Penyakit Trofoblasti k Gestasional

MOLA HIDATIDIFORMIS-KEHAMILAN MO1A.......... 271

N

EOPLASIA TROFOBLASTI K

ESTASIONAL,..,...,.

gestasiorral baik linak maupun ganas-dapat disembuhkan

(Berkor.vitz dan Goldstein, 2009 ).

27 6

IfiOL*';tl
Kehamilan mola secara histologis ditandai oleh abnormalitas

vili
Istilalr penlalrit trofoblastrk

gestasional

korior.rik yang terdiri dari proliferasi trofoblastik dan

edcma strorna vilus. Meskipun biasanya menempari rongga
uterus, mola kadang-kadang berkembang sebagai kehamilan

rnerujuk pada suatu

spektrum tumor plasenta terkait-keharnilan. Penyakit trofoblastik gestasional dibagi menjadi rumor mola clan nonmola. Tumor non-mola dikelornpokkar-r sebagai neoplasia
trofoblastik gesnsional. Arnerican College of Ohsretricians
ancl Gynecologists (2004) menyebut rumor-rumor ini sebagai penyakft rrofoblastik gestasional maligrw. Meskipun
tumor-tumor ini secara histologis berbeda clan merniliki
kecenderungan yang bervariasi untuk melakr:kan invasi dan
metastasis, sepanjang tahun 1970an mulai terbukti bahwa
konfirmasi histologis tidak diperlukan untuk memberikan
terapi yang efektif. Sebaiiknya, diaclopsi suaru sisrem yang
terutama didasarkan padtl temuan klinis dan pengukuran
serial serum human chorionic gonadouopin (B-hCG). Dalam
30 tahun terakhir ini, telah digunakan sejumiah skema untuk
mengklasifikasikan tumor-tumor ini berdasarkar-r potensi
keganasannl,a, dan untuk menentukan staclium klinis dan
terapi optirnal. Skema klasilikasi penyakit trofoblastik

dari Inten-rational Federation of Gynecology and

ektopik (Abdul dkk., 2008; Chauhan dkk., 2004). Derajat

perubahan jalingan dan ada tidaknya elemen janin atau
mudigah cligunakar.r untuk membagi kelainan ini sebagai
kornplet atau parsial (Tabel 11.2).

Mola Hidatidiformis Komplet

Gambaran suatu mola hidatidiformis (mola hidatidosa) komplet diperlihatkirn di Tabel 11-2. Secara umum, vili korionik
tampak sebagai massa ya11g terdirr dari vesikel-r,esikel jernih

(Gbr. 11-1). Vesikel-vesikel ini memiliki ukuran bervariasi, dari sulit dilihar hingga beberapa sentimerer dan sering
menggantung berkelompok pada tangkai ramping. Secara
histologis, lesi biasanya memperlihatkan degenerasi hidropik
dan edema vilus; tidak adanya pembuluh darah vilus; proliferasi epitel trofoblas dengan derajat bervariasi; dan tidak
adanya unsur mudigah seperti janin dan amnion.

Obste-

trics (FIGO) sering digunakan (Tabel 11-1). Jika berbagdi

algoritrne penatalaksanaan ini diikuti, sebagian besar rumor

GAMBAR 11-1 Mola hidatidilormis lengkap atau klasik (Sumbangan

Dr. Michael G. O'Connor.)

271

272

OBSTETRI WILLIAMS _ BAGIAN 3: ANTEPARTUM

Ploidi

(Berkowitz dkk., 1986, 1991; l7olfdan Lage, 1995). Hanya

Komposisi kromosom mola komplet biasanya diploid dan

berasal dari ayah. Sekitar 85 persen adalah 46,XX dengan

3 dari 270 kehamilan mola yang dipelajari oleh Niemann

dkk. (2006) yang merupakan tetraploid. Janin nonuiable

kedua set kromosom berasal dari ayah (\folf dan Lage,

1995). Ovum dibuahi oleh sebuah sperma haploid yang
menduplikasikan kromosomnya sendiri setelah meiosis
(androgenesis). Kromosom ovum tidak ada atau inaktif. Pada
mola komplet lainnya, pola kromosom mungkin 46,XY
akibat fertilisasi dispermik (Bagshawe dan Lawler, 1982).

Lawler dkk. (1991) melaporkan 200 kehamiian mola.

Dari 1 5 1 mola komplet, 128 atau 85 persen adalah diploid, 3
triploid, dan t haploid.Dari49 mola parsial, 86 persen adalah
triploid. Niemann dkk. (2006) melakukan pendekaran
terhadap ha1 ini dengan cara lain. Mereka menggolongkan
162 mola sebagai diploid dan 105 sebagai triploid tanpa
memandang kriteria lain untuk mola kompiet atau parsial.
Dalam penelitian ini, semua sekuele persisten atau ganas
terjadi pada wanita dengan mola diploid.

Potensi Keganasan
Kehamilan mola komplet memiliki insiden sekuele ganas
yang lebih tinggi dibandingkan dengan mola parsial. Pada
sebagian besar penelitian, 15 sampai 20 persen mola komplet
memperlihatkan tanda-tanda penyakit trofoblastik persisren
(Kerkmeijer dkk., 2006; Soper, 2006). Yang menarik, evakuasi mola secara dini tidak menurunkan risiko ini (Schorge
dkk., 2000).

A Mola Hidatidiformis Parsial

Gambaran suatu kehamilan mola inkomplet atau parsial
mencakup adanya sejumlah elemen jaringan janin dan
perubahan hidatidiformis yang bersifat fokal dan kurang
lanjut. Terjadi pembengkakkan progresif lambar di dalam
stroma vilus korion yang biasanya avaskular, sementara
vilus vaskular yang memiliki sirkulasi janin-plasenra yang
ber{ungsi, tidak terkena (Shapter dan Mclellan, 2001).
Seperti diperliharkan di Tabel 11-2, karioripe biasanya
triploid-69,Xxx, 69,XXY, arau yang jauh lebih jarang,
69,XYY. Kariotipe ini masing-masing tersusun oleh satu set
kromosom haploid ibu dan dua set kromosom haploid ayah

pada mola parsial triploid biasanya mengalami malformasi

multipel (Philipp dkk., 2004). Dalam ulasan oleh Jauniaux
(1999), 82 persen janin mengalami hambatan pertumbuhan
simetris.

Risiko penyakit trofoblastik persisren setelah mola parsial

jauh lebih rendah daripada setelah kehamilan rnola komplet
(Tabel 11-Z). Selain itu, penyakit persisten jarang merupa.
kan koriokarsinoma. Seckl dkk. (2000) mencatar hanya 3
dari 3000 mola parsial yang rnengalami penyulir koriokarsi.

noma. Growdon dkk. (2006) menemukan bahwa kadar

B-hCG pascaevakuasi yang lebih tinggi berkorelasi dengan
peningkatan risiko penyakit yang persisten. Secara spesi{ik,
kadar > 200 mlU/ml pada minggu ketiga sampai kedelapan
pascaevakuasi dilaporkan berkaitan dengan risiko penyakit
persisten seridaknya 35 perserr.

Kehamilan Mola Kembar

Kehamilan kernbar yang terdiri dari satu kehamilan mola

diploid komplet dan satu kehamilan normal tidak jarang
dijumpai (Gbr. 11-2). Niemann dkk. (2006) melaporkan
bahwa 5 persen mola diploid adalah bagian dari kehamilan
kernbar dengan satu janin. Kelangsungan hidup janin tersebut
bervariasi dan bergantung pada apakah diagnosis diregakkan,
dan jika demikian, apakah timbul masalah akibat komponen

mola, misalnya preeklampsia atau perdarahan. Dalam ulasannya, Vejerslev (1991) mendapatkan bahwa dari 113
keharnilan sbmacam ini, 45 persen berkembang hingga 28
minggu, dan dari jumlah ini, 70 persen neonatus bertahan
hidup.

Dibandingkan dengan mola parsial, wanita dengan kehamilan kembar jenis ini memperlihatkan risiko substansial
mengalami neoplasia trofoblastik gestasional. Tetapi risiko
ini tampaknya tidak lebih besar daripada setelah mola
komplet tunggal (Niemann dkk., 2007b). Dalam kajian

mereka terhadap 77 kehamilan, Sebire dkk, (2002b)

melaporkan bahwa 21 persen kehamilan yang ridak diakhiri
akan memerlukan kemoterapi untuk penyakit persisten.
Angka ini ticlak, secara bermakna, berbeda dari angka 16

BAB 11: PENYAKIT TROFOBLASTIK GESTASTONAL

273

elemen iutein oleh hCG dalam jumlah

besar yang dikeluarkan oleh sel-sel trofoblas

proliferatif. Montz dkk.' (i988) melaporkan

bahwa penyakit trofoblastik gestasional

persisten lebih besar kemungkinannya
terjadi pada wanita dengan kista teka-lutein,
khususnya jika bilateral. Hal ini logis, karena
kemungkinan terbentuknya kista lebih besar
pada kadar hCG yang lebih tinggi, yang
mungkin menandakan prognosis yang lebih
buruk (Niemann dkk., 2006). Kista semacam

ini juga dijumpai pada hidrops

fetaiis,

hipertroli plasenta, dan kehamilan multifetal

(lihat Bab 5, hal. 115). Kista besar dapat
mengalami torsio, infark, dan perdarahan.
Karena kista ini menciut, ooforektomi tidak
dilakukan, kecuali jika ovarium mengalami
infark

1uas.

Epidemiologi dan
Faktor Risiko

L-rsiden mola hidatidiformis di Amerika

Serikat dan Eropa reiatif konstan, yaitu 1
sampai 2 per 1000 kehamilan (Drake dkk.,
2006; Loukovarra dkk., 2005). Penyakit
ini lebih prevalen pada orang keturunan
Spanyoi dan Indian Amerika (Smith dkk.,
2006). Hingga akhir-akhir ini, penyakit ini
diperkirakan lebih sering terjadi di beberapa negara Asia,

GAMBAR 11-2 Foto plasenta dari kehamilan kembar dengan satu kembar normal dan
satu mola komplet. Mola komplet (kiri) memperlihatkan struktur vesikular yang khas.
Plasenta di kanan secara makroskopis tampak normal. Diperlihatkan potongan melintang
melalui batas antara keduanya (inset) (Sumbangan dr. April Bleich, dr. Pamela Kothari,
dan dr. Brian Levenson).

persen pada wanita yang mengakhiri kehamilan mereka.

Dalam serangkaian penelitian oleh Niemann dkk. (2006),
25 persen dari kehamilan kembar semacam ini kemudian
memerlukan kemoterapi.

Diagnosis Histologis Mola Hidatidiformis

Gambaran histologis mola komplet dan parsial dicantumkan

di Tabel 11-2. Upaya-upaya unruk mengubungkan strukrur

histologis mola komplet dengan potensi keganasan selanjutnya,
umumnya kurang memuaskan (Fukunaga, 2005; Novak dan
Seah, 1945; Paradinas, 199i, dkk.)

tetapi data-data ini herasal dari studi rumah sakit dan kare-

nanya menyesatkan (Schorge dkk., 2000). Dalam sebuah

studi populasi di Korea, Kim dkk. (2004) menggunakan
terminologi dan klasifikasi terkini dan melaporkan insiden
2 per 1000 pelahiran.

Usia

Sitometri

Usia ibu di keclua ujung spektrum reproduksi adalah faktor

risiko untuk kehamilan mola. Secara spesifik, remaja dan
wanita berusia 36 hingga 40 tahun memiliki risiko dua kali
lipat dan mereka yang berusia lebih dari 40 tahun hampir 10
kali lipat (Altman dkk., 2008; Seblre dkk., Z00Za).

Mola yang dievakuasi secara dini mungkin belum sempat

membentuk gambaran histologis khas tipenya. Karena

Riwayat Kehamilan Mola

itu, dapat digunakan flow cytometrJ

aLau automated image

cJtometrJ untuk menentukan ploidi sel (Crisp dkk.,

2003; Niemann dkk., 2006). Teknik-teknik pewarnaan
imunologis (immunostainlng) juga bermanfaat unruk memperjelas sel-sel yang berasal murni dari ayah pada selsel yang berasal dari ibu dan ayah (Genest dkk., 2002;
Merchant dkk., 2005).

Kista Teka-Lutein

Pada 25 sampai 60 persen wanita dengan mola komplet,

ovarium mengandung banyak kista teka-lutein. Kista-kista
ini memiliki ukuran bervariasi, dari mikroskopik hingga
bergaris tengah 10 cm atau iebih. Permukaan kista licin,
sering kekuningan, dan dilapisi oieh sel-sel lutein. Kista
ini diperkirakan berasal dari stimulasi beriebihan elemen-

Terdapat peningkatan risiko substansial untuk penyakit

trofoblastik rekuren. Dalam suatu ulasan terhadap 12 penelitian yang mencakup total 5000 kehamilan mola, frekuensi
mola rekuren adalah 1,3 persen (Loret de Mola dan
Goldfarb, 1995). Risikonya adalah 1,5 persen untuk mola
komplet dao 2,7 persen untuk mola parsial (Garrett dkk.,
2008). Berkowiu dkk. (1998) melaporkan bahwa 23 persen
wanita yang pernah mengalami 2 kali kehamilan mola
memiliki mola ketigal Mola hidatidiformis berulang pada
wanita dengan pasangan yang berbeda menandakan bahwa
pembentukan mola disebabkan oleh defek oosit.

Faktor Risiko Lain

Pemakaian kontrasepsi orai dan durasinya serta riwayat
keguguran meningkatkan kemungkinan kehamilan mola

274

OBSTETRI WILLIAMS

hingga du:r kali lipat (Palmer dkk., 1999). Studi-studi lain

mengemukakan adanya peran merokok, berbagai dcfisiensi
vitamin, dan peningkatan usia ayah.

3:

ANTEPARTUM

(1999) rnengalarni hiperernesis, tirotoksikosis klinis, atau

prrek larn. ia.

Deportasi atau Embolisasi Trofoblastik

Perjalanan Penyakit

Pada saat evakuasi mola, sebagian trofoblas (dalam jurnlah

Gambaran klinis "khas" wanita dengan kehamilan mola

telah banyak berubah sejak beberapa dekade terakhir karena
diagnosis yang lebih dini. Sebr,rgian besar u,anira datang
mengr-rnjungi perawatalr pranatal lebih dini dan menjalani

sonografi sehingga kehamilan mola terdeteksi sebelum

tumbuh membesar dengan lebih banyak penyulit (Kerkmeijer
dkk., 2009). Dalam banyak hal, perubahan gambaran klinis
ini analog dengan yang terjadi pada keharnilan ektopik.
Secara umum, gejala cenderung lebih mencoiok pada rnola
komplet dibandingkan dengan molir parsial (Drake dkk.,
2006; Niemann dkk., 2007a).

Gambaran Klinis
Biasarrya terjacli amenorea 1 sampai Z bulan.

BAGIAN

Mungkin terda-

pat mual dan muntah yang signilikan. Akhirnya terjadi perdcuahan uterus pada hampir semua kasus, yang mungkin
bervariasi dari sekedar bercak (.sporlng) hingga perdarahan
hebat. Perdarahan dapat berawal tepat sebelum aborrus

bervariasi) lolos ke dalam sistem vena panggul (Hankins

dkk., 1987). Pada sebagian wanira, jaringan ini kemudian
menginvirsi parenkim paru untuk menyebabkan penyakit
trofoblastik persisten atau metastasis yang ny:ita. Secara
akut, volume jarir-rgan mungkin cukup banyak untuk
menimbulkan emboiisme arau edema paru akut. Meskipun
lolosnya jaringan trofoblastik dalam jumlah besar jarang
terjadi, pen-rah dilaporkan kematian akibat hal ini (Delmis
dkk.,2000).

Diagnosis

Sebagian *n,litu berobat secara dini derrgan per.rgeluaran

spontan jaringan moia. Namun, pada sebagian besar kasus,
pasien mengalami amenorea dengan durasi berbecla-beda
yang biasanya diikuti oleh perdarahan ireguiar. Hal ini
hampir sela1u mendorong dilakukannya dengan segera uji
kehamilar-r dan sonografi. Jika dibiarkan, ekspulsi sponran
bias:rr.rya terjadi sekitar usia 16 mir-rggu. Gambaran sonogralik
khas suatu mola kornplet mencakup massa ekogenik kompleks

mola spontan atau yang lebih sering, berlangsung secara

intermiten selama beberapa minggu sampai hulan. pada

di

mola tahap lanjut, mungkin terjadi perdarahan urerus yang

tersamar disertai anemia defisiensi besi derajat seciang.

kantr-rng amnion (Gbr. 11-3). Gambaran sonografik rnola

parsial adalah plasenta yang menebal c-lan hidropik clisertai

Pada sekitar separuh kasus, p ertumbuhanuterus lebih cepat

daripada perkiraan. Uterus memiliki konsister-rsi lunak. pada
pemeriksaan bimanual, kista teka-luteir-r yang besar kadang

jaringan janin (Zhou dkk., 2005). Yang penting, pada awal

kehamilan, sonografi akan memperlihatkan gambarar-r khas

sulit dibedakan dari urerus yang membesar. Dan rneskipun

uterus membesar, biasanya tidak terdeteksi gerakan jantung
janin.

Akibat efek mirip-tirotropin dari hCG maka kadar

tiroksin bebas dalam plasma sering meningkat semenrara
kadar TSH menurun. Meskipun demikian, secara klinis
jarang dijumpai rirorokslkosis meskipr_rn pernah dilaporkan
terjadinya thyroid

uterus disertai banyak rongga kistik tanpa janin arau

parda

sepertiga wanita dengan mola parsial (John dkk., 2005).

Kaclar-rg

kehamilan rnola disar-rgka sebagai leiomioma urerus

atau keharnilan multifetal.

Penatalaksanaan

Angka kematian akibat kehamilan mola saar

ini

praktis

telah berkurang hingga nol oleh diagnosis dir-ri dan terapi

storm

(Chiniwala dkk., 2008).

Menurut

pengalaman

kami, kadar T,

bebas

dalam serum

sering

cepat menjadi norrnal

setelah evakuasi uterus.
Pada mola besar kadang
preeklamsia
terjadi

awitan-dini. Karena hi-

pertensi gestasional ja-

rang

dijur,r.rpai sebelum
minggu, maka
preeklarnsia
yang

24

timbul sebelum waktu

ini sepatutnya menimbulkan kecurigaan
akan kehamilan

mo1a.

Yang menarik, tidak ada

satupun dari 24 wanira

dengan mola komplet
yang

dilaporkan
dkk.

oleh Coukos

GAMBAB 11-3 Gambar sonogram sagital uterus 20 minggu dengan mola hidatidiformis komplet (tanda panah
hitam) dan kista-kista teka-lutein terkait di ovarium (tandi panah putih).

BAB 11: PENYAKIT TROFOBLASTIK GESTASIONAL

yang sesuai. Terdapat dua hat pokok yang penring dalam
penatalaksanaan semua kehamilan mola. Pertama adalah
evakuasi mola, dan kedua adalah dndak lanjur (follow-up)
teratur untuk mendeteksi penyakit trofoblastik persisten.
Sebagian besar dokter melakukan pemeriksaan radiografk
toraks praoperasi, kecuali jika terdapat tanda-tanda penyakit
eksffauterus, maka pencitraan computed amography (CT)
atau mngnetic resonance (MR) untuk mengevaluasi hati atau

otak tidak dilakukan secara ruri11. Pemeriksaan laboratorium

mencakup hemogram untuk menilai anemia, golongan darah
dan penapisan antibodi, kadar transaminase hati serum untuk
menilai keterlibaan hati, dan kadar basal B.hCG serum
(Soper, 2006). Knowles dkk. (2007) menganalisis efektivitas
pemeriksaan praevakuasi untuk kasus yang dicurigai
kehamilan mola. Mereka menyimpulkan bahwa hemogram
dan golongan darah dengan pemeriksaan penapisan antibodi
saja sudah cukup bagi kebanyakan wanira tanpa gejala atau
tanda yang mencurigakan,
'Kehamilan kembar
dengan mola komplet plus janin dan

plasenta dapat menimbulkan masalah, rerurama jika pada

sonografi atau penentuan kariotipe tidak ditemukan anomali

yang logis bagi wanita berusia 40 tahun atau lebih, karena

paling sedikit seperriga dari para wanita ini akan mengalami
neoplasia trofoblastik gestasional'persisten. Meskipun
histerekromi tidak . menghilangkan kemungkinan ini,
tetapi tindakan ini telah sangat mengurangi kemungkinan
timbulnya neoplasia rofoblastik gestasional persisren (Soper,
2006). Yang terakhir, hisrerektotni adalah terapi adjuvan
penting bagi tumor yang kemoresisren (Doumplis dkk., 2007;
Lurair-r

gunakan konffasepsi hormonal.

2. Setelah kadar basal B.hCG serum diperoleh dalam 48 jam

dipantau setiap 1 sampai 2 minggu
selagi masih tinggi. Hal ini penting untuk mendeteksi
penyakit mofoblastik persisten. Bahkan jaringan trofoblas.
dk dalam jumlah kecil dapat didetelai dengan pemeriksaan
ini. Kadar hams turun secara progresif ke kadar yang tidak
terdeteksi seperti diperlihatkan di Gambar 11-4.
serelah evakuasi, kadar

3. Kemoterapi tidak diindikasikan selama kadar serum

terus menurun. Peningkatan kadar atau kadar yang
terus mendatar menunjukkan perlunya evaluasi untuk
penyakit rrofoblastik gestasional persisten dan biasanya
pengobaran. Peningkatan menunjukkan proliferasi tro.
foblasdk yang kemungkinan besar ganas, kecuali jika

kematian-mungkin signifikan, kemorerapi tidak dianjurkan

secara rutin (American College of Obsterricians and
Gynecologists , 2004).

besar

Pascaevakuasi

1. Cegah kehamilan selama minimal 6 bulan dengan meng.

Kemoterapi Profilaksis

Tanpa memandang ukuran uterus, biasanya dilakukan evakuasi mola dengan kuretase isap, Untuk mola besar, perlu
diberikan anestesia yang adekuat dar-r persediaan darah yang
cukup. Pada keadaan serviks tertutup, pelebaran praoperasi
der-rgan dilator osmotik mungkin menolong (lihat Bab 9, hal.
240). Serviks kemudian diperbesar lebih lanjut agar kurer
hisap 10 sampai 12 mm dapat masuk. Setelah sebagian besar
jaringan mola dikeluarkan maka pasien diberi oksitosin,
Setelah miometrium berkontraksi, biasanya dilakukan
kuretase yang menyelwuh tenpi lembut dengan kurer yang

Surveilans

penyakit trofoblastik, dengan kemorerapi jika dibutuhkan,

Dianjurkan langkah-langkah berikut:

(Vejerslev, 1991).

Kuretase lsap

dkk.,2008).

Bagi wanita yang kehamilan molanya sudah dikeluarkan, /ol.

low up yang konsisten adalah suatu keharusan. Tujuan jang.
ka-panjangnya adalah untuk memasrikan resolusi sempurna

janin. Belum diketahui kemungkinan kelahiran bayi yang

sehat atau risiko pada ibu jika kehamilan ini dilanjutkan

Prognosis jangka-panjang bagi wanita dengan mola hida.

tidiformis, tidak membaik dengan kemoterapi profilaksis
(Goldstein dan Berkowitz, 1 995 ). Karena toksisitas - termasuk

275

wanita yang bersangkutan kembali hamil.

4. Jika kadar B-hCG turun ke kadar normal maka pemeriksaan kadar ini diulang setiap bulan selama 6 bulan. Jika
tidak terdeteksi maka surveilans dapat dihentikan dan
pasien diizinkan hamil kembali.
Pemanrauan intensif

ini memiliki

angka ketidak.patuh-

an ya11g tinggi. Untungnya, pengamatan-pengamatan ter.

akhir menunjukkan bahwa verifikasi kadar p-hCG yang
tidak terdetelai selama 6 bulan mungkin tidak diperlukan.
Sejumlah peneliti melaporkan bahwa tidak seorangpun
wanita dengan mola parsial atau komplet yang kadar B.hCG
serumnya tidak terdeteksi kemudian mengalami penyakit

dan tajam. Kami menemukan bahwa sonografi

intraoperasi membantu memastikan bahwa rongga uterus

telah dikosongkan.

Metode Lain Pengakhiran Kehamilan

Di Amerika Serikat, indulai persalinan atau histerotomi

jarang digunakan untuk evakuasi mola. Kedua rindakan ini
kemungkinan akar-r meningkatkan pengeluaran darah dan
dapat meningkatkar-r insiden penyakit trofoblastik persis.
ten (American College of Obstetricians and Cynecologists,
2004).

Histerektomi
Jika pasien tidak lagi ingin hamil, hisrerektomi mungkin

lebih
dianjurkan daripada kurtltase isap. Ini merupakan tindakan

1,000,000

100,000
1o,ooo

otr
=3
1,000
35
9E 100
a10

Mola
komolit

1234

/*.-""4S
I910

112

Pasca-evakuasi mola (minggu)

GAMBAR 11-4 Gambaran skematik median-median kurva regresi
human chorionic gonadotropin subunit-P pada wanita dengan mola
hidatidilormis parsial atau komplet (Grafik dibuat dengan menggunakan
data median yang dilaporkan oleh Golfier (2007), Schlaerth (1981),
Wollberg (2004, 2005, 2006), dkk. ).

276

oBSTETRI wtLLtAMS

BAGIAN

3: ANTEPARTUM

persisten (Chan, 2006; Lavie, 2005; Wolfbery, 2OO4, 2006,

dan semua rekan mereka). Seperti diperlihatkan di Gambar
11-4, waktu median untuk ini masing-masing adalah 7 dan
9 minggu. Meskipun bukan merupakan bagian rurin dari
surveiians, pemeriksaan sonografi uterus pascaevakuasi dapat

mengungkapkan nodus atau hipervaskularitas miometrium,

yang mungkin berkaitan dengan kemungkinan timbulnya

gestational tr ophoblasric neopktsia (Gn l ) (Garavaglia dkk.,
200s).

Kelompok tumor plasenta ini ditandai oleh invasi agresif ke

dalam miometrium dan kecenderungan bermetastasis. Secara

kolekdf rumor-tumor ini juga disebut penyakit trofoblastik

gestasional ganas (malignurt gestotional nophobk*ric disease)
oleh American College of Obstetricians and Gynecologists
(2004).Secara histologis, rumor ini mencakup mola invasif,
koriokarsinoma, rumor ffofoblastik tempat plasenta, dan tumor
trofoblastik epitelioid. Karena pada kebanyakan kasus tumor
ini didiagnosis hanya oleh peningkatan menerap kadar B-hCG
serum maka tidak ada jaringan yang tersedia untuk penelitian

patologi. Kriteria untuk diagnosis neoplasia rrofobiasrik

gestasional pasca-mola diperlihatkan di Tabel 11.3.

Neoplasia trofobiastik gestasional hampir selalu terbentuk dengan atau mengikuti suaru bentuk kehamilan.
Sebagian besar terjadi setelah mola hidaridiformis, tetapi
neoplasia dapat mengikuti suatu abortus, kehamilan normal,
atau bahkan kehamilan ektopik (Cortes-Charry dkk., 2006;
Nugent dkk., 2006).

O Klasifikasi Histopatologis
Seperti telah dibahas, diagnosis neoplasia biasanya ditegakkan berdasarkan peningkatan menetap kadar B-hCG serum
tanpa konflrmasi pemeriksaan patologis. Yang utama, penanganan tidak ditentukan oleh temuan histologis.

Mola lnvasif
Manifestasi neoplasia yang umum ini ditandai oleh pertumbuhan berlebihan trofoblas disertai invasi luas ke jaringan

GAMBAR 'l 1-5 Koriokarsinoma tampak di fundus spesimen histerektomi ini (Sumbangan Dr. Ona Faye-Petersen).

oleh sel trofoblastik dan vilus keseluruhan. Terjadi penetrasi

jauh ke dalam ke miometrium, kadang disertai keterlibatan
peritoneum, parametrium sekitar, atau kubah vagina. Tumor
semacam ini hampir selaiu tirnbul dari mola parsial atau
kornplet (Sebire dkk., 2005). Tumor ini invasif secara 1okal,

tetapi umumnya tidak memperlihatkan kecenderungan

bermetastasis luas yang khas untuk koriokarsinoma.

Koriokarsinoma Gestasional
Tumor yang sangat ganas

ini

dapat dianggap

sebagai

karsinoma epitel korionik. Insidennya adalah sekitar 1 dari

30.000 kehamilan-dua pertiga timbul setelah p'elahiran

normal dan sepertiga setelah kehamilan mola. Tumor ini
perlu dipertimbangkan jika terjadi perdarahan menerap
setelah suatu kejadian kehamilan (Soper, 2006).

Gambaran makroskopik khas tumor ini adalah massa

tumbuh cepat yang menginvasi miometrium dan pembuluh
darah, menyebabkan perdarahan dan nekrosis (Gbr. 11.5).
Tumor berwarna merah tua atau ungu dan tidak beraturan
atau rapuh. Jika mengenai endometrium, biasanya cepar rer-

jadi perdarahan, pengelupasan jaringan, dan infeksi permukaan. Massa jaringan yang tertanam di miometrium dapat
meluas keluar, tampak di permukaan uterus sebagai nodusnodus gelap iregular yang akhirnya menembus peritoneum.

Meskipun sel sitotrofoblas dan elemen sinsirium terlibat,

yang mendominasi hanya saiah satunyA. Secara mikroskopis,
terlihat kolom-ko1om dan lembaran.lembaran se1 trofoblastik
yang menembus otor dan pembuluh darah. Se1.sel ini kadang
membentuk susunan pleksiform dan kadang sama sekali tak.
teratur, berselang-seling dengan bekuan darah. Dan, berbeda

dari mola hidatidiformis arau mola invasif, ridak terlihat

pola vilus. Faktor-faktor yang berperan dalam transformasi

BAB 11: PENYAKIT TROFOBLASTIK GESTASTONAL

277

A. Radiografi toraks
memperlihatkan lesi-lesi metastatik luas (Sumbangan Dr. Michael
G. O'Connor). B. Pencitraan MRI kranium memperlihatkan sebuah
metastasis besar di kiri (tanda panah hitam). (Sumbangan Dr. llana
Ariel). C. Spesimen otopsi memperlihatkan banyak metastasis
hemoragik di hati (Sumbangan Dr. Michael G. O'Connor).
GAMBAB 11-6 Koriokarsinoma metastatik.

maligna korion tidak diketahui, tetapi kecenderungan

korion untuk mengalami pertumbuhan invasif dan mengikis
pembuluh darah sangat ringgi.
Metastasis sering terjadi secara dini dan umumnyabersifat
hematogen karena afinitas sel trofoblas terhadap pembuluh
darah. Tempat tersering adalah paru (pada lebih dari 75
persen kasus), dan vagina (pada sekitar 50 persen). Secara

keseluruhan, Berry dkk. (2008) melaporkan metasrasis

vagina pada 4,5 persen dari 806 wanita dengan neoplasia
gestasional trofoblastik. Vulva, ginjal, hati, ovarium, otak,
dan usus juga dapat mengandung metasrasis (Gbr. 11.6).
Pada sepertiga kasus ditemukan kista-kista teka.lutein di
ovarium.

Tumor Tlofoblastik Tempat Plasenta

Varian neoplasia trofoblastik yang jarang ini muncul dari tempat implantasi plasenta seteiah kehamilan aterm
normal, abortus spontan atau induksi, atau keharnilan ektopik atau mola (Feltmate dkk., 2001; Moore-Maxwell
dan Robboy, 2004). Secara histologis, terdapar sel-sel
trofoblastik intermediat, yang banyak di antaranya menghasilkan prolaktin (Milller dkk., 1989). Karena itu, kadar
B-hCG serum relatif rendah dibandingkan dengan massa
tumor. Untuk diagnosis tumor ini, proporsi B-hCG bebas
yang tinggi-lebih dari 30 persen-bersifar diagnosrik (Cole
dkk., 2008). Perdarahan adalah gejala utamanya. Tumor
yang invasif lokal resisten terhadap kemoterapi dan terapi
terbaik adalah histerektomi (Baergen dkk., 2006). Pernah

dilaporkan adanya kasus-kasus yang ditangani tanpa histerektomi (Nummum dkk., 2006).

Tumor Trofoblastik Epitelioid

Tumor trofoblastik yang jarang

ini

berbeda dari korio-

karsinoma trofoblastik dan tumor trofoblastik tempat plasenta

(Macdonald dkk., 2008). Dalam ulasan mereka baru.baru

ini, Palmer dkk. (2008) mendapatkan hanya 52

kasus yang

pernah dilaporkan. Kehamilan yang mendahului mungkin

terjadi jauh sebelumnya atau, pada sebagian kasus, tidak
dapat dipastikan. Tumor trofoblasrik epitelioid terbentuk
dari transformasi neoplastik trofoblas intermediat tipekorion. Secara mikroskopis, tumor ini mirip dengan tumor
trofobiastik tempat plasenta tetapi sei-selnya lebih kecil dan
tidak banyak memperlihatkan polimorfisme nukleus (Allison

dkk., 2006). Secara makroskopis, tumor rumbuh lebih secara

nodular dibandingkan dengan pola infiltratif pada tumor
trofoblastik tempat plasenta. Histerektomi adalah metode
primer pengobatan, tetapi sekitar seperempat dari para
wanita yang datang sudah mengalami metastasis. Terlalu
sedikit kasus yang pernah dilaporkan untuk mengevaluasi
efektivitas terapi.

O Perjalanan Penyakit
Temuan tersering pada neoplasma rrofoblastik gestasional
adalah perdarahan iregular disertai subinvolusi uterus. Perdarahan mungkin menetap arau inrermiren, mendadak dan

*iiii'+"i*
mior4erium ,qkib-at pqrrumbuhan

lainl rymgl

ti.*o*r"pi

risikj unrut
mmbaharrtUt+
rbkan perdarahanlintraperitoneum kemoterapi p"rti*r.
'
,,
. ' .1,
. i+li"i .
2)'Sebagianwaniradatan8dengan ,,'xur.iai" b"*tu.gldrpar riiEnyelab*":rfirro.uJ,auii'
"

"Fi"y:rr,,rfadajyang
enrngalkan
nanya merastasi5 jatrh.
arshomd biasauya melaqikani
r,t

,,

,-::

,,

'
:, i. , ,

,,
:. '

f*kror-f^k1or

dihindari,, kecqali;,.r.|ika redadi,peiJarahn **nr.i"adr"va;.

jaringcn mbla yang tertiirgga"l dal&in,luinirti

vn."rg,dqSlr. Di*'

.pihakrlain, "debulkii!' dengin kuretas" memperceflar

rirpq;+

mbngingiilkan'kehamilan
mbnginginkan'keham
ilan mati
mqka hisrcretroriii
hi.srerelrc4{' aartaf,
aarU_f, ,alCh,
satah
pllihannya. Carltni dkk:' (2006) melapprkalt"'i;;&
.iatr1,
'ivanita
yarig' meinberikan " resp6ns ; teiharlhp kp-tqodrepi
setelah embolisasi 'arteri ureiina
vagln? yang parah. . .
..

seltrif

.
I

urrtut<,$iraarrtran

...
.,,t. {1- .:,iKemoterapi seretih.dosis iwal, dite'ilt"taii oleh'k dai*

qe1um,

Sebalai dicaur, phantom hCG,akib&

;d"iliv",

P.hCC
.l
:rtrIIr- berbagdi
berbagaianribodiheterohlikdapatmenggar{gupemeriksain,
anribrjdi heteroTlik dapit'r.ninggrriggu p"*eriks"a"
hCG dan menyebabka-n kemorerapirsecasa keliru:ilianggrp
,,.,
gagal (Ameriaan College.of O6itbtricianr'rnd Gmeenlo- t
:lta.'
natr, :: gists, 2004),,., ^,
'',
- ,: ::r"'
atau
\Tanitadiklaiifikaslkan sebagai.beri;ito:ringgi.,jika,.,$kor:l'
rgeT ..prv5,rrvou^
vv.r rv-irrrwrtrKi{sr aualarLJ
..prognosfik WH0;modifikqpi
tdhlah Z afau
atau lebih.
reoln. pada
fa(la DaIa*
pryrr.,
.:

wq4,ita1ni, lemg.teiapl korfr bi"asi-j"rrgesn pote*,*Uifll*

', yang
miniiigkaFmerfuhxilkqn-iaelaikaialiiUuhan ariAra
, "!an 85. persen ( tlurain jlq,1ZOO,6u; SoB.c,A0O6i: S-tr}r,
67

.-