PERTANGGUNGJAWABAN

KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI

RUMAH SAKIT DI ERA JKN

BUDI SAMPURNA
Simposium PERSI SUMUT
26 Februari 2015

SISTEMATIKA PEMBAHASAN
KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI RUMAH
SAKIT
PREVENTABILITAS DAN AVOIDABILITAS
KEJADIAN TAK DIHARAPKAN
PERTANGGUNGJAWABAN HUKUM
ADAKAH KEKHUSUSAN
PERTANGGUNGJAWABAN HUKUM
KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI ERA JKN?

KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI

RUMAH SAKT

KASUS
Dua orang pasien di suatu RS diberi obat
anestesi spinal B, diakhiri dengan kematian
setalah sebelumnya kejang2
Obat diperiksa oleh BPOM dan pabrik obat B
Kemkes menerjunkan 2 tim: kefarmasian dan
pelayanan medik
Heboh sampai ke DPR dan Penyidik
Apakah telah terjadi KTD?
Siapa yg bertanggungjawab atas safety
Siapa yg bertanggungjawab hukum?

NEAR MISS
ERRORS
VIOLATION

Adalah tindakan yg dapat mencederai pasien,

tetapi tidak mengakibatkan cedera karena
faktor kebetulan, pencegahan atau mitigasi
Setiap cedera yang lebih disebabkan oleh
manajemen medis drpd akibat penyakitnya

ADVERSE
EVENTS
UNPREVENTABLE
ACCEPTABLE
RISKS

UNFORESEEABLE
RISKS

DISEASE /
COMPLICATION
Adverse Outcome

Table 1 Results of retrospective case record reviews

(Revised)

Study

Year

No
Hosp

No
Case

AE
%

Preventable
AE %

PrevAE
% of AE

California

1975

24

20864

4.6

0.78

16.9

NY State

1984

51

30121

3.8

0.95

25.0

Utah-Colo

1992

28

14700

2.9

0.93

32.1

Australia

1993

31

14179 16.6

8.4

38.5

UK

1999

1014

10.8

5.2

48.1

Denmark

2000

17

1097

9.0

3.6

40.0

New Zea

2000

1326

10.7

4.3

40.2

Canada

2002

20

3745

7.5

2.8

37.3

France

2002

778

14.5

4.0

27.6

20

9758

8.9

3.4

38.2

Average

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,

National Audit Office, England, 2005

Nico Lumenta

RISIKO TINDAKAN KEDOKTERAN

Risiko yg unforeseeable (tidak dapat
dibayangkan sebelumnya)

Risiko yang foreseeable:

1. Risiko yang akseptabel berdasarkan keilmuan
kedokteran pada situasi, waktu dan tempat tertentu
dan unpreventable.
2. Risiko yang tidak akseptabel karena dapat
dicegah (preventable) dengan tindakan preventif,
dihindari (avoidable), atau memiliki alternatif yang
setara efektivitasnya

Pemahaman hukum ttg KTD

Risiko yang unforeseeable dan
foreseeable yang akseptabel mengakibatkan
KTD (adverse events) yang unpreventable,
Bukan akibat kesalahan atau kelalaian (WMA:
untoward results)
Tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada
tenaga kesehatan yang melakukan tindakan
medis tersebut, karena tidak terdapat
pelanggaran kewajiban (breach / derelection of
duty)

Pemahaman hukum ttg Risiko

Risiko yang foreseeable tapi akseptable:
Meskipun risiko tsb sudah dapat dibayangkan namun
tindakan pencegahan atau penghindaran risiko tidak
dapat menghilangkan risiko, atau bila dibandingkan
dengan benefit yang diharapkan risiko tersebut dapat
diabaikan. Risiko ini tetap dianggap unpreventable

Risiko yang foreseeable dan tidak akseptable

Baik dari segi risiko maupun segi benefit, tindakan tsb
tidak layak dilakukan (tidak sesuai indikasi, tidak
sesuai prosedur, kelalaian, kesalahan, kesengajaan
pidana). Risiko ini dianggap preventable.

ADVERSE EVENTS:
WHO IS GOING TO PAY?

Menggali sistem pembiayaan bagi adverse event?

Mahalnya Yankes
Sejak lama Tuntutan Malpraktik dan Defensive
Medicine dianggap sebagai penyebab tingginya
biaya pelayanan kesehatan
According to Public Citizen, even at the highest
point, actual malpractice payments
amounted to just a quarter of one percent of
overall health care costs.
From 2003 to 2012, medical malpractice
payments dropped by almost 29% while
national healthcare spending increased by
more than 58%

Medical Errors : Mahal

The Institute of Medicine memperkirakan
medical errors memakan biaya antara 17-29
miliar dollar Amerika per-tahun.
Tetapi karena pada umumnya tanggungjawabnya dipindahkan ke pihak lain
(umumnya kepada payer: Medicare) maka
tidak ada usaha RS atas alasan finansial
untuk meningkatkan keselamatan pasien

Apakah KTD termasuk Paket Manfaat?

Paket Manfaat Jaminan Kesehatan adalah
semua penyakit atau gangguan kesehatan
sebagai risiko kesehatan dan
Prosedur/Tindakan untuk diagnostik/terapi.
KTD adalah adverse events, kejadian yang
merupakan risiko akibat tindakan kedokteran,
bukan risiko kesehatan
Sebagian KTD mungkin dapat dimasukkan
sebagai bagian paket manfaat karena tidak
dapat diidentifikasi

Pengkajian biaya di USA

Mello MM (Harvard, 2007): Dari 14.732
rekam medis di 24 RS di Utah dan Colorado
(1992) terdapat 465 adverse events akibat
medical management, termasuk 127
kelalaian.
Biaya mencapai $439 juta, dengan rata2 :
$58.766 untuk seluruh adverse events dan
$113.280 khusus untuk kelalaian.

Siapa yang membayar?

Peran Rumah Sakit (provider)?

Bila dilihat dari jumlah biaya yang didanai oleh
RS (premi asuransi dan biaya extra perawatan)
maka :
78% biaya seluruh injuries di-eksternalisasi
70% biaya injuries akibat kelalaian di-eksternalisasi
(tidak ada perbedaan antara RS pendidikan dengan
bukan, RS di kota atau di pedesaan, dll variabel)

Sikap Payers?
Mereka berpendapat bahwa sudah waktunya
reformasi agar RS berinisiatif untuk
meningkatkan keselamatan pasien (dan
bertanggungjawab atas adverse events).
Medicare dan Medicaid :it will curtail
reimbursements for never events, identified
by the National Quality Forum as events that
should never happen, like surgery performed
on the wrong body part.
Mello: administrative compensation system

Sikap Asosiasi RS ?
Medicare will start applying that logic to
American medicine on a broad scale when it
stops paying hospitals for the added cost of
treating patients who are injured in their care
they will not pay for as many as 28 never
events (so called because they are never
supposed to happen).
A number of state hospital associations,
including here in Minnesota, have brokered
voluntary agreements that members will not
bill for medical errors

Bagaimana di SJSN?
Pembayaran Pelayanan Kesehatan di
Fasilitas Kesehatan Lanjutan (Rumah Sakit)
menggunakan Ina-CBGs
Penyusunan Ina-CBGs mungkin sudah
memperhitungkan adanya risiko adverse
event cost yang unpreventable, yang
dapat dimasukkan ke dalam severity level
3 tiap tarif Ina-CBGs.
Tetapi bagaimana yg preventable?
Pernyataan tsb harus ditelaah dulu kebenarannya

Bagaimana dengan yg
preventable?
Perpres 12/2013 (direvisi dg 111/2013):
penanganan KTD yang preventable TIDAK
termasuk pelayanan kesehatan yang dijamin
JKN.
NQF 2008: terdapat 28 Preventable Adverse
Events (PAE)
Sehingga:
Biaya medis 28 PAE harus ditanggung oleh
Rumah Sakit sebagai provider
Kompensasi bagi pasien harus ditanggung oleh
pembuat kesalahan, bila pasien menuntut
RS terbebas dari tanggungjawab pada product liability (obat, alkes, dll)

Bagaimana BPJS mendeteksi adanya

preventable adverse events (KTD)?
Menggunakan 28 kriteria KTD yg preventable
Menskrining setiap diagnosis dengan severity
level 3 (??)
(dapat digabungkan dengan upaya skrining
adanya fraud, abuse dan waste)
Mendayagunakan audit medis
Kejujuran RS (?)
Menerima informasi dari MKDKI, MKEK,
BPRS atau Pengadilan (kasus damai bawah
tangan???)

Preventable Adverse Events

Surgical Events
1. Surgery performed on the wrong body part
2. Surgery performed on the wrong patient
3. Wrong surgical procedure performed on a
patient
4. Unintended retention of a foreign object in a
patient after surgery or other procedure
5. Intraoperative or immediately post-operative
death in an ASA Class 1 patient
National Quality Forum, 2008

Preventable Adverse Events

Product or Device Events
6. Patient death or serious disability associated with
the use of contaminated drugs, devices, or
biologics provided by the healthcare facility
7. Patient death or serious disability associated with
the use or function of a device in patient care, in
which the device is used or functions other than as
intended
8. Patient death or serious disability associated with
intravascular air embolism that occurs while being
cared for in a healthcare facility
National Quality Forum, 2008

Preventable Adverse Events

Patient Protection Events
9. Infant discharged to the wrong person
10.Patient death or serious disability
associated with patient elopement
(disappearance)
11.Patient suicide, or attempted suicide
resulting in serious disability, while being
cared for in a healthcare facility

National Quality Forum, 2008

Preventable Adverse Events

Care Management Events
12. Patient death or serious disability associated with a
medication error (e.g., errors involving the wrong
drug, wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong
rate, wrong preparation, or wrong route of
administration)
13. Patient death or serious disability associated with a
hemolytic reaction due to the administration of
ABO/HLA-incompatible blood or blood products
14. Maternal death or serious disability associated with
labor or delivery in a low-risk pregnancy while being
cared for in a healthcare facility
15. Patient death or serious disability associated with
hypoglycemia, the onset of which occurs while the
patient is being cared for in a healthcare facility
National Quality Forum, 2008

Preventable Adverse Events

Care Management Events
16.Death or serious disability associated with
failure to identify and treat
hyperbilirubinemia in neonates
17.Stage 3 or 4 pressure ulcers acquired after
admission to a healthcare facility
18.Patient death or serious disability due to
spinal manipulative therapy
19.Artificial insemination with the wrong donor
sperm or wrong egg
National Quality Forum, 2008

Preventable Adverse Events

Environmental Events
20. Patient death or serious disability associated with an
electric shock or elective cardioversion while being
cared for in a healthcare facility
21. Any incident in which a line designated for oxygen or
other gas to be delivered to a patient contains the wrong
gas or is contaminated by toxic substances
22. Patient death or serious disability associated with a burn
incurred from any source while being cared for in a
healthcare facility
23. Patient death or serious disability associated with a fall
while being cared for in a healthcare facility
24. Patient death or serious disability associated with the
use of restraints or bedrails while being cared for in a
healthcare facility
National Quality Forum, 2008

Preventable Adverse Events

Criminal Events
25. Any instance of care ordered by or provided by
someone impersonating a physician, nurse,
pharmacist, or other licensed healthcare provider
26. Abduction of a patient of any age
27. Sexual assault on a patient within or on the
grounds of the healthcare facility
28. Death or significant injury of a patient or staff
member resulting from a physical assault (i.e.,
battery) that occurs within or on the grounds of the
healthcare facility
National Quality Forum, 2008

Rationale to evaluate
Preventable:

Unpreventable

Medical error
Substandard treatment
Inadequate monitoring
Inadequate assessment
Necessary treatment not
provided
Event rarely happens
Poor communication
Flawed safety system
Breakdown in environment

Proper procedure followed

Patient highly susceptible
Could not have anticipated
Patients conditions
complex

Unpreventable
Poor or absent of
documentation
Medical care complex
Patients condition complex
DOHHS, 2010

BENARKAH UNPREVENTABLE
ADVERSE EVENTs = KELALAIAN?
Dalam hukum Tort di Amerika, preventable
AE masuk ke dalam kelalaian medik.
Jangan lupa, kelalaian medik tsb bukan
hanya kelalaian profesi, melainkan juga
kelalaian institusional (rumah sakit)
Kesalahan sistem
Kesalahan komponen non SDM

Kelalaian dianggap ada pada pemburukan

yang terjadi under controlled *

*Low risk pregnancy, ASA 1, hipoglikemia, gas medik, perenteral th/,

jatuh, bayi hilang, kekerasan seksual/fisik, petugas palsu, dll

Who is going to pay?

Menurut Pasal 46 UU RS maka RS harus
bertanggungjawab atas seluruh ganti rugi yang
timbul akibat kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang bekerja di RS
RS dapat mengatur:
Mengelola risiko (mengumpulkan dana)
Memperkecil risiko (patient safety)
Mengalihkan risiko (asuransi profesi)

Pendanaan
Insurance (risk transfer)
Membayar premi untuk asuransi indemnity
RS bisa membayari, atau berbagi, atau mewajibkan
dokter

Self Insured (risk retain)

Menyiapkan dana khusus untuk itu
Dana amanah: Kontribusi semua komponen secara
proporsional (% penghasilan)
Menganggarkan (RS Pemerintah: beli asuransi)

Mengatur tatacara penggunaannya

Penghindaran, pencegahan, pengurangan dampak tetap dilakukan

TANGGUNGJAWAB KTD (??)

KTD
unpreventable

Masuk CBGs

KTD
preventable

Provider

KTD product
liability

Industri /
Importir

KTD

TAKE HOME MESSAGES

Biaya penanganan Unpreventable Adverse
Events dapat dimasukkan ke dalam tarif InaCBGs, untuk itu perlu data dan perhitungan
simulasi
Biaya penanganan Preventable Adverse Events
tidak termasuk yg dijamin JKN
Perlu mekanisme dan aplikasi untuk
menemukan PAE, sekaligus deteksi fraud,
abuse dan waste
KTD akibat product liability menjadi tanggungan
industri atau importir (hanya untuk produk sah)