8. Hipoxias de origen t6xico ia a Monéxido de carbono, p. 95 Sulfuro de hidrégeno (Acido sulfidrico), p. 98 | Cianuro, p. 101 Metahemoglobinemias, p. 103 | Monéxido de carbono Generalidades Gas inodoro, incoloro, no irricante. Ingresa a través de las vias respiratorias, atraviesa los alvéolos pulmonares, pasa a la sangre y se distribuye por todos los tejidos. El monéxido de carbono (CO) posee 250 veces més afinidad por la hemoglobina que el oxigeno. Su mecanis- mo fisiopatolégico incluye: -Unidn a la hemoglobina, mioglobina, citocromo oxidasa y guanilato ciclasa. -Peroxidacién de los lipidos en cerebro. -Alteracién de la adherencia de neutréfilos. Esto produce hipoxia tisular severa, principalmente en el cerebro (edema, hemorragias, isquemias y focos de necrosis, fundamentalmente en nticleos de la base) y corazén (infarto del miocardio). Fuentes Proceso de combustién incompleta de productos carbonados. Durante el metabolismo del hemo se produce el CO endégeno. Produccién endégena: 0,4% - 0,79 del total de hemoglobina.Gula de diagnéstico y tratamiento en toxicologia Produccién ae Fetos 4%. Embarazo 0,4% 00,6%. ‘| | endigena | Aumento fisiolégico Nifios 0,5% a 2%. | | : Anemias. Pre-eclampsia. Hematomas. | Aumento patoldgico : ; fis Infecciones. Desérdenes metabélicos, 20 cigarrillos/dia 3% a7% Cigarrillos 30 a 40 cigarrillos/dia % Calefén, brasero, escufas, cocinas, salaman- dra, hogares, parrillas y calderas a carbén, Productores de calor Produccién gas natural, kerosén o lefia exdgena Motores Cafios de escape, barcos. | Removedorde pintura _loruto de metileno (CH2Cl) se meraboli- | aco, Incendios | Signos y sintomas Cefalea, vimitos, irritabilidad e hipotonia de miembros inferiores, constituyen los primeros sintomas. Neurolégicos Cefalea, vémitos de origen central, obnubilacién, letargo, excita- cién psicomotriz, convulsiones, coma. Visién borrosa, amaurosis Cardiovasculares _ Angor, hipotensién o hipertensién arterial, arritmias, inert is- quemia. Digestivos Nauseas, vémitos. Dolor abdominal (en niiios). Respiratorios Disnea, edema agudo de pulmén, hemorragia pulmonar. Renales Insuficiencia renal aguda, necrosis tubular aguda. Musculares Hipotonfa, rabdomidlisis Dermatolagicos Piel pilida o ciandtica. Estado dcido-base Acidosis metabélica y acidosis |i Metabslicos Hiperglucemia, aumento de CPK. 968, Hipoxias de origen toxico Efectos neuroldgicos tardtos El sindrome neuropsiquidtrico tardio es el dafio cerebral manifestado por el deterio- 10 neurolégico y/o psiquidtrico. Puede aparecer entre los 3 dias y los 21 dias posteriores a la exposicién. Siempre se ve precedido de un intervalo asintomatico. Ocurre entre el 0,7% y el 45,5% de la poblacién expuesta al CO. El cuadro clinico es proteiforme: trastornos del habla, del aprendizaje y de la marcha, parkinsonismo, amnesia, amauro- sis, psic y paranoia. Exdmenes complementarios Texicolégico. Determinacién de carboxihemoglobina (COHD). Se extraen 5 ml de sangre en jeringa heparinizada, con tapén de goma en la aguja, sin burbuja de aire. Otros. Electrocardiograma. Estado dcido-base. Acido lictico. Glucemia. Amilasemia. Hemograma. CPK total, CPK-MB. Resonancia magnética nuclear del cerebro, a los 30 dias de una intoxicacién severa, para evaluar la lesién en los ganglios de la base w otras lesiones isquémicas, Diagnésticos diferenciales -Intoxicaciones alimentarias: por la presencia de néuseas y vémitos en un grupo de personas expuesto. -Traumatismo de crineo. -Patologias neurolégicas: hemorragia subaracnoidea, hipertensién endocraneana, acci- dente cerebro vascular. Tratamiento Ver medidas generales (pagina 17) Medidas especificas -Remocién inmediata del lugar. -Oxigeno al 100% (méscara al 100% con reservorio o asistencia respiratoria mecdnica). -Monitoreo cardiaco. -Edema cerebral: manitol. ~Cimara hiperbairica (oxigeno hiperbérico). Disminuye la vida media del monéxido de carbono a 23 minutos, mejora la sintomatologia aguda y previene la apaticién de secue- las, Se indica preferentemente dentro de las primeras 6 horas de la intoxicacidi. Indicaciones. -Pérdida de la conciencia. 7Guia de diagnéstico y tratamiento en toxicologia -Convulsiones. -COHb > 30%. -Embarazadas sintométicas, independientemente del valor de la COHb. as con COHb >15%. -Embarazadas asintom! Complicaciones. -Barotrauma. “Toxicidad por oxigeno. -Miopatia. ~-Claustrofobia. -No ocurren si no se excede de 2,5 atmésferas y las sesiones no superan los 120’. Contraindicaciones. Enfermedad pulmonar crénica. -Bullas pulmonares. Neutitis éptica. -Descompensacién hemodinamica. -Pacientes con A. R. M. (asistencia respiratoria mecénica). Sulfuro de hidrdgeno Generalidades Denominado hidrdgeno sulfurado, gas de puttefaccién 0 Acido sulfhidrico. Es un gas extremadamente téxico, més pesado que el aire inflamable, incoloro y con olor caracteristico ahuevo podrido. La absorcién es por via respiratoria y la excrecidn es fundamentalmente por pulmén. También puede presentarse como gas comprimido o licuado (es Iiquido). Mecanismo de accién Inhibe a la citocromooxidasa, interrumpiendo la cadena respiratoria, siendo las principales consecuencias la anoxia tisular y la acumulacién de dcido léctico (acidosis metabilica). Fuentes -Residuos orgénicos en espacios confinados (reducidos): cloacas, pozos ciegos, canques atmosféricos, bodegas de barcos, zanjas -Emisiones subterrineas: minas. -Volcanes, 988. Hipoxias de origen toxico Usos Es encontrado en curtiembres, establecimientos de vulcanizado de gomas, fibricas de rayén, pozos y refinerlas de petréleo, produccién de aguas pesadas (reactores nucleares), tratamiento de metales y en Ia agricultura. Signos y sintomas Cardiovasculares Respinatorios Neurolégicos Oftalmolégicos Digestivos Dermatolégicos Genitourinarios Estado dcido-base Reproduccion Genotoxicidad Taquicardia o bradicardia, hipotensién o hipertensi6n arterial, arritmias, infarto agudo de miocardio. Depresién respiratoria, parslisis respiratoria. Bronquitis, edema pulmonar, Cefalea, vértigo, anosmia, somnolencia, desorientacién, debilidad, confusién, delirio, convulsiones, coma. Forofobia, lagrimeo, conjunti tis, queratoconjuntivitis, opacida- des corneanas. Nauseas, yémitos, diarrea. Eritema, cianosis. Albuminuria, cilindruria, hematuria. Acidosis metabilica y acidosis lictica. Abortos espontineos Aberraciones cromosémicas. Concentraciones de 100 ppm producen parlisis del nervio olfatorio (el paciente no detecta el olor del gas, por lo que no se aleja de la fuente). Concentraciones de 200 ppm producen irritacién de mucosa respiratoria u ocular. Concentraciones de 1.000 ppm producen depresién respiratoria directa, La muerte se produce por paro respiratorio: “golpe del pocero” muerte stibita). 99Guia de diagnéstico y tratamiento en toxicologia. \Concentracién de sulfotdrico Manifestaciones linicas | 200 ppm Irritacién respiratoria 250 ppm Lagrimeo, conjuntivitis, fotofobia, rinitis, bronquitis, | cianosis, edema agudo de pulmén, 250-500 ppm ‘Nauseas, vomitos, diarrea, mareos, vértigo, amnesia, des- orientacién, Taquicardia, hipotensién arterial, bradipnea, apnea, coma. 750-1.000 ppm. Colapso brusco. Mayores concentraciones _Pardlisis respiratoria, convulsiones, muerte. Exdmenes complementarios Toxicolégico. Determinacién de sulfuro en sangre Otros. Estado acido-base. Hemograma. Urea. Creatinina. lonograma. Glucemia. Ra- diografia de trax. Electrocardiograma. Tomografia axial computada. Tratamiento Ver medidas generales (pdgina 17) Medidas especificas -Oxigeno al 100% (méscara con reservorio). -Si hay irritaci6n ocular y/o curdnea, lavar con abundante agua durante 15 minutos, Eventual interconsulta con oftalmologfa. -Nitritos, Se recomienda si son utilizados precozmente (antes de los 10 minutos), aunque su eficacia no ha sido ampliamente demostrada. Dosis: ver cianuro (pdgina 101). -Cimara hiperbirica (oxigeno hiperbarico): s6lo si el paciente persiste con sintomas después del tratamiento. -Los rescatadores deberin Hevar equipo de respiracién auténoma y ropa adecuada. -Observacién como minimo 48 horas. Secuelas Amnesia, trastornos cognitivos, temblor, rigidez, trastornos del equilibrio. Todos son transitorios. 1008, Hipoxias de origen txico Cianuro Generalidades Es uno de los téxicos de accién mis ripida que se conoce, asociado con tina alta mortalidad. En condiciones normals, esté presente en la sangre de individuos sanos, como resultado del metabolismo de la vitamina B12 y por factores ambientales, como alimentos y tabaco, Existe como: -Gas, liquido: cianuro de hidrégeno o acido prisico. Sales: cianuro de sodio, potasio o calcio. - Otras formas, cianoacetonitrilo, cianoetilacrilato, cianamida, cianuro de cloro/bromo/ yodo/fluor, acido ciamirico, cido cianoacético, glucdsidos cianogénicos. Se absorbe por via inhalatoria, digestiva 0 cuténea y su eliminacién es por rifién, sudor y pulmén (aliento a almendras amargas). Mecanismo de accién. Inhibe a la citocromooxidasa A-A3, produciendo hipoxia y acu- mulacién de Acido lictico (acidosis metabélica). Fuentes -Industriales. Extraccién de minerales (Au-Ag), electroplatinado, procesado de merales, fotografia, produccién de gomas sintéticas, pesticida (rodenticida), fertilizante, ma- nufactura de plasticos. Removedor de ufas esculpidas (contiene acetonitrilo que se transforma en cianuro; su inicio de accién es retardada).. -Combustin, De plistico (poliuretano-poliacrilonitrilo), seda, lana, humo del cigarrllo. -Plantas. Glucésidos cianogénicos. Lo encontramos en semillas, carozos de damascos, ciruelas, duraznos, mandioca, sorgo, porotos de Java, almendras, aurel, cerezo. ~Medicinales. Nitroprusiato de sodio (Ia toxicidad resulta por infusién répida, uso pro- longado o fallo renal), Laewile. Signos y sintomas Neurolégicos — Confusién, agitacién, ansiedad, mareos, estupor, coma, opistétonos, convulsiones y midriasis paralftica. Digestivos _ Nauseas, vémitos y epigastralgia. Respinatorios Taquipnea, disnea, edema agudo de pulmén, luego depresién respi- ratoria, La muerte se produce por depresin respiratoria, 101Gula de diagnéstico y tratamiento en toxicologia Cardiovasculares Taquicardia, bradicardia, hipotensién arterial, arritmias (fibrilacién auricular, focos ventriculares ectépicos), colapso cardiovascular. Dermatolégicos Sudoracién, piel fria y cianosis, en estadios terminales, Oftalmolégicos Las venas y arterias de la retina tienen el mismo color, por aumen- to de los niveles de oxigeno venoso. Metabllicos Aumento del dcido lactico, aumento del anién GAP. Intoxicacién crénica -Neuropatia ataxica tropical: por consumo crénico de mandioca. -Ambliopia: asociada al tabaquismo. ~Atrofia éptica de Leber: defecto congénito del metabolismo del cianuro. Exémenes complementarios Toxicolégico. Determinacién de cianuro en sangre y en lavado gistrico. Otros, Estado acido-base arterial y venoso (la saturacién de oxigeno venoso se aproxima ala del oxigeno arterial). Metahemoglobinemia durante el trata Acido lactico. Ionograma. Electrocardiograma. nto con nitritos. Tratamiento Ver medidas generales (pdgina 17) Medidas especificas -Oxigeno humidificado al 100%. -Antidotos. El conjunto de antidotos incluye el uso de nitritos e hiposulfito de sodio. -Nitritos. Se busca producit metahemoglobinemia entre 20% y 25%; el cianuro tiene avidez por la metahemoglobina, produciendo cianometahemoglobina que se elimina por el rifén. Nitrito de amilo al 2%, Petlas de 0,2 ml. Se inhala por 30 segundos, cada minuto, Produce metahemoglobinemia entre 3% y 5%. Se administra hasta que el pa- ciente tenga un acceso venoso petiférico. Nitrito de sodioal 3%. Produce metahemoglobinemia del 20%, se administra endo- venoso lento (5 minutos). Adultos: 300 mg (10 ml) Nifios: 0,33 ml/Kg, La dosis varia segiin el valor de hemoglobina 1028. Hipoxias de origen toxico Efectos adversos. Cianosis, hipotensién arterial (suspender el tratamiento si la ten- sidn arterial sistlica es igual o menor de 80 mm Hg) -Hiposulfito de sodio al 25%. Es un dador de azufre. Se forman tiocianatos y sulfocia- rnuros, Jos cuales son eliminados por fin, Se administra endovenoso lento. Adultos: 12,5 gramos (50 ml de la ampolla al 25%). Niftos: 1,65 ml/Kg. Si los sintomas reaparecen o persisten a la hora, repetir el tratamiento al 50% de Ja dosis habitual. -Lavado gistrico, carbén activado y purgante salino u osmético, lo antes posible. -Retirar la ropa contaminada. Lavar la superficie cuténea. -Cimara hiperbarica: en pacientes que no responden al tratamiento. -Observacién como minimo por 24-48 horas. Metahemoglobinemias téxicas Generalidades Las metahemoglobinemias téxicas se producen por la exposicién a una sustancia oxi- dante, que por mecanismos enziméticos, transforman al hierro ferroso de la hemoglobina, en férrico, perdiendo la capacidad de fijar oxigeno y por lo tanto de transportarlo. Luego actian procesos en los que intervienen NADH y NADPH, para reducir nuevamente la metahemo- globina a hemoglobina. Fuentes -Medicamentosas. Vasodilatadores coronatios, fenazopiridina, dapsona, sulfonamidas, azul de metileno, benzocaina. -No medicamentosas. Nitritos y nitratos, anilinas, fenoles, naftaleno, permanganato de porasio, Signos y sintomas El siguiente cuadro correlaciona el porcentaje de merahemoglobina (respecto al total de hemoglobina) con las manifestaciones clinicas, aunque hay que tener en cuenta, que en forma inmediata a la intoxicacién, se ponen en marcha los mecanismos reductores aaturales. 103Guia de diagnéstico y tratamiento en toxicologia | Metahemoglobinemia ‘Manifestaciones clinicas | Menos del 15% CCianosis peribucal y ungueal. Sangre muy oscura. 15% al 30% Cianossgeneraiada, ceflea, mareos, umbido de ofdostem- | blores, taquicardia, disnea | 30% al 50% Acidosis metabélica y obnubilacién, i | 50% al 70% Coma, convulsiones. | Mayor del 70% Muerte. Puede haber hemdlisis, sobre todo con ciertos farmacos, como por ejemplo dapsona, 0 si hay déficit de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa. Exdmenes complementarios Taxicolégico. Metahemoglobinemia efectuada por co-oximerria, Se extraen 5 ml de sangre cn jeringa heparinizada con tapén de goma en la aguja y sin burbuja de aire. Valores normales: adultos 1%, nifios hasta 2% del total de hemoglobina. Orr0s. Hemograma completo. Hematocrito. Estado Acido-base (la po,, no se modifica) Tonograma, Hemoglobinuria. Test de Brewer (determina glucosa-6-fosfato deshidro- genasa). Tratamiento Ver medidas generales (pdgina 17) Medidas especificas ~Via cuténea, Lavat la piel y cambiar las ropas. -Via oral (con téxicos no c4usticos y sin hidrocarburos). Vémito provocado o lavado {strico, carbén activado y leche de magnesia o sorbitol al 70%. gist Tratamiento de Metahemoglobinemias téxicas Metabemoglobing ———_—_‘Sinsamas Tratamiento < 15% Leve cianosis distal ee : Azul de metileno 28 opcién: Vitamina C Cianosis y otros mas de hipoxia Azul de metileno | | 15% a 29% Cianosis 1 opci > 30% Hipoxia severa ‘Azul de metileno 1048 Hipoxias de origen toxico -Visamina C. Dosis. Adultos 500 media. Niftos 50 mg/dfa, Administrar por vias oral 0 endovenosa. Azul de metileno. Dosis. | a2 mg/Kg/dosis (0,1 a 0,2 ml/Kg/dosis), diluido en dextrosa al 5%, a pasar en 30 minutos. Se puede repetir 1 a 2 veces, con intervalos de 1 hora, segiin la evolucién clinica y el descenso de la metahemoglobinemia. Efectos adversos, Dosis mayores de 6 mg/Kg/dia producen sintomas téxicos, incluido metahemoglobinemia. _ Presentacién, Frasco ampolla estéril de 1 ml, 5 ml, 10 ml, al 19%. Nitratos y nitritos en aguas de pozo Constituyen la fuente més comiin de metahemoglobinemia, en nuestro medio, en nifios menores de 6 meses de edad, agravada cuando el agua se hierve. Si la intoxicacién es leve, se trata con vitamina C por via oral; en casos moderados y graves se utiliza azul de metileno; ambas drogas se indican a las dosis antes mencionadas. Deben tomarse medidas preventivas y analizar el agua en el centro bromatolégico de la municipalidad de la zona. Valor aceptable de nitratos, segiin la OMS para el agua de consumo humano: hasta 45 mg/L. 105