Infeccin urinaria en el

embarazo
Seminario Internos
Dra. Valentina De Petris V.
Becada 1er ao Obstetricia y Ginecologa
Rotacin Alto Riesgo Obsttrico
Lunes 20 de Abril 2015

Temario
Cambios fisiolgicos
nefrourolgicos en el embarazo
Generalidades de las infecciones
urinarias en la embarazada
Recomendaciones actuales de
manejo

CAMBIOS
NEFROUROLGICOS
FISIOLGICOS EN EL
EMBARAZO

Cambios nefrourolgicos
fisiolgicos en la embarazada
Cambios
Hemodinmico
s

Cambios
Anatmicos
Dilatacin pielocalicial y
ureteral
Relajacin vesical y RPM

GC y consumo O2
vol plasmtico
Flujo plasmtico renal (70%)
VFG (40-50%)
Cl Cr = Creatininemia 0.4-0.5
mg/dL
Osm plasma (Na+5 mEq/L)
Proteinuria leve (<300 mg/24 hrs)
Glucosuria
Bicarbonatura = alcalosis
urinaria
Uricosuria

Factor
Hormonal: PGT
tono ureteral:
RVU
peristalsis =
estasia
urinaria
Relajacin

Factor
mecnico:
Dextrorotacin
del tero por
el sigmoides
HUN Der>Izq

GENERALIDADES DE
LAS INFECCIONES
URINARIAS EN LA
EMBARAZADA

Epidemiologa y Factores de
riesgo

Enfermedad infecciosa ms frecuente en el

embarazo (14/1000).
3 formas: Bacteriuria asintomtica ITU baja ITU
alta o PNA.
Incidencia: 3-12% poblacin general ( BA y PNA),
hasta 30% si factores de riesgo:
Antecedente de ITU
3 episodios repetidos de infeccin cervicovaginal
Historia de abortos de 2do trimestre o PP de causa no
precisada
Antecedente de litiasis o malformacin urinaria
Actividad sexual frecuente
Bajo NSE
Diabetes durante el embarazo

Mayor riesgo de PNA: nuliparas, <20 a, TBQ, DPG.

Diagnstico y Microbiologa
Microbiologa: flora rectal por cercana anatmica
con recto: E. Coli(75%), streptococcus agalactiae,
Enterococcus
faecalis,
Klebsiella
pneumoniae,
Proteus mirabillis,
staphylo coagulasa (-), y
Enterobacter.
Screening:

1er control de embarazo.

Concepto de curacin, fracaso/persistencia,
reinfeccin y recurrencia.
Diagnstico:

Sntomas y signos clsicos

Fiebre
Aseo riguroso del meato urinario
Sedimento de Orinay tapn vaginal.
Muestra de 2do chorro
Urocultivo

Clasificacin de las ITU en

embarazadas
1 Bacteriuria Asintomtica
50% de las ITU en el embarazo.
Infeccin asintomtica + UC (+) >100.000 UFC/mL.
Incidencia: 3-10% general, 18% si FR(+).
SO (leucocituria, nitritos y bacterias): S 50-92% y VPN
92%, pero la sensibilidad disminuye ante la presencia de
leucorrea.
2 ITU baja o Cistitis
Sntomas clsicos: disuria, poliacquiuria, malestar plvico
de grado variable, orina mal olor,
T<38C. Eventual
hematuria.
2-6% de los embarazos.
Cuadro clnico + SO (GB, bacterias ++, nitritos (+), +/GR) + UC (+).
Clnica + SO: S 70-80% para el diagnstico, pero tambin
leucorrea disminuye la sensibilidad del cuadro clnico y el
examen de orina.

Clasificacin de las ITU en

embarazadas
3 ITU alta o Pielonefritis aguda

(PNA)
Causa
de muerte materna por infeccin ms frecuente en
pases desarrollados.
2-3% de los embarazos, 5% de las hospitalizaciones en
Unidades de ARO (5.7% hospitalizaciones en ARO HSO
2014).
Cuadro clnico: fiebre alta, calofros, dolor costolumbar y
molestias urinarias.
1er enfrentamiento: DESCARTAR CORIOAMNIONITIS.
HUN: ms frecuente 2da mitad del embarazo y a derecha.

Relevancia Clnica

BA no tratada 1/3 evoluciona a PNA.

PNA y BA 7% asociada a Parto Prematuro y
bajo peso de nacimiento.
50% infeccin cervicovaginal concomitante
bsqueda activa, especialmente si DU(+).
Complicaciones maternas de la PNA:
Shock sptico 15-20% bacteremia
Anemia
Disfuncin renal transitoria (Creatininemia >1.4
mg/dL)
Absceso perinefrtico
Dao renal permanente (especialmente mal
tratadas/repetidas)
Si HTA y dao renal aumenta mortalidad
perinatal

RECOMENDACIONES
ACTUALES DE
MANEJO

Tratamiento

Bacteriuria Asintomtica:
Tratamiento con urocultivo (+).
1 lnea: Cefradina 500 mg c/6 hrs x
7-10 d.
Nitrofurantona 100 mg c/8 hrs x 710 d.
Cefadroxilo 500 mg c/12 hrs x 7
das.*
Control:
UC
tratamiento.

2-7

das

post

S: mismo tratamiento por 10 das.

R: Gentamicina 160 mg IM x 7 das.

B
Estudios controlados en
animales gestantes sin
riesgo para el feto. Sin
estudios en mujeres
embarazadas.

En estudios en animales
efectos adversos y toxicidad
fetal. Sin estudios en
embarazadas. Administrar solo
si beneficios > riesgos para el
feto.

Tratamiento

ITU baja:
Tratamiento ambulatorio con sntomas (+) + SO
alterado.
1 lnea: Cefradina 500 mg c/6 hrs x 10-12 das.
Nitrofurantona 100 mg c/8 hrs x 10-12 das
Cefadroxilo 500 mg c/12 hrs x 7 das.*
Control con UC 2/7 y 28 das post tratamiento.
Fracaso: Gentamicina 160 mg IM x 7 das.
Revisin Cochrane: terapias abreviadas (7 das)
disminuyen costos y efectos adversos, mejoran
adherencia y disminuyen exposicin de drogas al feto,
sin diferencia en tasa de curacin y recurrencia.

Tratamiento

PNA:
Hospitalizacin.
antipirticos SOS.

Reg

liviano,

hidratacin

parenteral,

Lab: hemograma, SO + UC, creatinina. Si grave: HC, GSV,

p. hepticas, ELP.
CULTIVOS CERVICOVAGINALES.
Iniciar tratamiento con SO compatible: Cefazolina 1 g c/8h
IV x 3-7 das, luego Cefradina 500 mg c/6h va oral hasta
completar 14 das.
Cefalosporinas de 2da generacin mayor $ pero menos
resistencia.
Tratamiento EV hasta 48-72 hrs afebril.
Si resistencia o fracaso clnico (4to da): Ceftriaxona 1 gr
c/12 h IV o Cefotaxima 1 gr c/6h IV, luego completar con
Cefixima 400 mg/da va oral hasta completar 12 das.
Alternativa: Gentamicina 160 mg IV x 3 das, luego IM por 7
das ms.

Profilaxis y Estudios
adicionales
Profilaxis:
Pob general: desde 2da infeccin baja o alta:
Nitrofurantona 100 mg/da o Cefradina 500 mg/da hasta
las 36 semanas/trmino.
BA persistente: Nitrofurantona 100 mg/da*.
BA recurrente: no profilaxis*.
Profilaxis desde 1er episodio de ITU baja o alta si FR:
diabticas, litiasis, malformacin.
Postcoital si antecedente epidemiolgico claro.
Ecografa renal: No de rutina. Indicaciones:
Episodios recurrentes.
Sospecha de urolitiasis.
Cuadro clnico compatible con absceso.
Falla de respuesta a tratamiento mdico.
Diagnstico diferencial.
*UptoDate: recomendaciones internacionales.

Recomendaciones Locales
HLT

Cefadroxilo 500 mg c/12 hrs como monoterapia oral

como primera lnea en ITU baja y BA y para completar
tratamiento en PNA tratada con cefalosporinas 1 gen.
Cultivos cervicovaginales a todas las pacientes con
PNA.
En pacientes con PNA:
Repetir urocultivo cada trimestre de gestacin.
Se dejar tratamiento antibitico profilctico con
cefadroxilo 500 mg/da o nitrofurantona 100 mg/da
oral hasta las 36 semanas desde 1 episodio de PNA.

Antimicrobianos Utilizados
VO
NITROFURANTON

CEFADROXILO
Principal efecto adverso
materno: diarrea.
Cruza la placenta. Sin
reportes de malformaciones
en uso1er trimestre*
Se excreta a la LM: no
asociada a efectos adversos.

Alta incidencia de efectos

adversos gastrointestinales
maternos.
No cruza la placenta.
Baja excrecin en LM:
riesgo de anemia hemoltica
en lactantes con dficit de
G6PDH.

Antimicrobianos Utilizados
IV
CEFTRIAXONA
Efectos adversos: diarrea,

reacciones alrgicas, rash.

Cruza la placenta: posible
asociacin con patologas CV
en 1er treimestre.
Baja excrecin en LM : riesgo
de alterar flora intestinal del
lactante.

GENTAMICINA

Efectos adversos:
nefrotoxicidad** (>4 mg/kg
>15 das segn GP),
alteraciones ELP (Ca, Mg, K).
Cruza la placenta: posible
causa de toxicidad fetal VIII
par., debilidad muscular
neonatal.
Baja excrecin en LM:
riesgo de disentera en
lactantes.

Sensibilidad de
antimicrobianos

Sensibilidad de
antimicrobianos

Bibliografa

Jara A, Ulloa C. (2011) Enfermedades nefrourolgicas y

embarazo. En Perez-Sanchez, A (4ta Ed). Obstetricia. (pp
1102-1106). Chile: Mediterrneo.

Programa nacional de salud de la mujer(2014). Gua

perinatal 2014. Ministerio de Salud. Subsecretara de Salud
pblica.

Caldern U, Doren A, Cruz M, Cerda J, Abarza F. (2009)

Pielonefritis aguda en el embarazo y susceptibilidad
antimicrobiana de uropatgenos. Comparacin de dos
dcadas. Rev Chil Obstet Ginecol, 74(2), 88-93.

Consulta online de clasificacin FDA de drogas en el

embarazo y perfil de efectos adversos en embarazo y
lactancia en sitio web www.safefetus.com.

Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and

asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
Disponible en
www.uptodate.com. ltima actualizacin enero 2015.

Daz A. (2011) Gua de prctica clnica: Infeccin urinaria y

embarazo. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse (actualizacin

GRACIAS