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CUESTIONARIO DE INFORMACION BIOGRAFICA

Nombre:

Fecha:

Instrucciones: Por favor, rellene este cuestionario con la mayor sinceridad posible.
Puede estar seguro de que, lo que escriba, as como todo lo que diga drate terapia,
ser mantenido en la ms estricta discrecin, no se le permitir a nadie de fuera ver su
caso sin su consentimiento por escrito. POR FAVOR REDACTE SUS RESPUESTAS DE LA
MANERA MS LEGIBLE POSIBLE.

1. Fecha de nacimiento: _______________ Edad: ____ Sexo: Hombre Mujer


DIA MES AO

2 Direccin: ___________________________________________________________________
CALLE

NMERO

3 Telfono local: _____________________

MUNICIPIO/DELEGACIN

ESTADO

Celular: _____________________

4 Direccin permanente (Si es distinta a la anterior):


_____________________________________________________________________________
CALLE

NMERO

MUNICIPIO/DELEGACIN

ESTADO

5 Quin lo redimi a terapia? (elija una):


(1) Yo mismo (2) Centro de estudios o profesor (3) Psiclogo o Psiquiatra
(4) Asistente Social (5) Hospital o Clnica (6) Mdico de cabecera (7) Amigo
(8) Pariente (9) Otros (Quin?): _________________________
6 Estado Civil:
(1) Soltero

(2) Casado por 1 vez

(3) Casado por 2 vez (o ms veces)

(4) Separado (5) Divorciado y sin volverme a casar

(6) Viudo y sin volverme a casar

Aos Casado/a con el actual esposo/a: _______ Aos de los hijos_______


7 aos de escolarizacin o de estudios (rode el nmero de aos):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ms de 20
8 Es usted religioso? (Rode el nmero de la escala que ms se aproxime a su grado de
religiosidad):
Ateo

Medio

Mucho

1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Edad de la madre: ______ Si ha muerto Qu edad tena usted cuando muri?: ______
10 Edad del padre: ______ Si ha muerto Qu edad tena usted cuando muri?: ______
11 Si sus padres estn separados, Qu edad tena cuando ocurri?: ______

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12 Si sus padres estn divorciados, Qu edad tena cuando ocurri?: ______
13 Nmero de hermanos vivos: ______

Nmero de hermanas vivas: ______

14: Yo soy el hijo numero: ______ en una familia de _____ hijos


15 Es usted adoptado?

SI

NO

16 Que tratamiento ha recibido anteriormente para sus problemas emocionales?


_____________________________________________ Aos o meses: _______
17 Actualmente sigue tratamiento en algn sitio? SI
18 Actualmente ha tomado o toma antidepresivos? SI

NO
NO

19 Cules? ___________________________________________________________________
20 Tipo de terapia psicoterapia que ha recibido principalmente (describa brevemente el
mtodo de tratamiento, ejemplo: anlisis de sueos, asociacin libre, drogas, hipnosis, etc.)
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21 Haga una breve lista de las principales situaciones, sntomas, quejas o problemas actuales:
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_____________________________________________________________________________
22 haga una breve lista de cualquier situacin, sntoma o queja pasada:
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23 Bajo qu circunstancias empeoran estas quejas o situaciones? :
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24 Bajo qu circunstancias mejoran?
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25 Haga una lista de virtudes y aspectos positivos:
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26 Haga una lista las virtudes o habilidades que deseara mejorar (defectos):
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27 Haga una lista de sus dificultades sociales ms importantes:
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28 Haga una lista de sus principales dificultades amorosas y sexuales:
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29 Haga una lista de sus principales metas en la vida:
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30 Haga una lista de cosas que ms le gustara cambiar de s mismo:
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31 haga una lista de sus principales dolencias, enfermedades, quejas o hndicaps fsicos:
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32 Aada cualquier informacin que crea que puede ser til:


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