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CASO 1: Uma mulher de 27 anos de idade, com fraqueza, indisposio e

cansao ao menor esforo procurou o mdico para esclarecimentos. O


mdico solicitou um hemograma.
Resultados:
Referencia
Hb: 8,3g/dL;
Ht: 26,0%
VCM: 74fL;
HCM: 23pg;
CHCM: 32 g/dL
RDW: 18

12 a 16
35 a 45
80 a 100
27 a 32
32 a 37
11 a 15 %

Qual a morfologia eritrocitria esperada?


Hipocromia e microcitose. (HCM e VCM reduzido)
Quais aspectos importantes podem ser observados na MO?
Na MO haver uma reduo do Fe. Diminuio acentuada ou ausncia de
grnulos de hemossiderina na medula. (O Fe esta presente no eritoblasto que
vai formar a hemoglobina; No esfregao da MO, ele cora em azul, porem na anemia
ferropriva ele muito escasso e ento no observa a presena de precipitados azul,
mostrando uma deficincia de Fe.)
Qual a suspeita clnica?
Anemia Ferropriva. (A anemia com microcitose e Hipocromia (VCM<80fl e
HCM<27pg) caracterstica de distrbios na fase de hemoglobinizao, o que pode
ser decorrente da deficincia de ferro, e RDW que uma medida da anisocitose
est elevado na anemia ferropriva.)
Quais os exames laboratoriais complementares so necessrios?
Ferritina (Reduzida, pois o individuo com carncia de Fe comea a usar as
reservas que ele tem). O individuo gasta a Ferritina, depois o Fe srico e
desenvolve os sinais da anemia, palidez da mucosa, unha quebradia, e etc.)
A concentrao de ferritina srica diretamente proporcional ao estoque de
ferro no organismo. Valores abaixo de 10 mcg/dl so caractersticos de
anemia ferropriva
Dosagem de Fe srico (Na anemia ferropriva geralmente estar reduzido,
mas pode estar normal).
Capacidade de ligao do Fe (Vai estar aumentada porque ele tem
poucas reservas) Capacidade total de ligao do ferro transferrina (TIBC):
uma medida indireta da transferrina circulante.

INFORMAES COMPLEMENTARES

Na imagem observa-se uma anisocitose, variao no tamanho das hemcias,


umas maiores outras menores, poiquilocitose ( codocitos, eliptcitos,
dacricitos)
Alguns fatores de risco podem levar ao desenvolvimento da anemia ferropriva,
tais como fatores socioeconmicos, scio demogrficos, o sexo, pois a mulher tem
maior tendncia para desenvolver a anemia ferropriva. Se for mulher e no tiver
gravida podemos suspeitar de um fluxo menstrual aumentado.
Se for homem pode considerar outras causas como hemorroida, ulcera pptica. No
caso de crianas a causa pode ser um aumento pela necessidade para seu
desenvolvimento.
Outras causas: Fatores ambientais, socioeconmicos, alimentares.
Quando a eritropoiese h deficincia de ferro ocorre uma queda descompassada
entre o nmero de eritrcitos, hematcrito e hemoglobina.
"Para a formao de um nmero proporcionalmente alto de eritrcitos de tamanho
normal, provavelmente h um aumento do nmero de mitoses dos eritroblastos
medulares, j que h uma menor saturao de hemoglobina nos precursores
eritrides, gerando hipocromia. Decorrente de microcitose heterognea h
anisocitose visvel e precoce. J que se trata de medula normal, porm carente de
ferro, ocorre avidez de ferro, independente de quantidade, que absorvida ou
reutilizada da degradao dos eritrcitos senis.
Os eritrcitos pequenos provm de clones de eritroblastos que conseguem um
pouco mais de ferro, mas no tanto quanto os provenientes de clones que no
conseguiram qualquer quantidade de ferro, o que gera uma microcitose bastante
heterognea. Este raciocnio pode ser estendido ao grau de hipocromia, j que
tambm heterogneo, havendo queda da concentrao de hemoglobina
corpuscular mdia (CHCM) e aumento do desvio padro da CHCM (HDW) (OLIVEIRA,
2007, p.251).
Achados Laboratoriais para anemia por deficincia de Fe:
Em primeiro lugar a presena da anemia: Hematcrito e hemoglobina
reduzidos.
Hipocromia e microcitose no sangue perifrico. Ou seja HCM e VCM
reduzidos. O RDW aumentado.
O Fe srico reduzido, e a capacidade de ligao com o Fe, aumentado pois o
individuo tem poucas reservas.
Reduo do Fe de estoques da MO, e ou reduo da Ferritina.
Tratamento da anemia ferropriva
Se a causa for deficincia de ferro na alimentao, suplementao pode corrigir a
anemia.
RESUMINDO

Resposta Caso 02
Um jornalista de 54 anos de idade foi admitido inconsciente na emergncia do Hospital Geral.
O exame inicial no evidenciou leso na cabea ou sinais neurolgicos focais. No dia seguinte,
o paciente relatou o consumo exagerado de bebida alcolica, durante um evento social.
Resultados
Hb: 9,3 g/dL;
Ht: 28,5 %
VCM: 109 fL;
RDW: 19 %
WBC: 3,0 x109/L
Plaquetas: 115 x109/L

Referncias
13,5 18 g/dL
40 54 %
77 92 fL
11,5 14,5 %
4.0 10.0 x109/L
Plaquetas: 150 450
x109/L

1. Qual a morfologia eritrocitria esperada?


Macrocitose (devido ao VCM aumentado); anisocitose (devido ao RDW aumentado);
poiquilocitose (observada na MO a partir das diferentes formas apresentadas pelas hemcias).
OBS: No foram fornecidos dados laboratoriais suficientes para caracterizar, de maneira exata,
a colorao das hemcias.
2. Quais aspectos importantes podem ser observados na MO?
Presena de poiquilocitose (observados codcitos, eliptcitos, dacricitos e estomatcitos);
diminuio do nmero de hemcias (campo bastante vazio); anisocitose.
3. Qual a suspeita clnica?

Anemia Megaloblstica (por intoxicao alcolica). A ingesto de grandes doses de lcool


provoca uma reduo da celularidade da medula ssea, por ao direta do lcool, e pode
afetar as trs sries (eritropoitica, granuloctica e megacarioctica) isolada ou
concomitantemente, o que pode ser observado pelos achados laboratoriais: WBC: 3,0 x10 9/L
(indicando leucopenia), VCM: 109 fL (indicando macrocitose) e Plaquetas: 115 x10 9/L
(indicando plaquetopenia). O uso excessivo do lcool pode desenvolver alteraes em diversos
rgos e sistemas, incluindo o hematopoitico por meio da ao direta do lcool sobre as
clulas precursoras da medula ssea, por leses hepticas e por carncias nutricionais, como
de folato, de ferro e de vitamina B12. A queda de hemoglobina pode ocorrer por perdas
hemorrgicas resultantes de gastrites causadas pela ingesto aguda de etanol; por
sangramento de varizes esfago-gstricas secundrias hipertenso portal; por anemia
megaloblstica por deficincia de folato; por anemia ferropriva por carncia de ferro; por
anemia leve ou moderada que acompanha doenas inflamatrias crnicas, (principalmente
hepatopatias em alcolatras) e por hemlise geralmente associada doena heptica.
Na anemia megaloblstica por deficincia de folato, a dosagem desse nutriente baixa e
a dosagem de vitamina B12 normal ou aumentada. O hemograma apresenta anemia; o
VCM elevado (> de 100 fL); as hemcias so macrocticas; pode haver leucopenia e
plaquetopenia se a deficincia for muito acentuada.
4. Quais os exames laboratoriais complementares so necessrios?
Dosagem de Vit B12 e cido flico (para determinar qual a vitamina est deficiente e possibilitar
a reposio adequada);
Avaliao da funo heptica para caracterizar ou eliminar a presena de leso heptica
associada ao consumo excessivo de lcool: Aminotransferases aspartato aminotransferase
(AST ou TGO) e alanina aminotransferase (ALT ou TGP), sendo seu aumento mais indicativo
de leso heptica (encontrada em altas concentraes apenas no citoplasma do fgado);
desidrogenase ltica (DHL) observada em leses hepatocelulares de modo geral;
Avaliar a presena de hemorragia (gastrointestinal causada pelo consumo excessivo de
lcool): Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa).
CASO 3
Uma mulher de 60 anos de idade, apresentou durante o inverno histria de
cianose envolvendo os dedos de ambas as mos. O exame revelou palidez e
ictercia. Os lbulos das orelhas estavam com tom azulado e o bao estava
palpvel.
Resultados:
Antes
Aps aquecimento a
Refernci Anlise
37C
a
Hb: 9,8g/dL;
Hb: 9,8g/dL;
12,8 a 17,8 Baixo
Ht: 20,0%
Ht: 29,6%
40 a 54
Baixo
VCM: 62 fL;
VCM: 99fL;
80 a 99
Normal
HCM: 37pg;
HCM: 33pg;
27 a 32
Alto
CHCM: 49 g/dL
CHCM: 34 g/dL
31,5 a 35,5 Normal
RDW: 20,5
RDW: 20,5
10 a 14
Alto
1) Qual a morfologia eritrocitria esperada?
Anisocitose (RDW: 20,5). O RDW alto indica anisocitose (variao
de tamanho).
Poiquilocitose Predomnio de Esferocitos: (indicativo de
hemlise). So clulas com fomato esfrico ou aproximadamente
esfrico, devido a perda de membrana sem perda equivalente de
citosol em consequencia de anormalidades herdadas ou adquiridas

do citoesqueleto e da membrana. Comum na esferocitose, menores


quantidades em anemias hemolticas.
Presena de estomatcitos: Apresentam fenda ou estoma linear
central. Ocorrem na anemia hemoltica auto-imune, esferocitose
hereditria, alcoolismo, cirrose e ocasionalmente em indivduos
sadios. Presena de codcitos (hemcias em alvo)
Presena de grumos (Aglutinao de hemcias)
2) Qual a suspeita clnica?
ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE:
Condio clnica incomum em que
autoanticorpos se ligam superfcie dos eritrcitos, ocasionando sua
destruio via sistema complemento ou sistema reticuloendotelial.
A AHAI classificada de acordo com a temperatura de reatividade dos
anticorpos aos eritrcitos. Na AHAI a quente, os autoanticorpos quentes
reagem mais fortemente temperatura corporal (37 C), sendo incapazes de
aglutinar as hemcias, e a hemlise ocorre pela destruio pelo sistema
reticuloendotelial. Na
AHAI a frio, os autoanticorpos frios se ligam aos eritrcitos em
temperaturas entre 4o-18 C, podendo levar
aglutinao de eritrcitos na circulao sangunea, e, ao ser ativado o
sistema complemento, ocorre a hemlise. Na forma mista, os dois tipos de
autoanticorpos coexistem.
As principais manifestaes relacionam-se quelas manifestadas por casos
de hemlise crnico e moderado:

Astenia (fraqueza orgnica sem haver perda na funo muscular)


Dispneia (dificuldade respiratria)
Palidez cutaneomucosa
Ictercia
Acrocianose (pele das ms e dos ps azuladas ou roxeadas) devido ao
fato de o sangue nas extremidades estar mais susceptvel
temperatura externa. Raramente este caso seguido de ocluses
vasculares e posteriores necroses.

Obs.: Em geral, o frio exagera os sintomas, podendo surgir hemoglobinria


pelo excedente de molculas de hemoglobina no sangue proveniente das
hemlises.
SUSPEITA SUBTIPO:
ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE INDUZIDA POR ANTICORPOS FRIOS
Os anticorpos ativos em baixas temperaturas causam duas doenas
clinicamente distintas: a doena das
aglutininas a frio (crioaglutininas) e a hemoglobinria paroxstica a frio.
A doena das aglutininas a frio mediada por anticorpo IgM contra
antgenos polissacardeos na superfcie
das hemcias em 90% dos casos. Os anticorpos frios so usualmente
produzidos em resposta a infeces ou por doenas linfoproliferativas. As
formas associadas a infeces so de apresentao aguda, mais comumente
decorrentes de pneumonia por germe atpico (geralmente Mycobacterium
pneumoniae), e de infeces virais como mononucleose infecciosa, causada
pelo vrus Epstein-Barr. A forma mais comum, no entanto, a

idioptica ou primria, que ocorre principalmente em indivduos na


sexta e stima dcadas de vida. Esta forma atualmente vem sendo
considerada uma desordem linfoproliferativa no maligna de clulas B,
associada monoclonalidade de IgM na quase totalidade dos casos.
Hemoglobinria paroxstica a frio um subtipo raro de AHAI descrita
inicialmente como manifestao de sfilis terciria. Em virtude do
significativo declnio da ocorrncia de sfilis terciria, os raros casos
relatados nos ltimos anos esto relacionados a infeces virais,
especialmente em crianas. A patognese resulta da formao do anticorpo
policlonal de Donath-Landsteiner, um anticorpo IgG direcionado ao antgeno
P da superfcie da membrana eritrocitria. Este anticorpo ativa diretamente
a cascata de complemento, causando hemlise intravascular. Os anticorpos
geralmente aparecem cerca de uma semana aps o incio das infeces e
persistem por 1-3 meses. As crises so precipitadas quando h exposio ao
frio e esto associadas hemoglobinria, calafrios, febre e dor abdominal e
nos membros inferiores.
3) Quais os exames laboratoriais complementares so necessrios?
Para o diagnstico de AHAI devem ser realizados os seguintes exames
complementares:
Hemograma com contagem de plaquetas: deve evidenciar anemia
caracterizada por hemoglobina abaixo de 13 g/dL em homens e abaixo de 12
g/dL em mulheres. Plaquetopenia (contagem total de plaquetas abaixo de
150.000/mm3 ) associa-se sndrome de Evans;
Teste de Coombs direto: deve ser positivo, caracterizando anticorpos
ligados superfcie das hemcias;
Teste para comprovao de hemlise: caracteriza-se por aumento de
reticulcitos e desidrogenase lctica (DHL), alm de reduo dos nveis
sricos de haptoglobina (uma protena do plasma que forma um complexo
com a hemoglobina, quebrando-a em globina e grupo heme). A bilirrubina
indireta pode estar elevada nos pacientes com hemlise grave. Para o
diagnstico de hemlise, pelo menos um destes testes deve estar alterado,
sendo a haptoglobina o mais sensvel;
Identificao do anticorpo ligado superfcie das hemcias (realizada no
teste de Coombs): na AHAI a quente, o exame usualmente revela IgG ligada
s hemcias; na AHAI das aglutininas a frio, em geral revela C3 ligado s
hemcias, sugerindo a presena de anticorpo a classe IgM; e
Pesquisa de autocrioaglutininas (crioaglutininas ou aglutinao a frio):
usualmente positiva
nas AHAIs das aglutininas a frio.

Caso 4:
Um jovem de 16 anos procurou a emergncia com dores epigstricas, nusea e vmito. As
dores agravaram-se nas duas horas seguintes. Os exames revelaram palidez moderada,
ictercia e bao palpvel e litase biliar. O paciente relatou ter estado na emergncia do hospital
h trs semanas atrs devido a uma virose.
VALORES OBTIDOS
3.93 x 10[12]/L
10.8 g/dL
31.0%
80.0 fL
28.8 pg
34.4 g/dL
18,5
165 x 10[9]/L
4.0 x 10[9]/L

RBC
Hb
HCT
VCM
HCM
CHCM
RDW
PLT
WBC

VALORES DE REFERNCIA
4.5 6.0 x 10[9]/L
11.50 16.0 g/dL
40 54%
80 98 fL
27 32 pg
32 36 g/dL
11.5 14.5%
150 450 x 10[9]/L
4,3 e 10,8 x 10[9]/L

Qual a morfologia eritrocitria esperada?


Normocrmica e normoctica (HCM e VCM normais). Por apresentar RDW alterado

(anisocitose), as hemcias possuem variaes de tamanho.


Devido a suspeita clnica de anemia hemoltica, pode haver esferocitose, hemcias em
alvo (talassemias), ovalocitose, hemcias em foice e outras alteraes qualitativas dos
eritrcitos.

Qual a suspeita clnica?


Anemia Hemoltica. A partir dos dados do paciente, observa-se oligocitemia e baixa de

hemoglobina que so indicativos de anemia, alm disso, demonstra que esta


normocrmica e normoctica (HCM e VCM normais).
Por ser uma anemia por excesso de destruio dos eritrcitos na circulao aparece a
esplenomegalia (bao palpvel, que foi um das revelaes dos exames do paciente), pois
no bao que ocorre a seqestrao aumentada dessas clulas alteradas. Alm de bao
palpvel, o paciente apresenta palidez e ictercia.
Outra informao do paciente til para a suspeita de anemia hemoltica foi a presena
de patologia precedendo a anemia (virose).
H dois grupos de anemias hemolticas:
o

Anemias hemolticas por defeito corpuscular (geralmente corresponde s anemias de natureza


constitucional, em que a palidez e a ictercia so referidas j na infncia ou na adolescncia e,
com freqncia, h o relato de quadro semelhante em familiares prximos. o caso das
hemoglobinopatias, anomalias de membrana ou enzimopatias, imunoemolticas, sndromes
talassmicas e anemia falciforme)

Anemias hemolticas por defeito extracorpuscular (formas adquiridas: destruio por


substncias txicas, destruio por parasitas, destruio por trauma mecnico. destruio por
anticorpos ).

Quais os exames laboratoriais complementares so necessrios?


Porcentagem de reticulcitos: se essa for superior a 3% fica evidente a suspeita de anemia
hemoltica. Nas anemias hemolticas, medida que o nvel da hemoglobina cai, o tempo de
amadurecimento dos reticulcitos na medula ssea se reduz, pois h necessidade de clulas
na periferia. Com isso, h aumento do nmero de reticulcitos lanados na circulao.
Mielograma: apresenta hipercelularidade em decorrncia da hiperplasia dos eritroblastos.
Reao de Perls: demonstra aumento de ferro nos macrfagos.
Teste de resistncia osmtica dos eritrcitos no sangue: a sensibilidade maior dos
eritrcitos s solues salina hipotnica aumenta medida que estes se tornam esfricos.
Dosagem de bilirrubinas: destruio dos eritrcitos.
Determinao de haptoglobinas no soro: essa protena tem p papel de unir-se a qualquer
quantidade de hemoglobina que, por acaso, venha a se tornar livre no plasma. Na hemlise
ocorre diminuio da haptoglobina livre no soro.
Pesquisa de hemossiderina no soro: na crise hemoltica, a hemoglobina pode chegar aos
rins e ser eliminada sob forma de ferritina ou de hemossiderina na urina.
Pesquisa de anticorpos (COOMBS): os eritrcitos costumam ser frgeis e sofrer lise mais
fcil quando so atacados por anticorpos.
Eletroforese de hemoglobina: determina hemoglobinas variantes
Teste de HAM: revela sensibilidade maior de certa populao de eritrcitos hemlise.
Auto-hemlise: eritrcitos incubados a 37C
Meta-hemalbumina no plasma: na crise de hemlise, a hemoglobina e rapidamente
oxidada a meta-hemoglobina que forma meta-hemalbumina.
Dosagem de desidrogenase ltica (LDH): costuma estar aumentada no soro durante as
crises hemolticas.
Determinao da vida mdia dos eritrcitos: em anemias hemolticas, o tempo bem
encurtado (2-3 dias).
Ferrocintica: nos casos de anemia hemoltica, h aumento da captao do ferro e
aumento da incorporao para a produo da hemoglobina.
CASO 5: Uma mulher de 75 anos procurou o servio de geriatria. Ela tinha sido diagnosticada
com anemia h duas semanas. H dois anos ela foi admitida com uma variedade de queixas,
incluindo ataque isqumico transitrio, infeco pulmonar, infeco do trato urinrio e
polimialgia reumtica.
Na sua admisso vrios exames foram realizados, os resultados obtidos foram:

Resultados:

Referencia

RBC: 3.90 x 10[12]/L


Hb: 9,5g/dL;
HCT: 30,0%
VCM: 77fL;
HCM: 24,4pg;
CHCM: 32 g/dL
RDW: 14,0
PLT: 567 x 10[9]/L
WBC: 5,3 x 10[9]/L
Neutrfilo: 56,0 %
Linfcito: 41,0 %
Moncito: 2%
Eosinfilo: 1%

3,9 a 5,6
12 a 16
35 a 45
80 a 100
27 a 32
32 a 37
11 a 15 %
150 a 450
4,5 a 11
40 a 80
20 a 50
0 a 12
0a5

Exames adicionais

Referencia

Uria: 14,5 mg/dL


Creatinina: 1,7mg/dL
Potssio: 4,2 mM/L
Clcio: 2,55 mM/L

17 a 43
0,8 a 1,5
3,5 a 5,1
2,1 a 2,5

Observa-se hipocromia com o aumento do halo central

Qual a suspeita clnica?

Anemia de doena crnica: HB < 12; VCM<80fl e HCM<27pg (pouco acentuando).


Explicao do quadro da paciente:
Polimialgia reumtica:

Doena inflamatria que costuma afetar pessoas com idade acima de 50 anos do sexo
feminino. H uma grande variedade de sintomas que caracterizam a polimialgia reumtica. Os
sintomas clssicos incluem: dor e rigidez (moderada a grave) em cinturas escapular e plvica,
ou seja, ombros, regio cervical - pescoo e quadris; fadiga e falta de apetite (possivelmente
levando perda de peso) e anemia.
A causa da anemia observada nesta paciente uma inflamao crnica generalizada
(sistmica) em que as molculas pr-inflamatrias (citocinas IL-1, IL-6, TNF...) libertadas por
clulas imunocompetentes ativadas exercem efeitos mltiplos que no seu conjunto levam
reduo dos nveis de hemoglobina.
A anemia normoctica e normocrmica ou hipocrmica, podendo ainda ocorrer hipocromia e
microcitose em 20 a 30% dos pacientes com doena crnica. Porm, a microcitose, quando
ocorre, no to acentuada como na anemia ferropriva, sendo que o volume corpuscular
mdio VCM - raras vezes se encontra abaixo de 72 fL. O VCM da paciente se encontra em
77fL.
.
No menos importante, deve-se atentar para o fato que a doena (polimialgia reumtica)
juntamente com o fato de a paciente ser idosa so fatores que contribuem para diminuio do
apetite. A paciente pode estar com uma dieta deficiente de ferro tambm.

Ataque isqumico transitrio:


A causa mais comum ocorre por cogulos de sangue que bloqueiam temporariamente o fluxo
de sangue para o crebro. Essa trombocitose (aumento de plaquetas) pode ter ocorrido devido
ao acmulo de micro-organismo no vaso. Visto que a paciente estava com infeco pulmonar e
infeco no trato urinrio.

Qual a morfologia eritrocitria esperada?

Microctica e Hipocrmica (VCM e HCM diminudos)


Quais os exames laboratoriais complementares so necessrios?
Ferritina: avalia as reservas de ferro dentro do organismo, que geralmente esto normais ou
elevadas na ADC.
Dosagem de Fe srico: na ADC estar reduzido.
Capacidade total de ligao do ferro transferrina (TIBC): uma medida indireta da
transferrina circulante. Geralmente normal.

Caso 6
Uma mulher de 34 anos foi hospitalizada, apresentando sonolcia, de dores de
cabea e nusea, com histria de equimoses, petquias e hematria. O exame
fsico revelou ictercia, confirmou as petquias e equimoses.
Resultados:

RBC 2,9 x 10[12]/L

MCH 27 pg

HGB 7,9 g/dL

MCHC 32,6 g/dL

HCT 24,2 %

RDW 23.8

MCV 83 fL

PLT 40 x 10[9]/L)

WBC 16.9 x 10[9]/L

(N 76 %; L 14%; M 8%; E 2%; B 0

LDH 500 U/L

Qual a suspeita clnica?


Anemia hemoltica, possivelmente por infeco de causa viral ou bacteriana.
Exames laboratoriais:
Hemcias, hemoglobina, hematcritos baixos = ANEMIA
VCM, HCM, CHCM normais = Normocromica e Normocitica = HEMOLITICA
Lactato desidrogenase (LDH) ALTO = ANEMIA HEMOLITICA

Leucocitos altos = INFECO


Neutrfilos altos = BACTERIANA
Moncitos altos = VIRAL OU BACTERIANA
Exames clnicos
Equimoses e petquias devido a baixa de plaqueta (40.000)
Hematria ocorre devido hemlise intravascular
Sonolncia, dores de cabea e nusea so sintomas de anemia e tambm de
infeco.
Ictericia que causada por presena de grande quantidade de bilirrubina no
sangue. No caso desse paciente isso ocorreu porque houve grande quantidade
de hemcias hemolisadas.
Qual a morfologia eritrocitria esperada?
Para anemia hemoltica esperada as clulas se apresentem de forma
normocromica e normocitica, com variao de tamanhos o que evidenciado no
caso desta paciente pois o RDW esta elevado.
esperado que os eritrcitos apresentem-se em forma de gota, esquizcitos,
esfercitos, estomatcitos (auto imune), Corpsculo de Howell-Jolly (anemias
severas), Anis de Cabot (anemias severas).
No esfregao deste paciente evidente a quantidades de clulas com o formato
de esferocito e esquizocitos, o que ratifica a suspeita de anemia hemoltica e a
presena de uma clula de defesa que normal, principalmente em casos de
infeco.
Quais os exames laboratoriais complementares so necessrios?
Os exames complementares necessrios para investigar a anemia hemoltica so:
Contagem de reticulocito para ratificar a anemia hemolitica
Hemocultura e urocultura para confirmar a infeco
Teste direto de antiglobulina (Coombs) para investigar anemia hemoltica
autoimune.
Eletroforese de hemoglobina para descartar anemia falciforme e talassemia
Dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase para detectar ausncia desta enzima
CASO 7: Um homem de 65 anos foi internado, apresentando cansao, dor
lombar, palidez e edema dos membros inferiores. Foi solicitados exames
laboratoriais, que revelaram os seguintes valores:
Resultados:
Referncia
Hb: 7,70 g/dL
Ht: 24%
VCM: 90,1 fl
HCM: 27 pg
CHCM: 32,6 g/dL

12 a 16
35 a 45
80 a 100
27 a 32
32 a 37

RDW: 12,3
RBC: 2,55 x 10[12]/L
PLT: 180 x 10 [9]/L
Reticulcitos: 0,8%

11 a 15 %
4.5 6.0 x 10[9]/L
150 - 450 x 10[9]/L
0,5 a 2 %

EXAME ADICIONAL: URUONLISE


Resultados
Proteinria: 3+
Hemcias: 12/campo
Leuccitos: 06/campo
Cilindrria
Qual a morfologia eritrocitria esperada?
Normoctica e normocrmica. (HCM e VCM normais)
Quais aspectos importantes podem ser observados na MO?
Presena de equincitos ou hemcia crenadas, contagem de reticulcitos normal,
assim como VCM e HCM, porm a hemoglobina e o hematcrito esto reduzidos.
Qual a suspeita clnica?
Anemia de doena crnica
A anemia na DRC caracteristicamente normocrmica, normoctica e com
contagem de clulas vermelhas na medula ssea normal ou diminuda, devido ao
seu carter hipoproliferativo. Sua principal causa a deficincia de eritropoetina,
devido perda de massa renal, stio principal de produo de eritropoetina
A etiologia da anemia na DRC multifatorial, sendo que diversos fatores concorrem
para o advento da anemia na DRC, tais como: deficincia absoluta ou funcional de
ferro, que est presente em 30% a 50% dos pacientes com DRC; 5 perda
sangunea; hiperparatireoidismo; estado inflamatrio; diminuio da meia-vida das
hemcias; e deficincia de cido flico e/ou vitamina B12
A anemia uma complicao da DRC, causada principalmente pela deficincia de
eritropoetina. Porm, a deficincia de ferro muito frequente na DRC. A reposio
de ferro na DRC imperiosa, pois, a reposio isolada de eritropoetina no funciona
na situao de deficincia de ferro.
Quais os exames laboratoriais complementares so necessrios?
A avaliao dos estoques de ferro obrigatria, incluindo a dosagem da saturao
de transferrina e de ferritina srica. A saturao de transferrina srica abaixo de
20% considerada como deficincia de ferro. Os nveis de ferritina menores que
100 ng/mL so considerados como deficincia de ferro nos pacientes em
tratamento conservador (estgio 3 e 4 de DRC) e em programa de dilise
peritoneal.
Informaes complementares:
Anemia de doena crnica
Exemplos
Infeces subagudas ou crnicas
Abscesso pulmonar, empiema, tuberculose, PNM bact prolongada, EI,
osteomielite, DIP, HIV...
Doenas inflamatrias no infecciosas
Artrite reumatide, LES, vasculites, DII, sarcoidose, trauma severo
Neoplasias malignas
Carcinomas, neoplasias hematolgicas

Idioptica
Apresentao mais comum normo-normo
Pode ser normoctica-hipocrmica, micro-hipo
Laboratrio
Ferro srico baixo <50 g/dl
Ferritina srica normal ou elevada entre 50-500 ng/dl
TIBC normal ou baixo <300 g/dl
Sat. transferrina levemente baixa 10-20%
Anemia da insuficincia renal
Geralmente com taxa de filtrao glomerular<30-40ml/min
Principal causa: deficincia na produo de eritropoietina
Laboratrio
Ht pode chegar a 15-30%
Reticulcitos normal
Equincitos ou hemcias crenadas
Anemia da insuficincia renal
Tratamento
Eritropoietina recombinante SC ou IV
50 a 150 U/kg 3 vezes na semana
Objeivo: Ht > 33 a 36%
Ferro
Caso Clinico 1 - Sria Branca
Paciente do sexo masculino apresentou-se ao laboratrio para realizao do
hemograma com respirao ofegante, face avermelhada e com sudorese.
O sangue foi coletado em EDTA, para o hemograma e realizado esfregao sanguneo.
Qual a provvel causa da leucocitose deste paciente?
A provvel causa da leucocitose apresentada pelo paciente pode ser atribuda a
realizao de uma coleta em condies no adequadas. O paciente chega ao
laboratrio com sinais de estresse fsico (respirao ofegante, face avermelhada e
sudorese), provavelmente decorrente do esforo realizado no deslocamento at o

laboratrio.
O estresse fisico esta associado com variaes do comportamento fisiolgico,
psicolgico e do sistema endocrino. Diversos estudos observaram que em
consequncia da realizao de exerccios fsicos ocorrem variaes dos leuccitos,
favorecendo uma leucocitose. O esfregado sanguneo do paciente no apresenta
nenhuma alterao morfolgica na serie leucocitria que pudesse sugerir outro
diagnostico. Tambm no apresenta desvio a esquerda, descartando a possibilidade
de uma infeccao.

Quais outros exames laboratoriais complementares so necessrios?


A sugesto inicial seria refazer o hemograma em condies adequadas de coleta.
Caso a leucocitose permanea, necessrio investigar um pouco mais os sintomas

clnicos do paciente para auxlio na elaborao de um possvel diagnostico.


Caso 2
Criana de 25 meses comparece para uma consulta de rotina. H trs meses a
me havia procurado o pediatra aps a criana ter vrios dias de rinorria, tosse e
febre persistncia e angina. Nesse dia foi diagnosticada IVAS viral.

Histria pregressa: no h relato de internaes, alergias. Teve alguns episdios de


IVAS. Exame fsico completamente normal, com a exceo de um fgado palpvel.
Rinorria a sada, pelo nariz, de secreo, que pode ser clara, como a gua ou
espessa, amarelada, esverdeada.
A angina uma dor ou desconforto no peito causado pela diminuio do fluxo de
sangue no corao
IVAS - infeces das vias areas superiores

Foram solicitados alguns exames, cujos resultados foram os seguintes:

Leuccitos

15.400/L

V(
%)

Segmentados

4.312/L

28

Linfcitos

7.700 /L

50

Linfcitos
atpicos

2.310 /L

15

Moncitos

1078L

Linfcitos atpicos 0%

07

Leuccitos => aumentado


Segmentado => normais
Linfcitos => normais
Linfcitos atpicos => aumentado
Moncitos => normal
Plaquetas => normal
Plaquetas: 155.000 /L
Segue tabela com valores de referncia para
criana de 2 anos .

Plaquetas 150-400/mm

Hb 10,5 g/dL => diminuido


Htc 30,5% => diminuido
AST 50 (VR 0-45 U/L) => aumentado. (transaminase glutmico oxalactica
-TGO, tambm chamada de aspartato aminotransferase -AST)

ALT 60 (VR 0- 50 U/L) => aumentado ( enzima transaminase glutmico


pirvica -TGP, tambm chamada de ALT -alanina aminotransferase)
gamaGT, FAL normais
Sorologia para hepatites: negativa para hepatite A, B ou C.
Segue tabela com valores de referncia:

A TGO est presente tambm nas clulas dos msculos e do corao, enquanto que
a TGP encontrada quase que somente dentro das clulas do fgado. A TGP,
portanto, muito mais especfica para doenas do fgado que a TGO.
Quais os achados morfolgicos do esfregao sanguneo?

Linfcitos atpicos : aumento de tamanho, polimorfismo nuclear.


Quais as patologias devem ser consideradas no diagnstico diferenciai?
Infeces virais (mononucleose, influenza, faringite...) Infeces respiratrias
pelo Vrus Sincicial Respiratrio (VSR). O VSR o principal agente das infeces
respiratrias
Que enxames poderia confirmar o diagnstico?
Elisa, imunofluorecncia , leucograma

Caso clnico n 03 Srie Branca


Pergunta-se:
1. O que os achados da morforlogia sugerem?
Presena de neutrofilia indcios de Infeco bacteriana
2. Qual a sua suspeita baseada no Gram?
Gram: presena de diplococos gram + (microorganismo apresenta morfologia em
forma de chama de vela e cpsula).
Sugestivo de Streptococcus pneumoniae

3. Diante da sua suspeita, qual o prximo passo para confirmao


diagnstica?
Realizar a semeadura do microorganismo para fazer o isolamento e identificao.
Identificao
A identificao do pneumococo isolado em cultura baseada na morfologia
bacteriana e colorao de Gram, caractersticas do crescimento e reao hemoltica
em placas de gar sangue de carneiro a 5%, ausncia de catalase e lise em
presena de optoquina e de desoxicolato de sdio.
A partir do crescimento em gar chocolate, primo isolamento ou amostra
transportada a outro laboratrio:
Semear em gar sangue de carneiro 5% para obteno de colnias isoladas;
Efetuar picadas na superfcie do meio para observar a hemlise sensvel ao
oxignio;
Incubar a 352C por 18 - 24 h;
Observar as caractersticas do crescimento: as colnias devem ser lisas, pequenas,
brilhantes, acinzentadas, elevadas, podendo apresentar concavidade central,
rodeadas por halo de hemlise parcial, com aspecto esverdeado. Um esfregao
corado pelo Gram dever confirmar as caractersticas de diplococos com pontas em
forma de lana, Gram-positivos
Repicar colnia bem isolada para gar chocolate 10% e incubar a 352C por 18 24 horas;
Preparar esfregao e cor-lo pelo Gram para verificar a pureza da cultura;
Proceder s provas de identificao (optoquina e solubilidade em bile). A prova da
catalase deve ser feita para caracterizar o gnero.
4. Defina as caractersticas do crescimento:
Para a bactria suspeita (S.peneumoniae): Normalmente as colnias deveriam ser
lisas, pequenas, brilhantes, acinzentadas, elevadas, podendo apresentar
concavidade central, rodeadas por halo de hemlise parcial, com aspecto
esverdeado.
A imagem do caso mostra um crescimento bacteriano um pouco atpico para o m.o
Gram+ suspeito, pois a colnia mostrada bastante mucoide e no tem formas
bem definidas, logo poderia ser confundido com outra bactria Klebsiella
pneumoniae (Gram negativo).
Diante disto imprescindvel realizar as provas bioqumicas para confirmao do
m.o. Uma destas provas o teste da optoquina: se sensvel indicativo de
S.pneumoniae.

Figura 2: S. pneumoniae

Figura 1: K. pneumoniae

Comentrios sobre os sintomas e o exame de raio-X do trax: Os presentes


sintomas clnicos apresentam-se como sinais clssicos da pneumonia, pois o
diagnstico baseia-se em expectorao, falta de ar e dor torxica, as manifestaes
sistmicas so confuso, celaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura
superior a 37,8 C, os quais so corroborados pela presena de uma opacidade
pulmonar no raio-X decorrente neste caso da presena alvolos cheios de secreo
que apresentam-se como mancha branca.
Exames complementares
O resultado de dosagem de ureia acima de 65mg/dL (correspondente a um valor
igual ou superior a 11 mmol/L) constitui um forte indicador de gravidade.(25-27) O
hemograma tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo til como critrio de
gravidade e de resposta teraputica.
Leucopenia (< 4.000 leuccitos/mm3) denota mau prognstico.(28,29) Dosagens de
glicemia, de eletrlitos e de transaminases no tm valor diagnstico, mas podem
influenciar na deciso
da hospitalizao, devido identificao de doenas associadas
Tratamento
O tratamento das pneumonias bacterianas feito com antibiticos por no mnimo
oito dias. As pneumonias comunitrias podem ser tratadas com antibiticos orais,
porm, aquelas que evoluem mal necessitam de internao hospitalar e antibiticos
venosos. As principais drogas usadas para as pneumonias comunitrias so a
amoxacilina com cido clavulnico, azitromicina, claritromicina, ceftriaxona,
levofloxacino e moxifloxacino. Esperam-se sinais de melhora a partir do segundo ou
terceiro dia de tratamento.Pneumonias podem facilmente levar sepse

Caso clnico 4 Srie Branca


. Qual a linhagem e o estgio evolutivo da clula em destaque?
Figura com a seta em destaque: linhagem dos mieloblastos que daro origem aos
granulcitos, sendo a clula em destaque um promielcito (cromatina no to
condensada, nuclolos evidentes, granulao evidente).

.Quais os achados morfolgicos do esfregao do sangue de medula ssea?

Mieloblasto, Promielcitos (alguns com presena de vacolos no citoplasma) ;


mielcitos (com granulaes secundrias, e cromatina densa, sem evidncia de
nuclolo).
As clulas mais escuras, pequenas, parecem ser eritroblastos (no tenho certeza,
vou conferir com uma amiga amanh e aviso vcs se no for).

mieloblastos

promielcito

promielcito

mielcito

mielcito
Caso Clnico 12 - PAULINHA

Criana com 14 anos de idade, sexo masculino, procedente da cidade de Valente BA, procurou
o servio mdico com febre (38,00C) h 2 dias, nusea, prostrao e queixa de dores musculares.

A criana continuou sendo tratado com paracetamol 3x ao dia, como fazia j h 2 dias.

Foi solicitado o hemograma.

Resultados:

VALORES DE REFERNCIA
ERITROCITOS: 4.5 6.0 x 106/uL -NORMAL
HB: 11,5 16g/dL -NORMAL
HT: 40 54% -BAIXO
VCM: 80 98 fL -NORMAL
HCM: 27 32 pg -NORMAL
CHCM: 32 36 g/dL -NORMAL

Plaquetas: 180.000 /L
VALORES DE REFERNCIA
LEU: 4.300 a 10.800/uL -NORMAL
PLAQ: 150.000 a 450.000/uL -NORMAL
Bastonetes
Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
Linfcitos
Moncitos

100 a 400/uL
3.000 a 5.500/uL
100 a 300 uL
0.0 a 80/uL
1.500 a 2.500/uL
200 a 650/uL

BAIXO
NORMAL
BAIXO
NORMAL
NORMAL

Aps 3 dias, a criana retornou ao servio mdico, tendo evoludo com diarria , febre e Rash
cutneo.
Por definio, exantema ou Rash cutnneo o aparecimento de manchas ou ppulas na
pele. Este tipo de leso pode ser nica ou mltipla e pode ocorrer apenas numa regio

especfica do corpo (rash localizado) ou espalhar-se por todo o corpo (rash disseminado ou
generalizado).
H inmeras causas
para o aparecimento de exantemas, que geralmente so de curta
Leuccitos
3.400/L
%
DIFERENCIAL ABSOLUTO
durao e ocorrem em doenas febris de origem infecciosa ou parasitria,
Hemcias
5.000.000/L
em intoxicaes medicamentosas ou tambm
nos casos deBastes
infeco por HIV ou outros
03
102 /L
Hemoglobina 15 g/dL tipos de DST.
40 Segmentados1360 /L
Hematcrito
46,5%
Foi realizada nova coleta para hemograma e transaminases.
Eosinfilos 102 /L
3 resultados
realizados destacamos os seguintes
VCM Dentre os exames
93.0
fL
Linfcitos
40
1360/L
HCM
30 pg
RDW
13.3%
07 LINFOCITOS ATPICOS 238 /L
Plaquetas 120.000//L
10
Moncitos 340 /L

VALORES DE REFERNCIA
ERITROCITOS: 4.5 6.0 x 106/uL -NORMAL
HB: 11,5 16g/dL -NORMAL
HT: 40 54% -NORMAL
VCM: 80 98 fL -NORMAL
HCM: 27 32 pg -NORMAL
LEU: 4.300 a 10.800/uL -BAIXO
PLAQ: 150.000 a 450.000/uL -BAIXO
Bastonetes
100 a 400/uL
Segmentados
3.000 a 5.500/uL
Eosinfilos
100 a 300 uL
Basfilos
0.0 a 80/uL
Linfcitos
1.500 a 2.500/uL
Moncitos
200 a 650/uL
AST 48 (VR 0-45 U/L) ALTO
ALT 120 (VR 0- 50 U/L) ALTO
Gama GT 89 (Homens at 58 U/L; mulheres 39 U/L) ALTO

Qual a suspeita clnica?

NORMAL
BAIXO
NORMAL
BAIXO
NORMAL

Quais os exames laboratoriais complementares so necessrios?

Monoteste mononucleose (cdigo da AMB 4.03.07.55-7)

O que o exame: coleta de sangue venoso para pesquisa de anticorpos heterfilos do tipo
IgM, produzidos em resposta ao vrus Epstein-Barr.
Para que serve: teste inicial diante da suspeita de mononucleose infecciosa ou outro quadro
atribudo ao vrus Epstein-Barr. Suspeita-se de mononucleose diante de um quadro de febre,
dor de garganta, aumento de linfonodos, reduo do apetite, dores musculares, sensao de
fraqueza e aumento do bao. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com mononucleose infecciosa
produzem anticorpos heterfilos e apresentam o monoteste positivo.
Perodo de positividade do exame: em geral, o monoteste torna-se positivo em 4 semanas
aps a infeco e diminui aps a fase aguda, entretanto pode ser positivo por 6 a 12 meses. O teste negativo na maioria dos pacientes imunodeprimidos e pode ser falsamente positivo
em pacientes com linfoma, hepatite viral e doenas auto-imunes.

REPOSTA CASO 06
Um homem de 65 anos atendido em posto de sade apresentando febre,
calafrios, dor na nuca e fotofobia. O mesmo relata estar doente h alguns meses,
inclusive com perda de peso e anorexia. O exame clnico revelou palidez moderada,
petquias e ausncia de organo e linfadenomegalia. O exame radiolgico revelou
osteoporose difusa e leses osteolticas na plvis e costelas. Foram colhidas
amostras de sangue e urina para anlise. Os resultados foram os seguintes:

Qual a suspeita clnica?

Mieloma Mltiplo = doena maligna da medula ssea, em que a clula alterada o


plasmcito. O plasmcito uma clula, da famlia dos linfcitos, que tem a seu
cargo a funo de produzir umas protenas especiais, que so as imunoglobulinas.
Mas tambm tem outras funes: o plasmcito que produz uma citocina (cito de
clula e cina movimento) que se chama Factor Activador dos Osteoclastos (FAO),
que vai activar os osteoclastos, que so clulas do osso, causando leses

localizadas do osso. No Mieloma Mltiplo os plasmcitos aumentam em nmero, de


forma no controlada, e vo infiltrar a medula ssea. So eles os responsveis pelo
aumento da produo das imunoglobulinas. por isso que nas anlises ao sangue
se vai detectar um aumento das protenas.
O Mieloma Mltiplo atinge mais os homens do que as mulheres e mais frequente
entre os 50 e os 70 anos, com um pico de incidncia entre os 60 e os 65 anos. O
doente refere cansao, e as anlises mostram existir uma anemia. O estudo dessa
anemia pode levar ao diagnstico. Pode tambm acontecer que o doente tenha
uma infeco respiratria mais grave, uma pneumonia, por exemplo. Este pode ser
o primeiro sintoma. Quando o doente faz anlises encontram-se alteraes
sugestivas desta patologia. Uma insuficincia renal de aparecimento sbito leva o
mdico a pedir-lhe anlises de sangue e urina. So tambm as alteraes
encontradas que orientam na pista desta doena. Por vezes, so as dores sseas
intensas e prolongadas que levam realizao de radiografias e verificam
destruio ssea. Nesses exames, encontram-se alteraes que desencadeiam a
investigao do Mieloma. H deficincia no sistema imunolgico, dando abertura a
repetidas infeces. H tambm supresso da hematopoese e falncia renal. No
h um sintoma nico, mas vrios, que podem ser as manifestaes iniciais da
doena.

Quais os exames laboratoriais complementares so necessrios?

Alm das anlises de sangue e urina, que serviro para provar a existncia do
aumento das protenas, as imunoglobulinas, ou de parte delas, as cadeias leves.
Deve ser feito um exame medula ssea, com mielograma, isto , uma puno
aspirativa da medula ssea eventualmente, biopsia ssea. Com o sangue da
medula

ssea

podem

imunofenotipagem
importantes

porque

tambm

estudos
permitem

efectuar-se

citogenticos.
identificar

alguns

estudos

Estes

ltimos

anomalias

que

so
tm

como

sobretudo
significado

prognstico. tambm necessrio fazer vrias radiografias aos ossos para excluir
ou confirmar que existe doena ssea, o que notou ter confirmado no caso.
H outros que podem ser necessrios, de acordo com a forma de apresentao,
como acontece com a Tomografia Axial Computorizada (TAC) ou a Ressonncia
Nuclear Magntica (RNM), com especial indicao quando se suspeita de doena da
coluna cervical, dorsal ou lombar. PETScan, quando h um plasmocitoma solitrio,
ele servir para procurar outros.

O paciente evolui com falncia renal e nveis muito elevados de Clcio


srico. Justifique.

Insuficincia renal comum no MM, valores elevados de creatinina srica ( 2


mg/dL). Uma importante causa de comprometimento renal no MM a hipercalcemia,
presente entre 15% a 30% dos casos de MM. Outra importante causa de
comprometimento renal a hiperuricemia. As doenas em que o osso destrudo ou
reabsorvido tambm podem causar hipercalcemia. Podem formar-se clculos renais
que contm clcio em pessoas com hipercalcemia crnica. Se a hipercalcemia
importante e prolongada, podem-se formar cristais de clcio nos rins, provocando
leses permanentes.
Homem com 72 anos de idade foi examinado clinicamente devido a extremo cansao, perda de
peso e febre recorrente. Tinha pequenos ndulos palpveis bilaterais na rea cervical, bem
como ndulos maiores ( 3 cm) nas axilas, e mltiplos ndulos inguinais.
O fgado estava com 3 cm abaixo da margem costal direita, e o bao com 8 cm abaixo da
margem costal esquerda. Na boca observou-se processo infeccioso sugestivo de candidase
oral.
Leuccitos
Hemcias
Hemoglobina
Hematcrito
VCM
HCM
CHCM
RDW
Plaquetas

66.800 /L
3.600 /L
10,2 g/dL
30%
83 fL
28,3 pg
34,0 g/dL
14,0%
180.000 /L

%
5,2
94,1
0,7

Diferencial
Granulcitos
Linfcitos
Moncitos

Absoluto
3.500 /L
62.900 /L
5.0 /L

Sangue: Manchas de Gumprecht

Medula: Imunocitoqumica (CD5+)

Qual o provvel diagnstico?


O diagnstico provvel de Leucemia Linfoctica
Crnica (LLC) Manchas de Gumprecht (artefatos
correspondente a restos de linfcitos frgeis, que so lesados no processo de
esfregao sanguneo.) so caractersticas dessa doena, confirmada pela
Coombs direto geralmente positivo na LLC, alm da idade ser compatvel
(idade mediana de diagnstico de LLC de 65 anos, sendo rara em pacientes
50 anos).
Como voc comprovaria o diagnstico?

estiramento do
Linfocitose. O
com a doena
com menos de

Puno ou bipsia de medula ssea. De acordo com a puno medular realizada no paciente,
o resultado mostrou reas de invaso de linfcitos na medula ssea.
Que complicaes esto presentes?
Anemia hemoltica (valores de Hemcias, Hemoglobina e Hematcrito esto abaixo dos valores
de referncia, sendo que o exame indica anemia Normoctica e Normocrnica) e deficincia
imunolgica (paciente apresenta processo infeccioso sugestivo de candidase oral).
A anemia hemoltica indicada pela elevao srica dos reticulcitos e da bilirrubina (a
anemia hemoltica no caso do tipo autoimune).
A deficincia imunolgica se deve a Granulopenia (dessas a mais importante a neutropenia).
A deficincia se deve invaso da medula ssea por clulas leucmicas, fato que prejudica a
leucopoiese normal, especialmente dos neutrfilos.