BAB I

LAPORAN KASUS
1.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. DS

Umur

: 46 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Randucunang, Rt 02, Rw 06. Tonoboyo.

Bandongan

2.

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

PEMERIKSAAN
2.1 Anamnesis
2.2 Keluhan Utama :
Benjolan di payudara kiri
Riwayat penyakit sekarang :
Penderita datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara
sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan pasien
sebesar telur puyuh diatas puting susu yang dirasakan semakin lama
semakin membesar, terutama sejak 1 minggu terakhir. Benjolan tidak
terasa nyeri bila dipegang atau ditekan, dan tidak terasa gatal didaerah
puting susu. Dari puting susu tidak pernah keluar cairan seperti susu
ataupun nanah baik dengan sendirinya maupun dengan dipencet. Tidak ada
penurunan Berat badan dirasakan penderita. Buang air besar dan buang air
kecil tidak ada keluhan. Penderita mendapat menstruasi pertama pada
umur 10 tahun. Menstruasi selama ini teratur dengan siklus 28 hari dan
lamanya 7 hari. Selama mendapat haid penderita tidak merasa benjolan
bertambah semakin besar. Siklus Menstruasi masih teratur hingga saat ini.
Pasien Tidak sedang menyusui.

Riwayat penyakit dahulu :

Alergi

: Disangkal

Operasi

: Disangkal

Asma

: Disangkal

Hipertensi

: Disangkal

Benjolan lainnya : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak pernah ada yang menderita penyakit
seperti ini.
2.2 Pemeriksaan Fisik

KU : tampak baik

Kesadaran/GCS : compos mentis/15

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,6C

Tinggi badan

: 150 cm

Berat badan

: 55 kg

Keadaan gizi

: Sedang

Dari pemeriksaan status generalis

Mata : CA -/- , SI -/-,
Pupil isokor : 3 milimeter
Kepala : normocephal
Leher : LEHER
- Inspeksi

:Bentuk normal, simetris, benjolan (-)

2

- Palpasi

: Pembesaran KGB (-), JVP dalam batas normal.

Thorax :
Paru-paru
- Inspeksi

: Bentuk normal, pergerakan pernapasan

simetris kanan = kiri

- Palpasi

: Fremitus taktil kanan = kiri Fremitus vocal

kanan = kiri

- Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi

: Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung
- Inspeksi

: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi

: Pulsasi iktus kordis tidak teraba

- Perkusi

: Batas atas sela iga II parasternal kiri

Batas kanan sela iga IV midsternal kanan
Batas kiri sela iga V midklavikula kiri

- Auskultasi

: Bunyi jantung I II reguler murni, murmur

-/-, gallop -/-

Abdomen :
- Inspeksi

: Perut datar, simetris

- Palpasi

: Konsistensi supel, Nyeri tekan (-), Nyeri

lepas (-), Hepar tidak membesar , Lien tidak
membesar

- Perkusi

: Asites (-), meteorismus (-)

- Auskultasi

: Peristaltik usus (+) normal

 Ekstremitas :
Superior
(-/-)
(-/-)
(+/-)
< 2

Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
Capillary Refill

Inferior
(-/-)
(-/-)
(-/-)
< 2

Pemeriksaan status lokalis

STATUS LOKALIS
Pemeriksaan Mammae
-

Mammae Sinistra
Inspeksi :
a. Bentuk

: Tampak benjolan berukuran 8x4cm.

b. Permukaan

: Rata

c. Kulit

: Kemerahan (-), mengkerut (-), peau de

orange (+),
dimpling (-), anak tumor (-)
d. Areola mammae

: Normal

e. Papila mammae

: Tampak retraksi papil

Palpasi :
a. Permukaan

: Teraba benjolan berukuran 8x4cm.

b. Konsistensi

: Keras

c. Suhu Raba

: Lebih hangat dari suhu jaringan sekitar

d. Pergerakan

: Sukar digerakkan

e. Massa tumor

: Terletak dikuadran kiri atas, konsistensinya keras,

permukaan rata , batas jelas, terfiksasi pada

dinding dada dan kulit, nyeri tekan (-), jumlahnya 1 buah

Mammae Dextra
Inspeksi :
Bentuk normal, permukaan rata, kulit, areola mammae dan
papilla mammae dalam batas normal
Palpasi :
Permukaan rata, konsistensi kenyal, suhu raba sama dengan
jaringan sekitar, pergerakan mudah digerakkan, massa
tumor (-)

2.3 Assessment

Tumor mammae sinistra

2.4 Planning Diagnostik

Lab darah lengkap

Foto rontgen thorax

2.5 Terapi
Konservatif
Inf. RL 16 tpm
Inj. Cefotaxime 2 x 250 mg
Inj. Ketorolac 3x1
5

Rencana operasi besok

3.

RIWAYAT RAWAT INAP

22 april 2015
o
o
o

o
o

Keluhan: Benjolan pada payudara kiri berukuran 8x4 cm, nyeri (-), mual
(-), muntah (-) Buang air kecil dan besar dalam batas normal
Kesadaran/GCS : compos mentis/15
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Laju nafas
: 22 x/menit
Suhu
: 36,6 C.
Status generalis : dbn
Status lokalis :
Payudara kiri
Inspeksi : Tampak benjolan berukuran 8x4cm., warna kulit sama dengan
sekitarnya, tampak retraksi puting susu, peu dorrange (+),
ulkus (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), mobile (-), berbatas tegas (+)

o Hasil Pemeriksaan Lab. Darah

Pemeriksaan
WBC
LYM%
MID%
GRAN%
LYM#
MID#
GRAN#
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
CT
BT

Hasil
9.1
31,4
14,8
53,8
2,9
1,3
4,9
5,08
14,1
43,2
85,1
27,7
32,6
224.000/ul
4
2

Nilai Rujukan
4.8-10.0
20.0-40.0
1.0-15.0
50.0-70.0
0.6-4.1
0.1-1.0
2.0-7.0
3.50-50.0
11.0-15.0
36.0-40.0
80.0-99.0
26.0-32.0
32.0-36.0
150.000-450.000/ul

o Assessment:
Tumor Mammae sinistra
6

o Planning:
Inf. RL 16 tpm
Inj. Cefotaxime 2 x 250 mg
Inj. Ketorolac 3x1
Operatif : Mastektomi
PROGNOSA
5- years survival rate 41 %
- Quo ad vitam

: dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad malam

23 april 2015
Dokumentasi saat Operasi:
Proses operasi Mastektomi

24 april 2015
(Post Operasi hari I):
Subjektif:
Nyeri pada bekas jahitan (+), mual (-), muntah (-), buang air besar dan buang
air kecil dalam batas normal, kentut (+)
Objektif:

KU : sakit sedang

Kesadaran/GCS : compos mentis/15

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Vital Sign
o Tekanan darah

: 110/80

o Nadi

: 80 x/ menit

o Suhu

: 36,0 C

o Pernafasan

: 24 x/ menit

Kepala : CA -/- , SI -/ Pupil isokor : 2 milimiter

Thorax :
o Cor : SI dan SII normal regular, murmur (-)
o Pulmo : vesicular +/+, ronkhi -/- , wheezing -/ Abdomen : BU (+) normal, supel, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
Capillary Refill

Superior
(-/-)
(-/-)
(+/-)
< 2

Inferior
(-/-)
(-/-)
(-/-)
< 2

Regio payudara kiri

Inspeksi : perban (+), hipafix (+), rembesan darah (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), hangat disekitar jahitan
Assessment:

Post operasi Tumor mammae H+1

Planning :
Rawat jalan
Terapi:
Cefadroxyl, As. Tranexamat inj.

10