Pks Kku Baru

PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG PONTIANAK
DENGAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAYONG UTARA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : ...
Nomor : ...
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Pontianak, pada hari Senin tanggal 29 ( Duapuluh Sembilan )
Bulan Desember tahun 2014 (Dua Ribu Empat Belas), oleh dan antara :
I. Drg. UNTING PATRI WICAKSONO PRIBADI, MM, AAK selaku Kepala BPJS
Kesehatan Cabang Pontianak yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Sultan Abdurahman Nomor 135 Pontianak , dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur Utama Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor : 1331/Peg-04/0314 tanggal
10 Maret 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
II. AGUS RUDI SUANDI,SE, selaku PLT Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kayong Utara berdasarkan Keputusan Bupati Kayong Utara Nomor
800/1403.KEPEG tanggal 29 Agustus 2013 yang berkedudukan dan berkantor
di Jalan Bhayangkara - Sukadana, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kabupaten Kayong Utara, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara
1
Pihak 1
Pihak 2
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat
6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan,
untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya
dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku
yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA
dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas
biaya pelayanan kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif
yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi
Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat
Inap Tingkat Pertama (RITP);
2
Pihak 1
Pihak 2
12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes

tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
13. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan;
14. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan;
15. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akan
melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik Perorangan
Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D Pratama) yang terdiri dari
Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN) dan
Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia
(PKFI);
16. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan
tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan
dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
17. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis dengan
kondisi
stabil dan masih membutuhkan pengobatan maupun
asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes
Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat;
18. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta untuk
pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan
keluarga;
19. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai
tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah
kesehatan;
20. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama
dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan
penyakit dapat berjalan optimal;
21. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif
dan preventif;
22. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan
pelayanan sesuai kebutuhannya;
23. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat
utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
3
Pihak 1
Pihak 2
24. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat
perilaku Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana
diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian
ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing
sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1.
Hak PIHAK PERTAMA
a.
Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
b.
Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;
c.
Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan
atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai
dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) atau Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat
Pertama (RITP) sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran
kapitasi secara rutin paling lambat setiap tanggal 1 bulan berikutnya;
d.
Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
e.
Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab
puskesmas dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;
4
Pihak 1
Pihak 2
2.
Kewajiban PIHAK PERTAMA

a.
Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data
Peserta secara berkala setiap bulan;
b.
Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada peserta;
c.
Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
d.
Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian
pelayanan kesehatan kepada peserta;
e.
Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih
melaksanakan pelaporan secara manual;
f.
Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.
3.
Hak PIHAK KEDUA

Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta
secara berkala setiap bulan;
Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta;
Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada peserta;
Memperoleh format pencatatan pelaporan;
Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
4.
a.
b.
c.
Kewajiban PIHAK KEDUA

Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care
manager);
Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia
(SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik (PPK)
bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada
5
Pihak 1
Pihak 2
peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan

peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
d. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan
yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format
terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
e. Memberikan pelayanan pada fasilitas gawat darurat;
f. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi
perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi
kapasitas layanan puskesmas;
g. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
h. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada
peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK
PERTAMA;
i. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
j. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab
puskesmas dalam lingkungan kerjanya;
k. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
l. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan
kesehatan;
m. Menyampaikan berita acara kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes.
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 (satu) Januari 2015 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2016.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
6
Pihak 1
Pihak 2
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
(1)
PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan, fungsi /kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough
audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam
kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data)
yang dikirim ke BPJS.
(3)
Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai
rekomendasi (apabila diperlukan).
(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain :
rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang diperoleh
dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang
termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan
keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;
PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1)
Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA

secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA.
(2)
Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
7
Pihak 1
Pihak 2
(3)
Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali

sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri
Perjanjian ini.
PASAL 9
SANKSI
(1)
Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal

sebagai berikut:
.a tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
.b tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan haknya;
.c memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
.d melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK
KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3
(tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga
terbukti
merugikan
pihak
lainnya,
maka
pihak
yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian
ini secara sepihak.
Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK
dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak
lainnya.
Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK
KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
8
Pihak 1
Pihak 2
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak
ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada
Menteri Kesehatan.
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau
tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat
peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9
ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada
tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin
usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit
oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di
likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya
sendiri.
9
Pihak 1
Pihak 2
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu
Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya
tersebut.
PASAL 11
MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja
pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana
seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,
interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak
sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan
transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.
PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang
10
Pihak 1
Pihak 2
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,

pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14
(empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak
yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan
Negeri di Pontianak.
PASAL 14
PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataanpernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh
11
Pihak 1
Pihak 2
salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini,
harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos,
ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA:
BPJS Kesehatan
Cabang Pontianak
Jalan Sultan Abdurahman No. 135
Pontianak
Up.
Faksimili
PIHAK KEDUA:
: Kepala Cabang
: 0561-739506
Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara

Kayong Utara
Up.
Faksimili
: Kepala Dinas Kesehatan

:
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi
atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos
atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima
atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut
sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima
pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex
dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.
PASAL 15
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
12
Pihak 1
Pihak 2
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak
sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau
keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan
menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya
ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA
yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan
dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan
dalam memberikan tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
(7) Peralihan Perjanjian
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a UndangUndang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat
bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul
berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan.
13
Pihak 1
Pihak 2
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing

sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK
Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAK
PIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA
AGUS RUDI SUANDI, SE
14
Pihak 1
Pihak 2
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I.
RUANG LINGKUP
A. KAPITASI
1. Pelayanan Poli Umum
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
e. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai termasuk pil dan kondom
untuk pelayanan Keluarga Berencana; dan
g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan,
pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik
cacing), gula darah sewaktu.
h. pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat
pertama
i. Pelaksanaan Prolanis dan home visit
Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan
yang berlaku.
DAFTAR NAMA PENYAKIT YANG DAPAT DITANGANI DI LAYANAN PRIMER
15
Pihak 1
Pihak 2
No
NAMA PENYAKIT
LEVEL
Kejang demam
4A
Tetanus
4A
HIV AIDS tanpa komplikasi
4A
Tension headache
4A
Migren
4A
Bells palsy
4A
Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
4A
Gangguan somatoform
4A
Insomnia
4A
10
Benda asing di konjungtiva
4A
11
Konjungtivitis
4A
12
Perdarahan subkonjungtiva
4A
13
Mata kering
4A
14
Blefaritis
4A
15
Hordeolum
4A
16
Trikiasis
4A
17
Episkleritis
4A
18
Hipermetropia ringan
4A
19
Miopia ringan
4A
20
Astigmatism ringan
4A
21
Presbiopia
4A
22
Buta senja
4A
23
Otitis eksterna
4A
24
Otitis media akut
4A
25
Serumen prop
4A
26
Mabuk perjalanan
4A
27
Furunkel pada hidung
4A
28
Rhinitis akut
4A
29
Rhinitis vasomotor
4A
30
Rhinitis alergika
4A
31
Benda asing
4A
32
Epistaksis
4A
33
Influenza
4A
34
Pertusis
4A
35
Faringitis
4A
36
Tonsilitis
4A
37
Laringitis
4A
38
Asma bronkial
4A
39
Bronkitis akut
4A
40
Pneumonia, bronkopneumonia
4A
41
Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
4A
16
Pihak 1
Pihak 2
42
Hipertensi esensial
4A
43
Kandidiasis mulut
4A
44
Ulkus mulut (aptosa, herpes)
4A
45
Parotitis
4A
46
Infeksi pada umbilikus
4A
47
Gastritis
4A
48
Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
4A
49
Refluks gastroesofagus
4A
50
Demam tifoid
4A
51
Intoleransi makanan
4A
52
Alergi makanan
4A
53
Keracunan makanan
4A
54
Penyakit cacing tambang
4A
55
Strongiloidiasis
4A
56
Askariasis
4A
57
Skistosomiasis
4A
58
Taeniasis
4A
59
Hepatitis A
4A
60
Disentri basiler, disentri amuba
4A
61
Hemoroid grade 1/2
4A
62
Infeksi saluran kemih
4A
63
Gonore
4A
64
Pielonefritis tanpa komplikasi
4A
65
Fimosis
4A
66
Parafimosis
4A
67
Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan nongonore)
4A
68
Infeksi saluran kemih bagian bawah
4A
69
Vulvitis
4A
70
Vaginitis
4A
71
Vaginosis bakterialis
4A
72
Salpingitis
4A
73
Kehamilan normal
4A
74
Aborsi spontan komplit
4A
75
Anemia defisiensi besi pada kehamilan
4A
76
Ruptur perineum tingkat 1/2
4A
77
Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
4A
78
Mastitis
4A
79
Cracked nipple
4A
80
Inverted nipple
4A
81
Diabetes melitus tipe 1
4A
82
Diabetes melitus tipe 2
4A
83
Hipoglikemia ringan
4A
17
Pihak 1
Pihak 2
84
Malnutrisi energi-protein
4A
85
Defisiensi vitamin
4A
86
Defisiensi mineral
4A
87
Dislipidemia
4A
88
Hiperurisemia
4A
89
Obesitas
4A
90
Anemia defisiensi besi
4A
91
Limfadenitis
4A
92
Demam dengue, DHF
4A
93
Malaria
4A
94
Leptospirosis (tanpa komplikasi)
4A
95
Reaksi anafilaktik
4A
96
Ulkus pada tungkai
4A
97
Lipoma
4A
98
Veruka vulgaris
4A
99
Moluskum kontagiosum
4A
100
Herpes zoster tanpa komplikasi
4A
101
Morbili tanpa komplikasi
4A
102
Varisela tanpa komplikasi
4A
103
Herpes simpleks tanpa komplikasi
4A
104
Impetigo
4A
105
Impetigo ulseratif (ektima)
4A
106
Folikulitis superfisialis
4A
107
Furunkel, karbunkel
4A
108
Eritrasma
4A
109
Erisipelas
4A
110
Skrofuloderma
4A
111
Lepra
4A
112
Sifilis stadium 1 dan 2
4A
113
Tinea kapitis
4A
114
Tinea barbe
4A
115
Tinea fasialis
4A
116
Tinea korporis
4A
117
Tinea manus
4A
118
Tinea unguium
4A
119
Tinea kruris
4A
120
Tinea pedis
4A
121
Pitiriasis vesikolor
4A
122
Kandidosis mukokutan ringan
4A
123
Cutaneus larva migran
4A
124
Filariasis
4A
125
Pedikulosis kapitis
4A
18
Pihak 1
Pihak 2
126
Pedikulosis pubis
4A
127
Skabies
4A
128
Reaksi gigitan serangga
4A
129
Dermatitis kontak iritan
4A
130
Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
4A
131
Dermatitis numularis
4A
132
Napkin eczema
4A
133
Dermatitis seboroik
4A
134
Pitiriasis rosea
4A
135
Akne vulgaris ringan
4A
136
Hidradenitis supuratif
4A
137
Dermatitis perioral
4A
138
Miliaria
4A
139
Urtikaria akut
4A
140
Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption
4A
141
Vulnus laseratum, punctum
4A
142
Luka bakar derajat 1 dan 2
4A
143
Kekerasan tumpul
4A
144
Kekerasan tajam
4A
Sumber : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia 2012
2. Pelayanan gigi

pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. Odontektomi sederhana
j. Skelling 1 tahun sekali
k. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlaku
B. Non Kapitasi
1. Pelayanan Ambulans
19
Pihak 1
Pihak 2
a. Pelayanan ambulan merupakan pelayanan ambulans darat dan air bagi

pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai
dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk
kepentingan keselamatan pasien.
b. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas
Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada kasus gawat
darurat dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
c. Penggunaan ambulans untuk mengantar pasien dari faskes perujuk ke
faskes penerima rujukan sudah mencakup biaya kendaraan ambulans
kembali ke tempat perujuk.
2. Pelayanan Obat Rujuk Balik
a. Program Rujuk Balik (PRB) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah
dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik dari
dokter spesialis / sub spesialis.
b. Hanya diberlakukan pada penyakit kronis, yaitu : DM, HT, Jantung,
Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi, Gangguan
Kesehatan Jiwa Kronik (Skizofren), Stroke, SLE, dan penyakit kronis lain
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama organisasi profesi
terkait.
c. Pelayanan obat rujuk balik diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan
apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
3. Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik
a. Hanya dapat diberikan kepada peserta Program Rujuk Balik termasuk
didalamnya peserta Prolanis.
b. Pelayanan penunjang program rujuk balik terdiri dari pemeriksaan gula
darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa dan pemeriksaan gula
darah post prandial.
c. Pemeriksaan tersebut dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.
4. Pelayanan Skrining kesehatan
a. Pelayanan skrining diberikan secara selektif yang ditujukan untuk
mendeteksi risiko penyakit dan mencegah
dampak
lanjutan
dari
risiko penyakit tertentu.
b. Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud
adalah pemeriksaan penunjang IVA ( Inspeksi Visual Acetat ), Terapi Krio,
Papsmear dan gula darah.
c. Pemeriksaan skrining kesehatan sekunder (pemeriksaan gula darah )
diberikan sesuai indikasi medis berdasarkan hasil skrining kesehatan
primer yang telah dilakukan dengan hasil resiko tinggi DM.
20
Pihak 1
Pihak 2
d. Pemeriksaan IVA dan Pap Smear dapat diberikan tanpa indikasi medis,
dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih.
5. Rawat Inap Tingkat Pertama
pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
g. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan
yang berlaku.
6. Pelayanan Kebidanan, Neonatal, dan Keluarga Berencana
Pelayanan Kebidanan,Neonatal dan Keluarga Berencana yang dilakukan oleh
Bidan atau Dokter di Puskesmas atau Bidan Jejaring Puskesmas.
b.
c.
d.
e.
f.

pertama;
pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana;
pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan,
pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik
cacing), gula darah sewaktu.
21
Pihak 1
Pihak 2
g. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes

tingkat pertama
h. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya 4 (empat) kali dan PNC sekurangkurangnya 3 (tiga) kali.
III.PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

.A KAPITASI
Seluruh rangkaian pelayanan kesehatan yang dapat diberikan pada
peserta sesuai dengan tempat peserta terdaftar.
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes
melakukan
pemeriksaan
kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan
indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat
rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan untuk diagnosa yang sama. Surat rujukan
disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan
PIHAK PERTAMA;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
.B NON KAPITASI
22
Pihak 1
Pihak 2
Seluruh rangkaian pelayanan kesehatan yang dapat diberikan pada

peserta tanpa melihat tempat peserta terdaftar.
a. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada
Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada
kasus gawat darurat dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
b. Kelengkapan pengajuan klaim : Formulir Pengajuan Klaim,
rekapitulasi pelayanan ambulan, dan bukti pendukung ( fotocopi
Kartu BPJS Kesehatan, Surat keterangan medis dari dokter yang
merawat yang menerangkan kondisi pasien pada saat dirujuk, waktu
pelayanan yang berisi hari, tanggal dan jam dirujuk dan sampai di
tempat yang dirujuk serta cap dan tandatangan faskes penerima ).
c. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
2. Pelayanan Obat Rujuk Balik
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi);
c. Peserta membawa surat rujuk balik dan resep dari Dokter Spesialis di
Rumah Sakit yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS Center di
Rumah Sakit;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Peserta memperoleh obat sesuai dengan resep dari Dokter Spesialis;
g. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan obat.
3. Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik
c. Peserta membawa surat rujuk balik dan resep dari Dokter Spesialis di
Rumah Sakit yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS Center di
Rumah Sakit;
23
Pihak 1
Pihak 2
d. Bagi Peserta Program Rujuk Balik dan Prolanis dengan diagnosa

Diabetes Melitus dapat melakukan pemeriksaan GDS, GDP dan GDPP
1 (satu) bulan sekali.
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
g. Peserta memperoleh obat sesuai dengan resep dari Dokter Spesialis;
h. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
4. Pelayanan Skrining kesehatan
c. Peserta mengisi formulir skrining kesehatan primer, langsung diinput
ke aplikasi Pcare oleh petugas FKTP untuk melihat hasil luaran
skrining kesehatan primer.
d. Apabila luaran aplikasi peserta tersebut dinyatakan RESIKO TINGGI
DIABETES MELITUS maka skrining dilanjutkan dengan cek GDS,
GDP dan GDPP.
e. Peserta yang ingin melakukan skrining IVA dapat langsung dilayani.
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
h. Peserta memperoleh obat apabila diperlukan;
5. Rawat Inap Tingkat Pertama
a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas
rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang
dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
24
Pihak 1
Pihak 2

dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
6. Pelayanan Kebidanan, Neonatal, dan Keluarga Berencana
a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas
rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang
dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
25
Pihak 1
Pihak 2
Nomor :
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

A.
Kapitasi
a. Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak
b. Besaran Tarif Kapitasi dapat berubah berdasarkan jumlah tenaga medis
(Dokter Umum dan Dokter Gigi ) yang ada di Puskesmas yang dibuktikan
oleh surat tertulis dari Kepala Dinas Kesehatan dan Surat Ijin Praktek
Dokter yang bersangkutan.
RJTP
No
NORMA KAPITASI
Dokter Umum
Dokter gigi
Tarif Kapitasi
Puskesmas
Tidak Ada
Tidak Ada
Rp
3.000
Puskesmas
1 Orang
Tidak Ada
Rp
4.500
Puskesmas
2 atau Lebih dari 2 Orang
Tidak ada
Rp
5.500
Puskesmas
1 Orang
1 Orang
Rp
5.000
Puskesmas
1 Orang
Rp
6.000
Puskesmas
Rp
6.000
B. Non Kapitasi
Dibayarkan berdasarkan Tarif Perda yang berlaku.
NO
JENIS AMBULANS
1.
Ambulans Darat (Mobil Ambulans )
2.
Ambulans Air ( Speed Boat )
BIAYA
Rp. 5.000,- / km
a. Dari Puskesmas Sukadana - ke RS Dr. Soedarso

b. Dari Puskesmas Tanjung Satai - ke Puskesmas
Sukadana
Rp
6.000.000
Rp
3.000.000
c. Dari Puskesmas Pelapis - ke Puskesmas Sukadana
Rp
5.000.000
d. Dari Puskesmas Pelapis - ke RS Dr. Soedarso
Rp
8.000.000
e. Dari Puskesmas Tanjung Satai - ke RS Dr. Soedarso
Rp
6.500.000
f. Dari Puskesmas Matan Jaya - ke RS Dr. Soedarso
Rp
7.500.000
g. Dari Puskesmas Teluk Melano - ke RS Dr. Soedarso
Rp
6.000.000
26
Pihak 1
Pihak 2
h. Dari Puskesmas Teluk Batang - ke RS Dr. Soedarso
Rp
5.000.000
i. Dari Puskesmas Telaga Arum - ke RS Dr. Soedarso
Rp
6.500.000
j. Dari Puskesmas Matan - ke Puskesmas Teluk Melano
Rp
2.000.000
NO
NAMA FKTP
KECAMATAN
JARAK TEMPUH KE RSUD DI

KETAPANG
Puskesmas Siduk
Sukadana
61
Puskesmas Sukadana
Sukadana
82
Puskesmas Teluk Melano
Simpang Hilir
97
Puskesmas Teluk Batang
Teluk Batang
137
Puskesmas Telaga Arum
Seponti
172
2. Obat Rujuk Balik

Harga obat Program Rujuk Balik mengacu pada harga dasar obat sesuai ecatalogue atau harga yang ditetapkan Menteri Kesehatan ditambah dengan
biaya pelayanan kefarmasian tanpa ditambahkan biaya embalage.
3. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik

No
Pemeriksaan
Tarif
Keterangan
Pemeriksaan GDS
10.000
1 bulan 1 kali
Pemeriksaan GDP
10.000
1 bulan 1 kali
Pemeriksaan GDPP
10.000
1 bulan 1 kali
4. Skrining Kesehatan
No
1
2
3
Pemeriksaan
Tarif
Pemeriksaan IVA
Pemeriksaan papsmear
Pemeriksaan GDS
10.000
Pemeriksaan GDP
10.000
Pemeriksaan GDPP
10.000
Terapi Krio
Keterangan
25.000
125.00
0
150.000
Hanya untuk hasil skrining 'RESIKO TINGGI

DIABETES MELITUS"
Hasil luaran aplikasi dilampirkan pada saat
pengklaiman.
Untuk kasus IVA Positif
5. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
27
Pihak 1
Pihak 2
No
Jenis Pelayanan
1
Tarif (Rp)
Paket Rawat Inap per hari
100.000
6. Kebidanan dan Persalinan

NO
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
Pemeriksaan Paket ANC (minimal 4

kali )
200.000
Persalinan pervaginam normal
600.000
Penanganan perdarahan paska

keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar.
750.000
Pemeriksaan PNC / neonates
25.000
Pelayanan tindakan paska

persalinan .
175.000
Pelayanan pra rujukan pada

komplikasi kebidanan dan neonatal
125.000
KETERANGAN
diberikan dalam bentuk paket minimal 4 kali
pemeriksaan. Apabila pemeriksaan ANC kurang
dari 4 kali maka tidak dapat ditagihkan
penagihan paket ANC ditagihkan
dengan pengajuan klaim persalinan.
bersamaan
Hanya dapat ditagihkan pada Puskesmas PONED

- diberikan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan 2(dua) kali kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan kedua(KF1-KN1 dan KF2KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus
ketiga(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas
ketiga (KF3).
Hanya dapat ditagihkan pada Puskesmas PONED
Jasa Pelayanan pemasangan KB :

7
- IUD/Implant
-Suntik
100.000
15.000
- MOP / Vasektomi
350.000
Penanganan komplikasi KB paska

persalinan
125.000
- Per kali suntik
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.
7. Prothesa Gigi / Gigi Palsu

Penggantian biaya prothesa gigi adalah sebagai berikut :
a. Maksimal tarif penggantian prothesa gigi Rp. 1.000.000,b. Ketentuan penggantian penggantian prothesa gigi :
1)
Full prothesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara
28
Pihak 1
Pihak 2
2)
3)
Masing-masing rahang maksimal Rp. 500.000,Rincian per rahang adalah : 1 8 gigi : Rp.250.000,9 16 gigi : Rp. 500.000,-
IV. TATA CARA PEMBAYARAN

1. Kapitasi
Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan
kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA.
Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
i. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes
tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan
berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama
yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat
langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang
baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak
mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada
bulan berikutnya.
ii. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan,
dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada
bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan
pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.
iii.
Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap

bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
setelah PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK
KEDUA. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima laporan
kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda
hingga laporan dimaksud diterima.
2. Non Kapitasi
29
Pihak 1
Pihak 2
Pengajuan klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional

Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkat
pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan
kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) FPK rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
Nama penderita;
Nomor Identitas;
Alamat dan nomor telepon pasien;
Tanggal pelayanan;
Besaran tarif;
Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
- Untuk pelayanan ambulans harus disertakan cap dan tanda
tangan
rumah sakit penerima rujukan.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Kadaluarsa klaim adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan

diberikan.
PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup
dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam
pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes
tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya
(apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).
Pemotongan pajak atas pembayaran kapitasi sesuai dengan ketentuan pajak
yang berlaku
Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nama
dan nomor rekening bank, sebagai berikut :
a. Kapitasi
NO
NAMA BENDAHARA JKN
NOMOR REKENING
NAMA REKENING
30
Pihak 1
Pihak 2
Florianus T. Moda, Amd.RM
7321094613
BEND KAPITASI JKN FKTP SKD
Ira Marfiani, Amd.Kep
7425008565
BEND KAPITASI JKN FKTP TL BTG
Ari Astri Ishardimantri, Amd.Keb
7321043199
BEND KAPITASI JKN FKTP MELANO
Tuty Mardiyanti,Amd.Keb
7321083174
BEND KAPITASI JKN FKTP SIDUK
Susis Ilham, Amd.KG
7321082968
BEND KAPITASI JKN FKTP TL ARUM
Alfarabi
7321082925
BEND KAPITASI JKN FKTP T SATAI
Ira Masrurah, S.KM
7321083221
BEND KAPITASI JKN FKTP MATAN J
Ari Asrizal, Amd.Keb
7321083131
BEND KAPITASI JKN FKTP PELAPIS
Biaya administrasi bank (biaya transfer) atas pembayaran Kapitasi dibebankan

kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan menggunakan alokasi
kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya dalam komponen
pembayaran Kapitasi.
b. Non Kapitasi
Atas nama
: BENDAHARA PENERIMAAN DIN.KES
Rekening Bank
: KALBAR
Nomor Rekening : 730-100043-4
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK
PIHAK KEDUA
31
Pihak 1
Pihak 2
FORMULIR
PERNYATAAN PESERTA
Lampiran III Perjanjian

Nomor :
Saya
bertanda tangan dibawah ini:
Nomoryang
:
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
NIK
:
Nomor Telepon
:
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS

Kesehatan, dengan ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
32oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya
Pihak 1
Pihak 2
.,
20..
Yang Membuat Pernyataan
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK
PIHAK KEDUA
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :
33
Pihak 1
Pihak 2
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat
:
NO
TANGGAL
NO
KARTU
PESERTA
NAMA PESERTA
DIAGNOSA
DI
RUJUK
TANDA
TANGAN
PASIEN
Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk
= ...........
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK
PIHAK KEDUA
34
Pihak 1
Pihak 2
Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :
Nama Faskes :
Alamat
:
NO
TANGGAL
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
NO
KARTU
PESERTA
NAMA
PESERTA
DIAGNOSA
LO
S
DI
RUJUK
TANDA
TANGAN
PASIEN
Total Peserta yang berkunjung

= ..........
Total Peserta yang dirujuk
= ...........
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK
PIHAK KEDUA
35
Pihak 1
Pihak 2
Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :
DAFTAR PUSKESMAS
NO
NAMA PUSKESMAS
1
15060301 - PUSKESMAS TELUK BATANG
15060302 - PUSKESMAS TELUK MELANO
15060304 - PUSKESMAS TELAGA ARUM
15060401 - PUSKESMAS SUKADANA
15060402 - PUSKESMAS SIDUK
15061201 - PUSKESMAS TANJUNG SATAI
0456403 - PUSKESMAS PELAPIS
04560404 MATAN JAYA
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK
PIHAK KEDUA
36
Pihak 1
Pihak 2
Lampiran VII Perjanjian

Nomor :
Nomor :
FORMAT REKAPITULASI
1. Klaim Ambulans
N
O
NO
BPJS
PERUJUK
NAM
A
PASI
EN
ALAM
AT
HP /
TELPON
DIAGNO
SA
NAMA
FKTP
TG
L
PENERIMA RUJUKAN
JA
M
NAM
A
FASK
ES
TG
L
JA
M
2. Klaim Obat Rujuk Balik

Berdasarkan Luaran dari Aplikasi Pelayanan Obat.
3. Klaim Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik
N
O
NO
BPJ
S
NAM
A
PASI
EN
ALAM
AT
HP /
TELP
ON
DIAGNO
SA
HP /
TELP
ON
JENIS
PELAYAN
AN
JENIS
PELAYAN
AN
TGL
PELAYAN
AN
TANDA
TANGA
N
PESERT
A
4. Klaim Skrining
N
O
NO
BPJ
S
NAM
A
PASI
EN
ALAM
AT
TGL
PELAYAN
AN
TANDA
TANGA
N
PESERT
A
BIAYA
37
Pihak 1
Pihak 2
BIAYA
TAND
A
TANG
AN
BIAY
A
5. Klaim Rawat Inap

NAM
A
PASI
EN
NO
BPJ
S
N
O
ALAM
AT
HP /
TELP
ON
TANGG
AL
MASU
K
TANGG
AL
KELUA
R
JUMLAH
HARI
RAWAT
DIAGNO
SA
KET
(sehat/
dirujuk
)
BIAYA
6. Klaim Kebidanan dan Persalinan

NAM
A
PASI
EN
NO
BPJ
S
N
O
ALAM
AT
HP /
TELP
ON
TGL
MAS
UK
TGL
KELU
AR
JML
HARI
RAWA
T
DIA
GNO
SA
JENIS
PELA
YANA
N
G../P.
./A..
KET
(seha
t/
diruju
k)
BIAY
A
8. Klaim Gigi
N
O
NO
BPJS
NAMA
PASIEN
P/S/
I/ A
ALAM
AT
HP /
TELPON
TGL
PELAYAN
AN
KET (JUMLAH
DAN LOKASI
GIGI
TANDA
TANGA
N
PESERT
A
9. Perubahan Tenaga Medis di Puskesmas

N
O
1
NAMA
PUSKESMAS
X
DAFTAR TENAGA
MEDIS SEBELUMNYA
1. dr.A
2. dr. B
3. drg. C
DAFTAR TENAGA
MEDIS YANG
TERBARU
1. dr. A
2. drg. C
2 dst..
38
Pihak 1
Pihak 2
BIAYA
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG PONTIANAK
PIHAK KEDUA
Lampiran VII Perjanjian

Nomor :
Nomor :
SURAT PERNYATAAN PASIEN KEBIDANAN

(untuk dilampirkan pada pengklaiman)
NAMA FKTP
NAMA DOKTER
PEMBERI PELAYANAN
ALAMAT
TELEPON
:
:
:
:
:
.......................................................
.......................................................
Dokter / Bidan.................................
.......................................................
.......................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA
: .......................................................
ALAMAT
: .......................................................
TELEPON
: ......................................................
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :
NAMA
: .......................................................
NOMOR KARTU
: .......................................................
UMUR
: ......................................................
ALAMAT
: ......................................................
TELEPON
: ......................................................
39
Pihak 1
Pihak 2
Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai
dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali di trimester pertama
kehamilan, 1 (satu) kali di trimester kedua dan 2 (dua) kali di trimester
ketiga kehamilan )
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC ) di
faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis
peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Dokter pelaksana
(........................)
................,...................20...
Yang membuat pernyataan,
(.......................................)
40
Pihak 1
Pihak 2

Pks Kku Baru

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Pks Kku Baru

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PERJANJIAN KERJA SAMA

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes

Kewajiban PIHAK PERTAMA

Hak PIHAK KEDUA

Kewajiban PIHAK KEDUA

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan

PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA

Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali

Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,

Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara

: Kepala Dinas Kesehatan

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

(4) Batasan Tanggung Jawab

(5) Hukum Yang Berlaku

(7) Peralihan Perjanjian

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing

AGUS RUDI SUANDI, SE

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

HIV AIDS tanpa komplikasi

Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)

Benda asing di konjungtiva

Otitis media akut

Furunkel pada hidung

Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

Ulkus mulut (aptosa, herpes)

Infeksi pada umbilikus

Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

Penyakit cacing tambang

Disentri basiler, disentri amuba

Hemoroid grade 1/2

Infeksi saluran kemih

Pielonefritis tanpa komplikasi

Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan nongonore)

Infeksi saluran kemih bagian bawah

Aborsi spontan komplit

Anemia defisiensi besi pada kehamilan

Ruptur perineum tingkat 1/2

Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea

Diabetes melitus tipe 1

Diabetes melitus tipe 2

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara

Anemia defisiensi besi

Demam dengue, DHF

Leptospirosis (tanpa komplikasi)

Ulkus pada tungkai

Herpes zoster tanpa komplikasi

Morbili tanpa komplikasi

Varisela tanpa komplikasi

Herpes simpleks tanpa komplikasi

Impetigo ulseratif (ektima)

Sifilis stadium 1 dan 2

Kandidosis mukokutan ringan