Kasus Kelompok

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Galuh Tiara Akbar

Nadya Fatma Rosalin
Ratika Widyastuti

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN
ANAMNESIS

: Tn. J
: 39 tahun
: Laki - laki
: Wiraswasta
: Pekanbaru
: Menikah

Redho
Sri Utari MAsyitah
Trigen Rahmat Yulis

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: SLTA
: Islam
: Jawa
: 86 99 87
: 28-10-2014

: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bengkak yang semakin membesar di dada dan punggung.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Tahun 2006 pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama namun tidak pernah
kontrol lagi ke dokter. Sebelumnya, pasien sudah pernah disuntik di bagian yang
bengkak dan juga diberikan salep. Bengkak mulai mengecil tetapi pemakaian
salep tidah tuntas.
Sebelum bengkak awalnya berbentuk seperti jerawat dan sering dipencet hingga
pecah dan mengeluarkan darah. Tidak lama kemudian timbul bengkak seperti
bengkak yang pertama didekat lesi yang pertama.
Konsistensi bengkak teraba padat dan kenyal serta tidak sakit. Jika gatal akan
timbul kemerahan di daerah yang bengkak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien mempunyai keluhan yang sama tahun 2006
Alergi makanan tidak diketahui
Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tidak tampak sakit

: Komposmentis
: Baik
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

STATUS DERMATOLOGIS
Lokasi : Regio toraks linea midsternalis dan bagian punggung.
Efloresensi
: Nodular, hiperpigmentasi, tidak teratur,
permukaan tidak rata,
Penyebaran
: Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
( REGIONAL )

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH

: - Rutin
- Khusus
URINE
: - Rutin
- Khusus
FAECES : - Rutin
- Khusus

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif

- Kuantitatif
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif
- Kuantitatif

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN ANJURAN : tidak dilakukan
RESUME
:
Tn. J, laki-laki umur 39 th mengeluhkan sejak tahun 2006. Bengkak disertai gatal
di dada. Awalnya bengkak seperti jerawat dan saat dipencet keluar darah. Bengkak
semakin lama semakin membesar. Efloresensi ditemukan nodular, hiperpigmentasi,
tidak teratur, permukaan tidak rata, dan penyebaran regional.
DIAGNOSIS BANDING:
- Keloid
- Jaringan parut hipertrofi
- Dermatofibroma
`
DIAGNOSIS
: Keloid
TERAPI
:
UMUM :
- Hindari menggaruk daerah yang bengkak dan gatal
- Usahakan proteksi tubuh agar tidak terjadi luka

KHUSUS
:
- SISTEMIK
Chlorpheniramine maleat 2 x 2 mg /hari selama 10 hari.
-

LOKAL
Injeksi Triamsinolon asetat intralesi 1 mg (0,1 ml) dengan interval 1
minggu sekali pada lesi

TINDAKAN : Pembedahan

PROGNOSIS :
QUO AD SANAM
: Dubia ad malam
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Malam

Dokter : dr. bersama kita bisa

SIP/STR: 10/XX/2014
Alamat : Jl. Diponegoro no. 01
Hp
: 085210845678
Pekanbaru, 17-09-2013

R/ Chlorpheniramine maleat tab 4 mg No. XX

S 2 dd 1 p.c

R/ Triamsinolon asetat 1 mg inj. No.I

S i.m.m

Pro :Tn. J
Umur : 39 th