Pengkajian

I. IDENTITAS
Nama

: Tn.S

Umur

: 19 tahun

Jenia Kelamin

: Laki-laki

Status

: belum menikah

Pendidikan

: mahasiswa

Pekerjaan

: -

Suku bangsa

: jawa, Indonesia

Alamat

: Jl. tambak pring barat gang. lebar

Agama

: islam

Tanggal masuk

: 12.11.2012

Tanggal pengkajian

: 12.11.2012

Identitas Penanggung Jawab

Nama Ayah

: Tn. B

Nama Ibu

: Ny. I

Pekerjaan Ayah

: Wiraswasta

Pekerjaan Ibu

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. tambak pring barat gang. lebar

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa, indonesia

II.KELUHAN UTAMA
Tn.S mengeluh batuk dan pilek

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

> Penyakit waktu kecil
Tn.S mengatakan hanya meriang saja dan dia menganggapnya wajar, Tn.S
kadang mendapat serangan asma

> Pernah dirawat di rumah sakit

Tn.S pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma

> Obat-obatan yang digunakan

Tn.S mengatakan tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan
Resep dokter.

> Tindakan operasi

Tn.S belum pernah dilakukan tindakan operasi.

> Alergi
Tn.S mengalami serangan asma jika udaras angat dingin

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu

Bapak

Asma

Hipertensi

A.AAS = Tinggal serumah

Dari keluargaibuadariwayatpenyakitasma, dandarikeluarga ayah
adariwayathipertensi
V. RIWAYAT SOSIAL
Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan atara anggota keluarga sangat baik, ada komunikasi antar
anggota keluarga. Saat dirawat di RS anggota keluarga bergantian untuk
jaga.

Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela.
Namun jarak antar rumah sangat dekat

VI. PENGKAJIAN NUTRISI

BeratBadan (dalampresentil)
BB = 65 kg

Tinggi / panjangbadan (dalampresentil)

PB = 174 cm

Kebiasaan pemberian makan

sebelum sakit : Tn.S mengatakan makan 2x 1 porsi sehari
saat sakit

: Tn.S mengatakan pola makan menjadi lebih teratur yaitu

3x 1 porsi sehari

Diit khusus
sebelum sakit : Tn.s mengatakan bahwa ia tidak pernah melaksanakan diit
khusus sebelum sakit.

VII. POLA SEHARI-HARI

Pola istirahat /tidur

Tn.S mengatakan mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 23.00

WIB sampai pukul 05.00 WIB

Pola kebersihan
Tn.S mengatakan mandi 2x sehari

Polaeliminasi
Tn.S bab 1x sehari dan bak 8x sehari

VIII. DATA PENUNJANG

pemeriksaan penunjang pada pasien penyakit asma yaitu pemeriksaan
laboratorium:
Pemeriksaan foto thorak
pemeriksaan darah tepi : Hb, leukosit , trombosit

Kesan bronkop neumonia dupleks :

Terapi , infus ,inj. ampicillin , inj. Chloramphenicol

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Composmentis (sadar penuh )

BB/PB
=65/174 cm

Kepala
Mesosepal, rambuthitam, bersih, tidakberbau, lurus, tidakmudahdicabut

Mata
Bersih, conjungtivatidakanemis, skleratidakikterik, pelpebra tidak edema,
pupilishokor, reaksiterhadapcahaya.

Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi

Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan,

bentuk simetris.

Dada
Bentuk normal, pengembangansimetris, tidakadaretraksidinding dada.

Jantung
Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung
II murni, tidak ada gallop.

Paru-paru
Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus ,hantaran ( + ) sonorseluruh
lapangparu.

Abdomen
Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpaperkusi
timpani.

Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

Genetalia
Bersih, normal, tidakadapenyakitkelamin, tidakadahemoroid.

Ekstremitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, reflex fisiologis
ada, reflex patologis tidak ada.

Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

Tanda-tanda Vital
Suhu

: 37 o C

Nadi

: 100 x/mnt

RR

: 54 x/mnt

X. TINGKAT PERKEMBANGAN
Hasil pemeriksaan tgl 12 November 2012 didapatkan hasil :
PersonalSosial

Mampu menggunakan sendok dan garpu

Mampu membuka pakaian

Mampu gosok gigi dengan bantuan

Belum mampu mencuci tangan sendiri

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan padaTn. S

Morik Halus

Mampu menggerakan tangan dan kaki

Belum mampu menggerakan seluruh badannya

Kesimpulan : Motorik halussesuai dengan perkembangan Tn.S

Bahasa

Mampu berbicara kembali

Mampu memanggil perawat kalau ada keperluan yang

tidak bisa dia lakukan

Kesimpulan : bahasa sesuai usia 18 tahun

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Tn. S batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter
ternyata tidak sembuh, kemudianTn. S dibawa kedokter kariadi karena
setelah Tn. S mendapat serangan asma

XII.

ANALISA DATA

No Data
1

Etiologi

S : Tn.S mengeluh
Batuk dan pilek

Masalahkeperawat
an
Akumulasisekre Gangguan bersihan
t di jalan nafas jalan nafas

O:

RR : 54 X / menit

Hantaran ( + )

Ronkhibasahhalus

Batuk, pilek

Lendir ( + )

S:O:
-

Leukosit 15900 gr/dl

Batuk, pilek

Terpasanginfus D5%
5 tetes/menit

Infeksi pada
parenkim
paru

Resti penyebaran
infeksi

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di
jalan nafas
2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

DP
1

Tujuan dan KH
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan
Posisikanklien semi
keperawatan selama 3 X 24 jam,
fowler
tidak terjadi gangguan bersihan
Berikan O2
jalan nafas dengan KH :
-

RR : 30 40 X/menit

lembabsesuai

Tidak ada ronkhi

dengan program
-

Pantauan dan suara

Nafas tambahan

Berikanminumhangat

Kolaborasipastural
drainage dengan
fisioterapi

Berikan obat sesuai

program

 Dexametason 3 X 3 gram
Ambroxol 3 X 5 gram
2

PCT 3 X 100 gram

Setelah dilakukan tindakan
BC/C 3 X tablet
selama 3 X 24 jam, tidak terjadi
resiko tinggi penyebaran infeksi Lakukan suction saat
dengan KH :
hipersekresi
S : 36 37 0C
Anjurkan untuk
Leukosit 10.000gr/dl
Cuci tangan sebelumdan
sesudahkontak
denganTn.S
-

Monitor tanda tanda

infeksi

Anjurkan untuk makan

teratur

Berikan antibiotika sesuai

program
Inj. Ampicillin 3 X 200
Inj. Chloramphenicol 3 X
200

XV.

IMPLEMENTASI

TGL/WAKTU DP IMPLEMENTASI
12/11/12
1,2 memposisikanklien semi
fowler
10.00
1
memberikan O2 lembab

RESPON
Klienterpsang O2 nasal 28
%
S : 370C

Sesuai dengan program

11.00

memonitor TTV

memberikan minum

Minum gelas air hangat

hangat

Obat masuk setelah klien

makan

memberikan obat sesuai

program
Ambroxol 5 gram

12.00

PCT 100 gram

BC/C tablet
-

menganjurkan untuk cuci

Nenek dan ibu menyetujui

Tangan sebelum dan

13.00

sesudah

Suara ronkhi ( + )

kontak denganTn. S
13/11/12

memposisikanklien semi
fowler

07.00

memantau adanya suara

PD dilakukan oleh
fisioterapi

nafastambahan
-

Kolaborasi pastural
drainage dengan fisioterapi

07.30

1
Obat masuk IV

- memberikan antibiotic sesuai

program
Inj. Ampicillin 200mg
09.00

Inj. Chloramphenicol
200mg

memonitor TTV

memberikan obat sesuai

S : 36,50C, RR 36X/menit

program
Ambroxol 5 gram

10.00

Orang tua menyatakan

berusaha makan kepada
Tn.S

PCT 100 gram

BC/C tablet
11.00

menganjurkan pada orang

Tua untuk memberikan

12.00

Minum 1/5 gelas Posisi

klien semi fowler

Ronkhi

makan
-

13.00

memberikan minum
hangat

memposisikan klien semi

Fowler

memantau adanya suara

Nafas tambahan

14.00

memberikan antibiotika
Sesuai program
Inj. Ampicillin 200mg
Inj. Chloramphenicol
200mg

memonitor TTV

memberikan obat sesuai

RR 34X/menit

program
Ambroxol 5 gram
PCT 100 gram
BC/C tablet

XVI.

EVALUASI

WAKTU DP
14/11/12
13.00

EVALUASI
S : Tn.smengatakandia
sudahjarangsekalibatuk
O:
-

RR 34 X/meit

Ronkhi

A : masalahteratasi
S:O:
2

S:
-

370C

Tidakadatanda tandainfeksi

TTD

A : masalahteratasi