Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin BPJS

Tidak semua pelayanan kesehatan dijamin oleh BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial).
Bagi para peserta BPJS perlu memahami beberapa pelayanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS
sehingga dapat memaksimalkan penggunaan tanggungan BPJS. Pelayanan apa saja yang tidak
dijamin oleh BPJS ?
Dengan mengetahui apa yang tidak dijamin oleh BPJS maka diharapkan para peserta BPJS dapat
melakukan pemeriksaan kesehatan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan oleh BPJS.
Dengan mengikuti aturan yang ditetapakan oleh BPJS diharapkan bisa mendapatkan klaim
maksimal atas jasa pelayanan kesehatan yang diperoleh.

Berikut ini Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin Oleh BPJS :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat.
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik
Pelayanan utnuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan)
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri
Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment/HTA)
Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen)
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu
Perbekalan kesehatan rumah tangga
Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan lalulintas sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan
Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah
Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang
diberikan

BERIKUT ADALAH 10 PERTANYAAN TERSERING TENTANG BPJS

Untuk mendapat hak sebagai peserta BPJS, anda harus tahu ketentuan yang sudah ditetapkan
oleh BPJS. Hal ini saya tulis untuk menghindari konflik dengan provider atau pemberi layanan
kesehatan. Dalam hal ini dokter dan tenaga lainnya di fasilitas kesehatan.
Berikut ini adalah hal2 sering ditanyakan dan jawabannya:
1) Q: BOLEHKAH kartu peserta berobat di gunakan di luar kota?
A: Peserta HANYA boleh mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama
dimana dia terdaftar,kecuali:
Kondisi gawat darurat medis
Berada di luar wilayah faskes tk 1 dimana dia terdaftar.
DI LUAR wialyah berada diluar wilayah karena tujuan tertentu.
SYARAT mendapat pelayanan di tempat tujuan: MEMBAWA SURAT PENGANTAR dari kantor
BPJS Kesehatan TUJUAN.
2) Q: BOLEHKAH pindah faskes tingkat 1?
Kepindahan mungkin saja karena jauh, tidak puas dengan layanan faskes tingkat 1 yg
sebelumnya, salah pilih atau BPJS salah ketik.
A: BOLEH, dengan ketentuan sbb:
Peserta sudah terdaftar minimal 3 bulan di faskes tk1 sebelumnya.
Kepindahan tanggal 1 sampai dengan akhir bulan BELUM DAPAT dilayani. Jadi baru bisa
dilayani BULAN DEPANNYA.
3) Q: BOLEHKAH MEMINTA rujukan dari faskes 1 ke RS atau ke spesialis?
A: Anda TIDAK BOLEH meminta rujukan. Dokterlah yang akan memmberikan rujukan sesuai
pertimbangan medis. Jadi pemberian rujukan tidak berdasarkan permintaan peserta.
Tetapi beberapa dokter mungkin tidak mau berpanjang-panjang ribut bila peserta ngotot meminta
rujukan. Resiko penolakan oleh RS atau spesialis adalah hal yang sangat mungkin terjadi. Jadi,
dalam hal ini, sebaiknya peserta menuruti apa yang disarankan oleh dokter.
Hal ini juga berlaku untuk pemeriksaan kehamilan.

4) Q: BOLEHKAH ibu hamil minta periksa USG?

A: Pemeriksaan USG bukan merupakan pemeriksaan rutin di era JKN/BPJS ini. Ibu hamil tidak
boleh meminta pemeriksaan USG maupun pemeriksaan lainnya oleh spesialis di PPK 2 atau 3
KECUALI atas indikasi medis sesuai keputusan dokter ppk1/ faskes 1.
Ibu hamil memeriksakan kehamilannya di faskes 1 atau jejaringnya sesuai ketentuan faskes 1.
Contoh: peserta puskesmas, memeriksakan kehamilannya di puskesmas atau di bidan yang
merupakan jejaring puskesmas tersebut.
5) Q: BOLEHKAH memilih melahirkan di rumah sakit?
Peserta TIDAK BOLEH memilih melahirkan di RS. Persalinan mengikuti sistem rujukan
berjenjang. Jadi harus melahirkan di faskes 1 atau jejaringnya, dan apabila ada penyulit baru
akan dirujuk ke faskes atasnya.
6) Q: BOLEHKAH ngeklaim biaya persalinan?
A: secara pribadi peserta TIDAK BOLEH ngeklaim. Yg boleh ngeklaim adalah fasilitas
kesehatan.
7) Q: BPJS menanggung persalinan sampai anak ke berapa?
A: BPJS tidak membatasi jumlah kehamilan dan persalinan.
8) Q: BPJS TIDAK menanggung pelayanan kesehatan terhadap korban kecelakaan lalu lintas?
A: BPJS tidak menanggung pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu linta yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas
9) Q: BOLEHKAH melahirkan di luar wilayah faskes dimana peserta terdafta?
A: menurut BPJS BOLEH, tapi mohon maaf saa belum menemukan regulasi tertulis. Dan
mengingat tidak adanya sosialisasi oleh bpjs terhadap pelaksana lapangan, yaitu dokter dan
bidan, maka sebaiknya anda bertanya ke faskes atau jejaringnya dimana anda berencana
melahirkan.
10) Q: MENGAPA PEMERIKSAAN LABORATORIUM darah dikurangi, obat2an dikurangi
tidak seperti era askes?
A: Setiap penyakit atau diagnosa sudah disistem PAKET. Paket yang diberikan adalah untuk
semua pelayanan, mulai administrasi, obat, laboratorium dan jasa dokter. Sistem paket artinya,
biaya yang disebutkan harus cukup untuk suatu kasus/diagnosa.
Ini bukan sistem plafon, jadi tidak boleh nambah biaya.

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Pemeliharaan kesehatan adalah hak tenaga kerja. JPK adalah salah satu program Jamsostek yang
membantu tenaga kerja dan keluarganya mengatasi masalah kesehatan. Mulai dari pencegahan,
pelayanan di klinik kesehatan, rumah sakit, kebutuhan alat bantu peningkatan fungsi organ
tubuh, dan pengobatan, secara efektif dan efisien. Setiap tenaga kerja yang telah mengikuti
program JPK akan diberikan KPK (Kartu Pemeliharaan Kesehatan) sebagai bukti diri untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
Manfaat JPK bagi perusahaan yakni perusahaan dapat memiliki tenaga kerja yang sehat, dapat
konsentrasi dalam bekerja sehingga lebih produktif.

Jumlah iuran yang harus dibayarkan:

Iuran JPK dibayar oleh perusahaan sesuai dengan Peraturan Pemerintah No 53 Tahun 2012
tentang perubahan kedelapan atas Peraturan Pemeritah Nomor 14 Tahun 1993 tentang
Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja, dengan perhitungan sebagai berikut:

Tiga persen (3%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 3.080.000 ) untuk tenaga kerja lajang

Enam persen (6%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 3.080.000 ) untuk tenaga kerja
berkeluarga

Dasar perhitungan persentase iuran dari upah setinggi-tingginya Rp 3.080.000,-

Cakupan Program
Program JPK memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang
diselenggarakan di setiap jenjang PPK dengan rincian cakupan pelayanan sebagai berikut:
1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama, adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter
praktek solo
2. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan), adalah pemeriksaan dan pengobatan
yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan
indikasi medis
3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit, adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit
4. Pelayanan Persalinan, adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada tenaga
kerja wanita berkeluarga atau istri tenaga kerja peserta program JPK maksimum sampai
dengan persalinan ke 3 (tiga).
5. Pelayanan Khusus, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan untuk
mengembalikan fungsi tubuh

6. Emergensi, merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan segera,

yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.

Prosedur Pelayanan Pemeriksaan Penunjang

Prosedur Pelayanan Farmasi
Prosedur Pelayanan Klaim Perorangan
Hak-hak Peserta Program JPK:
1. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar pelayanan yang ditetapkan,
kecuali pelayanan khusus seperti kacamata, gigi palsu, mata palsu, alat bantu dengar, alat
Bantu gerak tangan dan kaki hanya diberikan kepada tenaga kerja dan tidak diberikan
kepada anggota keluarganya
2. Bagi Tenaga Kerja berkeluarga peserta tanggungan yang diikutkan terdiri dari suami/istri
beserta 3 orang anak dengan usia maksimum 21 tahun dan belum menikah
3. Memilih fasilitas kesehatan diutamakan dalam wilayah yang sesuai atau mendekati
dengan tempat tinggal
4. Dalam keadaan Emergensi peserta dapat langsung meminta pertolongan pada Pelaksana
Pelayanan Kesehatan (PPK) yang ditunjuk oleh PT Jamsostek (Persero) ataupun tidak.
5. Peserta berhak mengganti fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I bila dalam Kartu
Pemeliharaan Kesehatan pilihan fasilitas kesehatan tidak sesuai lagi dan hanya diizinkan
setelah 6 (enam) bulan memilih fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I, kecuali pindah
domisili.
6. Peserta berhak menuliskan atau melaporkan keluhan bila tidak puas terhadap
penyelenggaraan JPK dengan memakai formulir JPK yang disediakan diperusahaan
tempat tenaga kerja bekerja, atau PT. JAMSOSTEK (Persero) setempat.
7. Tenaga kerja/istri tenaga kerja berhak atas pertolongan persalinan kesatu, kedua dan
ketiga.
8. Tenaga kerja yang sudah mempunyai 3 orang anak sebelum menjadi peserta program
JPK, tidak berhak lagi untuk mendapatkan pertolongan persalinan.

Kewajiban Peserta Program JPK

1. Menyelesaikan Prosedur administrasi, antara lain mengisi formulir Daftar Susunan
Keluarga (Formulir Jamsostek 1a)

2. Menandatangani Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

3. Memiliki Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) sebagai bukti diri untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan
4. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan
5. Segera melaporkan kepada PT JAMSOSTEK (Persero) bilamana terjadi perubahan
anggota keluarga misalnya: status lajang menjadi kawin, penambahan anak, anak sudah
menikah dan atau anak berusia 21 tahun. Begitu pula sebaliknya apabila status dari
berkeluarga menjadi lajang
6. Segera melaporkan kepada Kantor PT JAMSOSTEK (Persero) apabila Kartu
Pemeliharaan Kesehatan (KPK) milik peserta hilang/rusak untuk mendapatkan
penggantian dengan membawa surat keterangan dari perusahaan atau bilamana masa
berlaku kartu sudah habis
7. Bila tidak menjadi peserta lagi maka KPK dikembalikan ke perusahaan

Hal-hal yang tidak menjadi tanggung jawab badan penyelenggara (PT

Jamsostek (Persero))
1. Peserta

Dalam hal tidak mentaati ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan oleh Badan
Penyelenggara

Akibat langsung bencana alam, peperangan dan lain-lain

Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri, tindakan
melawan hukum

Olah raga tertentu yang membahayakan seperti: terbang layang, menyelam, balap
mobil/motor, mendaki gunung, tinju, panjat tebing, arum jeram

Tenaga kerja yang pada permulaan kepesertaannya sudah mempunyai 3 (tiga) anak atau
lebih, tidak berhak mendapatkan pertolongan persalinan

2. Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK,
kecuali kasus emergensi dan bila harus rawat inap, ditanggung maksimal 7 hari
perawatan sesuai standar rawat inap yang telah ditetapkan

Imunisasi kecuali Imunisasi dasar pada bayi

General Check Up/Check Up/Regular Check Up (termasuk papsmear)

Pemeriksaan, pengobatan, perawatan di luar negeri

Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alkohol/narkotik

Penyakit Kanker (terhitung sejak tegaknya diagnosa)

Penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan tugas pekerjaan
(Occupational diseases/accident)

Sexual transmited diseases termasuk AIDS RELATED COMPLEX

Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis termasuk kesengajaan

Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan seumur hidup,

seperti: debil, embesil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia, retardasi mental,
autis

Pelayanan untuk Persalinan ke 4 (empat) dan seterusnya termasuk segala sesuatu yang
berhubungan dengan proses kehamilan pada persalinan tersebut

Pelayanan khusus (Kacamata, gigi palsu, prothesa mata, alat bantu dengar, prothesa
anggota gerak) hilang/rusak sebelum waktunya tidak diganti

Khusus akibat kecelakaan kerja tidak menjadi tanggung jawab Penyelenggara JPK

Haemodialisa termasuk tindakan penyambungan pembuluh darah untuk hemodialisa

Operasi jantung berserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan pengadaan alat

pacu jantung, kateterisasi jantung termasuk obat-obatan

Katerisasi jantung sebagai tindakan Therapeutik (pengobatan)

Transpalantasi organ tubuh misalnya transplantasi sumsum tulang

Pemeriksaan-pemeriksaan dengan menggunakan peralatan canggih/baru yang belum

termasuk dalam daftar JPK, antara lain: MRI (Magnetic Resonance Immaging), DSA
(Digital Substraction Arteriography), TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes)

Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung

3. Obat-obatan:

Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit

Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang bukan atas indikasi
medis

Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya

Obat-obatan gosok sepeti kayu putih dan sejenisnya

Obat-obatan lain seperti: verban, plester, gause stril

Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung dan obat-obatan kanker

4. Pembiayaan:

Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat

Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan rawat

dan klaim

Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah sakit yang

ditunjuk.

Biaya perawatan emergensi lebih dari 7 (hari) diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh
Badan Penyelenggara JPK

Biaya Perawatan dan obat untuk penyakit lebih dari 60 hari/kasus/tahun sudah termasuk
perawatan khusus (ICU, ICCU, HCU, HCB, ICU, PICU) pada penyakit tertentu
sehingga memerlukan perawatan khusus lebih dari 20 hari/kasus/tahun

Biaya tindakan medik super spesialistik

Batas waktu pengajuan klaim paling lama 3 (tiga) bulan setelah perusahaan melunasi
tunggakan iuran, selebihnya akan ditolak

PROFIL BPJS

Visi Misi

Manajemen

PERATURAN

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6 TAHUN 2012

Keputusan Pemerintah

Undang Undang

Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 207 Tahun 2012 Tentang Upah Minimum
Sektoral Provinsi Tahun 2013

PROGRAM

Pemkab Bandung Bayar Premi BPJS Warga Miskin

Terminal TKI Akhirnya Dihapus

Merasa Janggal dengan Dokter Praktek Bisa Lapor ke MKDKI

Pilih BPJS atau Asuransi Kesehatan?

Pelayanan Kesehatan Surabaya Terintegrasi ke BPJS Kesehatan

14 RS Disiapkan Jadi Rujukan Nasional

TERHUBUNG DENGAN BPJS

Daftarkan email Anda untuk menerima informasi terbaru dari BPJS