Clase 1

FICHA CLNICA
La idea de la ficha clnica es cumplir de correcta manera la primera fase de todo
tratamiento restaurador.
Tratamiento restaurador consiste en 4 fases:
Fase diagnostica y planificacin de tratamiento
Fase higinica (se deja al paciente sano, sin infecciones)
Fase de tratamiento por especialidades (en caso del que paciente necesite algn tipo
de tratamiento complementario como periodoncia, endodoncia, ciruga, etc)
Fase del tratamiento restaurador
La ficha clnica permite realizar de mejor manera la primera fase (la fase diagnostica y
planificacin de tratamiento). Es probable la fase ms importante de todo tratamiento
restaurador y es probable que es la fase que los clnicos toman menor tiempo. Una mala
confeccin de una ficha clnica llevan a un mal diagnostico, que lleva a una mala
planificacin de tratamiento y eso lleva a una mala ejecucin del tratamiento. Todo
tratamiento que resulta en fracaso, la mayora es por un problema de diagnostico.
Fase diagnstica y planificacin de tratamiento
Examen fsico
o General (donde se ve como llega el paciente, como se presenta en la consulta y de
esa manera se esta evaluando y se esta haciendo un examen fsico general y
extraoral)
o Extraoral (se puede ver que el paciente presenta o no algn aumento de volumen,
nada extrao. Tambin incluye palpar los musculo masticadores, palpar el cuello
para buscar algn tipo de ndulo, ganglio o aumento de volumen)
o Intraoral (mirar las mucosas del pacientes por si se encuentra algn tipo de
anomala, observar y examinar la lengua, encas y recin ah se van a los dientes.
En el examen dentario se hace un correcto anlisis de cada uno de los dientes, ver
como esta, anotar cada observacin. Por ejemplo: diente 1.1 tiene una
restauracin palatina de resina compuesta que se piensa que esta Charlie y esta
Charlie porque presenta decoloracin marginal, etc. Si hay diente que no estn
presentes en boca, saber el porque)
Exmenes complementarios
o Laboratorio
o Cultivo CRT bacterias, etc. (para determinar ms menos donde va a ese paciente)
o Radiogrfico
Hay pensar en la etiologa de las enfermedades que hay en boca, entonces si se tiene un
paciente que llego a la consulta y tiene varias caries, mltiples restauraciones en estado
Charlie por presencia de caries marginales. Ahora Cul es el tratamiento para ese
paciente?, el tratamiento es principalmente ensearle al paciente una buena tcnica de
higiene y que lo tiene que hacer bien, porque da lo mismo que se le realicen todas las
restauraciones nuevamente pero si el paciente no se lava los dientes va a tener igual la
escoba. Tambin pasa que llegan pacientes con lesiones no cariosas (en forma de cua
en la zona de los PM), pero primero hay que derivar al paciente para que lo evalen y
investiguen el porque le sucede este tipo de lesiones y realizarle luego un plano de
relajacin y ah recin se podr atender para rehabilitar esas lesiones.

FICHA CLNICA
Docente________________________________ Alumno:_______________________________________
__
__
Nombre:
RUT:

.
.
Fecha
de
Nacimiento: Sexo:
Estado
Civil:
.

..
Profesin/Ocupacin:
Edad:

...
..
Domicilio
Particular:

.
Comuna:................................................. Ciudad:
Fono
Particular:
.................
. ..
Direccin
Of:

..
Comuna:
Ciudad:
Fono
Celular:
......................................................... . .
...
Fono
Of: Fono
Fax: Contacto:

.
.
E-Mail:

.
Motivo
de
la
consulta:

.
Expectativas
del
tratamiento:

..

.
Fecha
del
ltimo
tratamiento
dental:
.
Como toda ficha clnica comienza con la identificacin del paciente y de todos los
involucrados (el docente, el alumno y el paciente)
Antecedentes Generales
( ) Enf. Cardio-Vasculares

Alergia

s
( ) Enf. Respiratorias
( ) Enf. Neurolgicas
( ) Problemas de Coagulacin
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Complicaciones Renales
Diabetes
Hipertensin
Trombosis o Embolia
Osteoporosis
VIH
Otras

Medicamentos
.
(
)
Anestesia
.
(
)
Alimentos
.
(
)
Otras

Ingiere Medicamentos
Con prescripcin mdica
Uso de Drogas
Fumador

Especifique
.
Es importante saber de farmacologa. Hay que averiguar que medicamento toma, como
acta, como son sus interacciones medicamentosas, como es su metabolismo, cual es la
posologa recomendada, etc. Es importante porque hay algunas reacciones
medicamentosas con la anestesia (adrenalina).

Examen Clnico Extraoral

Biotipo
Dlico ( )
Ganglios
S ( )
palpables
No ( )
Msculos
Dolor a la palpacin S ( )
A.T.M

Dolor

No ( )
S ( )
No ( )

Ruido

S ( )

Meso ( )
Braqui ( )
Ubicacin

Ubicacin

Espontanea ( )
Provocado ( )
Explique
..
Lado:
Tipo:

Salto

No ( )
S ( )

..

Lado:

Explique:
.

No ( )
Apertura
bucal
activamm

Lateralidad
derecha.
.mm
Apertura
bucal Lateralidad
Pasivamm
Izquierda
mm
Deambulacin
y
postura
..
Anlisis Esttico
Color:
Piel
Ojos
Pelo
.
Simetra facial
Si ( )
No ( )
Examen Clnico Intraoral
Mucosa
.
Lengua
y
piso
de
boca

Prtesis removible
Total
( ) Superior
( ) Inferior
Parcial
( ) Superior
(
) Acrlica
(
)
Metlica
( ) Inferior
(
) Acrlica
(
)
Metlica
Estado
( ) Buena
( ) Regular ( ) Mala
Estomatitis
sub- ( ) Si
( ) No
protsica
Cualquier cosa extraa hay que anotarla. Ves en que estado estn: buenas, malas,
teidas, fracturadas, etc.
Examen Dentario
Maxilar
Superior
Caries Mount
AI estado de
raz
Amalgama
Resina
compuesta
Inscrust.
Metlica
Inscrust.
Esttica
Corona
unitaria
PFP

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

Endodoncia
Movilidad
Lesin
periapical
Abfraccin
Fractura
dentaria
Clasificacin de lesiones de ICDAS
Criterios de evaluacin de restauraciones de RYGE
Este odontograma se reemplaza con el siguiente odontograma:
Odontograma Odontologa Restauradora
8

8
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Odontograma donde se muestran los cuadrantes, los nmeros de los dientes y tambin
los dientes temporales. Y la idea como llenar este odontograma es el siguien:
A= Ausente. Letra A negra cubriendo el diente
E= Exodoncia indicado (tambin en estado de resto radicular). Letra E roja cubriendo el
diente
= Restauraciones Directa alta. Borde y relleno azul
= Restauraciones Directa Bravo. Borde azul y relleno amarillo
= Restauraciones Directa Charlie. Borde azul y relleno rojo
E= Diente tratado endodoncia. Letra E negra cubriendo el diente
= Caries cavitada activa. Circulo rojo
= Lesin incipiente activa (no cavitada). Lnea roja
= Lesin no cavitada. Circulo azul
PF= Restauracin de PF. Letra PF sobre diente (PF letra azul restauracin alta, PF
letra amarilla restauracin Bravo, PF letra rojo restauracin Charlie)
P= Pntico. Letra P sobre el diente
I= Inlay-Onlay. Letra I sobre el diente ms planimetra segn color (Azul, amarillo o
rojo)
Detalle odontograma, especificar cualquier detalle no especificado en el cuadro anterior,
clasificar lesiones de caries segn ICDAS y MOUNT, restauraciones segn BLACK:

18
17
16

Mount
Zona 1
(Fosas y
fisuras)
Zona 2
(Proximal)
Zona 3
(Cervical)

48
47
46

Tamao
1
(mnimo
)
1.1

Tamao
2
(modera
do)
1.2

Tamao
3
(Grande)
1.3

Tamao
4
(Extenso
)
1.4

2.1

2.2

2.3

2.4

3.1

3.2

3.3

3.4

Cariogram

Se tiene que hacer un anlisis de riesgo cariognico completo, esto significa hacer
Cariogram, el diario diettico, cultivo bacteriolgico y todo lo necesario para hacer un
correcto diagnostico de riesgo de caries.
Periodontograma
PSR:
Cdigo 0: tratamiento preventivo adecuado
Cdigo 1: instruccin de higiene oral y tratamiento periodontal simple incluyendo
remocin de placa subgingival

Cdigo 2: similar al anterior pero incluye remocin de clculo y placa y correccin de

factores retentivos
Cdigo 3: tratamiento periodontal simple por parte de especialista
Cdigo 4: tratamiento periodontal complejo por parte de especialista
Cdigo *: necesita interconsulta a especialista

La implicancia clnica es la siguiente: el cdigo 1 y 2 es algo que se puede solucionar en

la ctedra de odontologa restauradora, ahora tratamientos complejos como pulidos
radicular o se van a V aos o se van a la ctedra de periodoncia y tambin todos los con
X* se van a especialidad o se deriva

Examen
solicitados
( )Periapical

radiogrfico

( )Panormico
( )Bite Wing
( )Scanner
( )ATMs
( )Oclusal
( )Telerradiografa

Transcripcin de los aspectos ms relevantes del informe

imagenolgico

(
) Resonancia Nuclear
Magntica
(
)
Otro

Exmenes de laboratorio solicitados/resultados

..
..

..
..

Interconsulta mdica ( ) Nombre del mdicoFono:

Si ( )No

Informe
.
Hay que anotar que exmenes radiogrficos se le pide al paciente y transcribir en la ficha
clnica los datos ms relevantes del informe radiogrfico y esto porque a los pacientes se
les pasa sus radiografas (porque la radiografa es del paciente). Lo recomendado es que
la radiografa se guarde con la ficha clnica (que siempre se quedan en la clnica) y
cuando se termina de tratar al paciente y se le da de alta se le entrega la radiografa al
paciente.

Anlisis oclusal y funcional

Tipo de oclusin
(
)
Neutro
( )Disto
( )Mesio
Facetas
de
oclusal/incisal

descaste

Mordida cruzada o invertida

Contactos
cntrica

prematuros

Mordida de desprogramacin

en

(
)Mordida abierta
anterior
(
)Sobre mordida
primaria
(
)Sobre mordida
secundaria

Overbite_____mm

8 7

2 1

1 2

6 7

8 7

2 1

1 2

6 7

8 7
8 7

6
6

5
5

4
4

3
3

2 1
2 1

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6 7
6 7

8
8

8 7

2 1

6 7

8 7

2 1

6 7

Overjet______mm
Espacio
reposo___mm

de

( ) JIG

(
)
Cansancio
( ) Manual
muscular
Hay que notar si el paciente tiene algn signo o sntoma que indique que hay algn tipo
de problema o patologa articular importante o hay desgaste oclusales importante
Diagnstico (de lo general a los especifico)

Perfil
patolgico:

..
Se va a enfocar ms en el diagnostico dentario y en la etiologa de este diagnostico
Plan de tratamiento (Secuencial y prioritario)
Ideal

..
Real

.
Perfil de riesgo
( ) Alto
Pronostico
( ) Bueno
( ) Medio
( ) Reservado
( ) Bajo
( ) Malo
Fundamento:

....
Control del plan de tratamiento
Signos
Fech
Accin clnica realizada
vitales
a

Control
insumos

de

Firma Docente

Fecha de inicio del tratamiento://.

Fecha de termino del tratamiento:/./.
________________
Firma del
docente
Anotar sesin a sesin TODO lo que se hace en la se hace en clnica. Recordar que la
ficha clnica es un instrumento legal.