no muestra especificidad; parece guardar una estrecha relacin con el metabolismo hidromineral, en particular con el potasio
srico.
Es ms evidente cuando la frecuencia cardaca disminuye, lo mismo si la bradicardia es sinusal que si
obedece a la puesta en marcha de marcapasos ectpicos.
Su voltaje, usualmente de unos 2 mm, es ms ostensible cuando se emplean digitlicos.
Conviene sealar que la onda U se inscribe justamente en el instante de mayor vulnerabilidad de la ex-

Capitulo 3

citacin miocrdica (fase supernormal), por lo que en


ese sector ocurren con mayor frecuencia perturbaciones del ritmo, sobre todo extrasstoles.

Artefactos
Son perturbaciones del trazado electrocardiogrfico
originadas en circunstancias ajenas al corazn del sujeto investigado, aunque afectan la morfologa de parte o de la totalidad del trazo y dificultan la correcta
interpretacin de sus grafoelementos. Por lo general,
los artefactos deforman las distintas ondas del ECG,
pudiendo alterar tambin la lnea de base, hecho que
incurrira sobre los espacios y segmentos del ECG. Ocasionalmente, el trazado se hace tan anmalo, que su
interpretacin es imposible. Sus causas pueden deberse al paciente, al equipo empleado en la toma del ECG
o a la lnea y el ambiente en que se toma el trazado.
Esas causas podemos sealarlas en forma sucinta:
1. Pacientes muy ansiosos, que llegan al Departamento
de Cardiologa temblorosos, asustados, y tambin
los que rechazan francamente la investigacin y se
les toma el ECG en condiciones forzadas, por tanto
inadecuadas.
2. Pacientes con procesos neurolgicos, como la enfermedad de Parkinson, en los que los movimientos
involuntarios les mantienen en perenne intranquilidad. Recurdese que ese temblor es precisamente
en reposo, y cuando pedimos quietud al interesado,
se exacerban sus movimientos.
3. Personas cuya piel no ha sido debidamente aseada,
por lo que no permite el contacto correcto de los
electrodos exploradores. La suciedad y la sudoracin deben eliminarse en las zonas destinadas a dicho contacto. Cuando se trata de las derivaciones
precordiales, hemos afrontado dificultades a causa
del sistema piloso, que obra como elemento perturbador y posiblemente aislante.
4. Electrodos desajustados, flojos, muy apretados o
con cables inadecuadamente conectados; caso frecuente cuando se trata de cables cuyas puntas deben
atornillarse en el orificio correspondiente de cada
electrodo.
5. Proximidad de instalaciones elctricas propias de
equipos de aire acondicionado, oftalmoscopios, ventiladores, aparatos fluorescentes, etctera.
6. Interferencia de corriente de 50 ciclos.
7. Calidad del material de construccin del mueble en
que se toma el trazado y de la ropa de cama. Debe
evitarse el empleo de hule.

!"

Fig. 3.20 Artefactos.

Fig. 3.21 Artefactos.

Fig. 3.22 Artefactos.

El electrocardiograma. Componentes. Valores normales y semiologa de sus perturbaciones

Fig. 3.23 Artefactos.

8. Conexin a tierra, inadecuada.


9. Prdida del contacto o movimientos bruscos de la
cuerda del galvanmetro, que trae aparejados grandes desplazamientos de la lnea de base y perturbaciones en la forma y voltaje de las ondas. Es necesario, por ltimo, permitir el calentamiento del equipo
por espacio no menor de 10 s antes de comenzar el
trazado, siendo este lapso progresivamente mayor a
medida que el equipo envejece.
Las figuras 3.20 a la 3.23 representan distintas modalidades de artefactos.
No debemos confundir los artefactos con las alteraciones en la morfologa normal del ECG ocasionadas por la incorrecta posicin de los cables. Por ejemplo, situar el cable correspondiente al brazo derecho
en el brazo o la pierna izquierda, as como otras posibilidades.

!#

Este tipo de error trae aparejada la posibilidad de diagnsticos incorrectos y, en ocasiones, hace el trazado tan
atpico que su interpretacin resulta sumamente difcil.
El autor ha observado con alguna frecuencia esta
eventualidad, imputable a descuido del tcnico que
toma el ECG. Ocasionalmente, la equivocacin induce
a plantear posibilidades patolgicas inexistentes, sobre todo porque el patrn morfolgico que puede observarse en las derivaciones estndares sugiere la existencia de dextrocardia.
Advertencia: El lector observar en la Segunda
Parte de esta obra que muchos trazados han sido realizados a mitad de voltaje. Se les reconoce porque el
nombre de la derivacin aparece dividido por el nmero 2. Con este artificio se pretenda evitar que las
ondas, al aumentar el voltaje, excedieran las dimensiones del papel empleado para la toma del registro.

Captulo 4

Posiciones del corazn


Este captulo de la electrocardiografa es el que mayores frustraciones provoca en los estudiosos de esta disciplina. Creemos que el concepto de posicin anatmica aventaja al tradicional, cuyo fundamento era el
eje elctrico. En realidad, uno y otro estn tan ntimamente relacionados que, salvo situaciones de excepcin, pueden aceptarse como formas distintas de expresar un mismo concepto. En efecto, que el eje est a
0o, 15o, 30o, 60o y 75o, poco significa. Son variantes de
una posicin normal, y an cuando los valores excedan los lmites aceptados convencionalmente como
)
normales (entre 0o y 90o), ello no entraa, necesariamente, que el trazado sea patolgico.
La determinacin de la posicin del corazn (la elctrica en funcin de la anatmica) slo nos permite obtener informacin retrospectiva sobre la naturaleza de
la afeccin cardiovascular que origina sus variaciones
y, realmente, existen por lo regular sobrados signos en
un trazo patolgico para que hagamos descansar nuestro criterio diagnstico en un dato de tan escaso valor.
Esto explica que algunos textos modernos dediquen a
este tema slo contados prrafos.
Existen 3 posiciones anatmicas fundamentales:
horizontal, intermedia y vertical. Hay tambin 2 variantes, cuya precisin es de escaso valor: semivertical
y semihorizontal.
Antes de entrar en detalles, vamos a puntualizar algunas cuestiones previas. Durante la vida fetal, tenemos una circulacin en la que el proceso de oxigenacin de la sangre no se realiza en los pulmones fetales
sino en la placenta materna. El recin nacido posee, si
se quiere, un equilibrio hemodinmico y hasta de masa
ventricular y, en los nacidos prematuros, puede decirse
que existe un predominio ventricular derecho. Las paredes de ambos ventrculos son del mismo o parecido
espesor, y todo ello determina que, al nacer, la criatura
humana muestre un corazn en posicin vertical con
respecto a una lnea que corra de un miembro superior

36

VR

)

D1

VL

VF
90O
VR

D1

*

VL

VR

D1

VL

+

VF
90O

VF
90O

Fig 4.1 A) Esquema que muestra el corazn del recin nacido normal
que tiene una posicin cuyo eje anatmico configura una perpendicular con respecto a la horizontal comprendida entre las races de
ambos miembros superiores (derivacin estndar D1). Se inscribe una
onda bifsica en la que la suma algebrica de sus componentes positivo y negativo es igual a cero. B) La rotacin hacia la izquierda originada en el predominio de la circulacin sistmica sobre la pulmonar
provoca el desplazamiento de ese eje anatmico, que se proyecta sobre la mitad positiva de D1, y da lugar al registro de una onda intensamente positiva en dicha derivacin estndar. La levorrotacin fisiolgica del adulto normal puede pronunciarse como resultado de
enfermedades cardiovasculares que incurran sobre la aorta, el
ventrculo izquierdo y el aparato valvular de ese lado, como sucede
en la hipertensin diastlica, la aterosclerosis coronaria, las lesiones
mitroarticas y aquellas cardiopatas congnitas que evolucionan con
sobrecarga ventricular izquierda. C) Esquema de dextrorrotacin causada por cardiopata pulmonar hipertensiva y por aquellas malformaciones congnitas que decursan con sobrecarga ventricular derecha,
como la estenosis pulmonar. El eje anatmico se desva hacia la mitad
negativa de D1 y origina una onda fuertemente negativa en dicha derivacin. Como el lector observar, estos fenmenos forman la base
de las desviaciones axiales izquierda y derecha.

Posiciones del corazn

al otro (de la raz del brazo derecho a la raz del brazo


izquierdo, lo que delimita la derivacin estndar D1).
(Fig. 4.1).
A medida que el nio crece y se convierte en adulto,
y que este a su vez envejece, la circulacin sistmica
se hace dominante, llegando a triplicar o cuadruplicar
el rgimen de presiones de la circulacin pulmonar; el
ventrculo izquierdo se torma dominante y sus paredes
se engrosan hasta alcanzar una medida que es 3 a 4
veces superior a las paredes ventriculares derechas; sin
contar que, a esos cambios hemodinmicos normales
suelen agregarse en el curso de la vida otros factores
patofisiolgicos tales como los siguientes:

niendo esta vscera en la posicin natural del recin


nacido; otros, gruesos, de trax breve, con diafragma
alto, tienen su corazn en una posicin anatmica
trasnsversal, es decir, horizontal.
Con estos reparos anatmicos en estado de salud y
enfermedad, digamos unas palabras sobre el concepto
del eje elctrico.
Durante el proceso de activacin miocrdica, todas
las clulas musculares liberan potenciales elctricos que
siguen una orientacin que est muy lejos de ser uniforme. Sin embargo, en un momento cualquiera de este
proceso, podemos considerar que existe una suma de
esos potenciales que configuran una lnea de fuerza
resultante del vector de activacin con un sentido y
una magnitud dadas. Tal lnea de fuerza representa el
eje elctrico instantneo de dicho proceso. La suma de
los ejes instantneos constituyen el eje elctrico medio
manifiesto, que se corresponde con bastante exactitud
con el eje anatmico del miocardio (Fig. 4.2).
Con fines prcticos, podemos conceptuar el eje elctrico en funcin del eje anatmico del corazn, y, debido a ello, nos referiremos, indistintamente, a posiciones del corazn y eje elctrico. Para determinar la
posicin, nos valemos de un mtodo convencional que
utiliza 2 derivaciones estndares: D1 y D3 y de una
circunferencia graduada. Veamos dicho mtodo: se calcula el rea de QRS en D1 y D3. En la prctica esto se
simplifica, de modo que medimos, exclusivamente, los

1. Se establecen lesiones arteriolares, particularmente


una hiperplasia subintimal que, junto a otras lesiones histolgicas de las paredes vasculares, constituyen la arterioesclerosis.
2. Aparecen enfermedades del aparato circulatorio en
la red arterial coronaria y en forma generalizada:
hipertensin arterial.
3. Surgen procesos sistmicos que contribuyen a acelerar el deterioro de las estructuras vasculares, como
la diabetes mellitus.
4. La fiebre reumtica y otras entidades dejan lesiones
oricovalvulares que perturban la hemodinmica.
Los factores mencionados pueden provocar un engrosamiento de las paredes del ventrculo izquierdo (en
ocasiones incluso del tabique), e imponen al corazn
un giro o rotacin hacia la izquierda (antihorario). Tambin puede suceder lo contrario:
1. Que el nio nazca con alteraciones anatmicas en su
corazn y grandes vasos que impongan una sobrecarga a las cavidades derechas.
2. Que aparezca asma en su infancia o adolescencia
con su natural secuela, el enfisema pulmonar
obstructivo.
3. Que el hbito de fumar haga crnica una bronquitis, con
su habitual evolucin hacia la fibrosis y el enfisema.
4. Que por patogenias distintas se instale una hipertensin pulmonar que gravitar, hemodinmicamente,
sobre el ventrculo derecho.

-90

- 80

-70

-60

-50
-40

-40 -30

-20 -10

-10

A estas eventualidades incluidas en el campo de la


enfermedad habra de agregarse otra posibilidad: el
cuerpo humano puede desarrollarse con caractersticas
somticas distintas, y por ende ser: longilneos o
brevilneos. Algunos individuos, que son altos y espigados, proclives a la visceroptosis y con un diafragma
descendido, suelen tener un corazn vertical, mante-

!%

-10
0

+10

+10

+150

-20

-20

+160

-10

-30

-30

+170

-20

-40

-40

+180

-30

+10 +20 +30 +40

+130
+120
+110

+30

+20

+20

+140

+20

+10

+40
+100

+40

+30

+30

+50

+40

+90

+80

+70

+60

Fig. 4.2 Tringulo equiltero con sus lados divididos en 2 mitades de


signo contrario y subdivididos en milmetros. Una circunferencia graduada lo enmarca.

Capitulo 4

-90

-80

suelen ser propias de procesos que modifican la estructura y posicin del miocardio. Los valores por encima
de 90o o por debajo de 0o corresponden, respectivamente,
a desviaciones axiales derecha e izquierda.

-70
-60
-50
-40

-40 -30 -20

-10

0 +10 +20 +30 +40

-40

-10

-30
-20

-20

+160

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+180

-30

+90

+80

+70

+60

Fig. 4.3 Esquema en el que se observa el clculo del eje elctrico o


rea de QRS que se presenta en la figura 4.4. La operacin se describe en el texto y se basa en la medicin del voltaje de las ondas R y S
en las derivaciones D1 y D3. Obsrvese la prolongacin de los milmetros obtenidos de la suma algebrica de ambas ondas hasta su interseccin, as como la lnea que une el centro del tringulo con dicho
punto de interseccin, prolongndose hasta la circunferencia.

voltajes de R y S en ambas derivaciones y se suman


algebricamente; el resultado se lleva al lado correspondiente de la derivacin donde tomamos la medida,
emplendose su lado positivo o negativo en concordancia con el resultado de la suma antes citada. Prolongamos esos 2 puntos en ambas derivaciones hasta
que se interceptan y luego trazamos una recta que, partiendo del centro del tringulo, pase por el punto de
interseccin y se prolongue hasta la circunferencia, que
nos ofrece los grados de dicho vector (Fig. 4.3).
Como las magnitudes que empleamos parten del rea
del complejo ventricular, usamos la palabra rea antepuesta a los fenmenos cuyo eje queremos determinar,
ya que la misma operacin puede ser realizada con la
onda P y con la onda T.
En la prctica, es poco lo que aporta la determinacin de los ejes de todas las ondas, y es mucho el tiempo que nos ocupa, por lo que apelamos a mtodos ms
directos, sencillos y rpidos, a los que aludiremos con
posterioridad.

Valores normales de AQRS


Se considera que el eje elctrico normal debe fluctuar
entre 0o y 90o . Posiciones que rebasan esos valores,

!&

Mtodo aconsejable para la


determinacin de las posiciones
intermedia, horizontal y vertical
El procedimiento empleado usualmente por los especialistas consiste en comparar la morfologa de QRS
en las derivaciones VL y VF.
Podemos afirmar que en esa posibilidad descansa el
mayor valor de esas 2 derivaciones. Expliquemos ahora por qu.
Las cavidades derechas son anteriores, y posteriores las izquierdas. Si perforamos en el plano frontal la
pared torcica, encontramos primeramente la pared
anterior del ventrculo derecho; si la perforacin o puncin se hace por el costado izquierdo o por la espalda,
hallamos la pared ventricular izquierda. Esta situacin
D1

D2

VR

V1

V4

VL

V2

D3

VP

V3

V5

V6

Fig. 4.4 Electrocardiograma empleado para la determinacin del eje


elctrico. En D1 el voltaje de R es de 16 mm y no existe onda S, por lo
que, en la parte positiva de D1, prolongamos una lnea que se inicia
en el milmetro 16; en D3 la R tiene 1 mm y la S tiene 7 mm, por lo que
el resultado es 6 mm; la lnea parte del milmetro 6 de la mitad
negativa de D3.

Posiciones del corazn

es vlida tambin para las aurculas y los grandes vasos: la arteria pulmonar ocupa un plano anterior a la
arteria aorta; y la aurcula derecha es anterior y la izquierda, posterior. Una porcin del ventrculo izquierdo formada por su pared lateral y la regin de la punta est situada por debajo de la tetilla izquierda, y por
ser notable su masa muscular origina importantes potenciales elctricos (Fig. 4.4).
Es til tambin recordar que la pared ventricular derecha tiene un grosor promedio de unos 4 mm, mientras
que el ventrculo izquierdo alcanza de 10 mm a 12 mm de
espesor, siendo su superioridad anatmica y hemodinmica
un rasgo que imprime, necesariamente, una huella en los
grafoelementos que distinguen los potenciales ventriculares izquierdos de los derechos (Fig. 4.5).
Posicin intermedia
Un corazn promedio que consideramos en posicin
intermedia porque no est rotado marcadamente hacia

VL

VERTICAL

un lado u otro guarda una relacin anatmica bastante constante con los electrodos situados en cada miembro. La cara inferior del corazn descansa sobre el
msculo diafragma, y el electrodo situado en la pierna
izquierda recibe sus potenciales elctricos, emanados
del suelo de ambos ventrculos y de la pared posterior
del ventrculo izquierdo (Fig. 4.6).
El brazo izquierdo recibe potenciales importantes
originados en la pared lateral del ventrculo izquierdo.
Tal equilibrio de fuerzas da lugar a ondas ventriculares, muy semejantes, en el electrodo de la pierna izquierda (VF) y del brazo izquierdo (VL). Puede
resumirse diciendo que, en un corazn intermedio, los
potenciales en VL y en VF son muy parecidos, siendo
su voltaje semejante, aunque no tienen que ser matemticamente iguales.
Posicin horizontal
En el corazn de una persona brevilnea o de un paciente afectado por alguna de las afecciones cardiovasculares que gravitan hemodinmicamente sobre
el ventrculo izquierdo, la posicin del corazn es
horizontal, y la morfologa del complejo ventricular
en VL y VF se modifica sustancialmente. Cuando el
corazn se coloca de esta manera es porque una rotacin ha llevado el ventrculo izquierdo de la posicin

VF
D1

VL

D2

D3

VR

VL

VF

V1

V2

V3

VL

VF
INTERMEDIA

VF
HORIZONTAL

Fig. 4.5 Esquema de las relaciones topogrficas del corazn con las
derivaciones de miembros VR, VL y VF. Dicha relacin es determinante en la morfologa del complejo ventricular QRS y nos permite
identificar la posicin del corazn. En el corazn horizontal, una gran
masa muscular correspondiente al ventrculo izquierdo se proyecta
sobre VL y origina una onda intensamente positiva en dicha derivacin que, por cierto, influye en D1, ya que esta derivacin estndar es
el producto de VL menos VR (brazo izquierdo menos brazo derecho). En los corazones en posicin vertical, el ventrculo izquierdo
ocupa un plano posterior y se proyecta sobre la derivacin de la pierna izquierda VF, originando una gran onda positiva. En los corazones
intermedios, la masa de ambos ventrculos, que se proyecta sobre VL
y VF, es igual o casi igual, por lo que el complejo ventricular QRS
guarda semejanza en ambas derivaciones.

!'

V4

V5

V6

Fig. 4.6 Trazado que muestra un eje elctrico a 30o. En dicha posicin
la suma algebrica de R y S es igual a cero. Hay perpendicularidad
del complejo ventricular QRS a la derivacin D3. Obsrvese que las
ondas R de VL y VF son semejantes.

Capitulo 4

posterior que ocupa normalmente a un plano muy lateral y a veces anterior (rotacin de atrs hacia adelante). Tal cambio hace que dicho ventrculo se proyecte
en forma marcada sobre el brazo izquierdo, hacia el
cual se dirigen sus potenciales ms poderosos. La pierna izquierda recibe potenciales de la cara inferior del
corazn, menos potentes que los proyectados hacia el
brazo izquierdo; en consecuencia, sobre VL influyen
potenciales intensamente positivos, sobre todo, los emanados de la regin de la punta y pared lateral del
ventrculo izquierdo y, por lo general, VF recoge potenciales bifsicos surgidos del suelo ventricular y de
algunas regiones, por cierto anatmicamente ms delgadas, del ventrculo izquierdo.

D1

D2

VR

VL

V1

D2

V5

D2

V5

VF

V2

V3

V3

V4
V4

VL

AVF

V1
V2

D3

D3

AVL

V1

V6

provoca una configuracin de QRS en VL bsicamente


negativa, que, en ocasiones, semeja la de VR. En cambio, VF muestra ondas intensamente positivas.

VR
AVR

V3

Fig. 4.8 Trazado que muestra el eje elctrico a 60o. En esta posicin
tambin llamada semivertical el complejo ventricular es perpendicular a VL, lo que significa que las ondas R y S son pequeas y su
suma algebrica es cero.

D1
D1

VF

V2

V4

Posicin vertical
En el caso de corazones verticales, en personas sanas
de constitucin longilnea o en pacientes con afecciones que graviten hemodinmicamente sobre el
ventrculo derecho, el corazn se sita en posicin vertical; el plano anterior es ocupado en su totalidad por
el ventrculo derecho, y el ventrculo izquierdo pasa a
ocupar una posicin completamente posterior, que lo
proyecta sobre la pierna izquierda, que recibe potenciales fuertemente positivos, emanados de dicho
ventrculo. La onda de excitacin ventricular marcha
casi verticalmente de arriba hacia abajo, alejndose
tanto del brazo derecho como del izquierdo, lo que

D3

V5

V6

V6

Fig. 4.7 Trazado que muestra un eje elctrico a 90o. Obsrvese el voltaje mnimo del complejo ventricular en D1, siendo usual que las ondas R y S, sumadas algebricamente, sean igual a cero.

"

Fig. 4.9 Trazado que muestra el eje elctrico a 30o. Complejo


ventricular QRS perpendicular a la derivacin estndar D2. Se reitera
que la nocin de perpendicularidad se refiere a que la suma de los
fenmenos positivos y negativos de QRS en particular las ondas R y
S suman, algebricamente, cero.

Posiciones del corazn

D1

AVR

V1

V4

D2

AVL

D3

Puede resumirse sealando que la patologa del


ventrculo izquierdo suele hacerse visible en las derivaciones D1 y VL para los corazones de posicin intermedia y horizontal, y en D3 y VF para los corazones
en posicin vertical.
Examinando las derivaciones precordiales, podemos
deducir tambin si la posicin del corazn es vertical u
horizontal. Basta observar la morfologa y voltaje de
QRS en V1 y V4. Si QRS en V4 es semejante a QRS en
VL y D1, el corazn es obviamente, horizontal. En esos
casos la derivacin precordial V1 se parece a VF. Si el
corazn es vertical, VL es semejante a V1 y VF se parece a V4. Con estos datos, juzgados en su conjunto,
podemos resumir:

AVF

V2

V5

V3

V6

Fig. 4.10 Trazado que muestra el eje elctrico a 0 o. Complejo


ventricular perpendicular a VF. Posicin semihorizontal.

Resumen
Los corazones intermedios muestran complejos ventriculares muy semejantes en VL y VF.
El corazn horizontal manifiesta fuertes potenciales positivos en VL, que son muy dbiles en VF, que
suele mostrar predominancia negativa.
Los corazones verticales evidencian una dbil o ninguna positividad en VL, y muy fuerte positividad en VF.

Relaciones de VL y VF con D1
Lo sucedido en VL y VF tiene antecedentes fcilmente
presumibles en D1. Esta derivacin, como se sabe, est
representada por una lnea horizontal comprendida entre las races de los 2 brazos.
En los corazones verticales, la lnea de fuerza de la
excitacin miocrdica es perpendicular a dicha horizontal y los grafoelementos del complejo ventricular
en D1 son de escaso voltaje. Si por el contrario, el corazn es horizontal, dicha lnea de fuerza tiende a hacerse paralela a D1, lo que origina potenciales fuertemente positivos en dicha derivacin. La observacin
del complejo ventricular en D1 permite inferir la naturaleza de las fuerzas hemodinmicas que han caracterizado el desarrollo y envejecimiento del individuo en
cuestin.
La derivacin VL representa el polo de fuerzas decisivo en la formacin de la derivacin D1, por lo que
el complejo ventricular tendr mucha semejanza en VL
y D1 y su significacin semiolgica ser paralela.

"

Corazn horizontal: los complejos QRS de D1, V4 y


V5 son semejantes.
Corazn vertical: los complejos QRS de VL se parecen a los de V1 y los de VF son semejantes a los de V4.
Corazn intermedio: los complejos ventriculares son
semejantes en VL y VF y se parecen a los de V4 y V5.
Si tomamos en consideracin los conceptos explicados en el Captulo I sobre Electrofisiologa, respecto al voltaje de una fuerza en relacin con la posicin del electrodo explorador, podemos asumir que
existen 5 variantes anatmicas en las cuales debe estar
comprendido el eje de un caso cualquiera. Para esta
determinacin nos valemos del voltaje de QRS, que se
hace igual o aproximadamente igual a cero si el eje
del corazn es perpendicular al punto en el cual situamos el electrodo explorador.
Las 5 posiciones que pueden precisarse mediante
esta simple observacin visual son las siguientes:
1. Horizontal:
QRS perpendicular a D2: menos 30o
2. Intermedia:
QRS perpendicular a D3:
30o
3. Vertical:
QRS perpendicular a D1:
90o
4. Semivertical: QRS perpendicular a VL:
60o
5. Semihorizontal:QRS perpendicular a VF:
0o

Resumen del captulo


El eje elctrico normal tiene valores que fluctan entre
0o y 90o. Por encima de esta ltima cifra se dice que el
eje est desviado a la derecha; por debajo de 0 se considera que existe desviacin axial izquierda.
La caracterstica de las desviacionesd axiales es muy
simple:
1. Desviacin axial derecha: onda S profunda en D1
y onda R alta en D3.

Capitulo 4

D1

D2

VR

V1

VL

V2

V4

V5

D3

5 aos

27-7-67

HOMBRE

D1

D2

D3

VR

V1

V2

V3

V4

VL

VF

VF

V5

V6

Fig. 4.12 Trazado que muestra una desviacin axial derecha. Sus 2
elementos distintivos son: A) Presencia de ondas S profundas (de alto
voltaje) en D1. B) Ondas R altas en D3. Ambos conforman la imagen
denominada S1 R3.

V3

excitacin. La onda generada por una fuerza es menor


mientras ms perpendicular sea su proyeccin al lugar
desde el que la observamos y, por el contrario, es mayor mientras ms paralela sea al punto de exploracin
(Fig. 4.13).

V6

Fig. 4.11 Trazado que muestra una desviacin axial izquierda. Obsrvense sus 2 caractersticas: A) Onda R alta en D1. B) Onda S
profunda en D3. Es la imagen llamada, tradicionalmente R1 S3.

2. Desviacin axial izquierda: onda R prominente


en D1 y S profunda en D3 (Fig. 4.11).
La inspeccin visual de un electrocardiograma,
especficamente en las derivaciones VL y VF, nos permite
conocer la posicin del corazn. Si los complejos ventriculares son semejantes en ambas derivaciones, el corazn
es de posicin intermedia. Si el corazn es horizontal,
el complejo ventricular QRS de VL es semejante al de V4.
Si el corazn es vertical, el complejo ventricular de VL
se parece al de V1 y la derivacin VF se asemeja a V4.
La utilidad clnica del conocimiento del eje elctrico es muy escasa cuando se trata del complejo ventricular QRS, y todava menor si se refiere a la onda T
o a la onda P.
Insistimos en recordar que el voltaje de un grafoelemento est directamente relacionado con la posicin
del electrodo y el sentido en que marcha la onda de

"

D1

D3

D1

D3

Fig. 4.13 Esquema de las desviaciones axiales derecha e izquierda.


En A vase la onda S equivalente a la R en la derivacin D1 y en D3
el gran voltaje de la R. En B, la desviacin axial es izquierda con una
gran R en D1 y una S profunda en D3.