-

2014

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"___" ________________2014 .

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2014

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76. .2 21 2011 .
N 323- " "

B20
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B20.0 , , .
B20.7 , , .
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A18

A19

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, ...


1. .................................................................................................................................................................... 6
2. ................................................................................................................................... 8
3. - ................................................................................. 9
3.1 .................................................................................................................... 12
3.2 ................................................................................................................................ 13
4. -
5. - ............................................................................. 14
5.1. -............................................................. 14
5.2. - ( )............... 14
5.3. - ........................................................ 18
5.4. - ......................................................................................................................... 18
5.5. ................... 24
5.6. .............................. 25
5.7. .......................................................................................... 29
5.8. (),
........................................................................................................................................................................... 29
5.9. -
6. - .................................................. 33
1 ......................................................................................................................................................................... 35
2 ......................................................................................................................................................................... 36
3 ......................................................................................................................................................................... 37

13

33

1.

, / :
.
, / :
,
, EMBASE MEDLINE. 5 .
, :
;
( ).

1++

1+
12++

2+

2-

3
4

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-, ,

-, ,

.
-


-

-


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.
,
,
.

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. ,
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:

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1++,

, , ,
1+,

, ,
2++,

, , 1++
1+
, , 2+,

;

, , 2++
3 4;

, , 2+

(good practice points - GPPs):

.
:
, .
:
;
.
:
(-D), (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4)
good practice points (GPPs)

2.
- , .
, (
-),
, .
- - .
-, .
.
- .
- (
) ,
1 .

- ,

( ),
.



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,
.
-
,
.
,
.
- .

.
- ,
,
.
.

,
.
- - ,
, / / ,
.
- Mycobacterium avium complex
3. -
- ( )
.
:

, ,
, , ,
, - .

- ( )
, -.

- , -,
, ,
.

-
,
.

,
( CD4+ 200 /),
.

- .
-
5 , ,
, .

-
, -.
-( )
.

- .
.
1.
- ,
, :
- (
). -

, - 2 .

10

CD4+ ( CD4+
200 /)
. ,
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, ,
.
;
- (
, ): , ,
.
.
-
. ,
,
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- -
().

, ,
: ,
, .
-
-

2.
-
- () :
- ;
- CD4+ ( );
- , ( )
();
- ;
- - ;
- 3- ()
( -

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- -
(, , , , .)
( -

);
- -.

11

-

.

, .


.
-
,
:
(, ), , - ,
( ) ; -
;
-

:
,
,
-,
-;
- - (x juvantibus).
-

x juvantibus

.
: , 30
. , 120 . , 39 .
,

/ .

() .
3.
()
():
- :
, (
,
).
(CD4+ 100 /)
( ),
( ).
- ( 2- ) /
( 2- ) , -
,
, ,
.
-
(, , , ,
.) /
, -
,

12

, ,
.
4. ():
- (, ) :
/ , -
,
, ,
;

-

.

.

- -
;
- (, , , .)
, - ;
- (, ,
-, / , ..) ,
- .
3.1
.

:
1. (,
, ).

.
1.1
1.1.1 - ()
1.1.2 ( 30
).
1.1.3. M. tuberculosis
( - ,
).
1.2 - (, , ,
).
2. .
2.1. ( , )
().
2.2.
( - ),

.

13

2.3. ( , IS6110,
, - ).
3. () .
- ,

.
/ .
,
.
3.1 -
.
3.1.1 .
3.1.2
.
3.1.3. - MGIT 960 .
3.2. - ,
.
3.2.1
(, , , ).
3.2.2
(, ).
3.2.3. .
3.2


.

.
:

1 2 .
, 1 2 . - I, II, III 1
3 . IV V .
, ,
.

()
,
2 .
4.
1.
, ( 1).
2.
- /
, ( 2).
3.
-
( 3).

14

-
5.1. -
- -,
,
.
-
,
:
;
;

;
.

( CD4+
), .
, -, :
;
, ( ,
);
, ;
.
5.

5.2.
)

-
.
-
.

. :
( ), ,
, .
, .

:
;
, 2
;
,
;
- ,

.
,


.

15

,
6 - .
, ( 89 )
.
.
-
, .

:I- , II , III-
, IV - , V - .

6 H Rb/R [Z]
9* H Rb/R [Z]

3 H Rb/R Z E

II

3 m /m [Cm] Rb/R Z Fq [E] [Pto/Eto]

III

3 H Rb/R Z E

6 H Rb/R [Z]
9* H Rb/R [Z]

IV

8Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto

[ Km/m] [E] [Mfx] [Bq**]

10-18Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto

[ E] [Mfx]

8CmMfxZCs/TrdPAS Lzd[Bq**] [E]

[Pto/Eto][AmxImp Mp]

12-18 Mfx Z Cs/Trd PAS [Lzd] [E ]

[Pto/Eto][AmxIm Mp]

9 Rb/R Z Fq [E] [Pto/Eto]

: H , R , Rb , Z , E , , Km
, Am , Pto , to , Cm , Fq Lfx
, Mfx , Cs , Trd , PAS
, Lzd- , Amx , Imp
, Mp , Bq -

.
*

,
-
( ).
**Bq 6 .

I
. ( ) III
. 4 () : ,
, , .
.
, .

, .
9 . , ,
- ,
, 12 .

16

9 :
3 , ,
, ;
6 : ,
/, /.
-
12- .
( )
12- .

.
.

II
M. tuberculosis ,
,
. : , ,
, , ( )
. , ,
, ,
- ,
. 12 .
D

II
,
2- - ().

IV V
() () .

-.
, , , .


.

IV 5
.
IV
, , .
-/
18 .
-/
8 .

IV
():

17

,
(
);

, 2
;

,

;

III 3 (
()).
(III IV )
.
1
- ,
- .
- / ,
( + / + + )
3
,

(
+
/+/) 6 .

(/) .

.

(H)
(R)
(Z)
(E)

10 / ( 715 /);
600 /
15 / ( 1020 /);
600 /
35 / ( 3040 /);
2000 /
20 / ( 2025 /);
2000 /

-
(
)
.
3 ( )
().

-
.

18

5.3. -
,

- .
5.4. -
- ,
.
/ ,
(46 34 ),
.

. ,
,
. CD4+,
( CD4+ 100
) .
:
, , .
.

, , ,
.

- ,
,
.

- , ,

.
(, - ) .
- (- )
-.
.
CD4+. -
CD4+ (<100 /) 2-3
( ).

. CD4+ 100350 /
( 2 .
). CD4+ >350 /
, CD4+.
CD4+ <350 /, .
, - (
CD4+ >350 /) .
- (
CD4+ >500 /) .

19

CD4+

100
/
100 350
/

350
/

. ,
( 2-3 .) .
. (
2 .).
(),
,

. CD4+- < 100
/
,
CD4+-. ,
CD4+- < 350 /.
( CD4+ > 500 /)
.

- /
. CD4+ 50 /,
2 ,
CD4- - 2- .
, .

- / CD4+
350 / 2 .
- / CD4+
350 /
. CD4+ 1 3 .
CD4+ 350 /
.
- /
.

, . , ,
2 .
, .
,
.

/ -.
2 . .
,
2 .
.
.

20

-
2 .

-


.
( )
450.
, P450 ( ,
CYP3A4),
, , (),
.
-
(RAL). , , ()
()
.
.

P450:

.

M. tuberculosis, -
.
.
, .

()
()
(NVP)
R
NVP 200 2 ; Rb 300
/. 300 3 .
(ETR)
R
ETR
, Rb 300 /.
ETR LPV/r,
Rb 150 /. 3
.
(EFV)
R ;
EFV - ; Rb 450
EFV 800 /. 600 3 .
60
(RPV)
R
Rb
()
(ATV)
R
(IDV)

ATV - ; Rb 150
.
IDV 1000 8 ; Rb 150

21

/
(LPV/r)
(NFV)

R
R

(, R
SQV)
(FPV)
R

(RAL)

R ;
RAL- 800 2

/.
LPV/r ; Rb 150
.
NFV - 1000 3 ; Rb 150
/.

FPV - ; Rb 150
/. .
; Rb 150
.

/
(MVC)
R ;

MVC 600 2 CYP34

(, /r): MVC 150 2

(ENF)

-,
:
: ( ) +
/ + ( )
(). 800 /.,
>60 ().
ZDV+3, +3 TDF+FTC

ZDV/ (0,3+0,15 ) 2 , ABC/ (0,6 + 0,3 ) 1 ., TDF/FTC (0,3 + 0,2) 1
.
:

3 (++)
<100.000 / ().
(// 1 . 2 ). >100.000
/

2+
(++) ().

2 (+ )+ 0,2 (1 .) 1
. 14 , 0,2 2 . (
CD4+ <250 / <400 /) ().
,
.

()+ ( )+
0,8
(2 .) 2 . ().

22

: 2 (+
)+ 90 2 0,3 2 .
0,6 2
().
CD4+-(<100
/) (2+ )
90 2 ( 6 .) ().
,
(300450 ) ().
, ,
(150 /.) ().
, .

( 3, ,
CCR5),
, 2 + /
(800/200 2 /) /
(400/100 2 /) 300 2 / ().
,
, 2 ,
.
(,
), 800 /.,
>60 , 800 2 /. ( ),
600 2 . ().

: (
) + / +
( ).

<100.000 /: 3 (++)
.
:
()+ ( )+
(0,4 1 .)
0,8 (2 .) 2 . .
: 2
(+ )+ 0,2 (1 .) 1 .
14 , 0,2 2 . (
CD4+ <250 / <400
/).
: 2
(+ )+ 90 2
0,3 2 .
0,6 2 .
, ,
(150 /.).
,

(300450 ).

23

800 /.,
>60 .
CD4+(<100
/) (2+
) 90 2 ( 6
).
. 2 + / (800/200
400/400 2 )

- /
,

3-
2 +NVP* 3
(AZT+3TC+ABC)
3-
2 +EFV 3
(AZT+3TC+ABC)
,

3-
NVP* 3
(AZT+3TC+ABC)**
2 +EFV
3-
EFV
NVP
,
NVP EFV 3
(AZT+3TC+ABC)**
2 +LPV/r
3-
2 +LPV/r

3-

3 (AZT+3TC+ABC)**
NVP*
LPV/r RTV***


: EFV****
3 (AZT+3TC+ABC)**
LPV/r
RTV***

:
3 (AZT+3TC+ABC)**
LPV/r
RTV***
*) 200 /2 ;
**) ,
;
***) RTV LPV/r 1:1
;
****) EFV
.

24

5.5.
5.5.1. (
) 1 2 ,
- 1 3 .
.
5.5.2. , I, II, III
,
1 2 . 2 . 1- : (,
LED- -), ( );
2- : . (
/ ) 2- . .
5.5.3. , IV V /

4- ,
1 2 . 2 . 1- : (
LED- -), / ( );
2- : . (
/ ) 2- ,
3- .
.

5.5.4.
.
.
5.5.5. CD4+
, 1 3 .
5.5.6. ,
CD4+ 1 3 .
5.6.
,
,
.
, ,
, , ,
, , .

.
,
.
.
. ,
,
. ,
. , ,

25

(, ,
, , ).

.
:

HLA-B*5701
.
;

,
1 , 1 2 ;

, , ,
1 , 1 2 ;

6
/ ;

( QT) , .
(
)
.

. (),
,
.

26

, ,

>>
>/r>

>
>
()
>

>
> > ()

> ()

>

>
>

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>>=
(, ,
=
>).
> > /
(/>
/,
/>>
/>
/ >
)
>.>
>

,
>+
>

>
, :
(
>
),
(>>
)

- 4 ,
:
1
2
3
4

<38oC

2

<
50%

38oC-40oC

3
>
50%

4
/

>40oC

< 2

> 2

,
,

,
,

,
,

,
/

< 2

> 2
,

28

(/)

-
0
1
2
3
4

8.0-9.4
7.0-7.9
6.5-6.9
< 6.5
9.5

(1000/3)

3.0

2.0-3.0

1.5-2.0

1.0-1.5

< 0.5

(1000/3)

> 1.5

1.0-1.5

0.75-0.99

0.5-0.74

< 25

(1000/3)

100

25-49

<25

2.5-5 x
5-10 x
5-10 x
2.0-5 x

> 5 x
> 10 x
> 10 x
> 5 x

> 6.0 x

< 1.1 x *
< 1.25 x
< 1.25 x
< 1.1 x

< 1.1 x

(/)

0.-0.25

75-99
50-74

1.1-1.5 x
1.5-2.5 x
1.25-2.5 x
2.6-5 x
1.25-2.5 x
2.6-5 x
1.1-1.5 x
1.5-2.0 x
1.1-1.5 x
> 1.5-3.0 x

0.25-1.0
1.1-2.5

3.1-6.0 x
2.5
+

29

5.7.
-

.
():

, , 1-2 .

/ , - /
.

, , 3-4 .
/ .

, , 3-4 .

. ,
,
.

/ .

,
.
, , ,
. (3-4
), ,
.
75% .


.
5.8. (),

(),

( ),
.
, ,
,
, .
,
, .
.

30

, .

, ,

.
38,0

10-14 ;

, 38,0 .
.
,

,
..

.
,

, ..).

.
.
.
CD4-
,
.
- ,
, ,
/ .
/ ,
, .
, ,
-:
1.

.
2.

( /
).
3.
3

.
4.
(
).
:
, ;
( ,
/);
;
(, , )

31

:
(, );
(, );
, ,
, , .
5.
:
; ;
;
, :
1.
.
2.

.
, .

.
:
-
.

( 0,5 // 10-14 ).

, ,
- .

;
:
,
, ,

; , ;
;

( CD4 100 /)
( 1 . /);
1-3
( )

-

;
,

(,
, ,
)

;

CD4- (
)

5.9. -

CD4+ 200 /

/ () 960 3
, CD4+ 200 /.
6.
-
-
-
.
- - (
)
(, , ,
).
, ,
.
-, :

, ;

( CD4+
350 /).

- ( )
,

, 2
. ,
, -
( - ).

,

- ( -).
-
- ,
- - . ()
( ).
-

.
-

. ,
,

. -
() (
), .

34

.
-
, .

:
. 1
(), 1 .
( )
(III ) 3
( ).
(
) 2 2 .
, , ,
- .

37