BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang
Miastenia Gravis adalah suatu penyakit autoimun yang disebabkan oleh gangguan
transmisi neuromuskuler yang dimediasi oleh antibody pada reseptor asetilkolin di
neuromuscular junction. 1
Dikenal 4 golongan miastenia gravis, yaitu Golongan I dengan gejala hanya
terdapat pada otot ocular, Golongan IIA miastenia gravis umum ringan, Golongan IIB
miastenia gravis umum sedang, Golongan III miastenia gravis umum akut yang berat,
yang juga mengenai otot-otot pernafasan, Golongan IV miastenia gravis kronik yang
berat.1,6
Miastenia gravis tidak jarang dijumpai dengan angka prevalensi paling sedikit 1
dalam 10.000. kelainan ini dapat mengenai individu pada semua kelompok umur, tetapi
terdapat puncak insidensi pada perempuan di usia dua puluhan atau tiga puluhan dan
pada laki-laki di usia lima puluhan dan enam puluhan. Secara keseluruhan perempuan
lebih sering terkena daripada laki-laki dengan perbandingan 3:2. Miastenia dapat
berhubungan dengan rematoid arthritis, tumor thyroid, tirotoxicosis dan Lupus
eritematosus diseminata. 5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Miastenia Gravis adalah suatu penyakit autoimun yang disebabkan oleh gangguan
transmisi neuromuskuler yang dimediasi oleh antibody pada reseptor asetilkolin di
neuromuscular junction yang menunjukkan beberapa gejala klinis, namun yang paling
penting adalah ditandai dengan kelemahan otot-otot volunter. Kelemahan otot tersebut
terutama pada saat beraktifitas, yang mana dapat kembali normal dengan istirahat, dan
kekuatan otot tersebut dapat meningkat secara dramatis dengan pemberian obat
antikolinesterase seperti neostigmin. 1,3
KLASIFIKASI 1,6
Osserman membagi miastenia gravis menjadi 4 golongan, yaitu :
Golongan I

= gejala-gejalanya hanya terdapat pada otot okular

Golongan IIA

= miastenia gravis umumn ringan

Golongan IIB

= miastenia gravis umum sedang

Golongan III

= miastenia gravis umum akut yang berat, yang juga mengenai

otot-otot pernafasan

Golongan IV

= miastenia gravis kronik yang berat

DI samping klasifikasi tersebut di atas, dikenal pula adanya beberapa bentuk

varian miastenia gravis, lalah :
a. Miastenia neonatus
Jenis ini hanya bersifat sementara, biasanya kurang darl satu bulan. Jenis ini terjadi
pada bayi yang ibunya menderita miastenia gravis, dengan kemungkinan 1:8, dan
disebabkan oleh masuknya antibodi anti-reseptor asetilkolin ke dalam janin melalui
plasenta.
b. Miastenia anak-anak (Juvenile myasthenia)
Jenis ini mempunyai karakteristik yang sama dengan miastenia gravis pada dewasa.

c. Miastenia congenital
Biasanya muncul pada saat atau tak lama setelah bayi lahir. Tak ada kelainan
imunologik dan antibodi anti-reseptor asetilkolin tidak ditemukan. Jenis ini
biasanya ticlak progresif
d. Miastenia familial
Sebenarnya, jenis ini merupakan kategari diagnostik yang tidak je las. Biasa terjadi
pada miastenia kongenital dan jarang terjadi pada miastenia gravis dewasa.
e. Sindrom miastenik (Eaton-Lambert syndrome)
Jenis ini merupakan gangguan presinaptik yang dicirikan oleh terganggunya
pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf. Sering kali berkaitan dengan karsinoma
bronkus (small cell carsinoma). Gambaran kliniknya berbeda dengan miastenia
gravis. Pada umumnya penderita mengalami kelemahan otot-otot proksimal tanpa
disertai atrofi, gejala-gejala orofaringeal dan okular tidak mencolok, dan refleks
tendo menurun atau negatif. Sering ka1i penderita mengeluh mulutnya kering.
f. Miastenia gravis antibodi-negatif
Kurang lebih 1/4 dari para penderita miastenia gravis tidak menunjukkan adanya
antibodi. Pada umumnya keadaan demikian ini terdapat pada pria dari golongan I
(okular) dan II B. Tiadanya antibodi tidak menunjukkan bahwa penderita tidak akan
memberi respons terhadap pemberian prednison, obat sitostatik, plasma feresis, atau
timektomi.
g. Miastenia gravis terinduksi penisilamin
D-penisilamin (D-P) digunakan untuk mengobati artritis reumatoid, penyakit
Wilson, dan sistinuria. Setelah penderita menerima D-P beberapa bulan, penderita
dapat mengalami miastenia gravis yang secara perlahan-lahan akan menghilang
setelah D-P dihentikan.
h. Botulisme

Botulisme merupakan akibat dari bakteri anerob, Clostridium botulinum, yang

menghalangi pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf motorik. Akibatnya ialah
paralisis berat otot-otot skelet dalam waktu yang lama. Dari 8 jenis toksin
botulinum, tipe A dan B paling sering menimbulkan kasus botulisme. Tipe E
terdapat pada ikan laut (seafood). Intoksikasi biasanya terjadi sesudah makan
makanan dalam kaleng yang tidak disterilisasi secara sempurna.
Mula-mula timbul mual dan muntah, 12-36 jam sesudah terkena toksin. Kemudian
muncul pandangan kabur, disfagia dan disartri. Pupil dapat dilatasi maksimal.
Kelemahan terjadi pola desenden. selama 4-5 hari; kemudian mencapai tahap stabil
(plateau), paralisis otot pemapasan dapat terjadi begitu cepat dan bersifat fatal. Pada
kasus yang berat biasanya terjadi kelemahan otot okular dan lidah. Sebagian besar
penderita mengalami disfungsi otonom (mutut kering, konstipasi, retensi urin).
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Tubuh memiliki 3 jenis otot, yaitu otot skelet yang bersifat volunter serta otot
jantung dan otot polos yang bersifat involunter, otak mengontrol otot volunter dengan
mengirimkan sinyal melalui saraf, sinyal tersebut dikirimkan dari otak ke medulla
spinalis kemudian dilanjutkan melalui saraf perifer ke otot. Hubungan antara ujung
saraf perifer dengan otot disebut neuromuscular junction. Ketika sinyal dari otak
sampai pada ujung saraf perifer, ujung saraf tersebut akan mengeluarkan
neurotransmitter (asetilkolin).
Pada saat asetilkolin sampai pada permukaan otot di neuromuscular junction,
asetilkolin tersebut berikatan dengan reseptornya yang langsung mengakibatkan
kontraksi otot, apabila terdapat gangguan sinyal dari otak untuk melintasi
neutromuscular junction maka akan terjadi gangguan kontraksi otot. Miastenia gravis
terjadi karena ada gangguan impuls dari saraf ke otot pada neuromuscular junction.
Gangguan tersebut disebabkan karena adanya antibody yang menghalangi
asetilkolin untuk mencapai reseptornya di otot dengan cara merusak atau menghalangi
reseptor asetilkolin. Bagaimana antibody dapat merusak reseptor masih dalam
penelitian.

Antibody adalah suatu substansi yang dibuat oleh system imun tubuh untuk
melawan infeksi. Kelenjar timus sangat penting dalam perkembangan system imun
pada awal kehidupan. Pada beberapa penderita miastenia gravis dewasa didapatkan
pertumbuhan abnormal dari kelenjar timusnya (tumor jinak kelenjar timus). Walaupun
hubungan antara kelenjar timus dengan miastenia gravis masih belum jelas, para
ilmuwan berpendapat kelenjar timus kemungkinan bertanggung jawab atas system imun
yang menyerang reseptor asetilkolin.
GEJALA KLINIS
Biasanya otot-otot yang seringkali terserang adalah otot-otot mata dan lebih
sedikit mengenai otot wajah, otot rahang, otot tenggorok dan otot leher, namun pada
kasus yang lebih jarang keluhan awalnya pada otot tungkai dan lengan, namun seiring
dengan bertambah beratnya penyakit, otot otot yang lain dapat pula ikut terkena.

Pada lebih dari 90 % kasus, muskulus levator palpepbrae atau otot-otot

ekstraokuler juga ikut terlibat. kelumpuhan otot-otot okuler dan ptosis biasanya disertai
dengan kelemahan otot orbicularis oculi sehingga pasien tidak dapat untuk
memejamkan mata.
Otot-otot pembentuk ekspresi wajah, otot pengunyah, penelan dan otot berbicara
adalah yang paling sering terkena berikutnya (sekitar 80 %), sering pada kasus yang
berat, semua otot melemah, termasuk diaghfrahma, abdomen dan otot-otot interkostal.
Keluhan yang biasanya disampaikan oleh penderita adalah jatuhnya kelopak
mata dan diplopia intermiten. Sinar matahari yang terang dapat memperberat ptosis.
Mobilitas otot-otot wajah dan pembentuk ekspresi juga ikut berubah, jika pasien
diminta untuk tersenyum, maka ekspresi yang terlihat adalah muka yang geram. Rahang
mungkin juga ikut terbuka sehingga agar tertutup, rahang pasien harus selalu disangga
oleh tangan. Pasien juga dapat mengalami kesulitan dalam mengunyah dan menelan,
dan bahkan dapat lebih sulit lagi untuk makan setelah berbicara, suara juga dapat
terdengar menjadi sengau.
Segala gejala yang disebutkan di atas, pada pasien miastenia gravis biasanya
dapat berkurang setelah pasien beristirahat. 1,2,3
PEMERIKSAAN PENUNJANG. 2
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita miastenia gravis :
1. Tensilon test (edrophonium)
Pemeriksaan ini sering digunakan untuk mendiagnosis miastenia gravis.
Enzim asetilkolinesterase memecah asetilkolin setelah perangsangan pada otot.
Edrophonium clorid (tensilon) adalah obat yang memblok sementara aktivitas
asetilkolinesterase,

dengan

terbloknya

aktivitas

asetilkolinesterase

akan

memperpanjang stimulasi otot dan meningkatkan kekuatan otot sementara. Pada test
edrophonium diberikan secara intra vena dengan dosis 10 mg atau 1 ml (2 mg
sebagai dosis inisial 8 mg diberikan setelah 30 detik dari dosis yang pertama
tesebut), maka dengan pasien miastenia akan didapatkan peningkatan kekuatan otot
selama 5 menit.
2. Pemeriksaan X-ray dan CT Scan

X-ray dan CT Scan pada dada digunakan untuk mendektasi untuk mendeteksi
pembesaran timus atau timoma yang biasanya ditemukan pada miastenia gravis
3. EMG
Pada pemeriksaan EMG ditemukan kontraksi ototnya melemah secara
progresif.
4. Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan dengan radioimmunoassay ditemukan serum antibody reseptor
asetilkolin 85-90% pada pasien miastenia gravis dan kurang lebih 70 % pada pasien
yang baru mempunyai gejala pada otot mata.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN.2
A. Tatalaksana Umum

1. Obat Antikolinesterase
Seperti Neostigmine (prostigmin) dan pyridostigmine (mestinon) merupakan
analog dari neostigmin. Obat ini mencegah pemecahan asetilkolin sehingga
asetilkolin terakumulasi dan terakumulasi pada neuromuscular junction dan
memperlama aktivitas asetilkolin, hal ini menyebabkan otot dapat berkontraksi
lebih lama. Antikolinesterase memberikan perbaikan bermakna pada beberapa
pasien dan sedikit, bahkan tidak berpengaruh sama sekali pada pasien lainnya.
Antikolinesterase dipengaruhi oleh infeksi, menstruasi, stres emosional dan cuaca
panas. Obat ini mempunyai efek sampimg antara lain hipersalivasi, nyeri abdomen,
mual, muntah dan diare. Untuk mengurangi efek samping gastrointestinal ini,
bersama dengan antiesterase diberikan juga kaolin. Dosis neostigmin 15 mg per oral
4 kali sehari dan dinaikkan dosisnya sampai 180 mg/ hari untuk menimbulkan
perbaikan. Dosis piridostigmin 0.6- 1,5 gram/hari sampai memberikan perbaikan
maksimal.
2. Kortikosteroid

Kortikosteroid mensupresi antibody yang memblok reseptor asetilkolin pada

neuromuscular junction. Kortikosteroid diberikan pada pasien yang mempunyai
respon minimal terhadap pemberian obat antikolinesterase dan bagi orang yang
belum siap menjalani timektomi. Diberikan dosis inisial 60-100 mg/hari dan
diturunkan secara bertahap, dan dipertahankan dosisnya sampai 15 mg/ hari. Efek
samping yang mungkin terjadi pada penggunaan kortikosteroid adalah ulkus peptic,
hiperglikemia, osteoporosis, hipertensi, psikosis, glaucoma, infeksi dan lain-lain.
Perbaikan nyata dan kesembuhan total terjadi pada lebih dari 75 % yang diobati
dengan prednisone. Kebanyakan perbaikan terjadi pada 6 sampai 8 minggu pertama,
tetapi peningkatan kekuatan sampai remisi total tercapai pada pengobatan berbulanbulan. Respon baik terutama pada pasien yang baru menunjukkan gejala awal.
3. Timektomi
Timektomi harus dilakukan pada pasien di bawah 60 tahun, dan
dipertimbangkan pada pasien yang lebih tua, dengan kelemahan yang tidak terbatas
hanya pada otot ekstraokuler.
4. Immunosupressan
Azathioprine dapat digunakan pada pasien miastenia gravis apabila
pengobatan lainnya tidak berhasil. Gejala-gejala muncul kembali 2-3 bulan setelah
obat dihentikan atau dosis dikurangi sampai dibawah dosis terapeutik. Pasien yang
mengalami kegagalan dalam pengobatan dengan kortikosteroid mungkin akan
memberikan respon pada peemberian azathioprine.
Efek samping immunossupresant dapat berat, termasuk diataranya leukopeni,
disfungsi hepar, mual muntah dan kerontokan rambut. Immunosuppressant tidak
digunakan dalam myasthenia gravis congenital, karena kondisi ini bukan
disebabkan oleh kegagalan system imun.
5. Plasmapheresis
Digunakan dalam intervensi jangka pendek untuk pasien miastenia gravis yang
tiba-tiba memburuk, untuk meningkatkan kekuatan secara cepat sebelum operasi,
dan sebagai terapi intermittent kronis untuk pasien yang mengalami kegagalan pada
pengobatan lain.

Kebutuhan plasma exchange dan frekuensi pemberian ditentukan oleh keadaan

klinis pasien secara individu. Perbaikan umum dapat tercapai segera setelah
pertukaran yang pertama kalinya. Perbaikan ini dapat bertahan selama bermingguminggu atau berbulan-bulan, kemudian efeknya akan menghilang kecuali
pertukaran plasmanya disertai dengan timektomi atau terapi imunosupresive.
Pertukaran berulang-ulang tidak memberikan keuntungan komulatif.
6. Immunoglobulin Intravena
Beberapa kelompok pasien dilaporkan memberikan respon yang baik pada
pemberian immunoglobulin intravena dosis tinggi (2g/kgBB melalui infuse selama
2-5 hari). Pebaikan timbul pada 50-100% pasien, biasanya dimulai pada waktu 1
minggu dan bertahan selama beberapa minggu / bulan
B. Tatalaksana Anestesi

KOMPLIKASI
1. Gagal napas
2. Disfagia
3. Krisis miastenik

4. Krisis kolinergik
5. Komplikasi sekunder dari terapi obat
Penggunaan steroid yang lama :

Osteoporosis, katarak, hiperglikemia

Gastritis, penyakit peptic ulcer

PROGNOSIS
Dengan terapi yang adekuat sebagian pasien miastenia gravis memiliki
prognosis yang baik. Pasien pasien tersebut mendapatkan perbaikan yang nyata dan
menjalani kehidupan normal. Pada beberapa kasus dapat terjadi remisi sementara dan
sembuh total sehingga pengobatan dapat dihentikan, tapi pada kasus tertentu dapat
menyebabkan keadaan krisis (kegagalan pernapasan) yang membutuhkan tindakan
emergency.

BAB III
KESIMPULAN

Myastenia Gravis adalah penyakit autoimun yang disebabkan oleh gangguan

transmisi neuromuskuler yang dimediasi oleh antibody pada reseptor asetilkolin di
neuromuscular junction.

Osserman membagi miastenia gravis menjadi 4 golongan, yaitu :

Golongan I

= gejala-gejalanya hanya terdapat pada otot okular

Golongan IIA

= miastenia gravis umumn ringan

Golongan IIB

= miastenia gravis umum sedang

Golongan III

= miastenia gravis umum akut yang berat, yang juga

mengenai otot-otot pernafasan

Golongan IV

= miastenia gravis kronik yang berat

Gejala Klinis didapatkan biasanya otot-otot yang seringkali terserang adalah otototot mata dan lebih sedikit mengenai otot wajah, otot rahang, otot tenggorok dan
otot leher, namun pada kasus yang lebih jarang keluhan awalnya pada otot tungkai
dan lengan, namun seiring dengan bertambah beratnya penyakit, otot otot yang lain
dapat pula ikut terkena. Kelemahan otot tersebut terutama pada saat beraktifitas,
yang mana dapat kembali normal dengan istirahat

Pemeriksaan Penunjang terdiri dari :

1. Tensilon test (edrophonium)
2. Pemeriksaan X-ray dan CT Scan
3. EMG
4. Pemeriksaan serologi

Penatalaksanaan

meliputi

pemberian

obat Antikolinesterase,

kortikosteroid,

pemberian imunogloblulin intravena atau plasmapheresis. Timektomi biasanya

dilakukan pada pasien berusia dibawah 60 tahun

Dengan terapi yang adekuat sebagian pasien miastenia gravis memiliki prognosis
yang baik. Pasien pasien tersebut mendapatkan perbaikan yang nyata dan menjalani
kehidupan normal

DAFTAR PUSTAKA
1. Adams, Raymond D, Victor Maurice, Myasthenia Gravis, Principles of
Neurology. Ed 4th.USA,1989.
2. Simon, Roger, Aminoff, Michael J, Greenberg, David. Myasthenia Gravis, Lange
Clinical Neurology. Ed 4th . USA. 1999.
3. Rowland, P,Lewis Harad, Y. Myasthenia Gravis. Merrits Neurology. Ed 7th. USA
2005.
4. Jones, Royden, H. Myasthenia Gravis. Netter Neurology International Student.
USA. 2005
5. Isselbacher, Braundwald, Wilson, Miastenia Gravis. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu
Penyakit Dalam edisi 13, volume 5. 2000
6. Harsono. Spondilitis Tuberkulosis, Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua.
Penerbit Universitas Gajah Mada, 2003.