Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Disusun Oleh :
Dian Aji Wibowo
P.17420110007
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2012
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN ASMA
DI RUANG C1 L1 ANAK RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2012
Jam
: 21.30 WIB
Nim
Ruang
: C1 L1 Anak
No. RM
: C 246243
No. Reg
: 6932701
: P.17420110007
IDENTITAS
Nama Pasien
: An. R
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Alamat
Diagnosa Medis
Alasan masuk RS
: Sesak nafas.
: Tn. M / Ny. S
: 32 Tahun/ 28 Tahun.
: SMP/ SMK.
Alamat
PenanggungJawab
Nama
: Tn. M
Umur
: 32 Tahun
Agama
: Islam
: Ayah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Karyawan pabrik
Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas, batuk batuk pada saat kondisi dingin.
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien batuk ngekel dan nggrok nggrokan, demam,
sesak nafas, dan diare. Untuk diare pasien, setelah deri obat dari rumah sakit, diare pasien
sembuh.
Riwayat Kesehatan Dahulu
1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami batuk ngekel, sesak nafas, dan serta pasien
Riwayat Haid
: Menarche usia15 tahun, lama haid 6 hari, siklus 28 hari teratur.
Status Obstetric
: G1 P1 A0 H 39 minggu
Riwayat Perkawinan : 1 kali.
Riwayat KB
: 2 tahun yang lalu Ny. S menggunakan KB susuk.
Pre Natal
Selama kehamilan Ny. S rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat
setiap 1 bulan sekali, Ny. S mendapatkan imunisasi TT 2 x setelah anaknya
dilahirkan sekitar 2 tahun yang lalu, pada tahun 2010. Ny. S tidak pernah menderita
sakit selama hamil, gizi Ny. S saat hamil baik, Ny. S mendapatkan tablet tambah
darah dan selalu diminum.
Intra Natal
An. S lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat badan
lahir 3200 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.
3
Post Natal
An. R diasuh sendiri oleh orang tuanya, An. R mendapatkan ASI eksklusif sampai
usia 6 bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow)
diberikan makanan tambahan bubur susu.
: Usia 20 bulan
: Usia 8 bulan
: Usia 18 bulan
: Usia 18 bulan
Gigi tumbuh
: Usia 9 bulan.
Riwayat Sosial
Yang mengasuh
Riwayat Keluarga
Keadaan ekonomi keluarga baik karena ayah bekerja sebagai karyawan pabrik dan
ibu bekerja sebagai karyawan pabrik serta sebagai ibu rumah tangga.
Dalam keluarga tidak ada yang mederita hipertensi, DM, asma, penyakit jantung
atau penyakit herediter lainnya.
Genogram
Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan
: Pasien.
POLA FUNGSIONAL (GORDON)
1.
2.
3.
Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1 x/ hari di pagi hari dengan konsistensi lunak, berbau khas feses
dan berwarna kuning, BAK 6 x/ hari pada pagi, siang, malam, dan tidak menentu, selama
sakit BAB pasien 1 x/ hari pada pagi hari dengan konsistensi lunak, berwarna kuning, dan
berbau khas pada feses, serta pasien selama dirawat pasien BAB 1 x/ hari di pagi hari
dengan konsistensi lunak, berbau khas feses dan berwarna kuning. Untuk frekuensi BAK
pasien 6 x/ hari dengan jumlah sekitar 1000 cc/ hari.
4.
Poal aktifitas
Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari harinya secara rutin
sebagai seorang anak yang belum sekolah. Pasien sebelum sakit masih dapat bermain
dengan teman - temannya, namun selama sakit aktivitasnya menjadi menurun dan terbatas
sehingga pasien betrest ditempat tidur karena sesak nafas yang dialami pasien.
5.
Pola istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 9 jam setiap
hari, pada siang 1 jam dari jam 14.00 15.00 wib dan malam 8 jam dari pukul 21.00
05.00 wib. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit, paisen bisa tidur dengan nyenyak
sekitar 8 jam, 1 jam diwaktu siang hari dari pukul 10.00 11.00 wib, pada malam hari 7
jam mulai pukul 22.00 05.00 wib dan terkadang pasien terbangun mendengar orang
berbicara/ lingkungan hospital. Pasien kadang sulit untuk memulai tidur dan sering
terjaga karena tidak terbiasa dengan kondisi di rumah sakit.
6.
7.
: Ibu pasien mengatakan bahwa dia merasa senang dengan seluruh anggota
tubuhnya dan klien menerima segala kekurangan yang ada padanya.
Identitas diri : Ibu pasien mengatakan bahwa dia seorang anak laki - laki berusia 2
tahun dan klien dapat melakukan berbagai aktivitas yang dilakukan
seorang anak laki laki, serta pasien suka bermain bola.
Peran diri
: An. R adalah seorang anak laki laki yang belum sekolah, selama sakit
peran sebagai seorang anak usia adollosen, tidak bisa ia jalankan karena
penyakit yang dideritanya.
Ideal diri
: Ibu pasien mengatakan pasien ingin menjadi anak laki laki yang bisa
membanggakan kedua orang tuanya dan ingin menjadi anak yang
berbakti.
Harga diri
8.
9.
10.
11.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis
Tekanan darah
: -
Pernafasan
Nadi
: 90 x/ menit
Hatrid
: 134 x/ menit
Suhu tubuh
: 37,7 0 C
Berat badan
: 11 kg
Tinggi badan
: 85 cm
Lingkar lengan
: 16 cm
Lingkar kepala
: 50 cm.
Kulit :
Warna kulit putih, bersih dan tidak pucat, kulit teraba hangat, kulit seperti bersisik,
tidak ada pitting edema.
Mata :
Konjungtiva
Sclera
: anemis
: tidak ikteric
Pupil
Kelopak mata
Fungsi penglihatan
: baik
Kepala :
Rambut
Kulit kepala
Bentuk kepala
: mesocephal.
Hidung :
Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, ada sedikit sekret, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung
Fungsi penghidung
: baik
Telinga :
Daun telinga
Liang telinga
telinga.
Fungsi pendengaran
: baik.
Mulut :
Mulut bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada gigi yang tanggal, lidah
bersih, mukosa mulut lembab, gusi bersih.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Paru- paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm
medial sinistra
Palpasi
: ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm
medial sinistra
Perkusi
Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada gallop, S3 ( - ), murmur (-), bising ( + ).
Perut :
Inspeksi
Perkusi
: timpani.
Genetalia
Tidak ada jamur, tidak ada darah/ lendir yang keluar dari penis. Pada anus tidak terdapat
hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas
: Pada tangan kanan pasien terpasang infus Glukosa 2,5 % + Nacl 0.45
% 480/ 20/ 5 tetes per menit.
Ekstrimitas bawah: Simetris, tidak ada edema pada kaki kanan dan kiri, tidak terdapat
sianosis pada kaki kanan dan kiri, capilarirefil < 2.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal 05 Mei 2012, jam 05.35 wib
Hematologi paket Hasil
Satuan
Nilai Normal
Keterangan
Hemoglobin
10.10
gr
12.00 -
15.00 L
Hematokrit
34.8
35.0
47.0
Eritrosit
3.70
juta/mmk
3.90
5.50
MCH
27.30
pg
27.00 -
32.00
MCV
94.10
fL
76.00 -
96.00
MCHC
29.00
g/dL
29.00 -
36.00
Leukosit
4.20
ribu/mmk
4.00
11.00
Trombosit
293.0
ribu/mmk
150.0 -
400.0
RDW
18.50
11.60 -
14.80 H
MPV
9.60
fL
4.00
11.00
10
Hasil thorax AP :
Klinis ( PJB asianotik Bronkiolitis, DD/ Asma bronchial.
Cor
: CTR : 77,4 %
Apeks jantung bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung mendatar, tampak
double counter.
Pulmo
Tgl/ Jam
09 Mei 2012
Jam 21.30 wib
DS :
Data Fokus
Etiologi
Proses inflamasi
Masalah
Perubahan pola
dalam alveoli
Ttd
Hasil laboratorium :
Hemoglobin : 10.10 gr,
Hematokrit : 34.8 %,
Eritrosit : 3.70 jt/ mmk,
RDW : 18.50 %.
11
10 Mei 2012
Reaksi infeksi
Peningkatan suhu
12
DS :
tubuh
RENCANA KEPERAWATAN
No
1
Tgl/Jam
09 Mei 2012
Jam 21.30 wib
DP
Perubahan pola nafas
Tujuan
Setelah dilakukan
tidak efektif
tindakan keperawatan
pernafasan
berhubungan dengan
selama 1 x 24 jam
( aukskultasi bunyi
diharapkan sesak
alveoli.
nafas pasien
kedalaman
berkurang dengan
pernafasan ).
kriteria hasil :
Ibu pasien
mengatakan sesak
Intervensi
1. Kaji fungsi
Ttd
nafas pasien
berkurang.
semi fowler.
Pasien tampak
tenang,
composmentis,
4. Pantau hasil
laoratorium
5. Pantau hasil thorax
13
AP.
6. Beri terapi
system
pernafasan
pernafasanya.
( Nebulizer ).
7. Kolaborasi
pemberian obat
pernafasan.
Hasil laboratorium
dalam batas
normal :
Hemoglobin :
12.00 15.00 gr,
Hematokrit : 35.00
47.00 %,
Eritrosit : 3.90
5.50 jt/ mmk,
RDW : 11.60
14.80 %.
Hasil thorax AP
dalam batas
normal.
10 Mei 2012
Jam 05.00 wib
Peningkatan suhu
Setelah dilakukan
tubuh berhubungan
tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam
14
diharapkan tidak
pasien setiap 4 8
parenteral sesuai
indikasi.
4. Beri kompres hangat
pada pasien.
Pasien dalam
5. Kolaborasi
kondisi umum
pemberian obat
tenang, keringan
penurunan panas.
banyak, tampak
pucat,
coposmentis.
Demam pasien
hilang.
15
CATATAN TINDAKAN
No
1
DP
I
Tgl/Jam
09 Mei 2012
Tindakan
1. Mengkaji fungsi pernafasan
Respon
1. Terdapat bunyi tambahan
wheezing.
2. Tanda tanda vital = Hr :
134 x/ menit, S : 37,7 0C,
RR : 60 x/ menit.
3. Pasien merasa lebih
batas normal :
Hemoglobin : 12.00
sehari ).
pernafasan ( Ambroxcol 3 x
PJB asianotik
50 mg ).
Ttd
II
10 Mei 2012
Jam 05.00 wib
Jam 06.00 wib
3. Mempertahankan cairan
parenteral sesuai indikasi.
C.
(Paracetamol 4 6 1x
sehari).
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam
09 Mei 2012
DP
Perubahan pola
Catatan Perkembangan
S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak
Ttd
nafas.
O : Keadaan umum pasien : sadar, tenang, sesak (+),
proses inflamasi
dalam alveoli.
18
Peningkatan suhu
tubuh berhubungan
dengan reaksi
infeksi.
19