Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I. Identitas Pasien
Nama
: 032147
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Hindu
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
Tanggal Kunjungan
: 29 Desember 2014
II. Anamnesis
1. Keluhan utama: Keluar cairan dari telinga kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 4 hari
yang lalu. Cairan tersebut berwarna bening, sedikit kental, dan keluar terus
menerus. Awalnya pasien merasa telinga kirinya sangat nyeri dan terasa
penuh hingga sulit mendengar 10 hari sebelumnya. Tiga hari berikutnya,
nyeri dikatakan membaik dan rasa penuh menghilang, namun setelahnya
cairan mulai keluar. Pasien memakai obat tetes telinga sejak 4 hari yang
lalu, namun keluhan dirasa tidak membaik. Gangguan pendengaran, telinga
mendenging, dan rasa berputar saat ini tidak ada. Keluhan pada telinga
kanan saat ini tidak ada. Pasien juga mengatakan saat ini sedang pilek yang
dimulai sejak kemarin. Demam dan batuk saat ini tidak ada.
3. Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien sempat
memeriksakan diri ke dokter umum sejak keluhan ini muncul. Obat tetes
telinga diberikan (pasien lupa nama obatnya) dan dipakai 3 kali sehari
selama 4 hari terakhir. Keluhan dikatakan tidak membaik; intensitas nyeri
sedikit berkurang namun cairan masih tetap keluar. Pasien sering
mengalami batuk dan pilek selama 1 bulan terakhir, namun tidak diobati
karena dikatakan akan hilang dengan sendirinya. Riwayat asma, alergi
diabetes, kanker, dan TB disangkal. Riwayat trauma telinga, operasi, dan
transfusi tidak ada.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat asma, alergi
diabetes, kanker, dan TB dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat personal-sosial
Pasien saat ini duduk di bangku kuliah, dengan kehidupan sosial-ekonomi
dikatakan cukup. Pasien rutin membersihkan telinga dengan cotton bud,
kurang lebih 1 kali seminggu. Kebiasaan merokok dan minum minuman
beralkohol tidak ada.
III.Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: compos mentis
: 90 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu Aksila
: 36,7o C
Nyeri
Status General
Mata
THT
Leher
Toraks
: Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
Status Lokalis
Telinga
Aurikula
KAE
Sekret
Kanan
N
Serumen (+)
(-)
Membran Timpani
Intak, hiperemis
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan
jam 7)
(-)
(-)
(+)
Tidak dilakukan
Hidung
Nares Anterior
Kavum Nasi
Septum Nasi
Mukosa
Konka
Sekret
Kanan
N
Sempit
Kiri
N
Sempit
Tenggorok
Dispnea
Stridor
Sianosis
Tonsil
Faring
Laring
Kiri
N
Serumen (+)
(+) seromucous
Perforasi sentral (arah
Deviasi (-)
Hiperemis
Kongesti
Serous
Hiperemis
Kongesti
Serous
Kanan
Kiri
(-)
(-)
(-)
IV. Diagnosis
OMA Stadium Hiperemi AD + OMA Stadium Perforasi AS + Rinitis Akut
V. Data Keluarga
Keluarga pasien beranggotakan 5 orang seperti yang tercantum dalam tabel
berikut :
No
1
Nama
Nyoman Sukerta
JK
Umur
Hubungan
Pekerjaan
50 th
Ayah
PNS
A. A. Ayu Suryati
48 th
Ibu
I Putu Ardinata
22 th
Kakak
Mahasiswa
19 th
Mahasiswa
17 th
Adik
Siswi SMA
4
5
I Kadek Agus
Ardiwiguna
Ni Komang Ayu
Ardiningsih
rumah tangga juga cukup baik, tidak tampak genangan air di sekitar rumah
pasien.
Akses pelayanan kesehatan pasien terbilang cukup mudah. Jarak rumah
pasien dengan RSUD Karangasem kurang lebih 500 m. Selain itu, ada praktek
dokter umum yang berseberangan dengan rumah pasien. Saat ini adalah
pertama kalinya pasien mengunjungi dokter ketika sakit.
VIII. Denah Rumah
IX. Resume
Pasien laki-laki, 19 tahun, mengeluh keluar cairan dari telinga kiri sejak 4
hari yang lalu. Sepuluh hari sebelumnya, telinga kirinya sangat nyeri dan
terasa penuh. Tiga hari berikutnya, nyeri berkurang dan rasa penuh
menghilang, namun cairan mulai keluar. Pasien memakai obat tetes telinga
sejak 4 hari yang lalu, namun dirasa tidak membaik. Pasien juga mengatakan
saat ini sedang pilek yang dimulai sejak kemarin. Demam dan batuk saat ini
tidak ada.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Pasien sering batuk
dan pilek selama 1 bulan terakhir, namun tidak diobati karena dikatakan
hilang sendiri. Riwayat asma, alergi diabetes, kanker, TB, dan trauma telinga
disangkal. Keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Pasien adalah
seorang mahasiswa, dengan kehidupan sosial-ekonomi cukup. Pasien rutin
membersihkan telinga dengan cotton bud, kurang lebih 1 kali seminggu.
Kebiasaan merokok dan alkohol tidak ada.
Pada status present ditemukan nyeri akut pada telinga kiri dengan VAS
1/10. Status generalis dalam batas normal. Ditemukan serumen pada kedua
KAE dan sekret seromucous pada telinga kiri. Membran timpani kanan
tampak intak dan hiperemis, sedangkan kiri tampak perforasi sentral arah jam
7. Terdapat nyeri tekan pada mastoid kiri. Pada hidung ditemukan kavum nasi
sempit dengan mukosa hiperemis, konka kongesti, dan sekret serous.
Tenggorok dalam batas normal.
X. Saran
Beberapa saran yang dapat diajukan adalah:
1. Jika pasien menderita ISPA disarankan untuk memeriksakan diri ke fasilitas
kesehatan terdekat, karena ISPA merupakan faktor predisposisi OMA pada
kasus ini.
2. Jika mengalami keluhan yang sama sebaiknya segera memeriksakan diri
karena otitis media dapat berkembang ke stadium selanjutnya bahkan
menjadi OMSK apabila tidak diterapi dengan tepat. Komplikasi yang dapat
timbul jika terjadi otitis media stadium lanjut yang tidak diterapi dengan
tepat antara lain mastoiditis, labirinitis, penurunan pendengaran, bahkan
dapat menyebar sampai ke otak.
3. Jika merasa sakit pada telinga sebaiknya jangan mengorek-ngorek telinga
sembarangan.
4. Minum obat secara teratur dan tetap kontrol ke Poliklinik THT-KL sesuai
jadwal yang ditentukan.