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INFORME DE EVALUACIN CLNICA


ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre
: Nombre completo. Si es informe con fines acadmicos,
slo iniciales.
Gnero
:
Fecha de nacimiento
: (da) de (mes escrito) del (ao)
Edad
: (incluir meses cuando corresponda a nios)
Escolaridad
: (Ej. cursa 1 bsico; media incompleta; tcnica superior,
universitaria completa; o nmero de aos de estudio).
Nacionalidad
:
Lateralidad
:
Fecha de evaluacin
: (da) de (mes escrito) del (ao)
ANTECEDENTES RELEVANTES
(Antecedentes generales relevantes, antecedentes mrbidos, tratamientos
previos o actuales, asistencia a escuela de lenguaje, antecedentes familiares,
acadmicos, laborales, psicosociales. Pueden incluirse tambin antecedentes
obtenidos en ficha clnica o anamnesis).
PROCEDIMIENTOS
(Protocolos u otros instrumentos utilizados. Breve descripcin de
procedimientos no estructurados utilizados. Indicar los contenidos evaluados y
metodologa [corpus lingstico, pautas de cotejo de elaboracin propia, etc]).
HALLAZGOS CLNICOS / RESULTADOS
(Incluir observacin general del paciente, cmo interacta en la conversacin,
tipo de interlocutor o aspectos pragmticos de importancia, aspectos motores,
sensoriales u otros relevantes, si corresponde. Sealar resultados de
evaluacin (redactado, sin guiones, BREVE). Hallazgos clnicos relevantes.
Utilizar lenguaje adecuado, tcnico cuando sea preciso. No utilizar tecnicismos
frente a hallazgos normales. Incluir desempeo en las reas evaluadas).
Recordar que la evaluacin del individuo debe ser integral (corresponde a una
evaluacin fonoaudiolgica; no de lenguaje y audiolgica, por ejemplo).

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SUGERENCIAS
(Incluir: recomendaciones a la familia o cuidador en relacin a lo observado en
el paciente (si es necesario), recomendaciones al colegio o institucin (si es
necesario): medidas preventivas, sugerencias de estimulacin, control
ambiental, higiene, autocuidado, etc. -no extenderse- BREVE.
Necesidad de evaluacin/ tratamiento Fonoaudiolgico: SLO SI ES
NECESARIO. Incluir razones derivadas de hallazgos clnicos utilizando lenguaje
tcnico, exmenes necesarios.
Derivaciones a otros profesionales/ evaluacin, exmenes CUANDO
CORRESPONDA AL CASO (nombrar la especialidad, razones vinculadas a
hallazgos clnicos, utilizar lenguaje tcnico).

(Firma)
(Firma)

NOMBRE ALUMNO 1
(R.U.T.)

(Firma)

NOMBRE ALUMNO 2
(R.U.T.)

NOMBRE ALUMNO 3
(R.U.T.)

Santiago, xxx de xxx de 201x (Fecha de elaboracin del informe)

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