Declaraia persoanei asigurate

formularul/ Rev 5

pentru anul/ _____

Trimestrul / ______

Perioada de gestiune/ :

An /

Date despre angajator /

Denumire angajator/

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Cod CNAS / Kod |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Date despre persoana asigurat /
Cod personal de asigurri sociale (CPAS)

Cod fiscal /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Tip formular /

Numele /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prenumele /

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

primar /
de corectare /
pentru stabilirea prestaiilor de

Prenumele tatlui / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

asigurri sociale/

IDNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tipul documentului:

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Seria / |__|__|__|__|__|__|__|__|

Numrul

/ |__|__|__|__|__|__|__|__| Eliberat /

Data eliberrii / : Ziua / |__|__|

Luna / |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Anul / |__|__|__|__|

Date despre salariu (venitul) asiguratului pe perioada de gestiune / ()

Perioada de munc

Nr
ctr

Luna

Zile
lucrto
are n
sptm
n

De la data

Pn la data

Categoria
persoanei
asigurate

Codul
funciei

Fondul de
retribure a
muncii i
concediul
medical

Inclusiv
concediul
medical

Contribuii
individuale de
asigurare
calculate

10

Contribuii
datorate de
angajator
calculate

11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Total /

Conductor AE / _____________________________________________________

Semntura / _______________________

Contabil-ef / .

Semntura / _______________________

Data completrii: Zi |__|__|

___________________________________________________

Luna |__|__| Anul |__|__|__|__|

L. .
..