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REFLUJO GASTROESOFGICO.
Reflujo gastroesofgico.
Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el esfago.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).
Aquella en la que el paciente presenta disminucin de la
calidad de vida debido directamente a los sntomas del
reflujo o que tiene riesgo de complicaciones fsicas.
ERGE endoscpicamente negativa.
Aquella en la que el paciente con ERGE no tiene esfago de
Barret o lesiones en la mucosa esofgica visibles
endoscpicamente (erosin o ulceracin).

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GENERALIDADES.
Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto
normal.
El paciente con reflujo asume al inicio que sus sntomas son
algo normal, por lo que ha ingerido.
El reflujo se convierte en patolgico o enfermedad, cuando es
persistente y severo, lesionando la mucosa del esfago
(esofagitis), o alterando: calidad de vida

GENERALIDADES.
7% poblacin presenta pirosis diaria

14% una vez por semana

15% una vez al mes.

Se calcula que el 27% de la poblacin consume anticidos u

otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes.
Despus de los 50 aos ms del 20% de la poblacin tiene
sntomas de reflujo.
La mayora de los pacientes se automedican.
Se calcula que el 75% de la consulta por sntomas del tubo
digestivo alto
se deben a este padecimiento.

CORDINACIN: ESOFAGO, EEI,

ESTOMAGO.

Bomba
Motilidad
Saliva
Gravedad
Anatoma

Vlvula Reservorio
Presin
Longitud
Posicin

Presin
Dilatacin
Vaciamiento
Secrecin

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ETIOLOGA.
La ERGE sintomtica puede ser slo el resultado de un
desequilibrio en la que los factores agresores (material refluido)
superan a los defensivos (barrera antirreflujo, aclaramiento
esofgico, resistencia de la mucosa, vaciamiento gstrico).
Se sabe que en una minora de personas con ERGE, un grado
normal de reflujo de cido y pepsina desencadena sntomas
inducidos por el reflujo. En este sentido, es posible que otros
mecanismos como una mayor sensibilidad esofgica tengan un
papel ms importante en la ERGE, ms en la noerosiva que en la
erosiva.
Adems, el dao potencial que supone la exposicin del epitelio
supraesofgico ante mnimas cantidades de cido demuestran que
no existen valores absolutos ni umbral que defina de forma
categrica el reflujo patolgico.

ETIOLOGA.

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FISIOPATOLOGA
Episodios de reflujo normales
En personas sanas.
Frecuentes durante y despus
de las comidas.
Duracin <5 minutos,
Excepcionalmente >10
minutos.
Sin complicaciones.
Raros en las noches

BARRERA ANTIRREFLUJO.

E.E.I.
Diafragma.
Ligamento frenoesofgico.

Diafragma

Ligamento
freno-esofgico

EEI

ACLARAMIENTO ESOFGICO.
La capacidad del esfago para eliminar el material refluido.
Tiene dos fases:
1. Fase de aclaramiento de volumen:
expulsa prcticamente todo el contenido esofgico.

Se

2. Fase de aclaramiento del cido residual:

Se
neutraliza el cido presente en el pequeo remanente que
queda de la fase anterior.

BARRERA ANTIRREFLUJO.
Aclaramiento
normal.

Aclaramiento en la
ERGE.

Aclaramiento de volumen.
Peristalsis.
Gravedad.

Ondas peristlticas.
Poco valor.

Ausencia o debilidad.
Mayor cometido.

Sueo, edad.

Reflejo esfago-salival.
Enfermedades.

2-3 minutos

4-5 minutos

Aclaramiento de cido
residual.
Salivacin.

Tiempo total
(fase 1 + fase 2).

ACLARAMIENTO ESOFGICO.

peristaltismo,
salivacin

s
di
ns
te
i
n

H+
pepsina
bilis,
enzimas
pancreticas

presin
intraadbominal

BARRERA ESOFGICA.
Factores

Factores

Factores

preepiteliales

epiteliales

postepiteliales

Poca importancia
defensiva.
Capa de moco.
Bicarbonato.
Capa acuosa.

Estructurales:

Flujo sanguneo.

Membranas celulares.
Complejos intercelulares.

HCO3, O2 y nutrientes.

Funcionales:

Arrastre y dilucin de H+.

Transporte epitelial.
Tampones intra e
intercelulares.
Proliferacin de la capa
basal.

BARRERA ESOFGICA.
Capa acuosa

pH 2

H+

H+

defensa
preepitelial

pH 3

HCO3-

H+

H+

HCO3-

Na+

H+

K+

HCO3-

Na+

HCO3-

defensa
epitelial

HCO3-

HCO3H+

Nutrientes
O2

HCO3H+

defensa
postepitelial

FISIOPATOLOGA
Disfuncin
del EEI

Hipotona
basal

Incompetencia de la
barrera antirrflujo

Factores
permisivos

Factores anatmicos

Reflujo patolgico

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa
enz.
pan.

aclaramiento

bilis

H+ pepsina

Factores
agresivos

no ERGE

ERGE

sin esofagitis

Factores
defensivos
con esofagitis

FACTORES LESIVOS.
Agente

Mecanismo

Implicacin en la ERGE

Directo

cido

Pepsina

Bilis

Tripsina

Directo
Protelisis

Directo
Accin detergente
Indirecto
Aumenta la retrodifusin H+
Directo
Protelisis

Agentes lesivos principales,

participan en el 90% de la
ERGE.

Limitada capacidad lesiva en

ausencia de cido.

Aumento de reflujos nocturnos.

Vaciamiento gstrico lento.
Sustancias que modifican la presin del EEI.
Hernia hiatal.
Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.

MODIFICADORES DEL EEI.

Aumentan la presin

Disminuyen la presin

Gastrina
Motilina

Colescistoquinina
Estrgenos/progesterona
Glucagn
Somastotatina
Secretina

Pptidos

Bombesina
L-encefalina
Sustancia P

Pptido inhibidor gstrico

PIV
Neuropptido Y

Frmacos

Alfa-adrenrgicos
Anticidos
Metoclopramida
Domperidone
Prostaglandinas F2

Beta-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Barbitricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina

Protenas

Grasa
Chocolate
Alcohol

Hormonas

Alimentos

HERNIA HIATAL.

alteracin de los
mecanorreceptores

desplazamiento
del ligamento
frenoesofgico

EEI
intratorcico

vaciamiento
disminuido

reflujo
precoz
alteracin
del diafragma

FISIOPATOLOGA.
Exposicin prolongada
al reflujo
Rotura de barrera mucosa
Respuesta inflamatoria

Retrodifusin de H+

Respuesta funcional
Transtornos motores

Muerte celular

Adelgazamiento de la mucosa
papilas submucosas

Proliferacin de capa basal

Grosor basal

Infiltrado inflamatorio

Erosiones/lceras

Inflamacin

Fibrosis
(estenosis)

Reparacin

Epitelio
escamoso

Epitelio
de Barret

Displasia

Adenocarcinoma

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PATOLOGA.
Datos microscpicos en la mucosa.
Eosinfilos en el epitelio (con o sin neutrfilos).
Hiperplasia de la capa basal.
Elongacin de las papilas de la lmina propia.
La ausencia de estos datos no excluye reflujo patolgico.

PATOLOGA.
Esofagitis aguda.
Neutrfilos en la submucosa y
en la mucosa.

PATOLOGA.
Esfago de
Barret.
Metaplasia
intestinal en
esfago.

PATOLOGA.
Esfago de Barret.

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SIGNOS Y SINTOMAS TIPICOS.

1. Pirosis.
2. Regurgitacin cida.
3. Disfagia.
4. Odinofagia.
5. Hipo.
6. Dolor torcico o epigstrico.
7. Prdida de esmalte dental.
8. Nuseas.
9. Eructos
10.Sensacin de plenitud
postprandial
La pirosis es el sntoma tpico ms comn en pacientes con ERGE
(75%).

SIGNOS Y SINTOMAS ATIPICOS.

Pulmonares.
1. Tos crnica,
2. Bronquitis.
3. Asma.
4. Absceso pulmonar.
Dolor precordial.

ORL.
1. Laringoespasmo.
2. Disfona.
3. Tos persistente.
4. Dolor farngeo.
5. Disfagia intermitente.
6. Otitis media.
7. Aclaramiento de garganta.

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ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE

CONTRASTE.
Sintomticos 2575%
Falsos positivos
20%
Esofagitis:
Severa 98.7%
Moderada 81.6%
Leve 24.6%

Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE

y

no

debe

usarse

como

tamizaje

ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE

CONTRASTE.
I. UTIL PARA LAS COMPLICACIONES
II. PERMITE VALORAR DE MANERA
COMPLETA EL ORGANO
III. PLANEAR LA ESTRATEGIA DE
TRATAMIENTO:
MDICO
DILATACIN
CIRUGA

ESTENOSIS POR REFLUJO

MANOMETRA.
Muy til para el diagnstico
diferencial de dolor esofgico
o cardiaco y para valorar
previo al tratamiento
quirrgico.
Se valora la presin del EEI y
la motilidad del esfago en
general.
En nuestro pas es un mtodo
poco disponible.

Presiones del esfnter menores de

10 mm de Hg, se observan en el
reflujo patolgico ( presin normal
de 13 a 20 mm de Hg.)
Es tambin muy importante valorar
la motilidad del esfago.

MANOMETRA.

PHMETRA DE 24 HORAS.
Consiste en colocar al paciente una
pequea sonda en el esfago
terminal y en el estomago, mide el
contacto del cido con la mucosa
esofgica, relacionando la acidez,
con los sntomas, los alimentos, las
emociones, el trabajo, el sueo,
etc.
Esto nos permite correlacionar el
cuadro clnico con lo que sucede en
el paciente.
Para muchos autores este es el
Estndar de oro y es indispensable
para decidir el tratamiento
quirrgico.
Desgraciadamente es un estudio
costoso y de poca disponibilidad en

ESTUDIO ENDOSCPICO.
Es la tcnica de eleccin para
evaluar la esofagitis
El Dx. de Esfago de Barret
requiere biopsia biopsia dirigida.
Es necesario para diagnstico y
pronstico de los efectos del reflujo
50% Sintomticos con endoscopia
negativa Endoscopia negativa no
descarta ERGE

ESTUDIO ENDOSCPICO.
Personal, equipo e
instalaciones adecuados
Pocas contraindicaciones y
complicaciones.
Mejor indicacin en formas
recurrentes y complicados
Las clasificaciones son
muy tiles.
ERNE con endoscopia
negativa (sin cambios
macroscpicos) la biopsia
no es til.

ESTUDIO ENDOSCPICO.

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CLASIFICACIN MODIFICADA DE SAVARYMILLER

I : lesin nica, erosiva o exudativa.
II : lesiones mltiples, erosivas o exudativas, pueden ser
confluentes.
III: lesiones erosivas o exudativas, circunferenciales
IV: cualquiera de las anteriores, ms lcera o con estenosis y/o
esfago corto.
V: Barrett con o sin lesiones de I a III

ESOFAGITIS GRADO I DE SAVARY-MILLER

Lesin nica, o
aisladas, lineal oval,
erosiva o exudativa,
que involucra solo un
pliegue longitudinal.

ESOFAGITIS GRADO II DE SAVARY-MILLER

Lesiones mltiples, erosivas o

exudativas, confluentes o no,
que involucran ms de un
pliegue longitudinal

ESOFAGITIS GRADO III DE SAVARYMILLER

Lesiones erosivas exudativas que

parcial o totalmente abarcan la
circunferencia del esfago.

ESOFAGITIS GRADO IV DE SAVARYMILLER

Lesiones crnicas que incluyen

lcera, estenosis y/o esfago corto, y
que pueden acompaarse de lesiones
grado I a III

ESOFAGITIS GRADO V DE SAVARY-MILLER

Mucosa de Barrett
con o sin lesiones
grado I a III

CLASIFICACIN DE LOS NGELES

Se refiere exclusivamente a la esofagitis
No incluye los cambios de metaplasia (Barrett) ,
estenosis o lcera pptica

GRADO A:
Una o ms erosiones
mucosas menores de
5 mm que no
involucran los dos
epitelios.

GRADO B:
Una o ms erosiones
mucosas, mayores de
5 mm que no
involucran los dos
epitelios.

GRADO C:
Una o ms erosiones que
involucran los epitelios y
comprometen menos del
75% de la circunferencia
del esfago.

GRADO D:
Una o ms erosiones
mucosas que involucran
los epitelios y
comprometen mas del
75% de la circunferencia
del esfago.

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Tratar como
dispepsia

Manejar
empricamente

Dispepsia

Sntomas
abdominales
superiores o
retroesternales

Evaluacin
de los
sntomas

Sin sntomas
de alarma

Otros

Tratamiento
de acuerdo
al patrn

Sntomas
problemticos
=
enf. por
reflujo

Determinar
severidad
de los
sntomas

Sntomas
compatibles
con reflujo

Sntomas
moderados
e infrecuentes

Sin sntomas
de alarma

Sntomas
de alarma

Medidas no
farmacolgicas

Endoscopa
inmediata

Sntomas
de alarma

Endoscopa
inmediata

Clasificar por
severidad

Manejar de
acuerdo a la
severidad

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A
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A
A
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F O.
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MANEJO Y MEDIDAS NO
FARMACOLGICAS
Modificacin diettica y hbitos
sociales
Reduccin de la acidez gstrica
Frmacos tnicos del EEI.
Masticacin
Evitar decbito
Evitar movimientos
Evitar presin abdominal
Bajar de peso
Fraccionar comidas
Evitar aerofagia
No fumar
Evitar licor
Irritantes

15 cm

ANTIACIDOS
Se utilizan como sintomticos, no como tratamiento de
base.
Solo se deben usar los no absorbibles (Sales de aluminio y
magnesio).
Se administran 2 o 3 horas despus de los alimentos.

ANTAGONISTAS HISTAMINERGICOSM
TIPO 2
Cimetidina
EFECTOS COLATERALES
Ginecomastia
Granulocitopnia
Confusin mental
Impotencia
Interaccin con drogas
Ranitidina
Es el inhibidor H2 ms
usado, tambin tiene
efectos, aunque muy
poco comunes, en la
esfera endocrina como
ginecomastia y a largo
plazo pierde su
efectividad (taquifilaxia).
Dada su vida media
debe administrarse cada
12 horas.

Famotidina
La famotidina es el
ms potente de los
inhibidores H2, y el
de vida media mas
prolongada, por lo que
puede ser usada
como dosis nica
nocturna.

BLOQUEADORES DE LA BOMBA
Son los ms potentes inhibidores de la acidez gstrica.
Se combinan con la enzima encargada de captar los
hidrogeniones en la clula parietal.
A mayor dosis mayor inhibicin.
Su efecto dura 24 horas.

Dosis diaria:
Omeprazol 20-40 mg.
Lanzoprazol 30 mg.
Pantoprazol 40 mg.
Rabeprazol 20 mg.
Esomeprazol 40 mg

GASTROCINETICOS.

METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONE
CISPRIDA
CINTAPRIDA.

Su utilidad es muy limitada, estn indicados en

especial si hay trastorno de vaciamiento gstrico, se
pueden usar como coadyuvantes, nunca como
medicamentos de base.

Anti-H2 o cisaprida

Sntomas
persistentes
Sin endoscopa
o
endoscopa
negativa
o
esofagitis
grado A y B

IBP a dosis normal

2-4 semanas

Control de los
sntomas

Sntomas
persistentes

IBP a altas dosis

1-2 semanas

Sntomas
persistentes

Realizar endoscopa
(si no se ha hecho)

Revisar sntomas,
pH-metra

Sin recurrencia
de los sntomas

Tratamiento
farmacolgico
exitoso

Prueba de
retiro del
medicamento

Descontinuar
tratamiento
Ciruga
antireflujo
Endoscopa
previa:
negativa o
grados A y B

Reiniciar
tratamiento
Prueba para
disminuir dosis

Recurrencia
de los sntomas

Sin endoscopa
previa

Endoscopa

Esofagitis
grados C y D

IBP dosis normal

8 semanas

Sntomas
persistentes

Control de los
sntomas

Endoscopa

Esofagitis
grados C y D

IBP dosis
normal

Esofagitis
negativa

Ciruga
antireflujo

Esofagitis

IBP dosis doble

8 semanas

Control de los
sntomas

Endoscopa

IBP dosis
doble

Esofagitis
negativa
Esofagitis

Sntomas
persistentes

Revisar sntomas,
pH-metra

Ciruga
antireflujo
IBP dosis
doble o
mayor

IBP a dosis doble

IBP a dosis normal
IBP a media dosis
Anti-H2 o cisaprida
a dosis normal

Disminuir hasta
encontrar (sin
endoscopa) el
tratamiento
efectivo ms
barato.

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TRATAMIENTOS QX.

Funduplicatura de
Nissen.
Funduplicatura de
Lind.
Funduplicatura de
Belsey.
Tcnica de Lortat.
Prtesis de
Angelchik.

Operacin de
Allison.
Operacin de Thal.
Operacin de Hill.
Operacin de
Watson.
Toupet.

OBJETIVOS.
Restituir la seguridad de la unin gastroesofgica.
Bajar 5 cm el esfago a su posicin intraabdominal
normal.
Fijar el esfnter gastroesofgico.

INDICACIONES.
Fracaso del tratamiento farmacolgico.
Estenosis esofgica.
Costo elevado del tratamiento mdico en un paciente joven
Sntomas extraesofgicos de difcil control.
Pacientes con insuficiencia mecnica del esfnter.

CONTRAINDICACIONES.
Edad avanzada.
Enfermedades que eleven el riesgo quirrgico.
Peristalsis ausente o muy deteriorada.
Trastornos funcionales del TD
dispepsia funcional).

(esfago irritable, colon irritable o

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Inyeccin de polmeros.
Plicacin esofgica intraluminal.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Intentan regresar la competencia al EEI sin los

riesgos y costos de la ciruga.

INYECCIN DE POLMEROS
Inyeccin de polmeros inertes en la muscular externa del EEI.
Efecto de masa.
Se han intentado desde hace 15 aos.
Tefln y otros compuestos.
PMMA (polimetilmetacrilato, Plexiglas) y EVA (etinilvinil-alcohol,
Enteryx).
Simple.
20 minutos.
Duracin limitada (meses).
PMMA
Mejora en el tiempo de exposicin a <4 pH en el 90% de los
pacientes.
Mejora de la calificacin (score) para reflujo en todos los
pacientes.
Mejora en la esofagitis en todos los pacientes.
EVA
Mejora en el tiempo de exposicin a <4 pH en el 90% de los
pacientes.
Mejora de la calificacin (score) para reflujo en todos los

PLICACIN INTRAMURAL
Creacin de una a tres plicas a la altura del EEI.
Mquina de coser (sewing machine) endoscpica.
CR Bard Inc., EndoCinchTM system.
Aprovado por la FDA como tratamiento experimental.

PLICACIN INTRAMURAL
Mejora en el tiempo de exposicin a <4 pH en todos los
pacientes.
~60% de los pacientes usan <4 dosis de IBP al mes.
8 pasos relativamente complejo.
~70 minutos/plica.
19% de las plicas mal aplicadas.
Depende mucho de la destreza del operador.
Puede requerir anestesia general.
Riesgo de perforacin.
Se desconoce cunto tiempo pueden durar las plicas.
Se desconoce la configuracin ptima.
Lineal o circunferencial.

CAUTERIZACIN POR
RADIOFRECUENCIA.
Aplicacin de una corriente elctrica oscilante en la muscular
externa 2 cm arriba y abajo del EEI.
Similar a los cauterizadores elctricos.
Mecanismo desconocido,

MANEJO POR ETAPAS

Bajo riesgo
de complicaciones

Supresin de cido

Alto riesgo
de complicaciones
Laparoscpica
Alto riesgo de
fracaso laparoscpico
Ciruga abierta

Alto riesgo de
cncer esofgico

Ciruga