Вы находитесь на странице: 1из 1

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN WOLOJITA


Jl.Wolojita-Mbuja Kel.Wolojita Kec.Wolojita Ende NTT

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN


Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter Puskesmas Wolojita menerangkan bahwa:


Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Diagnosa

Perkiraan persalinan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan, perlu diberikan cuti hamil dan melahirkan selama 3 bulan mulai tanggal
____________ sampai ____________
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai keperluan.

Wolojita,
Yang memeriksa

dr. Yessi Oktiari


NRPTT 24.1.055488

2014