Departamento Orientacin SAFA - CIJA

AUTORIZACIN INTERVENCIN DPTO.

ORIENTACIN PG3
D. / Da _________________________________________ padre/madre/
Tutor/a del alumno/a_________________________________________________

Escolarizado en el ______ curso de Educacin ____________________________

S AUTORIZO
( Marcar con una cruz la opcin que corresponda)
NO AUTORIZO
La Intervencin del Departamento de Orientacin para iniciar algunos de los
siguientes procesos que se detallan a continuacin:

o Evaluacin / Intervencin Psicopedaggica

o Evaluacin / Intervencin Logopdica
o Asistencia al Aula de apoyo en el rea de _________________________
Y doy mi consentimiento expreso para que se recoja y ceda a otras instancias de la
administracin educativa los datos de carcter personal y reservado, nicamente con el
objeto de adecuar la intervencin educativa a sus necesidades.

En cija a ___________ de _____________ de _____________

Firmado _________________________________