CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE

INTERVENCIONES QUIRURGICAS, DOCENTE ASISTENCIAL

NOMBRES
Y
APELLIDOS
DEL

PACIENTE:

EDAD:
FECHA:LUGAR:
....
YO:

identificado (a) con DNI Ncomo aparece al pie de mi

firma, por medio del presente documento, en mi calidad de paciente (otra
calidad informada ) en pleno y normal uso de las facultades mentales, otorgo
en
forma
libre,
mi
consentimiento
al
DOCTOR
(a)
...
..para que por su intermedio y
con el concurso de los estudiantes sometidos a su direccin as como los
asistentes que l elija o acepte, y los dems profesionales y auxiliares de la
salud que se requieran me practique la siguiente intervencin quirrgica y/o
realice
el
siguiente
procedimiento:
...............................................................................
..............

EL
DOCTOR
(a):queda
autorizado para Llevar a cabo o solicitar la prctica de conductas o
procedimientos odontolgicos adicionales a los ya autorizados en el punto
anterior cuando el buen resultado del tratamiento as lo exijan.
EL DOCTOR (a):informa al
paciente
de
la
existencia
de
riesgos
as
:
generales:
..................................................

Especficos:

..

................
Imprevisibles que por su misma caracterstica no se pueden advertir. Que el
Paciente:.
..declara que los conoce y
que
comprende en su totalidad la explicacin antes dada y la posibilidad de que en
desarrollo del cursor de la intervencin o del tratamiento se puedan producir.
El consentimiento y autorizacin que anteceden han sido otorgados previa
evaluacin
que
el
paciente
ha
hecho
el
Doctor
(a)
.. Con el objeto de
identificar sus condiciones clnico patolgicas previa advertencias que el Dr. me
ha hecho con respeto a los riesgos previstos y consecuencias que puedan

derivarse de la intervencin consentida, en los trminos con los cuales se han

conseguido en la historia clnica.
Declaro que he recibido amplas y
satisfactorias explicaciones sobre sus alcances y que han sido aclaradas las
dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me ha explicado que existen riesgos de imposible o fcil prevencin, los
cuales por esta razn, no pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro
expresamente que los asumo, por haber entendido bien que la odontologa no
es una ciencia exacta y que con la intervencin autorizada se buscara para el
paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontlogo
y por ello no puede ser garantizado.
Igualmente otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a
requerirse, sea administrada por parte del Dr. o por el mdico anestesilogo y
escogido
por
parte
del
Doctor
en
servicio:

Si se requiere anestesia general. Autorizo al Anestesilogo para utilizar el tipo

de anestesia que considere ms aconsejable para el caso de acuerdo a los
antecedentes del mismo y el tipo de intervencin que he autorizado o
eventualmente se requiera. Me han sido advertidos los riesgos que para el caso
comporta la administracin de ANESTESIA de conformidad con la constancia
que figura en la Historia clnica. He recibido satisfactorias explicaciones a este
respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas.
He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que
otorgo mediante este documento, puede ser revisado o dejado sin efecto por la
simple decisin del suscrito tomada antes de la intervencin realizacin del
tratamiento.
Se me ha explicado que la atencin odontolgica de que ser objeto es
desarrollada
conjuntamente
por
el
Docente:
.y los estudiantes que estn bajo su
supervisin y formacin. En efecto, se me explica de manera clara y completa
esta situacin a la que declaro mi expresa aceptacin y asumo las especiales
condiciones que un tratamiento en estas circunstancias genera.
Autorizo que a condicin de que no se mencione el nombre del paciente, sus
exmenes de laboratorio de patologa, sus radiografas y fotografas, pueden
ser utilizadas con fines de enseanza, investigacin, y /o divulgacin cientfica.
Certifico que el presente documento ha sido ledo y entendido por mi persona
en su integridad.

FIRMA DEL PACIENTE

DOCENTE

FIRMA

N DE DNI...

DEL
CODIGO

N.

FIRMA DEL ALUMNO OPERADOR

ASISTENTE

N DE MAT,..
.

FIRMA
N

DEL
DE

ALUMNO
MAT: