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########HARAP DIPERHATIKAN :SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI
KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA
HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,- DITULIS SENDIRI OLEH
PELAMARMENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUSJIKA BELUM JELAS HARAP
MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIMBERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB
PANDA/PANBANRIM :SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRIFOTOCOPY+LEGALISIR AKTA
KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIRFOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D- III, D- IV,
S1/S2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
(SKCK)FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALISURAT
PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAHDAFTAR RIWAYAT HIDUPSURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS
PERTAMA ANGGOTA POLRISURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIPERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
.........................., .................................. 2 015
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t aDengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor
KEP/2 07/III/2 015 Tanggal 12 Maret 2 015 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2 015,
saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
.............................................................................
..............
Tempat/tanggal lahir
:
.............................................................................
..............
Agama :
.......................................................Suku..................
.......... Pendidikan :
.............................................................................
..............
Alamat/Kode Pos
:
.............................................................................
..............
.............................................................................
..............
.............................................................................
..............
Pekerjaan
:
.............................................................................
..............mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan
pembentukan Brigadir Polisi TA 2 015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti
kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik IndonesiaMentaati segala
peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.Lulus dan diangkat menjadi
Brigadir Polri dengan golongan 2 A.Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan
saya sendiri.
Hormat saya,#SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALIYang bertanda
tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama :
.............................................................................
...............
Tempat/tgl lahir :
.............................................................................
...............
Pekerjaan
:
.............................................................................
...............
Alamat
:
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............

.............................................................................
...............Hubungan keluarga dengan calon peserta
tes : .............................................................................
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku. Nama :
.............................................................................
...............
Tempat/tgl lahir :
.............................................................................
...............
Alamat
:
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus
dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara
baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui
........................., .................. 2 015
Lurah / Kepala Desa
saya yang bertanda tangan
...........................................
......
.....................................SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAHYang
bertanda tangan dibawah ini : Nama :
.............................................................................
...............
Tempat/tgl lahir :
.............................................................................
...............
Suku :
.............................................................................
...............
Agama :
.............................................................................
...............
Alamat
:
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak
akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang
dipersyaratkan menurut ketentuan.Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
........................., ..................
2 015
Orang tua / wali
yang menyatakan,#
...........................................
......
.....................................MengetahuiLurah/Kepala Desa
...........................................
#KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH NAMA POLDA* #DAFTAR RIWAYAT HIDUPNama
Lengkap#: ...............................#Agama#:
...............................###: ...............................#Kawin/Belum
kawin#: ...............................##Jenis Kelamin#Pria/Wanita
* )#Alamat#: ...............................##Tempat
Lahir#:
...............................#...................................................
.....................##Tanggal Lahir#:
...............................#...................................................
.....................##S u k u#:
...............................#...................................................
.....................##Tinggi Badan#: ..........................cm#KECAKAPAN##Berat
badan#:

..........................kg#Bahasa#Menulis##Rambut#: .............................
..#...............................#...............................##Mata#: ........
.......................#...............................#...........................
....##Ciri lain#:
...............................#...............................#...................
............##Golongan Darah#:
...............................#...............................#...................
............##Pendidikan Umum#Kursus- kursus
:##SD#:
...............................#...................................................
.....................##SMP#:
...............................#...................................................
.....................##SMA#:
...............................#...................................................
.....................##PT/Akd#:
...............................#Prestasi:##........................................
................................
........................................................................ ..........
..............................................................#....................
....................................................
........................................................................
........................................................................##Pengalama
n kerja :
........................................................................ ..........
..............................................................
........................................................................ ..........
..............................................................##* ganti nama polda
sesuai dengan polda pendaftarKELUARGA#Nama ayah kandung
:
Tempat/tanggal
lahir :Pekerjaan :Alamat
:Nama ibu kandungTempat/tanggal lahir
:
Pekerjaan
:Alamat
:Nama ayah waliTempat/tanggal lahir :Pekerjaan :
Alamat
:Nama ibu waliTempat/tanggal lahir :Pekerjaan :Alamat
:SaudaraNo#Nama Lengkap#P/W#Usia/Thn#Kandung/Tiri/Angkat#Pekerjaan#Alamat##
########Saudara dari bapak No#Nama
Lengkap#P/W#Usia/Thn#Kandung/Tiri/Angkat#Pekerjaan#Alamat##########Saudara dari ibu
No#Nama Lengkap#P/W#Usia/Thn#Kandung/Tiri/Angkat#Pekerjaan#Alamat##########Lain-
lain :Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :Cabang olah
raga yang aktif diikuti :Cabang kesenian yang aktif diikuti :Keterangan
lain yang perlu dikemukakan :Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu
kejahatanTidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lainDaftar riwayat
hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya.Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum#
Mengetahui
Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
........................................
....................
....................KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA#DAERAH NAMA POLDA* SURAT
PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRIBerdasarkan pasal 2 4 ayat (1) dan (2 )
Undang- Undang No. 2 Tahun 2 002 tanggal 8 Januari 2 002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor KEP/2 07/III/2 015 Tanggal 12
Maret 2 015 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2 015.Yang bertanda- tangan dibawah
ini:Nama
:
.............................................................................
........Tempat/Tanggal Lahir :
.............................................................................
........Pendidikan
:
.............................................................................
........Alamat
:
.............................................................................
........selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; danKEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIASelanjutnya disebut
PIHAK KEDUAPasal 1PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan

hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani
secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan
diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun
terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2 A/
Pasal ........* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftarPasal 3 PIHAK PERTAMA
bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh- sungguh
dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama
menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRIPasal 5PIHAK PERTAMA
bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan
Dinas Pertama.Pasal 6PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK
PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.Pasal 7Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak di kota polda* , pada hari ..............
tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMAKEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA* #
...................................................................
.................................................................*
ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftarSURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH
SUATU PERJANJIAN IKATAN DINASYang bertanda tangan dibawah ini :Nama
:
.............................................................................
...............Tempat/tgl lahir
:
.............................................................................
...............Agama
:
.............................................................................
...............Pendidikan
:
.............................................................................
...............Alamat
:
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............MENYATAKANBahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh
suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui
........................., ..................
2 015
Lurah / Kepala Desa
calon#
...........................................
......
.....................................Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA#DAERAH NAMA POLDA* SURAT PERNYATAAN ORANG
TUA/WALIYang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
.............................................................................
...............
Tempat/tgl lahir :
.............................................................................
...............
Pekerjaan
:
.............................................................................
...............
Alamat
:
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............selaku orang tua/wali dari :
Nama :

.............................................................................
...............
No Ujian
:
.............................................................................
...............
Tempat/tgl lahir :
.............................................................................
...............
Pendidikan :
.............................................................................
...............
Alamat
:
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............
.............................................................................
...............Hubungan keluarga dengan calon peserta
tes : .............................................................................
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :Bahwa saya tidak akan meminta
bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan
penerimaan anggota Polri.Akan memberikan keterangan yang sebenar- benarnya tentang
riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.Menerima segala akibat hukum
dari peserta yang dikeluarkan dari anggota PolriDemikian surat pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
........................., ..................
2 015
Calon siswa
yang membuat pernyataan,#
Orang tua wali
...........................................
......
.....................................* ganti nama polda sesuai dengan polda
pendaftarMATERAI6.000,- MATERAI6.000,- Pas foto4 x 6(warna)MATERAI6.000,- MATERAI
6.000,- MATERAI6.000,-
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