UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGA
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA
ASIGNATURA: ESTOMATOLOGA PREVENTIVA I
DIAGNSTICO SITUACIONAL DE SALUD PADRES DE FAMILIA

1._Datos Generales:
Apellidos
y
Nombres
del
.

responsable:

..
Edad del responsable:.
N de hijos:.

Estado Civil:..

Grado de Instruccin:

Ocupacin:

Procedencia:..
2._ Determinantes de la Salud:
Factor: Estilos de Vida
1. Qu es lo que consume su nio en el desayuno?
Frutas

Lcteos

Embutidos

Conservas
2. Qu tanto le gustan los dulces a su nio?
POCO

REGULAR

MUCHO

3. Qu es lo que lleva su nio en la lonchera?

Frutas

Dulces

Conservas

(frugos,yogurt,etc)
Sndwiches
4. Le cepilla los dientes a su hijo/a? Con qu frecuencia?
SI

NO

veces

5. Pasa tiempo libre con su nio? Con qu frecuencia?

SI
NUNCA

NO

SIEMPRE

A VECES

6. Cmo encuentra usted el peso de su nio?

Bajo

Normal

Alto

Factor: Medio Ambiente

7. Vive usted en casa:
Propia

Alquilada

De algn familiar

Otro

8. El material que predomina en su casa es de:

Material noble
Adobe
.

Madera

Otros:

9. Con qu servicios cuenta en su vivienda? Puede marcar

ms de una alternativa.
Luz
Potable

Telfono

Desage

Cable

Internet

Agua

Otros..

10.
Los Problemas ms frecuentes que afectan la salud
de mi comunidad y su desarrollo, son (marque las
opciones que considere necesarias)
a) Violencia familiar
c) Alcoholismo
d) Drogadiccin
Otro

b) Inseguridad Ciudadana
e) No recogen la basura

f)

11.
El monto diario que destina usted para la compra y
preparacin de los alimentos para su familia, es de:
a) Hasta S/.5
de S/.20
12.

b) S/.6 S/.10

c) S/.11 S/. 20

d) ms

Cree usted que es bien remunerado?

SI

NO

Factor: Biolgico
13.
Qu enfermedades ha tenido su familia en los
ltimos 6 meses (Puede marcar ms de una alternativa)

a) Estomacales
b) Respiratorias
c) De la piel
d) Virales
e)
Otras..................................
14.

Cmo se desenvuelve su nio?

Travieso

Tranquilo

15.
Su hijo presenta alguna condicin fsica o mental
desfavorable?
SI
NO

Cul:

Factor: Sistema Sanitario

16.
Existe algn establecimiento de salud cerca de su
vivienda?
SI
17.

NO

Cuenta usted con algn seguro de salud?

SI

NO

Cul:

..
18.
Cmo ve la atencin que le brindan los servicios
de salud?
Bueno

Regular

Malo

19.
Existe algn centro odontolgico cerca de su
vivienda?
SI
20.

NO

Con qu frecuencia lleva a su nio al odontlogo?

Siempre

Nunca

A veces