•Administrasi & Manajemen

•Rekam Medis

Luwiharsih
Komisi Akreditasi RS

Disampaikan pada :
Seminar dan Workshop Manajemen RS Kristen
Bandung 3-4 April 2008 1
• Ada komitmen dari pemilik RS, seluruh
jajaran RS (pengelola RS, tenaga medis,
keperawatan, ten kes lainnya, tenaga non
kesehatan, dll)
• Ada fasilitator Æ Tim akreditasi RS & pokja-
pokjanya.
• Ada tenaga profesional Æ Pimp unit sesuai
kualifikasi & profesinya Æ mampu
menjalankan kegiatan sesuai tupoksi
2
3
• Komitment pokja sangat diperlukan, cari anggota
yang MAU & MAMPU KERJA
• Anggota pokja admin jangan hanya dari bag
umum/manajemen RS, sebaiknya harus ada
dokter & perawatnya karena utk parameter
medico legal, etik & keselamatan pasien utk
menyiapkannya perlu ada dokter & perawat
• Pokja diharapkan dapat mengkoordinasikan
perencanaan, pelaksanaan & monev untuk
program mutu dan diklat RS

4
STANDAR & PARAMETER JML PRMT JML PRMT
VERSI 2003 VERSI 2007
Falsafah & Tujuan 2 2
Administrasi & Pengelolaan 5 4
Staf & Pimpinan 2 2
Fasilitas & Peralatan 4 2
Kebijakan & Prosedur 6 5
Pengemb Staf & Prog Dik 1 2
Evaluasi & Dalin Mutu 4 4
Total parameter 24 21 5
PARAMETER KESELAMATAN PASIEN (KPRS)
• S2 P4 Æ Unit kerja/Pengelola Program KPRS
• S5 P4 Æ Kebijakan Dokter Penanggung
Jawab Yan (DPJP)
• S5 P5 Æ Koordinasi yan & tranfer info utk
dukung program KPRS
• S6 P2 Æ Diklat topik KPRS
• S7 P3 Æ Pencatatan & pelaporan KTD
• S7 P4 Æ info & hasil analisis KNC & kejadian
sentinel
6
 LANGKAH-LANGKAH MENYIAPKAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS
1. Bentuk Tim KPRS
2. Susun kebijakan DPJP
3. Susun kebijakan & prosedur agar ada koordinasi
yan & tranfer info utk dukung program KPRS
4. Melaksanakan diklat KPRS Æ agar semua
karyawan RS mengetahui apa & bagaimana KPRS
5. Pencatatan & pelaporan KTD, KNC, sentinel event
6. Hasil analisis KTD & KNC

7
 S1P1
Ada Konsistensi antara VISI, MISI & PROGRAM KERJA yang
dilaksanakan

Yg harus disiapkan RS
• SK pemilik Æ visi, misi & tujuan
• Bijak Æ bentuk peraturan/pedoman Æ bijak
SDM, bijak mutu, dll
• ProgramÆ program kerja, konsisten dng visi
misi & tujuan Æ harus dilengkapi Kerangka
Acuan; dpt dibaca dlm bentuk Renstra,
Bussines Plan, rencana tahunan, dll
• Evaluasi berkala terhadap program
8
 S1P2
INFO KE MASYARAKAT

1. Info ke masyarakat (konsumen) harus

dikelola oleh unit kerja tertentu
2. Bentuk dan wujud informasi ditetapkan
oleh pimpinan RS
3. Evaluasi pelaksanaannya

9
 S2P1
STRUKTUR ORGANISASI
1. Ditetapkan pemilik RS
2. Dpt. pula hanya struktur inti ditetapkan
pemilik; lainnya oleh pimpinan RS.
3. Struktur organisasi harus tergambar secara
jelas terpisah antara komponen struktur
pimpinan, pembantu pimpinan, pelaksana
(unit operasional), Komite medis, staf medis
fungsional, panitia
4. Uraian tugas ditetapkan
10
 S2P2
HOSPITAL BYLAWS ( HBL )

1. Ditetapkan pemilik
2. Rujukan dari Depkes atau PERSI
3. Harus memuat 3 unsur pokok, Pemilik
(corporate), pengelola dan staf medis
4. Isi HBL disosialisasikan

11
 S2 P3 Kerjasama antara
Pengelola/Direktur RS dng pihak ke-3
diadakan secara tertulis

1. Yang dimaksud ialah Kerjasama berjangka

2. Harus ditetapkan tertulis unit kerja atau
pegawai yang diberi tugas mengelola kerja
sama (monitor, evaluasi, membuat laporan
berkala, rekomendasi thp. kerjasama yang
ada).

12
 PENDIDIKAN :
Akper, FK,dll
PERLU :
• Unit/petugas
HUBUNGAN PELAYANAN : • Uraian tugas
DNG PIHAK Askes, perusahaan • Piagam KS
KETIGA
• lap hsl ev
• rekom
PENGADAAN • Tindak lanjut
Medis & non Medis
13
 S2P4
Program Keselamatan Pasien RS (KPRS)

1. Ditetapkan unit kerja yg

bertanggungjawab thdp Program KPRS
2. Program ditetapkan dengan TOR jelas
3. Program penting adalah mengatur
transfer info dan koordinasi antar DPJP
dan sistem pelaporan insiden
4. Evaluasi Program & tindak lanjut
14
 S3P1
PENETAPAN DIREKTUR

1. Ditetapkan pemilik
2. Sebutan pimpinan RS dapat berbeda
seperti CEO, Direktur Utama, Kepala
3. Kriteria ada di DO parameter ini

15
 S3P2
PENGELOLAAN SDM

1. SDM dikelola sesuai dengan peraturan yg

ada di RS Pemerintah/Non Pem.
2. Pola ketenagaan hanya ditetapkan utk
unit kerja tertentu, yaitu, keperawatan,
rekam medis, farmasi, tehnik (unit kerja
pemeliharaan sarana)
3. Analisis dan rekomendasi dilakukan
tentang cuti sakit, kinerja, absensi

16
 S3P2
PENGELOLAAN SDM

• Cuti & kenaikan jabatan (min)

• Rekruitmen pegawai
• Seleksi pegawai
KEBIJAKAN • Pengangkatan pegawai
SDM • Penggajian
• Pembinaan
• Penetapan pola ketenagaan
• Evaluasi kinerja SDM

17
 S4P1
PERSYARATAN dan PEMELIHARAAN SARANA
PRASARANA dan PERALATAN (SPP)

1. Sertifikasi dan perijinan SPP

2. Harus ada program pemeliharaan
dari SPP
3. Program perbaikan dan SOP
perbaikan diluar jam kerja

18
JENIS IZIN SERTIFIKAT INSTANSI
BANGUNAN IMB, IPB,HO - Pemda
LIFT + + Depnaker
LISTRIK + + Depnaker
GENSET + + Depnaker
PENANGKAL PETIR + + Depnaker
ALARM KEBAKARAN + + Depnaker
BEJANA TEKAN + + Depnaker
BEJANA UAP + + Depnaker
RADIOLOGI + + Bapeten
PENGOLAHAN + + Bapelda
LIMBAH
PERALATAN LAB. - + BPFK
19
DEEPWELL + (DKI) - Pemda
 S4P2
RAMBU, MARKA, PETUNJUK

• Rambu/marka/petunjuk disemu tempat,

jelas terbaca dalam jarak 10 meter
• Minimal jalan utk ke UGD, Unit rawat
jalan, Unit rawat inap, Radiologi,
Laboratorium, Apotik, kamar jenazah,
tempat pendaftaran, counter informasi,
tempat pembayaran, tempat parkir,
daerah terlarang utk pasien/pengunjung
• Bill Board memuat denah/peta RS Æ di hal
depan RS 20
 S5P1
MEDIKO LEGAL

1. Harus ditetapkan alur penyelesaian

jika ada klaim, keluhan, protes dari
konsumen
2. Dibentuk unit kerja untuk menyaring
dan mengajukan masalah mediko –
legal yang timbul
3. Diadakan sosialisasi perihal masalah
Mediko legal dan potensinya di RS 21
 S5P2
Komunikasi Internal RS

1. Ditetapkan jadwal rapat formal di

tingkat Direktur, Wakil Direktur,
Bidang/Bagian, Seksi
2. Ditetapkan jadwal rapat Dir RS dng
komite medis

22
 S5P3
MANAJEMEN KEUANGAN

1. Harus ada :
a. pedoman menyusun anggaran
b. analisis keuangan
c. audit keuangan dan hasilnya
d. perhitungan unit cost

23
 S5P4
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

1. Proses penunjukan DPJP ini terjadi di Komite

Medis dan SMF dengan memakai kriteria
tertentu
2. Pimpinan RS menetapkan kebijakan bahwa
salah satu tugas pokok DPJP adalah
memberikan pendidikan kepada pasien dan
keluarganya tentang hal-hal yg dimuat di
DO parameter ini
Æ Lihat juga Instr Yanmed S3 P4, S3 P5 24
 S5P5
TRANSFER INFO DAN KOORDINASI ANTAR DPJP

1. Unit kerja yg. mengelola program

keselamatan pasien (KPRS) harus
menyusun kebijakan dan prosedur
tentang tata cara transfer info dan
koordinasi antar DPJP yang diperlukan
untuk mendukung terciptanya
keselamatan pasien
25
 S6P1
EFISIENSI PROGRAM DIKLAT

1. Ada unit kerja diklat di struktur org. RS

2. Ada program diklat terstruktur
3. Ada kriteria output program diklat,
25%, 50 % dan 70%

26
 S6P2
DIKLAT TENTANG KPRS

1. Program teratur Æ ada kerangka

acuan (TOR)
2. Diadakan simulasi kepemimpinan dan
kerja sama tim melaksanakan program
KPRS

27
 S7P1
PROGRAM MUTU PELAYANAN

1. Paling sedikit ada 2 program :

a. kepuasan pasien
b. evaluasi thp. Indikator klinik
2. Harus ditetapkan/dibentuk Panitia/tim
Mutu untuk mengelola program mutu

3. Program dilengkapi dengan TOR

28
 S7P2
PENGGUNAAN SUMBER DAYA

1. Analisis dilakukan terhadap 3 hal :

a. Grafik Barber Johnson
b. Rasio Keuangan
c. Beban kerja beberapa unit kerja
(pola ketenagaan)
2. Evaluasi dan analisis dilakukan secara
teratur mengikuti jadwal tetap
29
 S7P3
LAPORAN INSIDEN

1. Laporan ini berkaitan dengan program

keselamatan pasien RS
2. Unit kerja yang mengelola program
keselamatan pasien harus menetapkan
tata cara pencatatan dan alur pelaporan
ini
3. Sesuai edaran PERSI laporan ini harus
dikirim ke Komite Keselamatan Pasien
PERSI
Æ Lihat juga Intr Yanmed S7 P4
30
 S7P4
INFO NEAR MISS + SENTINEL

1. Unit kerja yang mengelola progam

keselamatan pasien harus menjadi
focal point lalu lintas info tentang
Kejadian Near Miss dan Sentinel
Event

31
32