You are on page 1of 14

1

SEKSI SARANA & ALKES


PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN
KLINIK KECANTIKAN UTAMA
...................................................
Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.TELP. . . . . . . . . . . . . .
NO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

17.
18.

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

U R AI AN

ADA

TIDAK

SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-)


FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA
FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT
SURABAYA
FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA
FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL
FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH
SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA
MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU
SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA
(BERMATERAI RP.6000,-)
SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI
RP.6000,-)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB
(BERMATERAI RP.6000,-)
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU)
SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-)
FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN
LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG
MEMPUNYAI INCENARATOR
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK
MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI
(BERMATERAI RP.6000,-)
SURAT PERNYATAAN DARI DOKTER PENANGGUNG JAWAB JIKA
MEMPEKERJAKAN DOKTER UMUM, BAHWA PELAYANAN YANG
DILAKUKAN DOKTER UMUM MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB DOKTER
PENANGGUNG JAWAB
DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS ) BESERTA
TUGAS DAN FUNGSINYA
FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER /
DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT
PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK
IJIN SARANA BARU), SIP PERAWAT, APOTEKER
FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS DAN
IJASAH KURSUS KECANTIKAN BAGI TENAGA PELAKSANA
DAFTAR PERALATAN, DAFTAR OBAT SERTA BAHAN KOSMETIK YANG
DIGUNAKAN (DISERTAI SURAT TERDAFTAR DARI BPOM UTK OBAT DAN
KOSMETIK, DEPKES RI UTK ALAT)
DAFTAR JAM PELAYANAN, JENIS PELAYANAN DAN TARIF
MEMBUAT PAPAN NAMA SESUAI DENGAN ATURAN YANG BERLAKU
DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER )
SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDURE) DI SETIAP RUANG
TINDAKAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN YANG TIDAK
TEREGISTRASI DARI PEMERINTAH
KARTU STATUS PASIEN
PROFIL KLINIK
SURAT PERNYATAAN JENIS PELAYANAN YANG DILAKUKAN DI KLINIK
UTAMA SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG BERLAKU
(BERMATERAI 6000)
SURAT PERNYATAAN MENYELENGGARAKAN IKLAN DAN PUBLIKASI
SESUAI PERMENKES NO. 1787 TAHUN 2010 TENTANG IKLAN DAN
PUBLIKASI PELAYANAN KESEHATAN
APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN
PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI
Mengetahui
Pemilik / Penanggung Jawab

Surabaya,
Pemeriksa

2
SEKSI SARANA & ALKES

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 ( satu ) berkas
: Permohonan Izin Penyelenggaraan
Klinik Kecantikan Utama

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Jln. Jemursari 197
diS U R AB AYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama

Alamat

:
Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin

Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Utama :


Nama

Alamat

Telepon / Fax :
Kelurahan

Kecamatan

Kota

: Surabaya
Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ...............................200
Pemohon
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

3
SEKSI SARANA & ALKES

S U R AT P E R N YAT AAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Tempat / tanggal lahir :


Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kecantikan Utama


Nama

Alamat

Merupakan usaha milik pribadi ( perseorangan ) dan bukan


merupakan perusahaan gabungan atau perseroan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

4
SEKSI SARANA & ALKES

S U R AT P E R N YAT AAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Jabatan

Menunjuk dan Mengangkat :


Nama

Alamat

No SIP

Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Kecantikan Utama


Nama

Alamat

Dimulai sejak Klinik Kecantikan Utama tersebut melaksanakan


kegiatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

5
SEKSI SARANA & ALKES

S U R AT P E R N YAT AAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Tempat / tanggal lahir :


Pendidikan

Tahun lulus

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada


Klinik Kecantikan Utama

Nama

Alamat

Dimulai sejak Klinik Kecantikan Utama ...............................................


tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai
penanggung jawab pada Sarana Kesehatan lain.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

6
SEKSI SARANA & ALKES

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI


PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Jabatan

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku dalam
bidang pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Pernanggung jawab

Surabaya,
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000

(...........................................)

(...........................................)

7
SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR PERALATAN
KLINIK KECANTIKAN UTAMA

Nama

Alamat

NO

JENIS ALAT

REGISTRASI
DEPKES

KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

8
SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR OBAT
KLINIK KECANTIKAN UTAMA

Nama

Alamat

NO

JENIS OBAT

REGISTRASI
BPOM

KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

9
SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF


KLINIK KECANTIKAN UTAMA

Nama

Alamat

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF

KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

10
SEKSI SARANA & ALKES

DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK KECANTIKAN UTAMA

Nama

Alamat

NO

JENIS KETENAGAAN

JUMLAH

KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

10

11
SEKSI SARANA & ALKES

S U R AT P E R N YAT AAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Jabatan

Dengan

ini

menyatakan

bahwa

Klinik

Utama

kami

tidak

menggunakan obat-obatan sedatif, general anaesthesi maupun regional


anaesthesi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

11

12
SEKSI SARANA & ALKES

Kepada
Yth. Penanggung Jawab / Pemilik
Klinik ..........................
Jln. ...............................
diS U R AB AYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama

Alamat

:
Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik

Utama :
Nama

Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kota

: Surabaya

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.


Surabaya, ...............................200
Pemohon
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

12

13
SEKSI SARANA & ALKES
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama

Alamat / No Telepon

Jabatan

: Pemilik

2. Nama

Alamat / No Telepon

Jabatan

: Penanggung Jawab

Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai
berikut :
No

JENIS TINDAKAN

TENAGA PELAKSANA

Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat
ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan
Pemilik Sarana

Penanggung Jawab Klinik


Materai 6000

S U R AT P E R N YAT AAN

13

14
SEKSI SARANA & ALKES

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Jabatan

Nama Sarana

Alamat

Bahwa saya bersedia melakukan iklan sesuai dengan persyaratan dan


ketentuan Permenkes No.1787 / Menkes / Per XII / 2010 tentang Iklan dan
Publikasi Pelayanan Kesehatan.
Apabila dikemudian hari masih melakukan periklanan yang berlebihan dan
bersifat pembohongan publik juga melakukan Testimoni di media
elektronik dan cetak maka Izin Sarana Kesehatan kami bersedia untuk
dicabut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

14