Penyakit Ginjal dan Saluran Kemih

PERUBAHAN PADA SALURAN KEMIH

AKIBAT KEHAMILAN

KEMIH
NEFROLtTrASrS...............
PENYAKIT GINJAL KRONIK
INFEKSISALURAN

saluran kemih bagian atas dan kadang-kadang kesalahan

interpretasi terhadap pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan untuk mengevaluasi obstruksi.
Bukti hipertrofi fungsional mulai terlihat segera setelah
konsepsi. Glomerulus menjadi lebih besar, meskipun jumlah
sel tidak meningkat (Stevens, dkk., 2003). Vasodilatasi
intrarenal yang dipicu oleh kehamilan meningkatkan aliran
plasma ginjal efektif dan Eltrasi glomerulus. Pada usia gestasi
12 minggu, laju filtrasi glomerulus sudah meningkat 20 persen
.di atas nilai non-hamil (Hladunewich, dkk., 2004). Pada
akhirnya, aliran plasma dan filrrasi glomerulus meningkar
masing-mastrg 40 dan 65 persen. Karenanya, konsentrasi

...... 1089

.................1090
.................... 1094
............,..

.I095

KEHAMILAN SETELAH TRANSPLANTASI

.................... 1098

G|NJAL........

..,..... 1099
POLIKISTIK..
GLOMERULOPATl............. .................. 1099
....,......,.. 1101
GAGAL GTNJAL AKUT...........
PENYAKIT GINJAL

kreatinin dan urea serum menurun secara

substansial
sepanjnng kehtrr-nilan, dan nilai-nilai dalam kisarar-r normal
pada keadaan tak-hamil mungkin menjadi abnormal selama
keiramilan (lihat Apenditra). Perubahan lain adalah yang

berkaitan dengan pemeliharaan homeostasis

asam.basa

normal, osmoregulasi, dan retensi elektrolit.

Penyakit ginjal dan saluran kemih sering dijumpai pada kehamilan. Sebagian mendahului kehamilan-salah satu contoh adalah nefrolitiasis. Pada sebagian wanita, perubahan,
perubahan yang dipicu oleh kehamilar-r dapat mempermudah

Penilaian Fungsi Ginjal

Selama Kehamilan

lJrinalisis pada hakikatnya tidak berubah selama kehamil'

kadar-rg-kadang terjadi glukosuria. Meskipun
normalnya meningkat, ekskresi protein jarang. mencapai
kadar yang terdeteksi oleh metode pemeriksaan penyaring

timbul atau memburuknya penyakit saiuran kemih-satr-r

contoh adalah peningkatan mencolok risiko pielonefri-

an, kecuali

tis. Yang terakhir, mungkin terdapat penyulit-penyulit yang

khas untuk kehamilan, misalnya preeklamsia. Dengan pe.
rawatan pranatal yang baik, sebagian besar wanita der-rgan
penyakit-penyakit ini kemungkinan besar tidak rnengalami
konsekuensi serius jangka-panjang.

biasa. Higby, dkk. (1994) melaporkan ekskreii protein

24 jam adalah 115 mg dengan interval kepercayaan 95
persen

Perubahan signifikan struktur dan fungsi yang berlangsung

saiuran kemih selama kehamilan normal dibal-ras di
Bab 5 (hal. 129). Ginjal menjadi lebih besar, dan seperti
diperlihatkan di Gambar 48-1, dilatasi kaliks ginjal dan

di

di 260 mg/hari (lihat Apendiks). Tidak

terdapat

perbedaan signifikan berdasarkan trimester. Albumin hanya

membentuk sebagian kecil dari ekskresi protein total dan
berkisar dari 5 sampai 30 mg/hari. Dari .ulasan mereka,
Airoldi dan lTeinstein (2007) menyimpulkan bahwa
proteimrria harus melebihi 300 mg/hari untuk dianggap
abnorrnal. Sebagian besar menganggap patokan 500 mg/hari
penting pada hipertensi gestasional.

Stehman-Breen dkk., (2002) mendapatkan bahwa

relaksasi lapisan otot yang dipicu oleh progesteron. Dilatasi

yang lebih nyata tampak pada awal pertengahan kehamilan

89 nulipara mengidap hematuna idioparik y ang

didefnisikan sebagai darah 1+ atau lebih pada pemeriksaan
dipsrick sebelum 20 minggu. Mereka juga melaporkan bahwa
para wanita ini memiliki peningkatan risiko preeklamsia dua
kali lipat. Dalam penelitian lain terhadap 1.000 wanita yang

karena pen6kanan ureter, terutama di sisi kanan (Faundes,

dkk., 1998). Selama kehamilan sedikit banyak juga terjadi
refluks uesikoureter. Konsekuensi penting dari perubahanperubahan fisiologis ini adalah meningkatnya risiko infeksi

diperiksa selama kehamilan, Brown, dkk. (2005) melaporkan

insiden hematuria dipsdck sebesar 15 persen. Sebagian besar
wanita tersebut hanya memperlihatkan trqce hematuia, dan
angka positif-palsu mencapai 40 persen.

ureter dapat sangat mencolok. Sebagian dilatasi terjadi

sebelum 14 minggu dan kemungkinan disebabkan oleh

persen dari

1089

4. 5

1090

OBSTETRI WILLIAMS

BAGIAN

8:

KOMPLTKAST MEDIS DAN BEDAH

mernperlihatkan endbteliosis,
2A

Persentil ke-90

dan pada sernuanya kecuali

srtttr,

derajatnyl sedarrg sampai

parah.

Persentil ke-75

15

Kehamilan Setelah
Nefrektomi Unilatera!
Secara umum, kapasitas ekskresi dr-ra ginjal melebihi ke.

E
E

Persentil ke-50

tz
(E

yang tersisa

:x

0
10

o)

mengalami

hipertrofi fungsi yang dipicu

oleh kehamilan (Gbr. 48-2).
Ktrrena itu, wanita dengan
satu ginjal normal umumnya

6
lz

buruhan biasr. Selairr itu,

setelah nefrektomi, ginlal

12 14 16 1820 2A 20 20 20 20 20 20 20 38 40

tidak mengalami

.g 10
o

kesulitar-r

dalam kehamilan (Baylis dan

Ginjalkiri
Persentil ke-90
$

-r"'""

Davison, 1991). Evaluasi fung-

sional menyeluruh terhadap

ginjal yang tersisa penring
dilakukan. Tidak dijumpai efek

buruk jangka-panjang

donasi

ginlal (lbrahim, dkk., 2009).

4 68

10 12 1416 1820 20 20 20 2020 20 20 2A 38 40

Minggu kehamilan

Proteinuria Ortostatik
Prorcinwia ortoswttk arau

postural dapat diamati pada

hampir 5 persen orang dewasa
normai. Tanpa bukti-bukti lain
penyakit ginjal, wanita hamil
dengan proteinuria ortostatik
perlu dievaluasi untuk bakte.
riuria, sedimen urin abnormal,
penurunan filtrasi glomerulus,
dan hipertensi. Tanpa adanya ha[-hal ini, proreinuria or.
tostatik mungkin tidak signifikan.

GAMBAR 48-1. Persentil ke-50, -75, dan -90 untuk garis tengah kaliks ginjal ibu yang diukur dengan sonografi pada 1395 wanita hamil dari 4 sampai 42 minggu (Dicetak ulang dari American Journal of Obstetrics
& Gynecology, Vol. 178, No. 5, A Faundes, M Bricola-Filho, JC Pinto e Silva, Dilatation of the urinary tract
during pregnancy. Proposal of a curye of maximal caliceal diameter by gestational age, hlm. 1082-1086,
Hak cipta 1998, dengan izin dari Elsevier).

Jika kreatinin serum rerus melebihi 0,9

mg/dl ( i5 irmol/L)

maka perlu dicurigai adanya penyakit ginjal intrinsik. Pada

kasus.kasus' ini, sebagian menenrukan bersihar-r kreatinin
sebagai perkiraan untuk laju filtrasi glomerr.rlus. Sonograf
memberikan gambaran ukuran dan konsistensi relatif ginjal,

serta elemen-elemen obstluksi (lihat Gbr. 4B-l). Pielografi

intrauena sekuens lengkap ridak dilakukan secara rurirl,

tetapi penyuntikan medium kontras disertai saru atau dua

kali radiografi abdomen dapat dilakukan sesuai indikasi
klinis (lihat Bab 41, hal. 968). Tindakan sisroskopi juga sesuai
indikasi. Semin, dkk. (2009) melaporkan angka penyulir 8
persen dalam ulasan mereka terhadap 14 laporan uteroskopi
yang dilakukan unruk mengangkat batu pada 108 kehamilan.

Meskipun biopsi glnjal relarif dapat dengan aman dilakukan selama kehamilan, tindakan ini biasanya ditur-rda
kecuali jika dapat mengubah terapi. Lindheimer dkk., (2008)

menganjurkan untuk mempertimbangkannya jika terjadi

perburukan cepat fungsi ginjal tanpa sebab lelas atau untuk
sindrom nefrotik simtomatik. Kami mendaparkan bahwa
biopsi bermanfaat pada beberapa kasus, dan Chen dkk.,
(2001) melaporkan 15 wanita di mana biopsi membantu
mengarahkan penaalaksanaan. Srevens, dkk.

(200j)

me-

lakukan biopsi ginjal pada 12 voiunrer hamil normal dan

melaporkan bahwa

lima

memperliharkan endoteliosis

glomerulus derajat ringan sampai sedang. Sebaliknya,

seluruh dari 27 u,anita dengan hipertensi proteinurik

Ini adalah infeksi bakreri rersering

selama kehamilan. Meskipulnbakteriwia asimtomatik adalah yang tersering, dapat ter.

jadi infeksi simtomatik berupa sisriris atau infeksi yang me.
ngena i ka liks, pe lvis, dan parenkim ginjal-pielonefriti s.

Organisme yang dapat menyebabkan infeksi kemih

adalah organisme yang berasal dari flora perineum nCrrmal.
Sekitar 90 persen galur Eschenchia coli yang menyebabkan pielonefritis non-obstruktif memilik i adhesin, misalnya
fimMae.P dan -S yang meningkarkan virulensi kuman ini

(Dodson, dkk., 2001; Lrigering dkk., 2003). Adhesin ini

mendorong pengikaran ke sel vagina dan uroepitel melalui

ekspresi gen PapG yang menyandi ujung P.fimbria, serra
melalui produksi hemolisin (Hootor-r dkk., 2000). Ekspresi
kelompok gen dra (dra gene clusrcr) dilaporkan berkaitan de.
ngan E. coli resisten.ampisilin (Hart dkk., 2001). Meskipun
kehamilan itu sendiri ridak meningkatkan faktor virulensi
ini, stasis kernih dan refluks vesikoureter niempermudah terjadinya infeksi saluran kemih atas simtomatik (Twickler dan
rekan, 1994). Pengidap diabetes sangar renran terhadap timbulnya pielonefritis (Czaja dkk., 2009).

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH

091

selama keharnilan. Eradikasi bakter iuria dengan obat antimikroba rnencegah sebzrgian bcsar dari kasus di atas. American

Academy of Pediatrics dan America--n College of Obstetri.

cians and Gynecologisrs (2007), sert,r US Prevenratiev Task

o
(s

30

/,i

o
(r

5zo

.if'""""

".,....

&

Tak-hamil

Kehamilan dini Kehamilan lanjut

Laju filtrasi glomerulus (mUmnt)

GAMBAR 48-2 Perubahan taju filtrasi glomerulus selama kehamilan

pada wanita normal, wanita stabil pasca-nefrektomi unilateral, dan
wanita dengan cangkok ginjal (Data dari Newcastle-upon -Tyne,19742006, sumbangan dr. John Davison).

Pada masa nifas, terdapat beberapa faktor risiko yang

mempermudah seorang wanira terkena infcksi kemih. Sensitivitas kandung kernih terhadtrp tekanan cairan intravesika
sering berkurang akibirt traurnrl persalinern sertir ar-ralgesia
konduksi (lihat Bab 30, hal. 684). Sensasi peregangan kandung kemih juga dapat berkurang oleh rasa tidak nyaman
yang ditimbulkan oleh episiocomi, laserasi periurerra, atau

hematoma dinding vagina. Diuresis prlscapartum normal

mungkin memperburuk peregangan berlebihan kandung ke-

mih. Kateterisasi untuk meugurangi retensi dar-r per-egangan

sering menyebabkan infeksi saluran kemih,'tetapi rampak.
nya ridak terjadi sekuele jangka-panjang (Yip dkk., 2002).

Bakteriuria Asimtomatik

Hal ini merujuk pada bakteri yang persisten dan secara aktif
bermultiplikasi di dalam saluran kemih tar-rpa menimbulkan
gejala. Prevalensinya pada wanira uk.hamil adalah 5 sampai 6 persen dan bergantung pada paritas, ras, dan status sosioekonomi (Hooton, dkk., 2000). Insider-r tertinggi adalah
pacla wanittr mr.rltipara Amerika.Afrika.dengan siftrt sel sabit,
dan insiden terendah adalah pada wanita kulit putih golongan mampu dengan paritas rendah. Karena kebanyakan wani.
ta mengalami bakteriuria rekuren arau persisren maka hal ini
sering dijumpai pada perawaran pranatal. Insiden pada kehamilan serupa dengan pada wanita rak,hamil dan bervarihsi

dari2sampaiTpersen.
Bakteriuria biasanya ditemukan pada saat kunjrurgan pranatal pertama, dan jika biakan awal urin positif ini cliterapi
maka kuang dari I persen wanirir akan mengalarni infeksi
saluran kemih (Whalley, 1967 ). Spesimen clean-uoided yang
mengandurg lebihdari I00.000 organismepermililiterbersifat
diagnostik. Tampaknya akan lebih baik jika konsenrrasi yang

lebih rendah juga diterapi karena pielonefritis terjadi pada

wanita dengan hitung koloni 20.000 sarnpai 50.000 organisme/ml (Lucas dan Cunningham, 1993 ).

Makna
Jika bakteriuria asimromatik ticiak clirerapi, sekitar 25 perser-r

wanita yang terinfeksi akan memperlihatkan gejala infeksi

Folce (2006), mengtrnjurkan perncriksaan penyaring untuk

baktelir-rria pada kunjungan pranaral pertama (llhat Bab
8, hal. 205). Teknik biakan dipstick rnerniliki nilai prediksi
positif dan negatif yang sangar baik (Mignini dkk., 2009).
Biakan trrin baku mungkin kurang cost-effectiue jika preva.
lens rcndah, tetapi pemeriksaan penyaring yang lebih murah
misalnya dipstick leukosir esterase.nirir akan efisien jika
prevalens 2 persen atau kurang (Rouse dkk., 1995). Karena
tinginya prevalens-5 sampai B persen-di Parkland Hospital

dan University of Alabama ar Birmingham Hospital rnaka

pada sebagian besar wanita dilakukan pemeriksaan biakan
sebagai penyaring. Penenruan kerentanan tidak diperlukan
karena tertrpi awal bersifat empiris, dan res.res ini memiliki
sensitivitas yang bervariasi (Bachrnan dkk., 1993).
Pada sebagian, tetapi ridak semua studi, bakteriuria yar-rg
tersamirr dilaporkan berkaitan dengan bayi kurang bulan atau
berdt latrir rendah (Kass, i962). Apakah eradikasi bakteriuria

menulunkan penyulit-penyulit ini masih diperdebatkan.

Dengan menggunakan analisis multivariat terhadap kohort
perinatal yang terdiri dariZ5.7 46 pasarrgan ibr.r-bayi, Schieve

dkk., (1994) rnelaporkan peningkatan risiko bayi berar

lahir rendah, persalinan kurang bulan, hipertensi rerkaitkehamilan, dan anemia. Temuan.temuan ini berbeda dari
yang dilaporkan oleh Gilstrap dkk., (198lb) serta \7hailey
(1967). Pada sebagian besar penelitian, infeksi asimtornatik
tidak dievaluirsi secara terpisah dari infeksi ginjal akut
(Banhidy dkk., 2007). Kajian Cochrane oleh Vasquez dan
Vitlar (2006) mendapatkan bahwa manfaat terapi bakteriuria
asimtomatik terbatas pada mengurangi insiden pielonefritis.

Menurut pendapat kami, kecil kemungkinannya bahwa

bakteriuria asimtomarik memiliki dampak signifikan pada
hasil akhir keharnilan, kecuaii untuk infeksi saluran kemih
yang berpotensi serius.
Bakteriuria yang menetap atau karnbuh serelah persalin.
an dilapolkan berkaitan dengan bukti pielografik infeksi kro.
nik, iesi obstruktif, dan keltrinan kongenital (Kincaid-Smith
dan Bullen, 1965; Whalley dkk., 1965).

Terapi
Bakteritrria berespons terl'raclap terapi empiris dengan salah

satu dari regimen antimikroba yang tercanrum di Tabel

48,1. Meskiprur pemilihan dapat didasarkan pada pemerik.
saan sensitivitas in vitro, namun berdasarkan pengalaman
kami yang cukup banyak, terirpi oral empiris seiama 10 hari
dengan makrokristal nitrofuranroin, 100 rng sebelum tidur
malam, biasanya efektif. Lumbiganon dkk., (2009) melaporkan hasil memuaskan dengan nitrofuranroin 100 mg dua kali
sehari selama seminggu. Terapi antimikroba dosis-turggal
juga pernah dilaporkan keberhtrsilannya rultuk bakreriuria.
Peringatan yang penrillg diketahui adalah bahwa, apapun
regirnen yang diberikan, angka kekarnbuhan adalah sekitar
30 persen. Hal ini mungkin menunjukkan infeksi saluran
atas yang tersamar dan perlunya terapi yang lebih lama. Un.
tuk kasus yang karnbuh, ktrmi memperoleh hasil baik dengan
nitrofurantoin, 100 mg per oral menjelang tidur selama Z1
hari (Lucas dan Cunningharn, 1994). Bagi wanita dengan
bakteriuria yang sering kambul-r, dapat diberikan terapi su.

OBSTETRIWILLIAMS _ BAGIAN B: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

092

irAagl".+*,1;,goat

a4imik@ 6d1,udiut<'T

1,,,,.r'r,,iil'l'wanita'tlufrif.dgnga*.:Bakteiiuria

,,

,,,TelapjdosiC+unggiil -

,
'l
;

Amoksisilin 3
Amoisilin 2 o

Nitrofurantoin 200

,,.

'

mg

.:

Trimeloprim-sulfametoksazol 320/1 600 mg

Amoksisilin 500 mg'tiga'kali sehari

,. Ampisilin 250 mg empat kalisehari
Sefalosporin 250 mg empat kali:sehari '
,,
iil.r Qiprofloksa.sin.,ajQ.mg oua kaii sehaii
Levofloksasin 250 mg setiap hari
Nitrofurantoin 50 sampai 100 mgrempat kali sehari;
100 mg dua kalisehari
_
: Trimetop-rim-sulfametoksazol
160/800 mg dua kali
:

Gejala saluran kemih barvah disertai piuria, tctapi dengan biakar-i urin steril, rnungkin disebabkan oieh uretritis
irkibtrt Chlnmltlkt uachomatis. Biasanytr juga terdapat servisi.
tis mukopurulen, dan terapi eritromisin biasirny:r efektif.

pi

r.l
senafl
:t

'',.

,r

Nitrofurantoin 100 mg empat kalisehariielama 10

':

hari ,.

,,

rNitr6furairroin t00 m$],dua,,,idi seh*pelata 7 hari

toln tOo m$ mehjg,lflngr{i&rspl4m.I0.,,,,
.,,
r,

:$it

hari

.,,m1tidturaniarn

.'l

ioO

s ampei'kari

iiseilmi zr

iekuren
Nitrofurantoin 100 mg menjelang tidur hingga ke-

presif sepanjang keharnilan. Karni secara rutin menggunakirn

nitrofurar-rtoin, 100 mg per oral rnenjelang ridur. Meskipur
jarang, obat ini dapirt rnenyeb:rbkan reaksi paru akut yang
mereda setelah obat dihentikan (Boggess dkk., 1996).

Sistitis dan Uretritis

Infeksi saluan kernih btrwah selirma kehirmilan dapat terjadi tanpa diclahului oleh baktcriuriir tersamar (Harris dan
Gilstrap, 1981). Sistitis ditandrri olel-r disuria, urgensi, dan
peningkatan frekuensi berkernih, tetapi jarang yang tlisertai
oleh gejaltr sistemik. Biirsanya dijurnpai piuria dan bakteriulia. Hematuria mikroskopik sering clitemukan, dan kadang
terjadi hematuria rn:rkroskopik karena sistitis hemoragik
(Fakhoury, dkk., 1994). Meskipun sistitis biasanya ridak menimbulkan penyulit, saluran kemil-r dapat rnengaltrmi infeksi
asendens. Sekitar 40 perscn wanitir hamil dengan pielonefritis akut sebelumnya mengalami gejala-gejalrr infeksi strluran
kemih bawtrh (Gilstrap dkk., 1981a).

Terapi
'l7anita

dengan sistitis berespons baik terl-radap berbagai regimen pengobatan. Sebagian besiu dari regirner-r tiga-hali
ya11g rercanrurn di Tabel 48-1 biasanya efcktif 90 persen
(Fihn, 2003). Terapi dosis-tur.rggal ktirang efektif, dan jika
digunakan maka pielonefritis l-ralus benar-benar telnh clising.

kirkan.

Pielonefritis Akut

Infeksi ginjal adirlah penyulit rnedis serius yang pirling sering

dijurnpai pada kehamilan. Dal:rm suatu penelitinn Californiir Pregnancy Complication Surveillance System oleh Scott
dkk., (1997), infeksi kemih-kelamin adalah indikasi kedua
terscring rawat,inap wanita hamil non-inpartum. Angkanya
adalal-r 4 per 100 untr-rk harnpir 150.000 keharnilan. D:rlam
sebuah studi terhadap lebih dali 70.000 keharnilan dalam
suatu organisasi trsuransi kesehatirn, Gazmararian dkk.,
(2002) rnelaporkirn bahwir 3,5 persen rawi.rt-inirp arltepartum
acialah karena infeksi strh-rran kernih. Potensi keseriusan htrl
ini digaris bawahi oleh pengarnatan Mabie dkk., ( 1997) yang
rnengungkapkan bahwtr pielonefritis adalah penyebab tersering syok septik selama kehamilan. Dan dalam atrdit rawatinap selamir 2 tirhun di Parklancl Hospital Obstetrical Intensive Care Unit, 12 persen rawat-inap anteprrrtum adalah atas
indikasi sinc{rorn sepsis akib:rt pielonefritis (Zeerntrn dkk.,
2003). Juga terclapat kekhrwvatiran bahwa urosepsis menyebabknn penir.rgkatan insiden cerebraL palsy pada bayi kurang
bulan (Jacobson dkk., 2002). Untungnya, tarnpaknya tidak
terjadi sckuele jangka-par-rjang plcla ibu (Raz dkk., 2001).

Gambaran Klinis
lnfeksi gir-rial lebih sering terjadi pada n'imes[er kcdua, dan
faktor risiko terkait irdalah nulipi'rritas dtrn usia muda (Hill
dkk., 2005). hrfeksi ini unilateral dan terjadi di ginjal kanan
pada lebih dari separr-rh kasus, dirn bilateral pada seperempat
kasr.rs. Biasanya terjacli dernam dengan awitan yang cukup
meniladak, menggigil, dan nyeri pegal di satu atau kedua
regio lurnbal. Anoreksia, rnual, dan muntah dapat memperptrrtlh dehidrasi. Perkusi sirtu atalr keclua sudut kostovertebra
dapat memicu rasa nyeri. Sedimen urin mengandung banyak
leukosit, sering bergurnpal, dan banytrk bakteri. Bakteremia
dibuktikan terjadi pada 15 sampai 20 persen dari para wanita
ini. E. coli ditemukan daltrm urin atatr darah pada 70 sampai 80 persen infeksi, Klebsiella pneumoniue pirda 3 sampai 5
pe1'sel1, Enterobacter atiu Proreus pada 3 sampai 5 perser-r, dan

organisme positif-gram termasuk Streprococcus grup B ptrda

harnpir' 10 persen krsus (Hill dkk., 2005; \Uing dkk., 2000).
Diagnosis banding mencakup, antara lirin, persalintrn, korioirmnior-ritis, apendisitis, solusio plirser-rta, atiru infark leiomioma. Tantla-tanda sindrom sepsis sering dijtunpai, dan hal ini
dibahas secara rinci di Bab 42 (hal. 983).
Kreatinin plasrnzr dipantau karena studi.stirdi terdahulu

rnelaporkan bahwa 20 persen wirnita harnil rnengalami

disfungsi ginjal. Namun, remlran.telnuan yiulg lebih ba.
ru mernperlihatkan bal-rwa der-rgan resusitasi cairan agre,
sif per-ryulit ini hirnya icrladi padr 5 persen (Hill dkk.,
2005). Studl-str.rdi rindak-lanjut memperliirirrkan bahwa
kerustrkiru yang dipicr-r oleh cndotoksin ii-ri bersifat reversibel
dalnm jangka-panjang. h-rstrfisiensi pernapasall dengan de.

rajat bervariasi akibat cedcra alveolus varlg dipicu olch

enclotoksin terjadi padtr hampir 10 persen wanitir dan dapat
rnenyebabkan edema ptrru yang nyata (Hill dkk., 2005;
Sheflield dan Cunningham, 2005). Pada sebagian kasus,

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH

1093

GAMBAR 48-3 Serangkaian radiografi toraks proyeksi anteroposterior yang memperlihatkan perbaikan sindrom distres pernapasan akut (ARDS)
pada seorang wanita hamil lrimester kedua dengan pielonelritis berat. A. Tampak proses inliltratif luas dan obliterasi total diafragma (tanda panah
putih). B. Aerasi lapang paru bilateral membaik seiring dengan meredanya kelainan di pleura (tanda panah). C. Visualisasi lapang paru yang jauh
lebih baik dengan sisa atelektasis mirip-lempeng dan gambaran diafragma yang normal.

cedera paru mungkin sedemikian parah sehingga rerjadi

sindrom disues pemapasan akut (ARDS) sepefti diperlihatkan
di Gambar 48-3.
Uterus sering menjadi aktif akibar adanya endotoksin
dan hal ini berkaitan dengan derajat demam (Graham dkk.,
1993). Dalam penelirian oleh Millar dkk., (2003), wanita
dengan pielonefritis mengalami rerata 5 kontraksi per jam
saat masuk perawatan, dan hal ini menurun menladi 2 kali
per jam dalarn 6 jam pemberian cairan intravena dan antimikroba. Seperti dibahas diBab 42 (hal. 980), terapi B.agonis

untuk tokolisis meningkatkan kemungkinan

insuflsiensi

pernapasan akibat edema permeabiliras karena sifat obatobat ini yang menahan natrium dan cairan (Lamor-rt, 2OO0).
Insiden edema paru pada wanita dengan pielonefritis yang
diberi B-agonis dilaporkan sebesar B persen-peningkatan
empat kali di atas perkiraan (Towers dkk., 1991).
Hemolisis imbas-endotoksin sering terjadi, dan sekitar
sepertiga pasien dengan pielonefritis mengalami anemia
(Cox dkk., 1991). Setelah pulih, regenerasi hemoglobin berlangsung normai karena infeksi akut tidak mempengaruhi
produksi eritropoietin (Cavenee dkk., 1994).

Penatalaksanaan
Satu skema penanganan pielonefritis akut diperlihatkan di
Tabel 48-2. Meskipun kami secara rutn melakukan biakan
urin dan darah, uji-uji klinis prospektif memperlihatkan bahwa keduanya tidak banyak bermanfaat secara klinis (lUing
dkk., 2000). Hidrasi intravena untuk menjamin curah
urin yang memadai adalah hal pokok dalam pengobatan.

Antimikroba juga segera diberikan, tetapi pemberiannya

pada awalnya dapat memperburuk endotoksemia akibat lisis

bakteri. Surveilans untuk mendeteksi perburukan menjadi

sindrom sepsis dilakukan dengan pengukuran serial curah
urin, tekanan darah, nadi, dan suhu. Demam tinggi harus di.
turunkan dengan selimut pendingin atau asetaminofen. Hal
ini terutama penting pada kehamilan dini karena kemungkinan efek teratogenik hiperrermia (lihat Bab 12,hal.2961.
Terapi antimikroba biasanya bersifat empiris, dan ampisilin plus gentamisin; sefazolin atau seftriakson; atau suatu
antibakteri spektrum luas umumnya efektif 95 persen pada
uji-uji klinis teracak (Sanchez-Ramos dkk., 1995; \7ing dkk.,

1998, 2000). Kurang dari separuh galur E. coli peka terhadap

ampisilin in vitro, tetapi sefalosporin dan gentamisin umumnya memiliki aktivitas yang baik. Kreatinin serum dipantau
jika pasien diberi obat-obat nefrotoksik. Terapi awal di
Parkland Hospital adalah ampisilin plus gentamisin, dan di
University of Alaban-ra at Birmingham Hospital, pasien diberi
sefotetan. Sebagian menyarankan pengganri yang sesuai jika
pemeriksaan bakteri menunjukkan resistensi in vitro. Dengan
salah satu dari regimen-regimen ini, respons relatif cepat pada
sebagian besar kasus, dan 95 persen wanira menjadi afebris
dalam 72 jam (Hilldkk., 2005; Sheffield dan Cunningham,
2005; Wing dkk., 2000). Setelah pulang, sebagian besar
menganjurkan terapi oral untuk total 7 sampai 10 hari.

Penatalaksanaan Rawat-Jalan Pielonefritis. !7ing

dkk., (1999) melaporkan penatalaksanaan rawat-jalan pada

094

OBSTETRI WILLIAMS

BAGIAN 8: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

92 wanita yang rnula.mula diberi seftriakson intramuskulus

1 g dtra kali selang 24 jam di rumah sakir. Pac{a tahap ini,
sepertiga dianggap sebagai kandidat untuk terapi ratvat-jalan
dan dibagi secara acak untuk dipulangkan dan dibcri antimikroba oral atau te1'us dirawat-inap dengtrn terapi in[ravena.
Sepertiga pasien dari kclompok rawat-jalan tidak mampu
mernatuhi regiuren terapi dan dirarwat-inap. Ternuan.ternuan
ini mengisyaratkar-r bahwa penangallan rawat-jalan hanya
dapat diterapkan pada sedikit war-rita.

akut, atiru penyakit obstruktif yang jelas sebelururya. JelasIah, hanya sedikit orang dengan infeksi saluran kernih beru.
lang yar-rg rnengalarni kelaint.rn ginjal pirogresif.
Prognosis ibu dan janin bergantung pada tingkat keru.
sakan ginjirl. Ei-Khatib (1994), Jungcrs (1996), Kohler dkk.,
(2003), rnelirporkan hasil akhir dari 939 kehamilar-r pada
379 wanita dengirn nefropati reflula. Gangguan fLrngsi ginjai

dan pembentukan jaringan parut ginjal bilateral dilaporkan

belkaitan dengan peningktrtan penyulit pada ibu.
.. r:-1,r,:,.: t,i ii:

Penatalaksanaan Non-responder. Jika tidak terjadi

perbaikan klinis dalarn 48 sampai 72 jan, dianjurkan pe"

tiiiiir

NEFHOT-ITIASIS

(Seidman dkk., 1998). Meskipun sebagian besar wanira

dengan infeksi yang berlanjut tidak rnernperlil-ratkan
tanda-tandir obstruksi, namult sebagitrn ternyata terbukti
rnemiliki batu. Meskipun sonografi ginjal akan mendeteksi
hidronefrosis, narrlrll batu tic'lak selah-r terlihat pada
kehamilan (Butler dkk., 2000; Maikranz dkk., 1987). Jika

Batu ginjal terbentr-rk pada 7 persen wirnita sepanjang hidup mereka dengan usia arvitan rertrta pirda dekade kedgtr
(Asplin dkk., Z00B). Garam kalsium mernbenruk sekitar
80 persen dari batu, dtrr.r harnpir scparuh dari wanira
yang telkena rnengalami hiperlalsiuria idiopatik familial,
Hiperpalatiroidisme perlu disingkirkan. Meskipun batu
kalsium oksalat pada war.rittr mudu t:rk.hamil irdalah yang
telsering dijumpai narnun Ross dkk., (2008) mendapatkan

pasien dicurigai kuat mengidirp batu meskipr,rn pemeriksazrn

sonografikr-rya non-diagnostik, foto abdomen polos akan
mengidentifikasi batu hampir pacia 90 persen kasus. Pielogra6
intravena adalah pilihan lain. Modifikasi one-shor pSelogramfoto sinar-X satu kali yang dilakukan 30 rnenit serelah injeksi
koutras hampir selalu memberikar-r gambaran yang memaclni
(Butler dkk., 2000). Yang terakhir, dapat digunakan ru'ografi
MRI (Spencer dkk., 2004). Penyebab lain infelai persisrelr

bahwa 75 persen b?rtu pada wanita harnil adalah batu kalsium

fosfat (hidroksiapatit). Pasien yang mengidap batu biasanya
rnembentuk batu baru setiap 2 samptri 3 tahun.
Berbeda dari ajaran terclahulu, diet rendah.krrlsium
ternyirtir mendorong pernbentukan batu. Yang saat ini dianjurknn untuk mencegtrh kekarnbuhan adalah hidrasi dan diet
rendah narriurn dan protein (Asplin dkk., 2008). Dir"rrerik
tiazid juga rnengr.rrangi pembentukan btrtu. Secara Lrmum,

adalah abses atau {legmon intrarenal atau perinefrik (Cox

obstmksi, infeksi, nyeri yang tak.teratasi, dan perdarahan

berat adalah ir-rdikasi unnrk mengangkat batu. Pengangkat.
an dengan basket lentur melalui sistoskopi, meskipun lebih
jarang digunakan dibandingkan dahr.rlu, rnasih rnerr-rpakan
pilihan yang layak bagi wanita hamil. PaCa sebagian besar

meriksaan sonoglafi untuk mencari obstruksi saluran kernih

yang bermanifestasi sebagai dilatasi ureter atau pielokaliks

dan Cunningham, I988).

Obsrulai dapat dihilangkan dengan pemasangan pirau (shunr) urerer dauble-J melalui sistoskop (Rodriguez dan
Klein, 19BB). Karena stent ini cenderung mengalami krustasi
maka nefrostomi perkutis rrenurut kami rnerupakan opsi yang
lebih baik karena stent rncnjadi lebih mudah diganti. Pada sebagian kasus, baru perlu dikelunrkan dengan pernbedahirn.

tak-harnil, pertsakan batu dengan liconipsi lebih

c{isukai daripada pembedal-ran. Informasi tentang pcmakaian
prosedur ini selarna kehamilan masih terbatas, diln prosedur'
kastrs pasierr

ini tidirk direkornendasikan.

Follow-up
Infeksi berulang-baik tersamar atau simtornatik-sering terjadi dan dijumpai pada 30 sampai 40 persen wanita setelah
penghentian [erapi untuk pielonefritis (Cunningham dkk.,
1973). Kecuali jika dilakukan tindakan.rindakan lain unruk
memastikan sterilitas urin, nitrofurantoin, 100 mg per oral
menjelang tidur, diberikan sampai keharnilan selesai. Van
Dorsten dkk., (1987) melaporkan bahwa regimen ini mengrrrangi rekurensi bakterirrria.

Nefropati Refluks

Ini

adalah nefritis interstisiurn kronik yang secara klasik di.

perkirakan disebabkan oleh infeksi, yartu, pielonefritis kronik.
Karena jaringan parut (yang terdeteksi secara radiografs)
sering disertai oleh refluks ureter ketika berkernih rnaka hal
ini disebut nefrol>aa refluks. Penyulit jangka-panjang adalah
hipertensi, yang mungkin cukup parah jika terjadi keruszrkan
ginjai (Kohler dkk., 2003). Pada kcbanyakan kasus, ir-rfeksi

ginjal pada masa anak terbukti mendahuiui kelainan ini.

Setelah koreksi bedah, separuh dari wanita ini mengalami
bakteriuria ketika hamil (Mor dkk., 2003). Kurang dari
separuh wanita memperlihatkan riwayat sistitis, pielonefritis

Penyakit Batu Selama Kehamilan

di negara bagian
Swartz dkk., (2007) melaporkan btrhwa rawtrt.
inap untuk nefrolitiasis terjadi pacla 1,7 per 1000 kehamilan.
Butler dkk., (2000) mendapatkan ir-rsiden 1 per 3300 pada
lebih dari 186.000 persalinan di Parkland Hospital. Lewis
dkk., (2003) rnelaporkan insiden 4 per 1000 persalinan yang
mereka katakar-r berkaitan der-rgan lokasi geografik dan poprr
lasi Kaukrsus yang predomirran.
Meskipun secara umurn diterima bahwa pcnyirkit ba.
Dalam suatu srudi berbasis.populasi

'Washington,

ru tidak rnenimbulkan efck merugikan pacla hasil akhir

kehtrmilan-kecuali infeksi-tetapi Swartz dkk., (2007) juga
melaporkan adnnya keterkaitan dengar-r persalinan kurang
bular-r. Dirlam studi kasus-kelola meteka yang mencakup 2239

wanita hamil dengan batu saluran kemih, insiden persalinan

kurang bulan adalah 10,6 persen dibandirrgkan der-rgan 6,4
persen pada kelompok kontrol setara. Dalam studi kasuskelola di Hongaria, Banhidy dkk., (2007) rner.rdapatkan hasil
akhir serupa pada wanita dengan baru dan kontroi normal.

'Wanita harnil
mungkin tebih sedikit rnengalami gejala
ketika btrtu mengalir karena dilirtasi saluran
(Hendricks, dkk., 1991 ).

.kemih

mereka

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH

Diagnosis
Lebih dari 90 pelsen wanira harnil der-rgi-rn nefrolitiasis
datang karer-ra nyeri. Hematuria rnakroskopik rnenrpakan
gejaia pertama pada 23 persen wanira seperri dilaporkan
oleh Butler dkk., (2000). Namun, dalam laporan oleh Lervis,

dkk. (2003) hanya Z persen rnellgalami hematuria. Seperti

telah dibahas, sonografi dapat rnengonfirmasi arlanya batu,
tetapi l.ridronefrosis akibat kel-ramilan dapat rnenyamirrkan
temurul-relnuan ini (McAler dan Loughlin, 2OO4). Jika ter.
jadi clilattrsi abnormal tanpa terlihat batu maka one-shot p1elogram mungkin berguna.Sonografi Doppler wama trt.lnsabdomen untuk mendeteksi ketiadaan semburan (')ets") r.rrin
di qreter ke dalam kandurg kemih pernah digturakan turtr-rk
menyingkirkan obstruksi (Asrat dkk., 1998).
Pacla pasien tak.hamil, helical computed tomography (CT)
scanning adalah metode pencirraan :rwirl pilihar.r (Asplin

dkk., 2008). \X.4-rite dkk., (2006) rnerrganjurkan unenhanced

helical-CT pada kehamilan, mengurip dosis janin rerat:r
adalah 700 rnrad (lihat Bab 42, hal. 968).

Penatalaksanaan

memasukkan wnnita yang bersar-rgkutan ke dalarn kategorikategori arbitler fungsi ginjal (Lindheimer, dkk., 2008).
Krtegori.kategori tersebut mencakup normai atau gangguan
ringrrn, yang didefinisikan sebagai kreatinir.r serr-un .kulang
dari 1,5 rng/dl; gangyan sedctng, yar-rg clidefinisikan sebagai
kreatinin serum 1,5 sampai 3 mg/cll; dar-r in.sufsiensi gnjal
berar, yang didefir-risikan sebagai kreatinin serurn lebih dari
],0 me/dl.

Kehamilan dan Penyakit Ginjal Kronik

Sebagian besar wanita dengan penyakit ginjnl kronik rneng-

alami insufisiensi ringan, dan derajar hipertensi datr insu.

fisiensi ginjal bersifat prognosrik bagi hasil akhir kehamilan.
Penyakit ginjal sebagai bagian dari suaru gangguan sistemik-

dan penyakit jaringan ikat-serta ko-morbiditas

lain mengisyaratktrn prognosis buruk (Fischer, dkk., 2004;

c'liabetes

Lindheimer dan Da'irison, 2007). Pada semua wanira clengan

penvakit ginjal kronik, meskipun insiden hipertensi dan

preeklamsia, janin kurirng bulirn dan terhambat perturnbuhannya, dan masalah lain meningkat, tetapi Narional High
Blood Pressure Educarion Working Group (2000) menyim.

Terapi bergantung pada gejala dan usia gestasi. Hidrasi intra.

vena dan analgesik selalu cliberikan. Separuh dari rvtrnira
hamil dengan batu simtomatik jr.rgir mengalami infeksi,
yang htrrus diterapi clengan gc11car. Meskipun batu jarang
menyebabkan obstruksi simtomatik selama kehamilan na.
mun pielonefritis persisten seyogianya mendorong segera
dilakukannya pencarian ada tidaknya obstruksi oleh batu.
Pada sekitar dtra perriga wanira dengan gejala, ter-jadi
perbaikar-r dengan rerirpi konservatii dan baru biasanya keluar spontan. Sepertiga lirinnya rnemerlukan prosedur. invasif
seperti srenring ureter, ureteroskopi, nefrostomi perkutis, li-

totripsi laser trtursuretra, atau eksuzrksi basket (Butler, 2000;

Carl:ru, 1995; Lewis dkk., 2003). Dari 623 prosedr"rr pada
2.239 wanita clengan batu yar-rg dilaporkan oieh Swartz, dkk.
(2007), hanya 1 sarnpai 2 persen yang menjalani eksplorasi
bedah. Dalarn laporan oleh Watterson dkk., (2002),litorripsi laser holmium:YAG berhasil pada sembilan dari 10 wanira.

Perlunya fluoroskopi membatasi pernakaian rrefrolitotomi

perkutis (Toth dkk., 2005).

PENYAKIT GINJAL KRONIK

Penyakit ginjal kronik adalah suatr-r proses pirrofisiologis yang
trkhirr-rya menyebabkan

1095

penyakit ginjal stadium akhir (end-

stnge renal disease, ESRD) melalui pengurangan progresif

jumlah dan fungsi nefion. Keadaan ini dapat disebabkan

oleh beragam eriologi dan harus ada selarna paling sedikit

3 bulan sebelum dapat dianggap kronik. Menurur Skorecki
dkk., (2005), penyebab rersering ESRD adalah diabetes-33
persen, hipertensi-Z4 persen, glomeruionefritis-l? persen,
dan penyakit ginjal polikistik-15 persen.
Pada kebanyakan wanita muda dengan penyakir-penya.
kit ini, bias:rnya terjadi insufisiensi gir-rjal, proreinuria, arau
keduanya. Dalam memberikan penerangan tentallg kesuburirn clan hasil akhir kehamilan, per.lu ditentukan derajat
gtrngguan fungsi ginjal dan hipertensi terkaitr-rya. Keberhasilar-r kehamilan secara umum n-rungkin lebih berkaitan dengar-r kedua firktor ini daripada dengar-r penyakir spesifik yang
mendasar inyir. Prognosis urnum dapat c{iperkirakan dengirn

pulkar-r bahwa prognosis telah, secara substansial, membaik

dalarn beberapa dekade terakhir. Hal ini dibenarkan oleh

Hou (2007) serta R:rmin, dkk. (2006) dtrlam trlasan mereka
baru-baru ini.

Perubahan Fisiologis
Berkurangnya jariirgan ginj:r1 memicu kompensasi vasodila.
tasi intrarenirl dan hipertrof nefron yang rersisa. Pada akhir-nya kompensasi ini gagal diln nefron-nefron ynng rersisa
tnengalarni sklerosis sehingga fungsi ginjal memburuk. Pada
insr-rfisiensi ginjal lingan, kehamilan urenyebabkan pening.
katan aliran plasma ginjal dan filtrasi glomerul-rs (Baylis,

2003). Pada fungsi gir-rjal yar-rg lebih buruk, aliran plasma

ginjal hanya serlikir atau tidak lagi meningkat. Sebagai con.
toh, hanya sepirruh wanitir hamil dengan insufisiensi gir-rjal
sedang memperliharkan peningkaran 6ltrasi glomerulus, dan

tidak terjadi peningkatan pada mereka yang mengalami in.

sufisiensi berat (Cunningham, dkk., I990).
'\)Tanita
tak-hamil dengan insufisiensi ginjal kronik me.
rniliki volurne darah yang serupa dengan mereka yang sehat.
Namun, ekspansi volume darah selama kehamilan bergan.
tung pada keptrrahan penyakit dan berbanding terbalik dengan konsentrasi kreatinin serum. Seperti diperlihatkan di
Gambar 48.4, wanita dengan disftu-rgsi ringan sampai sedang
mengalarni hiperwolemia imbas.kehamilan yang normal
dengan besar rerata 55 persen. Namun, pada war-rita dengan
insufisiensi ginjal berat, ekspansi volume hanya 25 persensuatu tingkat pengurangan volume yang serupa dengtrn yang
dijurnpai pada eklarnsia. Yang rerakhir, karena pada para
wanita ini eritropoiesis yang dipicu oleh kehamilan hanya

minirnal maka anemia yang

sr-rdah ada semakin parah.

Penyakit Ginjal Kronik

dengan Fungsi Teriaga
Seperti telah ditekankan, per-ryirkit gir-r1il kror-rik bersifar
probiematik pada kehamilan bahkan bagi wanita yang fungsi
ginjalnya terjagn. Penyulit-penyulit yar-rg dilaporkan serra insidennya diperlihatkan di Tabel 48-3. Surian, dkk. (1984)

1096

OBSTETRIWILLIAMS

BAGIAN

Secara keseluruhan, angka penyulit kehamilan pada wanita

dengan penyakit ginjal kronik yang mengalami insufisiensi

(!

&
I

ginjal iebih besar daripada wanita yang fungsi ginjalnya

-6

Sc
(U(u

1'

KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

lnsufisiensi Ginial Kronik

=tr
J

8:

telpelihara (lihat Tabel 48,3). Secara umuln, gangguan hasil akhir berbanding lurus dengan derajat gangguan ginjal.
Dalam laporan-laporan yang lebih baru yang tercantum di

O)

e5
E 'ro
o(E

>r
'6P
cp
o-' O
L-o
uJE

o
an
L

o-

"

Kehamilan

normal

Eklamsia IGK
ringan-

IGK
berat

sedang
GAMBAR 48-4 Perbandingan ekspansi volume darah pada 44 wanita
hamil normal aterm dengan 29 yang mengidap eklamsia; 10 dengan
insufisiensi ginjal kronik (lGK) sedang-kreatinin serum 1,5-2,9 mg/dL;
dan 4 dengan IGK berat-kreatinin serum >3 mg/dl (Data dari Zeeman
dkk., 2009, serta Cunningham dkk., 1990).

melaporkan 123 kehamilan pada 86 wanita dengan penyakit glomerulus (berdasarkan biopsi) dan hanya sedikit yang
mengalami disfungsi ginjal. Empat puluh persen mengalami
penyulit obstetris atau ginjal, atau keduanya.
Packham, dkk. (1989) melaporkan 395 kehamilan pada
238 wanita yang mengidap glomerulonefritis dan insufisiensi ginjat minimal. Selama kehamilan, 15 persen dari para
wanita ini mengalami ganggan fungsi ginjal, datr 60 persen

mengalami perburukan proreinuria. Meskipun hanya

12

persen yarrg mengidap hipertensi sebelum kehamilan, namun lebih dari 50 persen dari semua wanita ini mengalami
hipertensi gestasional. Kehamilan-kehamilan ini diperumit
oleh tingginya insider"r hipertensi gestasional-50 persen, per-

burukan ireversibel fungsi ginjal-5 persen, dan mortalitas

perinatal-l40 per 1.000. Tanpa hipertensi dini atau berat
atau proteinuria tingkat-nefrotik, angka kematian perinatal
tetap 50 per 1.000.

Tabel 48-3, hasil akhir pada wanita dengan insufsiensi ginjal sedang sampai berat, seperti didefinisikan sebelumnya,
biasanya tidak dipisahkan. Hou dkk., (1985) melaporkan 25
kehamilan dengatr penyulit insufisiensi ginjal ringan sampai
sedang - kreatinin serum 1,2 sampai 1,7 mg/dl. Hipertensi
yang dipicu atau diperberat oleh kehamilan terjadi pada lebih dari 50 persen kehamilan. Sebanyak 60 persen melahirkan kurang bulan, terutama karena hipertensi.
Cunningham dkk., (1990), Jones dan Hayslert (1996),
serta lmbasciad dkk., (2002) menguraikan kehamilan yang
mengalami penyulit insufisiensi ginjal sedang atau berat.
Meskipun insiden hipertensi kronik, anemia, preeklamsia,
persalinan kurang bulan, dan l-rambatan pertumbuhan janin
tinggi, namun hasil akhir perinatal umumnya baik. Seperti

diperlihatkan di Gambar 48-5, pertumbul-ran janin secara

umum terganggu dan berkaitan dengan keparahan disfungsi
ginjal.

Penatalaksanaan
Pasien dijadwalkan untuk kunjungan pranatal yang lebih

sering untuk memantau tekanan darah. Kreatinin serum

diperiksa secara serial dan ekskresi protein dikuantifikasi
jika diindikasikan. Bakteriuria diatasi untuk mehgurangi
risiko pielonefrids, Diet rendah protein tidak dianjurkarl
(Lindheimer dkk., 2000; Ruggenenti dkk., 2001). Anemia
akibat insufisiensi ginjal kronik berespons terhadap pemberian eritropoietin rekombinan, tetapi dapat terjadi hipertensi
akibat efek samping. Dugaan hambatan pertumbuhan janin
ditangani seperri yang dilelaskan di Bab 38 (hal. 889). Jika
terjadi hipertensi maka penanganannya seperti yang diuraikan di Bab 34 (hal742).

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH

5000
4500

Persentil ke-90

4000
3500

Persentil ke-50

I'sooo

Persentil ke-10

6;

zsoo

2000

fl tsoo
1000

500
0

20 25 30 35 40

1097

wa paling sedlkit Z0 persen wanira hamil dengan insufisiensi

sedang sampiri berat mengalarni gagai ginjal smdium.akhir

dalam waktu rcrata 4 tahun. Dalam laporan oleh Jones dan

Hayslett, 10 persen kehamilan mengalami penyakit stadium.
akhir dalarn 1 tahun. In-rbasciati dkk., (2007) melaporkan
bahwa dengan median tindak.lanjut (follow-up) 3 rahun,
30 persen wanita yang kreatinin serLrmnya >1,4 mg/dl dan
protei nuria >1 g/hari mengalami penyakit stadium.akhir.
Demikian juga, Stettler dan Cr.rnningham (1992) melaporkan bahwa paling tidak 20 persen wanita dengan proteinuria
kronik yang diremukan pada kehamilan mengalami gagal
ginjal stadium-akhir dalam beberapa tahun.

45

Usia gestasi (minggu)

GAMBAR 48-5 Persentil berat lahir bayi yang lahir dari 29 wanita
dengan insufisiensi ginjal ringan sampai sedang-kreatinin seru/n 1,42,4 mg/dL (titik hitam) dan insufisiensi ginjal berat-kreatinin serum
>2,5 mg/dl (titik merah) di Parkland Hospital (Data dari Cunningham,
dkk., 1990; serta Stettler dan Cunningham, 1992. Kurva pertumbuhan
adalah kurva yang dilaporkan oleh Alexander, dkk., 1996).

Follow.up
Paling tidak pada sebagian wanira, kehamilan tampaknya
mempercepat penyakit ginjal kronik. Secara reoreris, hiper.
perfusi ginjal dan peningkatan tekanan darah glomerulus
dapat mempercepat nefrosklerosis (Baylis, 2003). Pada 360

wanita dengan glomerulonefritis kronik yang umumnya

memiliki fungsi ginjal normal, ridak banyak efek merugikan jangka.panjang dari kehamilan (Jungers dkk., 1995).
Namun, pada wanita dengan insuflsiensi ginjal kronik berat
kehamilan dapat memperbr-rruk fungsi (Abe, 1991; Jones dan
Hayslett, 1996). Imbasciati dkk. (2007) melaporkan bahwa
hal ini lebih besar kemungkinannya terjadi pada wanita dengan kreatinin serum >1,4 mg/dl dan proreinuria >1 g/hari.
Tampaknya dapat disimpulkan bahwa, tanpa adarrya preeklamsia atau perdarahan berat dan hipovolemia, kehamilan
biasanya tidak mempercepat insufisiensi ginjal.
Bahkan jika dalam jangka-pendek tidak rerdapat disfungsi ginjal yang dipicu oleh kehamilan namun perjalanan
alami banyak penyakit ginjal kronik adalah progresi dalam
jangka.panjang. Cunningham dkk., ( 1990) melaporkan bah.

Dialisis Selama Kehamilan

Gangguan furrgsi ginjal yang signifikan menyebabkan subfer.

tilitas yang dapat dikoreksi dengan hemodiaiisis atau dialisis
peritoneum kronik. Dapadah diperkirakan bahwa kehamilankehamilan ini dapat mengalami penyulit. Okundaye dkk.,

(1998) mensuruei unit-unir dialisis, antara tahur 1992

dan 1995, yalrg tercantum dalam Health Care Financing
Administration, Total 241 wanita menjadi hamil-60 persen
menjalani hemodialisis dan 40 persen dialisis perironeum.
Hampir 80 persen mengalami hiperrensi dan 95 persen
anemia. Hasil akhir kehamilan mencakup kemarian dini pada
42 persen, persalinan kurang bulan pada 26 persen, dan lahir
mati pada B persen. Kesintasan bayi adalah 40 persen pada
wanita yang harnil sewaktu dialisis dibandingkan dengan 75
persen pada mereka yang menjalani dialisis setelah hamil. Jenis
dialisis tidak mempengaruhi hasll akhir kehamiian. Chou dkk.,
(2008) rnengulas 131 kasus yang dilaporkan sejak mhun 1990.
Mereka mendapatkar-r bahwa berat lahir rata.rata lebih tinggi
pada wanita yang hamil selagi menjalani dialisis-l.540 g versus
1.245 g pada wanita yang hamil sebelum memulai dialisis.
Sejumlah laporan dari berbagai sentra sejak tahun 1999 dan
diperlihatkan di Tabel 48.4 menunjukkan hasil.hasil serupa.

lndikasi untuk Dialisis

Hernodialisis dan dialisis perironeum dapat dilakukan. Jika
wanita yang bersangkutan sedang menjalani dialisis perito.
neum maka tindakan ini dapat dilanjutkan selama kehamil.

1098

OBSTETRI WILLIAMS

BAGIAN

8:

KOMPLIKASI MEDTS DAN BEDAH

all. Lindheimer dkk., (2008) menganjurkan agar dialisis

rlinruiai jika kadar kreatinin semm anrara 5 dan 7 mg/dl.
l'e rtrbahan mendaclak

volune yang menyebirbkan hipotensi

perlu dihinclari. Utrtuk mencapai hal ini, frekuensi diali.

sis diperpanjang menjadi lima sarnpai enam kali serninggu
(Reddy dan Holley, 2007). Dosis kalsiferol dan eritropoietin
mungkin perlu diringkatkan. Penyulir pada ibu sering terjadi
dan mencakup l.ripertensi berar, solusio plasenta, gagal jantung, dan sepsis.

iKEH AMi iANit$',EfEEA

l{ffi

TRANSPLANTASI GINJAL
Pada tahtur 2007, terdapar sekitar 75.000 orang yang rerma.
suk dalam daftar tunggu untuk transplanrasi ginjal melalui
Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)
(200i). Angka kesintasan gralr 1 rahun adatah 95 persen untuk gralt dari donor hidup dan 89 perser.r dari donor meninggal (Carpenter dkk., 2008). Angka kesinrirsan rneningkat
sekitar dua ktrli antara tahun 1988 dan 1996, sebtrgian besar

karena diperkenalkanr-rya siklosporin clan rnuromonabD3

(antibodi monoklonal OKT3 ) unruk rnencegah drrn rnengobati penolakan organ. Sejak inr, episode.episode penolakan

semakin turtur dengan adanya mikofenolat mofetil dar-r

takrolimus. Pengalaman dengan obar-obat bnru ini selama
kehamilan masih terbatas (Alston, 2001; Briggs, 2005; Le
Ray dkk., 2004). Yang utarna, pemulihan fungsi ginjal setelah
transplantasi segera memulihkan fertilims pada wanita usia

subur (Lessan-Pezehski dkk., 2004),

3.

Armenti, dkk. (2004) mengulas hasil akhir 1.418 kehamilan pada 919 pirsier-r cangkok organ seperri yang dilaporkan
ke National Transplantation Pregnancy Registry. Sebagian
besar diterapi dengan siklosporin dan takrolimus. Insiden
keguguran dan abortus terapetik adalah 20 perser-r, Secara
keseluruhan, 76 persen kehamilan menghasilkan kelahirar-r
i-ridup. Persalinan kurarlg bulan scring terjadi, dan sepa.
ruh dari para wanita ini melahirkan sebelurn 37 minggu.
Demikian juga, separuh dari bayi merniliki berat lahit rer.rdah-karena persalinan kurang bulan maupun hambatan
pertumbuhan janin. Yang penting, ir-rsiden malforrnasi

janin ridak meningkat.

Dalam hasil Registry yar-rg disajikan oleh Armenti, dkk.
(2004), insiden preeklamsia adalah 30 persen. Pada sebagian
kasus, penolakan organ

sulit dibedakan clari preeklarnsia,

Meskipun demikian, insiden episode penolakan hanyalah
3 persen. Infeksi yang te{adi pada 22 persen dan diabetes
pada 10 persen diperkirakan berkairan dengan terapi imuno.
itu, hasil akhir serupa juga dilaporkan oleh

supresi. Sejak saat

Cruz

Lemini (2007), Guiterrez (2005), dkk.

Lindheimer, dkk. (2008) serta Hou (2003)menganjurkan
bahwa wanita yang telah rnenjalani transpianrasi memenuhi
prasyarat berikur sebelum berusaha hamil:

1. Mereka perlu berada dalarn keseharan yang baik selama

paling sedikit 2 tahun serelah trar-rsplantasi.

2. Fungsi ginjal harus stabil tanpa insufisiensi ginjal berar

- kreatinin serum (2 mg/dl dan sebaiknya <1,5 mg/dl,
proteinuria negarif atau minimal, tidak ada tanda.tancla

Hipcrter-rsi tidak adtr atau rnudah dikendalikan.

kacli.rr pemeliharann.

4. Terapi obat diturunkan ke

Siklosporin dan takrolimus diberikan secnrir mrin bagi

penerima ctrngkok ginjal (Jain dkk., 2004). Kadar siklosporin dnrah menurull selama keharnilan, meskipun hal ini
dilaporkan tidak berkaitan dengan serangarl penolakan
(Thomas dkk., 1997). Sayangnya, obat-obat ini bersifat
nefrotoksik dan juga dapat menyebabkan hipertensi ginjal.
Pada ker-ryataannya, obat-obat ini kemungkinan berperan
pelrtirlg pada penyakit ginjal kronik yang terjadi pada 10
strmpai 20 persen pasien yang mendapat transplantasi organ
solicl non.ginjal (Goes dan Colvin, 2007).
Kekhawatiran terhadap kemungkinan efek samping lambat pada anirk yang rnendapat terapi imunosupresif in utero
tetap ada. Efek-efek tersebut mencakup keganasan, disfungsi
sel germinativum, dan malforrnasi pada anaft dari anak terse.
but (cucu pencrima cangkok). Selain itu, siklosporin disekre.
sikan claltrm rrir susu, dan paling tidak pada strtu kasus, hal ini
menghasilkan kadar terapetik daitrm serum anak yang disusui

(Morettidkk., 2003).
Yang terakhir, meskipun hiperfiltrasi ginjal akibar kehamilan secara teoretis dapat menganggu kesintasan graft
jangka-panjang, Sturgiss dan Davison (1995) tidak menemu.
kan bukti untuk ini dalam suatu studi kasus-kelola rerhadap
34 penerima alograf yang diikuti selama rerata 15 rahun.

Hasil Akhir Kehamilan

Al Duraihtmh (2008), Ghafari dan Sanagdol (2008),

penolakan cangkok, dan ticlak ada peregangan pielokaliks

p,rda uloglafi.

Penatalaksanaan

Pasien perlu diawtrsi secarir ketat. Bakteriuria yang rersamar

perlu diobati, dan jika rekuren makzr pasien diberi terapi supresif sepanjang sisa keharnilan. Efek roksik azatioprin dan
siklosporin diptrntau dengan pemeriksaan konsentrasi enzim
l-rati dan hitturg darah serial. Sebagian menganjurkan peme.
riksaan kadar siklosporin serum. Diabetes gestasional sering
dijumpai jika pasien rnendapat korrikosteroid. Diabetes yang
nyata harus disingkirkan, dan uji toleransi glukosa dilakukan
pada sekicar 26 rninggu. Surveilans untuk infeksi oporrunistik akibat virus herpes, sitomegalovirus, dan toksoplasmosis
penting dilakukan karena sering terjadi.
Fungsi ginjal clipantau, dan seperti diperiihatkan di Gambar 4S.Z,laju fiitrirsi glornerulus biasanya rneningkat 20 sam.
pai 25 persen. Jika terdeteksi adanya peningkatan bermakna
kreatinin serum maka penyebabnya perlu dipastikan. Kemurlgkinannya ac'lalah penolakan akut, toksisitas siklosporin,
preeklamsia, ir-rfeksi, dan obstruksi saluran kernih. Tanda.
tanda pielonefritis atau penolakan gralu rnengharuskan pasien
segera dirawat-inap untuk penanganan agresif. Pemeriksaan
pencitraan dan biopsi ginjal mungkin diindikasikan. lTanira
yang bersangkutan dipantau untuk pembentr-rkan atau perburukan hipertensi, dan khususnya, timbulnyir preeklamsia.
Penanganan hipertensi selama kehamilan sama seperti pada
pasien tak-hami1.
Karena meningkau,rya insiden l-rambatan pertumbuhan

janin dan persalinan kurang bulan maka diindikasikan

surveilans janin secara ketat. Meskipun pelahirarl cesar
dicadangkan ultuk indikasi obstetlis nanirn kadang ginjal
cangkokan menghambat persalinan. Pada semua wanira
dengirn ginjal cangokan, angka pelahiran cesar mendekati
50 persen (Arrnenti dkk., 2004).

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALUBAN KEMIH

..:a:!;i.a!4:

.t i:i :tirr::ti:::i.lj,

L,FutKIST|K

.TaB Er'4a;Ei

stadium.akhir di Amerika Serikar (Wilson, 2004). Meskipun

secara genetis heterogen, hampir 85 persen kasus disebabkan
oleh mutasi gen PKDI di kromosom 16, dan 15 perscn lainr-rya oleh mutasi PKD2 di krornosorn 4 (Saiant dtrn Patel,
2008). Pengaruh generik dan lingkurlgan pada perkembangan penyakit telah dibahas oleh Peters dan Breuning (2001).
Diagnosis pranaral dapat dilakukan jika mutasi teridentifikasi pada salah satu anggota keluar-ga arau jika dalam keluarga
sr-rdah dipastikan adanya keterkaitan (linkage).
Penyulit ginjal lebih serir-rg pada pria daripada wanira,
darr gejala biasanya muncul pada dekade ketiga atau keempat. Nyeri piuggang, hematur.ia, nokturia, proteintrriir, dar.r
batu serra infeksi sering dijurnpai. Hipertensi terjadi pada 75
persen, dan rnasalah utama adirlah perkerhbangan penyakir
merrjadi gagal ginjal. Gagal ginjai akut dapat terladi akibat
infelai atau obstruksi karena penekanan uleter oleh kista
yang tergeser.

Organ lailr sering ikut rerkenir. Kelainan hati lebih se.

ring dan lebih agresif pada wanira claripada priir (Chtrprnan,

2003). Klsua harj asimtomarik diternukan pada seperriga

pasien der.rgan ginjal polikisrik. Hossack dkk., (1988) meIaporkan peningkirtan substantif insiden lesi katup jantung
c'lengan angka inkompetensi katup miffal, aorra, dan trikus.
pid yang berlebihan. Insiden prolapsus katup mirral meningkat
13 kali. Yang urama, sekirar- 10 persen pasien penyakit ginjal
polikistik meninggal akibat ruptur aneurisma berrl intrakranium.

Penyakit Ginjal Potikistik dan Kehamilan

Hasil akhir kel-ramilan berganrung pada clerajat hiperrensi

dan insufisiensi ginjal yang terjadi. Infeksi sal"rran kemih
bagian atas sering terjadi. Chirprnan dkk., (1994) memban.
dingkan kehamilan pada 235 wanira yang terkena yang
mengalami 605 kehamilan dengan 108 anggota keluarga
yang tidak terkena yang mer-rgalani 244 keharnilar.r. Angka penyulit perinatal gabur-rgan kedua kelornpok setara-33
versus 26 persen-tetapi hipertensi, termasuk preeklamsia,
lebih sering padir wanira dengan penyakit ginjal polikistik.
Kehamilan tampaknya tidak mempercepat perjalaruin alami
penyakit (Lindheimer dkk., 2007).

Ginjal, terurama glomerulus dan kapilernya, dapat

mengalami beragam penyakit akut dan kronik. Penyakit dapar rerjadi akibat satu jenis rangsangan, misalnya glornerulor-refritis
pascastreptokokus, atau karena suaru perryakit multi sistem,
misalnya lupus eritematosus sistemik atau diaberes. Banyak
yang pertama kali diketahui serelah terjadi insufisiensi gin-

jal kronik. Menurur Lewis dan Neilsen (ZOOS), t"r,lopnr1..

berapa sindrom glomerulopati klinis yang berbeda: sindrom
nefritis akut, paru-ginjal, nefrotik, membran basal, glomeru.
lovaskular, dan penyakit.infeksi. Sebagian besar dari penyakit ini dilumpai pada wanira mrrdr usia subur dan karenanya
ditemukan pada kehamilan.

P tbb'ab:.sinor6h.,ry6iiiti( Aft ili

streptokokus
Lupus eritematosus sistemik
,t
Penyakit antimembran basat glomerulus , t:',
Nefropati lgA
Vaskulitis pembuluh halus ANCA : '

Penyakit sistemik domillan aLltosom ini terutarna rnenyeraltg

ginjal. Penyakit ini dircmukan pacla 1 dari BO0 kelahiran
hidup dan rnenyebabkan sekital 10 persen penyakit ginjal

1099

Pascainfeksi

,:,,

Henoch-schsenlein
lrirnyg
Krioglobulinemia

Glomerulonef ritis membranlproliferatif

G lomerulonef ritis mesang iop roliferatif
ANCA = antibodi antisitoplasma neutrofil
D:adaptasi dari Lewis dan Neilsen (2008)

Sindrom Nefritik Akut

Glomerulonefritis akut clapat disebabkan oleh beberapa per-ryebab seperri diperlihatkan di Tabel 48-5. Sindrom ini berrnanifestasi sebagai hipertensi, hematuria, silinder- ericrosir,
pirrrie, diur ploteinrrlia. lrrsufisiensi ginjrl serrrr reteusi gar.am
dan air, yang menyebabkan edema, hiperrensi,

dar-r

kongesti

sirkulasi, memiliki derajat bervariasi (Lewis dan Neilsen,

2008).
G lomer ulonef r i ti s

p as c

astt ep tokokus ukut

adalah pro totipe

sindrorr ini. Meskipur jalar-rg terjadi selama kehamilan, pe.

nyakit ini rnemiliki sejar:rh yang menarik karena disar-rgka
eklarnsia sarnpai pertengahan tahun 1.800-an. Pada tahun
1.843, Lever menemukan bahwa proteinuria pada eklamsia
berbeda dari yang disebabkan oleh penl'alcir Brighr karena
lenyap setelah rnclahirkan.
Prognosis dan pengobatan sindrom nefritik akut lainr-rya
yang dicar-rturnkan di Tabel 48-5 berganturrg pada etiologi-

nya. Mungkin diperlukan biopsi ginjal untuk memasrikar-r

etiologi serta meng:uahkan pengobatan (Lindheirner dkk.,
2007; Ramin dkk., 2006). Sattr conroh yang relatif urnum
adalah lupus eritemarosus sisternik (Germain dan Neison.
Piercy, 2006). Seperti dibahirs di Bab 54 (hal. 1210), pem.
bedaan antara kekambul-ran lupus di.rn preeklarnsia mungkin
tidak rntrdah. Kami kadang rnenjumpai sindrom Goodpasrure,

ditandai oleh autoantibodi antimembrtrn basal, per.darahau paru, dtrn glomerulonefiitis. Vasilou dkk., (2005) melaporkan morbiditas ibu dan neonatLls pada seorang wanita
yang ditrgnosisnya dipastikan dengan biopsi ginjal yang di.
lakukan pada 1B minggu. Pada sebagian pasien, terjadi glomerutonefritis progresif cepat yang menyebabkan gagal ginjal
stadium-irklrir. Pada yang lain, terbenrttk glomerulonefritis
lironiL dengan perkembang:rn lambat.
yar-rg

Nefropati IgA
Penyakit ini, yang j uga dikenal sebag ai penyakit Berger, adalah
benttrk glomemlonefritis cersering di seluruh tlunia. Purpura
Henoch-Schr;enlein mungkin merupakan bentuk sisternik dari
penyakit ir-ri (Donadio dan Crande, 2002). Dalam suatu
ulasirn terhadap lebih dari 300 keht'rr-r.rilar:. dengan penyulit
nefroptrti IgA, Lindheimer rlkk., (2000) menyimpulkan bahwa hasii akhir keharniltrn bergantung pada derajat insr-rfisiensi

ginjal dan hipcrtensi. Ronkair-ren dkk., (2005) rneiaporkarr

100

OBSTETRI WILLIAMS

BAGIAN

8:

KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

hasil akhir jangka-panjang pada suatu kohort pasien dengan

nefritis pada masa anak. Selama penelusuran rerata 19 tahun,
teiadi ZZ kehamilan. Separuh mengalami hipertensi dan
sepertiga melahirkan kurang bulan.

Efek Glomerulonefritis pada Kehamilan

Apapun etiologi yang mendasarinya, glomerulonefritis
akut menimbulkan efek besar pada hasil akhir kehamilan.
Packham dkk., (1989) melaporkan 395 kehamilan pada 238
wanita yang didiagnosis mengidap glomerulonefritis primer
sebelum hamil. Lesi tersering pada biopsi adalah glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis IgA, dan glomerulo.
nefritis mesiangium difus. Sebagian besar dari para wanita
ini memiliki fungsi ginjal normal, tetapi secara keseluruhan
angka kematian janin masih 25 persen, dan angka kematian
perinatal setelah 28 minggu adalah B0 per 1.000 (lihat Tabel
48-3). Seperempat melahirkan kurang bulan, dan 15 persen
janin mengalami hambatan pertumbuhan. Secara keseluruhan, sekitar separuh dari para wanita ini mengalami hipertensi
yang umumnya parah. Proteinuria memburuk pada 60 persen
dari semua wanita tersebut. Hasil akhir perinatal paling buruk adalah pada wanita dengan gangguan fungsi ginjal, hipertensi dini atau berat, dan proteinuria dalam kisaran nefrotik.

Glomerulonefritis Kronik

Kelainan ginjal primer yang menyebabkan nefritis kronik

yang diperlihatkan di Tabel 48-5 sering tidak ditemukan.
Penyakit kronik ditandai oleh kerusakan ginjal progresif
dalam beberapa tahun atau dekade, yang akhirnya menyebabkan ESRD. Penurunan bertahan fungsi ginjal sering
disertai oleh proteinuria dan hematuria yang menetap. Se'
cara mikroskopis, kelainan ginjal dibagi menjadi proliferatif,
sklerotikans, atau membranosa. Pada kebanyakan kasus, proteinuria, anemia, atau peningkatan kreatinin terdeteksi melalui pemeriksaan penyaring terhadap pasien bergejala, atau
ditemukan dalam evaluasi untuk hipertensi kronik. Pada
sebagian wanita, terjadi preekiamsia.eklamsia "tipikal" yang
tidak mereda pascapartum, dan mereka kemudian terbukti
mengidap glomerulonefritis. Prognosis bergantung pada etio'
logi, dan biopsi ginjai mungkin membantu. Pada sebagian
pasien, gagal ginjal stadium-akhir baru terjadi 10 sampai 20
tahun kemudian.

nefrotik akibat diabetes. Penyebab lain adalah infeksi virus,

bakteri, atau protozoa-wanita yang diperlihatkan di Gambar

48-6 mengidap nefrosis akibat sifilis sekunder. Pasien dianjurkan mengonsumsi protein bernilai biologis tinggi dalam
jumlah normal-diet tinggi protein hanya akan meningkatkan proteinuria. Insiden tromboembolisme meningkat dan
bervariasi sesuai keparahan hipertensi, proleinuria, dan insulisiensi ginjai (Stratta dkk., 2006). Meskipun dapat terjadi
trombosis arteri atau vena, trombosis vena renalis merupakan hal yang paling mengkhawatirkan. Manfaat, kalaupun
ada, antikoagulasi profilaktik masih belum jelas. Sebagian
kasus nefrosis akibat penyakit glomerulus primer berespons
terhadap kortikosteroid atau obat sitotoksik. Pada sebagian
besar kasus yang disebabkan oleh infeksi atau obat, proteinuria mereda jika penyebab yang mendasari dikoreksi.

Proteinuria Tingkat Nefrotik pada Kehamilan

Jika kehamilan mengalami penyulit nefrosis maka prognosis ibu dan janin, serta terapi yang sesuai, bergantung pada
penyebab yang mendasari dan keparahan penyakit. Apabila
mungkin, penyebab spesiflk perlu dipastikan, dan mungkin

diindikasikan biopsi ginjal.

Sindrom Nefrotik

Ini adalah suatu spektrum penyakit ginjal di mana tanda uta.

manya adalah proteinuria. Sebagian dari penyebabnya diper-

lihatkan di Tabel 48-6. Sindrom nefrotik dimndai oleh proteinuria lebih dari 3 g/hari, hipoalbuminemia, hiperlipidemia,
dan edema. Mungkin terdapat tanda-tanda disfungsi ginjal.
Sebagian besar pasien yang menjalani biopsi memperlihatkan
kelainan ginjal mikroskopik. Defek di sawar dinding kapiler
glomerulus yang memungkinkan filtrasi berlebihan protein
plasma disebabkan oleh penyakit primer di glomerulus. Lesi.
lesi ini mungkin terjadi akibat cedera imunologis atau toksik,
atau disebabkan oleh diabetes atau penyakit vaskular.
Penanganan bergantung pada etiologi. Edema ditangani
secara hati-hati, terutama selama kehamilan. Jakobi dkk.,
( 1995) menjelaskan masalah-masalah yang berkaitan dengan
edema vulva masif yang mungkin menjadi penyulit sindrom

GAMBAR 48-G Edema vulva masif pada seorang wanita

ngan sindrom nefrotik akibat sifilis sekunder.

BAB 48: PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN KEMIH

101

l:::a;t7sd,:j\,

riiri,ir-++

Sekitar separuh wanita dengan proreinuria dalam kisaran nefrotik memperlihatkan peningkatan ekskresi prorein
selama kehamilan (Packham dkk., 1989). Pada dua perriga
wanira, ekskresi protein melebihi 3 g/hari (Stettler dan
Cunningham, 1992). Meskipun demikian, wanita hamil
tanpa penurunan bermakna fungsi ginjal biasanya mengalami peningkatan laju fltrasi glomerulus (Cunningham
dkk., 1e90).
Kebanyakan wanira dengan nefrosis yang ridak meng.
alami hipertensi berat arau insufisiensi ginjal memperlihat.
kan hasil akhir kehamilan yang baik. Dengarl insufisiensi
ginjal, hipertensi sedang sampai berat, atau keduanya,
prognosis jauh lebih buruk. Pengalaman kami di Parkland
Hospital menunjukkan bahwa wanita dengan proteinuria
sebelum hamil sering mengalami sejumlah penyulit se,
lama kehamilan (Srettler dan Cunningham, 1992). Rerata
ekskresi protein pada 65 kehamilan adalah 4 g/hari, dan 33
persen dari para wanita ini menderita sindrom nefrotik kla.
sik. Insufisiensi ginjal dapat dijurnpai pada 75 persen, hipertensi kronik pada 40 persen, dan anemia persisten pada 25
persen. Yang penting, preekiamsia terjadi pada 60 persen,
dan 45 persen mengalami persalinan kurang bulan, Namun,

di luar abortus, 53 dari 57 bayi lahir hidup. Sepertiga dari

bayi ini dilaporkan rnengalami hambatan pertumbuhan
(Stratta dkk., 2006).
Tindak-lanjut jangka-panjang pada wanira dengan pro.
teinuria kronik selama kehamilan merupakan hal penting.
Pada 21 wanita yang kemudian menjalani biopsi ginjal yang
dilaporkan oleh Stettler dan Cunningham (1992), ditemu.
kan bukti histologis penyakit ginjal. Tindak.lanjut jangka.
panjang menunjukkan bahwa paling kurang 20 persen dari
para wanita ini kemudian mengalami gagal gir-rjat stadium.
akhir. Demikian juga, Chen dkk., (2001) rnelaporkan bahwa delapan dari 15 wanira yang menjalani biopsi selama
kehamilan untuk sindrom nefrotik telah meninggal (tiga),
mengalami gagal ginjal kronik (tiga), atau mengidap penya.

kit ginjal stadium-akhir (dua) 2 tahur setelah melahirkan.

Dalam laporan oleh Imbasciari dkk., (2007), wanira yang
kreatinin serumnya > 1,4 mg/dl dan yang ekskresi protein 24
jam-nya melebihi 1 g/hari memperlihatkan wakru kesintasan
yang paling singkat setelah kehamilan.

Gagal ginjal akut, yang didefinisikan sebagai penurunan

cepat laju filtrasi glomerulus dalam beberapa menit arau
hari, dinamai cedera ginjal akut (acute kidney injur) oleh
American Society of Nephrology (2005). Untungnya, insiden gagal ginjal yang berkaitan dengan kehamilan telah
turun secara substansial dalam 30 tahun rerakhir. Meski.
pun demikian, penyakir ir-ri masih merupakan sumber
yang signifikan unruk morbiditas obstetris di AS (Kuklina
dkk., 2009). Mortalitas terkait bergantung pada keparahan
dan apakah diperlukarr dialisis (Singri dkk., 2003). Hasil
akhir kehamilan dari empat penelitian diperliha*an di
Tabel 48.7. Kecuali untuk penurunan insiden gagal gin.
jal rerkait-abortus, etiologi tidak banyak berubah dalam
beberapa dekade terakhir. Turney dkk., (1989) melapor.

kan temuan.temuan dari Renal Unit di Leeds, Inggris.

Sementara pada tahun.tahun sebelumnya kasus obstetris
membentuk 33 persen dari semua pasien yang memerlukan
dialisis, akhir-akhir ini kasus.kasus tersebur hanya mem-

bentuk 10 persen.
Saat ini, gagal ginjal paling sering berkaitan dengan
preeklamsia berat atau eklamsia. Frangieh dkk., (1996) melaporkan bahwa 3,8 persen wanira dengan eklamsia dari Uni.
versity of Tennessee mengalami gagal ginjal akul Dari insti.
tusi yang sama, Audiberc dkk., (1996) melaporkan bahwa 3
persen dari 69 wanita dengan hemolisis, peningkawn enzim
hati, dan hitung trombosir yang rendah (sindrom HELLP)
mengalami gagal ginjal. Perdarahan obsretris, rerurama solusio plasenta, tersendiri atau terkait derrgan preeklamsia berat,
berhubungan erar dengan gagal ginjal berat (Drakeley dkk.,
2002). Septikemia adalah ko.morbidiras lain yang sering dijumpai (Zeeman dkk., 2003). Dari ulasannya, Sibai (2007)
melaporkan peningkaran 44 persen gagal ginjal akut disertai perlemakan hati akut pada kehamilan (lihat Bab 50, hal.
1123). Dalam saru kasus yang mk.lazim, Hill, dkk. (200?.)
melaporkan seorang wanira yang ditangani.di Parkland Hospital dengan gagal ginjal akut akibat hiperemesis gravidarum
pada 15 minggu. Kadar kreatinin serumnya 10,7 mg/dl dan
ia memerlukan hemodialisis selama 5 hari.

::":::=l::.::

iili,:1,02-,ir

llll\4FtlKAslrirrot..

nffio*;;;

.tl,.i'i; ,

.-

Mereka r't"laforkan r"orun g *o r',itr'derrg.n kehamilan [bm-

1"u'

ii;Xii

* ua$iui Ud;&i#i'i;iiidt=:ffiilpnito*,

"

5qi.tryiifig fiUngtlauri niiiirit,dan., 'dq{,1lettiainperum 12,2

mgidl pada t+ rningeu. Setehh im"lotomi, aliran urin tulih

aaiie-at.lecA$.n:ii 00*L/iam=-dtu'diiEn en pemulih-

i e r,q Eg,k{oidi {an.,G.i. e,..,,

199 i ) meiapdrkan'tO wairita dengan obsrruksi ureref didmsi
e1am*:4*.i1
Ldai$,4!'ift?,t? ien!;d!6.i rkA[1 iiiie,
,.:*.n+pat.rke.b1i.hii sgi+

Alfj;

+adi l*6::.il*.i, tar

lseiifuiteriaat,t'ipo*lemia

bemr.akibat perdarahan masif, Terl id inya preek [ams ia dalarn

,

,i

,, ,,i,,:',

f.i61,iifida$ari#e6yebabftlg:Qtigotia::t

,i;

|.E-A; iol4i iet4$,$fneflhiflj4,zci.1emia n oliguria persisten maki pasien perlu menjalani iuatu bentLrk hemofiltrasi
atau dialisis sebelum terjadi perburukarr yang nyata. Dosis

tl,5 minegu:dan diangkat 4 sampai 6 minggu pascaparium.

Sadan'dkI<,,: (, t q94 i'.tiiettpo&d pensal-t aii':q'4t H pada=.
delapan wanita seperti itu yang menjalani pemasangan stent
pada rerara 29 minggu atas indikasi hidronefrosis sedang
sampai berat. Stent dibiarkan di tempaurya selamaiirata 9
minggu saal mana fungsi ginjal kembali ke normal. ;. -- r-

*mi1,,rei.?*=.rr*ratt,fi"$P
1', r, -iffii p.it# 1ngffitt!;,,200,1, ,.Dffisiidini'tam- ,,3f6 i,{kk;;i'1:9.9..l3J siruksi ureieraoa,tlni.r!ebqide-a.:'.,&t11,ii
p#iial da$Attdilk*j;;,
..:F.+.kt*&.,$$rEa$gfiiFgiangkamoitaliiassecix$e.m!,!Eg3
pqi'i!:r1
lah.'..r"at9ni-i.'i il68-.tiib.et rintj,ii*t i$ka.1l; tika
iii t'iiE .ti-ai a.irp&ulihtii'fupgsfunial. Seiiirrgatro,i,:i"ir., diuresis prtit', it* i.t",,,'rrn duoh
'i. .* l*tfu,.tunBiiinitl-b
"uiiruutiir"va
:

ufa,

1o

anya:&mb[1i;kg normalatau=

rd$Udii

kembali ke normal. Pada seorang wanita dengan hidramnion ,'

,,,ma9!I.{9,;4.rLI, dan, $aaia1tg,,16iU, [nenffilirs;ii..imuiosente;''

. sis dan pengeluirran icbagian ciiran amnion sigeia diikuti
oleh djuresis, penurunan konsentrasi kreatinin plasma, dln
perbalkan hrpertensl. Menurut pengalaman kamr, wan-ru

:-kimih,
Iebih
;delgan r!w1yai1+!mbgda-h ,oalu*

besar,

ke-

fi9ngk]1tn4iar'qdgStamli.,obst$ful.*em.a.t@,tni,Meski;,

:pii6{emiliienii,f.e-R nie-$hlini.a1npakfty.?i.-=' jn4di jumpai.:

Vqrdermark ,1L1a,,, (1990) mengulas kehamilan setelah '
rbkorxmrlai siluran kemih mayor dan mqndapatkan bahwa':

;-!.:n'tlitm:1
::ffiPpl1.giii,r

ipArr

$afir:l{[.s}:5i'6. a-t

dp dini,sindrom sepsis
efiiiis; aboitus septi k,
,dgriiiair
karcna
infeLi panggul lainatau.scpsis
kolioamnionitis,

,,:,.,=

r.y6.k pattaa

tie

r'

$Ya' '.:
}itMeji,g in ii'diutetiE.1$blet:'t ipli,:mengob1ti

Aie

:.

,:.-

,-ir

An

overvierv:.of pre-gnancy

liil:Liii:j,il-,r

..iAir'o.lcllJ..IfC,i lin L;p[inicatslg!ii$r;*ihte,"q.{.p1

tci*q1i!in'itin ',,
"..r=r.;.
r,i,i ,, i [[1'.,' [Eo-ifrijiA.fi;,{i4!

'r.. Olstet.Qvge $ury i?li1,ll;ff7,,t,ii:ii;i,

"

fEaltemcouptries:

,',

'

sG terladi setelah ioluiio plasenta, pieeklarnsia-eklamsia, dan

syok akibat endotoksin. Secara histologis, lesi tampaknya rerjadi karena trombosis segmen-segmeri sisrem vaskular ginjal.

Nekrosis ki:ortelcs gtnial

,l*

in ,oirmen wirh undutl$t:ili{dl.ii

l:.1.r'.5a6iig*.*ii':p.a.m.Alitia asgkodui$p,r'unltrhrr-+nlir jt ,+.ntnutathimhu.,61ld*Ai, Moqlqa.lE...

h]F.i1te$irir li ectali,.l iikal$nyubab4astt " hrtstenli,
iirri[e ci in,140lrinill'8e+iifxi;3tipl{ii.1pr,,ffi
., ii1,ti'[1p$$

.t

Abuelo JG, Normoiensiye ischemic acute renal''failare. N Engl J Med

sebelum memulai upaya-upaya yang sesuai untuk memas.

,;1ik bahwi iuratr jintung adekuaf untuk'perfusi gi.njal.: '

11',iafg*gnta'ip* ef iiiffiiiii
kini

,,1

R:FUsfnxn

,=disease,'AmJ:KidnajDis.lftll?;lp9{'r,,.',

''

oligu_iia

Sr

i==='

anspiantarion:8,5:84$, X00.$..11,;

fine Middta

"

",

;Arl#ArdaioRifi i$$3Uj,$,pilf**aR.g;:iii.etlS:,!J.:n-ittateiniiio"at

.:,:i] fe-&d.dT-oi..{e,!ilgia

simakin ;arang'te4adi. Sebe-

st$[G.y$ac;rl 8[.1]"6].;,;i.99,,$ ,1.,

. i s

,':Airi6n-f.r;KdlffiM- hon MJr Preglanqy- in rralsp-li'nt'ii-iip.lenrslillli

$?tX[ilUililisiS ireHa-dla.seE,ludi;.kelaia#,ini@r'upakan pe--,
' : . ,,
Ob.t.t Gyn"tol sun,56'289, 20011
(Grrinfeld,
tii..i;iitillitip.ldd ttifEre.iiip.4.l ius-sieal ii i,ob ii
i,: Amerlcan Aarde*v of Pidia*ici.tind Ameiii!,E Cotlege of Obsrerii'ians
l:l. rf ,Pe'r-tullet;'I:=9=8?;., n gy. ,,;1989}. $ebagian besar kaand Gynccologists: Cuidelines for perinatal care, 6th ed. Washingion;
American Sociery of Nephqology Renal Research Rqpgrt. J Am Soc

.,xfi;n-q11\tr1&i{bfi3k1i,ls:, ii& Mi;i4i ali$'ei}p.{.t-6,S::t!i-..N=* q1.iiiir'

Lesi mungkip fokal, bebcrcak, konfluen, -atau menyeluruh.
.l;,i).,iriaixpldiitdti*4.Pieg.iiaicyRisit '(NTPRJ:ftici,marioftiS-'A[.$ei rl
Secari klinisi nelcosis konel<s ginjal mengikuri pe4alanan
l ag{,ligi jilii!! l;,dan tidqk,ditai dib'ectakin'dari nekro-sis ,1 ii tuplifi&;.rcoAi, mi im*i MjnN*bhfpiithixill,, Datam,.,fa.e.';$ i fii
,rubulus akut pada fase awal. Prognosis bergantrurg pada luas -' :,ti,i &,apn*,qld;E;Kaspcfipni ei.ali(eds.ir fhl*i! l! P.,iinqieles$.t{F-li ..ll
,i; i Medicine,r!?th ed. NewYorkl Gra*...,ft 11, l@81 p lfilSriii:ii:i:i==i::t
nekrosis. Pemulihan fungsi bervariasi dan rcrjadi insufisiersi
:i

T, RpQssin M;,Mjller,Ilr.Ll. itfaso.npsiaphi; detectinn ofllU!9t11i,pi,,,".

jets in riormal pregnancy. Rm j Obsret'Glnccol 178,I194.
.
:; Audibe* F,, Friedm?]1.:S,t;,fiqEgireh,$,Y,;i,alr-.D.igg-4ostic uitc*ia
l;:.,;$pl,LP, syndib$*r edioii$ iMiilihtlpful'll $ir.;l'.!4.!!19;,1cynecQ1lirr,
:
iii,.:iiii;lrr,r,,r,,r,-,,i.,
1l1i:.1.{$:{ff11996::,=::..,..
:!p:q!hmqi:J\Xl;'Lltrhe'B,ll,,Naessen!., et allrA. studVdf.V{Jg$riffi
,:. Asiar

1998
ffi

,:i,,

Meskipun jarang, dapat rerjadi penekuan urerei bilatcral

ol.h,ut *. hamil yang sangat tesar r"hi"ggu i"i;oai oUsl
rnrksi uretir dan pada gilirannya, oliguria berat dan azore-

', UiiiBiand

lr. birb

en,Frigs-Cfr$,{1991)

n, Om*kuedsi'd#i$rw

me

ula$':{l kasus yang -

t@, i.6$lu

rereganq

b,,defeit'gr,'fri tgrn*tii' fl1iuaw',tr*ce,.rqfi:cign$ i$;fri,,:l0p.i.a-e

i.i Briifiid!, t;.Acs N, Puho EI{,

,

.,

et*

,,,

$naiL:io*pliiiti*driiti"d,Eiith=

outcomes of pregnant women with urinary.tracr infections and relared

.:,".'

,,

I102

obsrerRrWTLLTAMS-BAGTAN8:

.'.,-.':.:,

l'

,,,.:,1,

::::

'.'

Mereka nrelaporkan seorang i.vdnita dengan kehamilan kem-

i' f-:,+{31ffien,q. n'wanita:;::gagal-ffi

'ba1

al, t.ei..ifii, pascapartum,

lt,,ot!ffi !tog. jap in, Pe-

yCn$ men$alaq,ri,

tifi lt$t

anuria'.. ka@:..1

Zi3,; .'

.me/dlpada34milrggu,S_etEIaharyrie'tomi,.alirnn.iiilJf$iili!.'
pil.Bnganan tidfL,dlpa
,lL:.$ehiiigija,
dengan kecepatnrr 500 ml/jam dan diikuti oleh peni-u!fitm.indadak,k'Fatini$;ijtrurr$ib"i nyelr{i a$ka.ni
;noiinn--1 ckfof d d#figiflge$:
;a1x,: repat trcatin-ifr..ineiu.i*:.
,.,ot.h ,rp"*ir'gin1al (Abuelo, 200?). Oligiiria adalah tanda
(ris9 i ) melaporkan io **"it. d.ng*n:ob.rruksi ureter diauii
'*is':6.!.s,,,i
;tiF.tniing,Efu e$.eri;altp.q ogsl@ a [; .P;a'g,a, iiE'kf
.r{16iiltip4ti $r,fifidib.:iaikan:di:ii-iiipaihya.selama ier*ta
irsr,!ait<faftlr njiielat mareun renal berperan. Sebigai
I5,5 minggu dan diangkat 4 sampai 6 minggu pascapartum.
ton) paoa soruslo prasenra rotal sefing reryaol nlpovoremra '".. Sadarr J[k., (1994) melaporkan pengalaman ser,rpa padri:
berar akibat perdarahan masif. Terjadinya preeklamsia dalam
delapan wanila seperti itrr yang menjalani pemasangan srcnr
pada rerata 29 minggu atas indikasi hidronefroiii sedang
:'.he,Lifiab en:eb+!La . oligui,ia';i, ,iii-,:;.,,
baqiF, j.-ot*r'mgngalami:.aCijtBmr3 g.,.,otsnlie...pii,
I,,._lika
riampai bel*i--Sre dibiaiEan di':te6$-561y" se[ama,ie Sii'tjf.',1'11
,,,',1: $lgpirngka;rmiin.pilfg#nj@i sq.g.ur!--' - limo6hrisir1,1,1
[<e qormal.
minggu saar mana iungii ginlut t
ldLitL.i seh-Chini.rerjadi perbiiruhn
"
"mtati
:,,,,,iiiau
tang iiid'ra| DoSi*-1;iliiili
1iA.;rii,.1.n9*."*,
.
dini
taqio.b*1#td';rieruaifugffin$ii;;:dkk;;43.,):,Dialisis
ir
;(Sarin'd\k.ifI?93);,,,:, stt!1l(s,l etofir:prs} F:d$b.ar,9iikutiji;i
,.,,p.6 iy.h-:,da$.iii edg*t'and;aiigla :itioillliladieiaia bermakna'' oleh retensi cairan dan hipertensi sigrrifikan. Ketita uiopati
i

=iii

irl-

I,,

;'lri*;4ffid;h,'t

..lan:mnngklr$rnpercepCi. pe$'a1iha1.{*$i.

,,

wakmitungsi eii.ifl
"c?1
"'-menoekau
normal.

ulpqn

g$}j d!;Se i ring,

i*., r

obsrnrkrifnya ctiatasi,,rnaka,iliutesii.Uil #n tbkanan darah

kembali ke normal, Pada seorang wanita dengan hidrimnion

[tmsiili ke,.iiiiulal.ataii

magif r( 9;4,..t )1 dan: 6b6tiiirrijahin'.tilen$efalx; ailiio.iB'frig:'.'.

sis dan pengeluarin scbagian cairan amnion segera diikuri
oleh diuieiis, periuruii"an konsenirasi kreatinin plasma, dan
perbaikan hipenensi. Menurut pengalaman kami, wat'rita
,

Nekiosis i,rbuhritrliui sering .lapat dicegah dengan

herlkut:
t, Perrggantifln

ca

'de glu riwdysl

ra-cara

.unelil;n"ya

:.

$i

illitlhidiiral.,

':::'hBtl

::-j:r

:.:i_t

t:t:

tt '

dt ianclf ,{.

i1$,1+0

ini
i

r ,r
,

i:i

Jrka terJadl pengelusran daran berlebrhan.

k
, 1.;,:f
ifldn:l*,a, 4

l;l

:jl:...': ii.ill.lr.,,;ri
i

..

-.

...i:

r,,.'

xtEi.k1j

tampaknya .iarang dijumpai. ;,.V.aidermltk

) mt*ulaq :'ttmltti,1#, se re I ah -,,
rekonstrulai saluran kbmih mayor dan *"r',drpnikun bahwa

r
.',
=;i.,urdti piit;--lgartumrrhatusl.c-lpatdali,,iigte$ifi
ip
,,.-1J,, Termigasi kelramilag:yan$, {nualiiinl periy-iilir,preeklam',:1
.'ii
. sia rbeiat atau eklamsia dari penggantian darah secara hati- I
r

ft6iA3k;:salumii$iH lehiu.baiai,:

mupeatifi"ii.aUsr*61"+mu'e'* iiiti,

pun demikian, fenomgna

darah akibat perda.aha" I *rsi( : *isainya

solGio plasenta, plasenta ptevia, ruprtii utirus, dan aionia

l
:tjtj

p.,i

..

,,

,,1:_,,,,-

gindlo--rl sepsis

i,
yaiiita. ngaifpidHnefr.itisl-.a.!'ojtx septilti, .
.:;i;E''fi4
g ilnaliil
a?': iaeilerioliio:l#_oild
J koti6'amn;O$is, .arau' tbpsib ienn','infsiqi'pang/ul.151ir.:;,1r r,,itE;.$i'+in:a;.i*ia;
:t;::;;iii;;:,;;;:,t1'..ti
,', iaiieaid;,AmJKidnry'bis \1t{?; -ifi. ...,
nva.
*"i' icixj,'"",-"iG
Lt,hqr.itu{e{
,,.;4.;:l,lr{ang inclatirdiiffi ik poten untuk meugobati oliguria
,r
357:797,.2007 ""ft'*t,Ui,iAffir;ri
i
,i: i
,,:
sebelum qemulai upaya-upay4 yang sesuai untuk memas,.*irol
l, vains m-I iniOit i liifir&hieiAtpl iqgi.i!;1n-p'.g"ra"y,-.-,
,,,,,,,
ri:.,i1;',1"

lii

ri,r.r:,:

{da

1,fik*E eli*a:{titaH j antung

adekuaq-

untuk pe&sirBiirjdf i''ir,; ,11.1,.6b.ii-ii..Q l:S-riirr62(21it17,:?'Q0?.

' ,5:
Menghindari pemakaiar: vasokorxtriktor untuk meng-

Al

:,;

jika penyebab pasti lripotensi

h1got11si,
?,!3ji,
\ectnli
,adalahvasodlla[aslpa-tologls.,.,,,.
:1,.

':

;,,::l

,'.l::,Da$tbm]e*unlrib*;Tlanqp.lanihiion:8.5,:840;1100$;;r

. -.

;4;,,l, }$eli?osts'.}.i lci'elrljal kini.'stti*in'',}'a#iieite.rj

i';

i,,,:

Duiaihimh H, Ghamdi C, Moussa D, et al, Outcomi of 214

pregnaniies inl,l4CIrtenhi,1rr?r !:rntl;4.q$igrits. ftami,S+r?i=.:Mjil,,,-q,,1 tii

6e,:r,il

ir,.

itllr;iir:,ii:ri

=
dt*andqr GBl rHqnq!,JHj,K"$men RB, ei:at: A-!$i1q-{.Siates n;rio$tiE;:::
groqth87:163,
1996
for
{etal
Obster
Cy"ecol
reference
,
:

r.rA.li.i6;i.PK;,Knilaffi MiMnhquMllPregllarrqi-iri n u-qre,CigrlJs.

.lum dialisi. tersedia secara luas, kelainan ini rnerupakan pe;.,lii"m t'U*A;aai"su*,*,zts;,zoe,il,r;ii.,,1,,,,,'it ." i",..",ti!..:stealginjtiabstetiis {Ortinfeld.' r. A*etican At'.ade*v a{Pedlatrics*nd amiiinaa o &6 sf Otitirilaihi.iii rti;ii ttifi p1 3,*ep fc.fip.
I
}i $rLasran besar ka'
iiit;{{ !HBitu-tti1i}p-q,?"iT,r tue,ri
, andcynecol;gi!*tciiidelU$foiperirfii lcare; ldlNgashitgi*ii
gliadi'$#l#$a.tusl$lr$setrra;:pree,tl$rtrle;gk-lainsla,rtan,,
i;1ffi
iAi;i.diifap"_S-6aia8#.'S-ep olosr Renal Research nepot!;;J.-Am.,$U.,*,:i:rr
.ii synkffiiif:en$oroktinr Secara,hiiiol$gis,i, i..unipa v..q+rl,.i
gihjal=':
;..;,,jadi; kpi,ennjtier+losis, segmen- iegmen iiirem vaiAular,
eo* th. Nlgonai .
R[diilitlli$, MAI{pm,
, 'Lesi mungkin fokal, bebercak, konfluin, atau menyeluruh. , *meiti,Vti,
"1,6.pprr
,r,, Transplantari!.-4.Pres$ancy is$y,(l{ I1,Qliliamtiofp4ildhef#
Secara klinis,' nelrosiC konila ginjil mengikuti perjalanan
l,r, q{teitraasplanqgli i,Clio'-,T,, spl..},! ?004,,,t:;liir:$
",r..1
gagal ginjil akur,'dan tidik dapat'tJibedakin dari nekrosis
.S3iiil\tlfliii' ,"Ftj'r#B jiaMlii,rli srpntntiis.:',ibati*itF$uci aSi;,iji

i'r}.

i:i:"Braun+ildtfl;.Ka(pE(rD&ei

rubu!,s akut pada faie a*al.'Prog.,oiir b*rgantung pada luas

nelirosis, Pemulihan fungsi bervariasi dan iCrjqd! insufisiensi

iiui.jrffiuffirx qrhbil{Lin&

$i

al {u$),aliuiIiiop.l.atP.rih!.it1* ,lni9,ma1.,,ir

;r:.:::-M*Urnn:.tt',4,u'*.,*,*orki Mpcra#;Fti11;:em8; F.18.i.5r{i,i rrrlil ],,

furat T,,Rgossin M, Miller EI: Ultrasonographic.detection of ureteral
jers in normal pregnancy. Am J Obsrcr Gypecol 178:1194, I998
"
Audiberr F, Friedman SA, Frahgieh AY, et al: Diagnostic criteria {or,.

zooit.'

'r

1{flLtP sV

it,f;diani:l'bi llhiiffiljr,i;"$ar:,J:rQ6.i1i

r$ynacol.::,:-t

174:454,1996

r':;1.

ffi &iiqf ui{g}-A.gtat1l3*jedi:'dnekauaiiur.eteilateral.,,.,

ofeh"iuterus hamil yang sangac besar sehingga terjadi obsrnrksi uretdr dan pada gilirannya, oliguii, beiat din azoie.
u1a[."1:3 kasus yar:g
1:$i5i $;!ll egidip.,Fiirsitoe t.L:g

'i

Ulup ,k!;txhlffi

tl ne

eru*'Vang, rcilatu

;,BachmanJ-W,,H= RH;Nae*se,@M, et a! H

ffiy...qf;:tini.iq!ti

1r1in'ary,:ttace,rii1fgcfibns ,i1^ ,an'.:, ,!$,91$,,l

']AMA 2?0'1971,
- Banhig'F, Ags N, Puhi; EHI et al: Pregnanly coqpliS-q1|qns Ciid Uiit$;:::
1 I cutqomes of b,,,,,,,iegnrili $,.oqin tith iifinifu tract'ipfr(ffi; and relate$ , ,,

,i:initfutom*ic'
i::r::iq+i
'populition.

teiecanciii,i : :, ruiirc

t993

$e[dcntr$1dt@it:D

!?eS,

]0qit;ii:.;;i.:$i,,i1,i1i,,: