LAPORAN ASSESTMENT GERIATRIC

SEORANG PRIA DENGAN KELUHAN NYERI ULU HATI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun oleh :

Irina Aulianisa

030.09.122

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PERIODE 16 APRIL 23 MEI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
1

ASSESMENT GERIATRIC
I. Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Gender

: Laki-laki

Tanggal Lahir / Umur

: Jakarta, 27 November 1941 / 73 Tahun

Alamat

: Jl. Purnama II no. 48 Cipete Selatan, Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan

: Cleaning Service

Riwayat Pendidikan

: Tamat SMP

Nama Orang terdekat

: Ny. I (Istri)

Jumlah Anak

: 1 orang (pria)

Jumlah Cucu

: 1 orang

Jumlah Cicit

: 2 orang

Pembiayaan kesehatan

: BPJS

Care Giver

: Tn. R (Anak)

Sumber Pembiayaan

: Sendiri

Total Pendapatan

: Rp. 500.000-750.000/bulan

II. Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :
1. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki-laki berusia 73 tahun dengan keluhan nyeri ulu hati,
mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri ulu hati ini sudah sering
dirasakan oleh pasien. Pasien mengakui memang memiliki riwayat penyakit
maag sejak dulu. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
2

akibat nyerinya tersebut. Pasien mengaku tidak enak makan dan minum
sehingga nafsu makannya berkurang.
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit maag sejak berusia muda.
Jika terlambat makan atau sedang kelelahan, pasien mengaku maagnya
kambuh. Riwayat penyakit lainnya seperti tekanan darah tinggi, penyakit
jantung, penyakit paru, diabetes mellitus dan sakit kuning disangkal oleh
pasien.
2. Riwayat Pembedahan
Tanggal / tahun

Jenis Operasi

Juni 2014
September 2014

Operasi hernia inguinalis kanan

Operasi prostat

3. Riwayat Opname Rumah Sakit

Tanggal / tahun
-

Rumah Sakit
-

Diagnosis / Penyakit
-

4. Riwayat Kesehatan Lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan di:
Puskesmas Kelurahan Cipete Selatan
Pemeriksaan gigi/ gigi palsu

: Tidak pernah

Lain-lain

:-

5. Riwayat Alergi
Tidak memiliki riwayat alergi
6. Kebiasaan
Merokok
Apakah anda merokok? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok? Tidak
3

Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? Tidak ada
Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olahraga? Ya
Jenis olah raga yang biasa anda lakukan? Senam pagi
Berapa kali dalam seminggu? 3x
Minum kopi? Ya, 1 cangkir sehari di pagi hari

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter
-

Dosis dan pemakaian

-

Tanpa resep dokter

-

Dosis dan pemakaian

-

B. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu

Setiap
waktu
a. Berapa seringkah
bulan yang lalu
masalah kesehatan
anda menghalangi
kegiatan anda (mis.
pergi mengunjungi
teman, aktivitas
sosial)
b. Berapa seringkah
bulan lalu anda

Sering
Kali

Kadang
Kadang

Jarang
Sekali

Tidak
pernah

merasa gugup ?
c. Berapa seringkah
bulan lalu anda
merasa tenang dan
damai ?

d. Berapa seringkah
bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?
e. Berapa seringkah
bulan lalu anda
merasa bahagia ?
f. Berapa seringkah
anda bulan lalu
merasa begitu sedih
sampai serasa tak
ada lagi sesuatupun
yang mungkin
menghiburnya ?
g. Selama bulan lalu,
berapa seringnya
perasaan depresi
anda mengganggu
kerja anda seharihari ?

Setiap
waktu

h. Selama bulan lalu,

berapa sering anda
merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda
harapkan lagi ?
i. Berapa sering selama
bulan lalu anda
merasa
ingin
menangis apa saja ?
j. Selama bulan lalu,
berapa sering anda
merasa bahwa hidup
ini sudah tak ada

Sering
Kali

Kadang
Kadang

Jarang
Sekali

Tidak
pernah

gunanya lagi ?

Kesimpulan: Pasien tidak mengalami gangguan mood (depresif)

C. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB/BAK
Makan
Sediakan
makan
Atur keuangan
Atur minum
obat-obatan
Ber tilpun

Perlu bantuan
seseorang

Tergantung
orang lain
sepenuhnya

Kesimpulan: Pasien tergolong mandiri

b. Keterbatasan Fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini?

Berbagai pekerjaan berat (mis. angkat barang,

lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser
meja / almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa
dikerjakan

>3
<3
bulan bulan

Tak
terbatasi

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / seharihari)

Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan 100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

Kesimpulan: tidak terdapat keterbatasan fungsional pada pasien.

III.PEMERIKSAAN FISIK (17 Februari 2015, pukul 10.45 WIB)
A. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI
B. Keadaan Kulit

Baring
130/70 mmHg

Duduk
130/80

Berdiri
130/80mmH

80 x/menit
18x/menit
2 bulan yl
55 kg
165cm
20,2

mmHg
80 x/menit
20x/menit
1 bulan yl
54kg
165cm
19,8

g
84x/menit
20x/menit
Saat ini
55kg
165cm
20,2

: Normal

Bercak kemerahan

: Tidak ada

Lesi kulit lain

: Tidak ada

Dekubitus

: Tidak ada

C. Pendengaran
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Serumen impaksi

Ya

Tidak

D. Penglihatan
Ya

Tidak
7

Dapat membaca huruf surat kabar

-

Tanpa kaca mata

Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak
-

Kanan

Kiri

Dapatan

Normal

funduskopi:
Kanan
Kiri

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

(tidak dilakukan pemeriksaan)

E. Mulut
Buruk
Higiene mulut
Ada
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada

Baik

Tidak

jelaskan)

F. Leher
Derajat gerak
Kel. Tiroid

Normal

Bekas luka pada tiroid

: Tidak ada

Massa lain

: Tidak ada

Kelenjar limfe membesar

: Tidak ada

Abnormal (jelaskan)

G. Dada
Massa teraba

: Tidak ada

Kelainan lain

: Tidak ada

H. Paru-paru
Perkusi
Auskultasi:
-

Suara dasar

Suara tambahan

Kiri
Sonor

Kanan
Sonor

Vesikuler

Vesikuler

Wheezing (-), Ronkhi (-)

Wheezing (-), Ronkhi (-)

I. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama
-

Bising

Regular

Ya

Gallop

Ada

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis

Ada

Ireguler
Tidak

Tidak

Tidak

Kanan

Kiri
- Femoralis

Kanan

Kiri

c. Denyut nadi perifer

- A. Dorsalis pedis
-

Ada

Kanan

- Kiri
- A. Tibialis posterior

Kanan

Kiri

Tak ada

+1

Tidak

+2

+3

+4

d. Edema
-Pedal

-Tibial

-Sakral

J. Abdomen
Hati membesar

: Tidak ada

Massa abdomen lain : Tidak ada

Bising/bruit

: Bising usus normal

Nyeri tekan

: Nyeri Tekan Epigastrium ada

Cairan asites

: Tidak ada

Limpa membesar

: Tidak ada

K. Rektum/anus (tidak dilakukan pemeriksaan)

L. Genital / pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan)
M. Muskuloskeletal
Tak
Deformitas
Gerak

ada

terbatas
Nyeri
Benjolan /

Spine

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut Kaki

peradangan
10

N. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik

Terganggu

Orientasi
-

Orang

Waktu

Tempat

- Situasi
Daya ingat

Sangat lampau

Baru terjadi

Ingat obyek setelah 5

menit

Segera

Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental :

Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir
(tanggal/bulan/tahun) ?
Siapa nama presiden Indonesiasekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

Betul

Salah

Jumlah kesalahan
0-2

Kesalahan :Baik

3-4

Kesalahan : Gangguan intelek ringan

11

5-7

Kesalahan : Gangguan intelek sedang

7-10

Kesalahan : Gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu

dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksi
Baik
c. Umum
Normal

Syaraf otak
Motorik
-

Abnormal (jelaskan)

Kekuatan

- Tonus
Sensorik
-

Tajam

Raba

- Getaran
Refleks
Serebral
-

Jari ke hidung

Tumit ke ujung

kaki

- Romberg
Gerak langkah

d. Tanda-tanda lain
Ya
Tremor saat
istirahat
Rigiditas Cogwell
Bradikinesia

Tidak

Bila Ya, jelaskan

12

Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

IV. DATA LABORATORIK

V. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN
Tidak ada
VI. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal
27/04/2015

Problem/diagnostic
Dispepsia

Pelaksanaan

Rencana
komunikasi,

pemberian

informasi serta edukasi mengenai dispepsia

yang dialami oleh pasien dan hal - hal apa
saja yang menjadi penyebabnya. Pemberian
edukasi untuk senantiasa memeriksakan diri
ke dokter dan memotivasi untuk rutin
mengkonsumsi obat dispepsia sesuai anjuran
dokter, membatasi asupan makanan yang
bersifat asam dan pedas dalam makanan
sehari - hari, dan rutin kontrol di puskesmas
atau

fasilitas

kesehatan

lainnya.

Juga

menjelaskan bahwa mual dan muntah yang

dikeluhkan merupakan akibat dari kadar
asam lambung yang meningkat
Rencana pengobatan:

Ranitidine 2 x 150 mg

Vit B 6 2 x 1 tab
13

VII.

LAPORAN LANJUTAN
Pasien seorang laki-laki berusia 73 tahun dengan keluhan nyeri ulu hati, mual

dan muntah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri ulu hati ini sudah sering dirasakan oleh pasien.
Pasien mengakui memang memiliki riwayat penyakit maag sejak dulu. Selain itu pasien
juga mengeluhkan mual dan muntah akibat nyerinya tersebut. Pasien mengaku tidak
enak makan dan minum sehingga nafsu makannya berkurang.
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit maag sejak berusia muda. Jika
terlambat makan atau sedang kelelahan, pasien mengaku maagnya kambuh. Riwayat
penyakit lainnya seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit paru, diabetes
mellitus dan sakit kuning disangkal oleh pasien.
Dari anamnesis dapat ditarik faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk
menderita nyeri ulu hati atau dispepsia, yaitu adanya riwayat penyakit terdahulu pasien.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki
beberapa hipotesis masalah, yaitu:
Dispepsia
Follow Up
II. Kunjungan kedua

Dilakukan pada hari Kamis, 30 April 2015. Saat kunjungan didapatkan

perbaikan keadaan pasien dimana nyeri ulu hati, mual yang tadinya dirasakan oleh
pasien, saat ini sudah mulai berkurang, tidak sesering seperti sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (+) tetapi tidak
seburuk kepemeriksaan pertama.
III. Kunjungan ketiga
14

Dilakukan pada hari Selasa, 5 Mei 2015. Saat kunjungan didapatkan klinis
pasien sudah lebih baik dari sebelumnya. Keluhan nyeri ulu hati tidak lagi dirasakan
oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (-).

Plan of Action
Tanggal
27/04/2015

Problem Diagnostik
Dispepsia

Kegiatan
- Pemantauan keadaan umum dan keluhan
- Anjuran untuk kontrol ke puskesmas
- Edukasi mengenai pengaturan pola makan
pada penderita maag, mengurangi asupan
garam

30/04/ 2015

Dispepsia

- Edukasi pada pasien untuk beristirahat cukup

- Pemantauan keadaan umum dan keluhan
- Edukasi lanjutan mengenai pengaturan pola
makan pada penderita maag

5/05/2015

Dispepsia

- Edukasi pada pasien untuk beristirahat cukup

- Edukasi lanjutan mengenai pengaturan pola
makan penderita maag dan aktivitas fisik

Rencana Perawatan Terpadu (Comprehensive)

Rencana awal pengobatan pada pasien Tn. S ini adalah dengan memodifikasi
gaya hidup pasien terutama pola makan dan melakukan pemeriksaan secara rutin di
pelayanan kesehatan terdekat. Pasien juga dianjurkan untuk mengenal faktor risiko yang
ada seperti makan secara teratur, menghindari makan-makanan yang pedas, asam serta
menghindari kelelahan. Pengobatan pasien diberikan:
-

Ranitidine 2 x 150 mg

Selain itu, pasien juga diberikan edukasi atau penyuluhan mengenai keadaan
yang dialami oleh pasien saat ini dan faktor - faktor apa saja yang menjadi penyebab,
15

diet yang benar, aktivitas fisik/olahraga ringan yang teratur dan memotivasi pasien
untuk senantiasa prihatin terhadap kesehatan diri. Selain itu, pasien juga disarankan
untuk mengkonsumsi obat-obatan secara teratur sebelum dan sesudah makan agar
menghindari tingginya asam lambung pada pasien, mengkonsumsi makanan secara
teratur dan tidak berlebihan, menghindari makan makanan yang pedas dan asam,
mengurangi garam, membatasi aktivitas fisik yang monoton dan melelahkan dan
beristirahat yang cukup.

16