FAMILY FOLDER

COMMUNITY AND FAMILY HEALTH CARE

WITH INTERPROFESSIONAL EDUCATION (CFHC-IPE)
FAKULTAS KEDOKTERAN, UNIVERSITAS GADJAH MADA
JL.FARMAKO SEKIP UTARA, DEPOK, SLEMAN, YOGYAKARTA 55281
IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
2. Anggota Keluarga
No

Nama

: R. Huddy Santiadji M M, SE, SH

: Laki-laki
: 44 tahun
: Islam
: Jawa
: S1
: PNS Kementerian Keuangan
: Pogung Baru blok H no 4A

Umur

Sex

Hubungan

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

R. Huddy

44

Keluarga
KK

S2

PNS

Santiadji
Nurya

41

Istri

S1

Darmayanti
R.Azrielize

13,5

Anak

SLTP

Pelajar

nith FJ
R.Abhinaya

2,5

Anak

ka FJ
No
1
2
3
4

Nama
R. Huddy Santiadji
Nurya Darmayanti
R.Azrielizenith FJ
R.Abhinayaka FJ

BB
80
52
55
14

TB
170
160
162
96

BMI(category)
overweight
normal
normal
lowweight

Genogram 3 Generasi
X

LILA
-

Keterangan :
X

: Meninggal
: Klien & tinggal serumah

3. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir

N
Nama
Umur Se
o
x
1
R. Huddy Santiadji 44
L
4. Status Kesehatan Keluarga Saat Dibina
No
1.

Nama
R. Huddy Santiadji

Umur
44

Sex
L

Keluhan

Tempat Berobat

Asam urat

Tina Farma

Keluhan
Asam urat

Tempat Berobat
Dokter

5. Pengambilan Keputusan : oleh Suami

6. Kematian dalam Setahun Terakhir : Tidak ada
7. Family Life Cycle
Stage
Leaving Home

Problems encountered within the family

Conditions/problems of family members

living apart for quite a long time and

having to live independently (from a
leaving family member)
How many times the family has moved in
the last 5 years for any task out of
town/out of the country for a long time
(commuter)?
The joining

of

families

through

marriage: The new couple

All members can be asked about
conditions/problems

related

to

the

presence of new family members due to

marriage (live at the same home)

Presence or absence of additional family

because marriage/divorce (e.g, in-laws,
in-law,

grandchildren,

great-

grandchildren)
Families with young children
Bio-psycho-social conditions/problems of

An. Abhinazaka berat badannya kurang.

the family with young children (children

under 5 years of age and school age (512 years)
Number of children under 5 years of age
and school age (5-12 years), the age, and
sex of each
Families with adolescent

Bio-psycho-social conditions/problems of
the family with adolescent (12-18 years)
Number of adolescent (12-18 years), the
age and sex of each
Launching children and moving on
Conditions/problems of family having left

by family member(s) for quite long time

(from a left family member)
Family member who have been living
apart because of school, work, marriage,
and so on
Retirement, Old Age, & Death (in the
same home):
How to deal with the transition from
work into retirement age (aged over 58
years)
How to deal with old age, e.g., healthrelated (the age of 60 years)
How to deal with death of a spouse
Family members at home who retired
(aged over 58 years)
Family members at home over the age of

60 years
Family members at home who died and
the cause
KEBUTUHAN DALAM HIDUP
A. Kebutuhan Nutrisi
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari : masak sendiri
2. Komposisi jenis makanan :
Makanan pokok lauk pauk : kadang-kadang protein hewani, protein nabati dan
sayur selalu ada
3. Cara penyajian makanan dalam keluarga : tertutup
4. Makanan pantangan dalam keluarga : Ada (untuk Bp. Huddy), yaitu makanan
dengan lemak tinggi(jeroan).
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum : dari galon
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan : dicuci baru dipotong-potong
7. Kebiasaan makan dalam keluarga : bersama (sarapan dan makan malam)
B. Kebutuhan Eliminasi (untuk tiap anggota keluarga) : C. Istirahat dan Tidur
1. Anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari yaitu ibu Nurya dan
abhinazaka, pak Huddy tidak tidur siang karena bekerja azriel juga tidak karena
sekolah.
2. Setiap anggota keluarga mempunyai kamar tidur masing-masing kecuali
An.Abhinayaka yang masih tidur sekamar dengan Ny. Nurya
3. Tidak ada anggota keluarga yang sulit tidur
D. Aktivitas Olah Raga
1. Keluarga senang berolahraga seperti bersepeda, jalan-jalan
2. Olah raga dilakukan saat weekend
3. Semua anggota keluarga mengikuti kegiatan olah raga tersebut
E. Kebersihan Diri
1. Mandi dua kali sehari Sikat gigi tiga kali sehari
F. Rekreasi/Waktu Senggang
1. Keluarga setiap weekend melakukan rekreasi, walaupun hanya makan bersama di
luar. Frekuensi 4 kali perbulan kadang lebih
2. Lokasi yang sering dikunjungi untuk rekreasi biasanya dalam kota dan kadang ke
luar kota.
3. Tiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal yang
bermanfaat seperti membaca buku atau berkumpul dengan keluarga bercerita dan
berbagi pengalaman.
4. Tidak ada kegiatan yang berpengaruh tidak baik terhadap dirinya
G. Pola Asuh Anak
1. Pola asuh terhadap anak yaitu bebas terbatas

FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

No
1

SOSIO EKONOMI BUDAYA

Ya/Jelaskan

Tidak/Jelaskan

/Sebutkan

/Sebutkan

Penghasilan/Pengeluaran
a. Apakah setiap anggota keluarga

Tidak, hanya

sudah memiliki penghasilan

Bp.Huddy

sendiri?
b. Apakah penghasilan tersebut

Ya

digunakan untuk kepentingan

keluarga?
c. Apakah penghasilan keluarga
mencukupi untuk biaya hidup
sehari-hari?

Ya, penghasilan pak

Huddy dapat
mencukupi

d. Apakah ayah bekerja?

kebutuhan keluarga
Ya, PNS kementrian

e. Apakah ibu bekerja?

keuangan

f. Apakah anggota keluarga

memiliki tabungan?
g. Siapakah pengelola keuangan
dalam keluarga?

Tidak,
Ya
Bp.Huddy dan ibu
Nurya

Pendidikan
a. Adakah anggota keluarga yang
sedang mengikuti pendidikan

Ya, Azriel kelas 2

SMP

formal?
b. Adakah anggota keluarga yang

Tidak

tidak bisa membaca?

c. Adakah anggota keluarga yang
Tidak

mempunyai keterampilan
khusus?
d. Bagaimana pandangan keluarga
terhadap pendidikan di
3

Pendidikan sangat
penting

Indonesia?
Sistem Nilai Budaya
a. Suku ayah,
ibu,
budaya dominan
b. Adakah nilai tertentu yang dianut

Jawa
Melayu
Nasional

yang bertentangan dengan

Tidak

kesehatan
c. Apakah keluarga mengikuti
kegiatan keagamaan?
d. Adakah kegiatan atau nilai agama

Ya

yang menurut keluarga

Tidak

bertentangan dengan kesehatan?

e. Apa persepsi keluarga terhadap
kesehatan?
Kesehatan perlu
dijaga karena sangat
penting.
4

Hubungan dengan Masyarakat

a. Apakah anggota keluarga ikut
dalam organisasi kemasyarakatan

Iya, ibu ikut PKK

Tidak, bapak sibuk

bekerja

khususnya dalam bidang

kesehatan?
b. Adakah penghargaan yang

Tidak

diterima dari masyarakat karena

keikutsertaannya dalam kegiatan
kesehatan di masyarakat?
c. Apakah keluarga cukup
Tidak

berpengaruh di masyarakat?
d. Adakah konflik keluarga dengan
masyarakat?
e. Apakah keluarga menggunakan
faktor-faktor penunjang yang ada
di lingkungannya untuk

Tidak
Ya, pengobatan
herbal

memecahkan masalah kesehatan?

FAKTOR LINGKUNGAN
A. Perumahan
a. Jenis rumah
: Pavilium
b. Jenis bangunan
: Permanen
c. Luas Pekarangan
: 240 m2
d. Luas bangunan
: 200 m2
e. Status rumah
: Milik pribadi
f. Adakah ventilasi
: Ya
g. Luas ventilasinya cukup
h. Cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
i. Penerangan dari listrik
j. Lantai
: Ubin
k. Kondisi rumah bersih dan rapi, minimalis tetapi rapi.
Kelengkapan bagian rumah:
Bagian Rumah
Halaman
Ruang Tamu
Ruang Tidur
Ruang Makan
Dapur
Kamar Mandi
WC

Kotor

Bersih

Denah rumah dengan ukurannya :

KAMAR TIDUR

RUANG MAKAN
RUANG TAMU

KAMAR TIDUR

KAMAR TIDUR
TERAS

GARASI

DAPUR&KAMA
R TIDUR

B. Pengelolaan Sampah
1. Keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
2. Pembuangan sampah dengan kondisi terbuka
3. Ada petugas yang mengambil sampahnya
C. Sumber Air
1. Keluarga mempunyai sumber air jenisnya sumur gali
2. Air minum membeli gallon
3. Keadaan airnya bersih, tidak berasa, dan tidak ada pengendapan.
D. Jamban Keluarga
1. Keluarga memiliki jamban sendiri, tempat BAB di jamban tersebut.
2. Jenisnya 2 leher angsa, 1 cemplung.
3. Jarak tempat penampungan dengan sumber air >10meter
E. Pembuangan Air Limbah
Rumah bp. Huddy memiliki saluran pembuangan air limbah, kondisinya baik.
F. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1. Fasilitaskesehatan di lingkungan rumah jarang, jaraknya jauh dari rumah
2. Keluarga menggunakan fasilitas kesehatan
3. Fasilitas pelayanan kesehatan dapat dijangkau dengan kendaraan

DATA KESEHATAN IBU

1. Keluarga Berencana
Ny.A tidak menggunakan akseptor KB karena menganggap dapat di atasi
pengontrolan hubungan suami isterinya

FAMILY APGAR SCORE

COMMUNITY AND FAMILY HEALTH CARE
WITH INTERPROFESSIONAL EDUCATION (CFHC-IPE)
FAKULTAS KEDOKTERAN, UNIVERSITAS GADJAH MADA
JL.FARMAKO SEKIP UTARA, DEPOK, SLEMAN, YOGYAKARTA 55281
Pertanyaan Family APGAR
Selalu
Kadang
Saya puas dengan pertolongan
yang diberikan oleh keluarga

saya saat saya sedang dalam

masalah
Saya puas dengan cara keluarga
saya mendiskusikan beberapa
hal yang menjadi keinginan saya

dan bagaimana memecahkan

masalah dengan saya
Saya memiliki keluarga yang
dapat menerima apa yang
menjadi cita-cita dan harapan

saya atau perubahan dalam

hidup saya
Saya puas dengan bagaimana

keluarga saya memberikan

empati dan merespon perasaan
saya di kala marah, sedih, dan
sayang
Saya puas dengan waktu yang
dihabiskan

bersama

keluarga

saya
Skor = (2X5) = 10 (fungsional keluarga dalam kategori tinggi)

FAMILY SCREEM

Tidak Pernah

COMMUNITY AND FAMILY HEALTH CARE

WITH INTERPROFESSIONAL EDUCATION (CFHC-IPE)
FAKULTAS KEDOKTERAN, UNIVERSITAS GADJAH MADA
JL.FARMAKO SEKIP UTARA, DEPOK, SLEMAN, YOGYAKARTA 55281
Komponen
1. Sosial
Status, aturan, dan partisipasi dalam aktivitas
sosial (contoh: RT/RW/pertemuan antar
tetangga gotong royong/kerja bakti, PKK,
cadre)
2. Budaya
Etnik, olahraga, istirahat, sanitasi, aktivitas
sosial dan cara berkomunikasi, seni, diet, dan
kebiasaan lainnya (minum jamu, air putih,
sarapan, kopi, teh, dan lain-lain)

Kondisi Keluarga
Partisipasi kegiatan sosial untuk
bapak tidak aktif karena sibuk
bekerja, pulang malam. Tetapi untuk
ibu mengikuti PKK
Olahraga dengan sepeda, senam
aerobic, selalu sarapan, makan
dengan sayur dan buah, minum air
putih dan ada pola istirahat siang
hari.

3. Agama
Aktivitas secara spiritual dan kepercayaan
sehari-hari
4. Status Ekonomi
Jenis pekerjaan, pendapatan, status asuransi
kesehatan, makanan yang disajikan/
pendidikan/ kesehatan, jumlah anggota
keluarga yang harus dicukupi, memiliki
rumah sendiri
5. Pendidikan
Tingkat pendidikan ayah/ibu/anakanak/anggota keluarga lain
6. Kesehatan
Kebiasaan/tingkah laku untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan, riwayat pengobatan
lalu, status vaksinasi

Shalat lima waktu, kadang berjamaah

di masjid
Asuransi BPJS, rumah milik sendiri,
memiliki asuransi jiwa, jika sakit
pergi ke dokter, pendidikan bapak
S2, ibu S1. Keluarga yang harus di
cukupi 4 orang
Ayah S2, Ibu S1, anak pertama kelas
2 SMP
Kadang pakai obat herbal, tapi sering
cek up ke dokter. Imunisasi lengkap