FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0105800379
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

CALDERON BRITO JOSE MIGUEL

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

SOLTERO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

PAUTE

3.2 Direccin Domiciliaria

AV.
BAJADA AL
INTEROCEANIC ESTADIO
A S/N
PARROQUIAL

3.3 Telfono del Domicilio

C:07-2203808 M:0969689424
T:-

3.4 Correo Electrnico (opcional)

Calle Principal

S/N

PARROQUIA EL
CABO

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

calderon22102009@gmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

DISTRITO DE EDUCACION
SANTA ISABEL

ANALISTA DE
MICROPLANIFICACION

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2014-09-09

AZUAY

SANTA ISABEL
(CHAGUARURCO)

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA
AUTOMOVIL

PSY0465

MODELO
(Ao de
fabricacin)
1998

VALOR DEL BIEN

USD
MARCA

Total
VOLKSWAGEN
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS

TIPO DE BIEN

1249.00
1249.00

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

ECUADOR

AHORROS

406026620909

COOP. JUVENTUD ECUATORIANA

PROGRESISTA LTDA.

13.75

ECUADOR

AHORROS

0100871378

BANCO INTERNACIONAL

0.50
SUBTOTAL USD

14.25

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

1263.25

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PRESTAMO PERSONAL

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO
ECUADOR

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

JOSE MIGUEL CALDERON BRITO

9887.72
SUBTOTAL USD
USD

9887.72

9887.72

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

1263.25

TOTAL DE PASIVOS
USD

9887.72

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

-8624.47

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

2014

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y

CUPO DE CRDITO
OTORGADO

DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS

EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 12/09/2014

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.