Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien menyangkal adanya riwayat darah tinggi, tetapi pasien mengaku jika merasa
sakit kepala, dengan meminum caltopril 12,5 mg, keluhan sakit kepala dirasakan
berkurang.
- Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung
- Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis
- Pasien menyangkal adanya riwayat trauma
- Pasien menyangkal adanya riwayat kejang
- Pasien menyangkal adanya riwayat demam lama
- Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit paru
- Pasien menyangkal adanya riwayat alergi
- Pasien menyangkal adanya riwayat penggunaan obat-obatan dalam jangka lama
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti pasien.
- Riwayat keganasan, darah tinggi, kencing manis, kolesterol, dan kelainan jantung
pada keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan / Pola Hidup
- Pasien merokok hanya saat sedang ingin saja, yang mana rata-rata dalam 1 bulan
hanya 1-2 batang saja pasien menghisap rokok
- Pasien menyangkal adanya konsumsi alkohol atau mengkonsumi obat- obatan
terlarang
- Pola makan

: makan teratur setiap hari

- Pola olahraga

: jarang berolahraga

I.

PEMERIKSAAN FISIK (30 April 2015)

a) Status Generalisata
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis (GCS: 15 ( E4 M6 V5))

0

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Pernapasan

: 20x /menit

Suhu

: 36,5C

Kepala : Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambut merata.

Mata

- Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Pupil : 3mm / 3mm, isokor
- Refleks cahaya langsung, tidak langsung ++/++
Telinga:
- Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/ Hidung

- Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan.
Mulut :
- Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kanan, bibir, gusi, lidah, dan
faring berwarna merah muda; papil lidah (+); hipertrofi gusi (-) cheilosis(-);
uvula di tengah; pharinx hiperemis (-); tonsil T1/T1

Leher

- Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thorax :
- Inspeksi simetris dalam keadaan statis/dinamis
- Palpasi

fremitus normal, kanan = kiri

- Perkusi sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi
1

 jantung
paru

: S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)

: bunyi vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)

Abdomen

- Inspeksi : datar, kaput medusa(-).

- Auskultasi : bising usus (+)
- Perkusi : timpani di 4 regio abdomen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan ; hepar dan lien tidak teraba
Punggung

- Tidak terdapat luka dan deformitas.

Ekstremitas

- Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka
maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik.

b) Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk

: (-)

Laseque

: (-)

Kernique

: (-)

Brudzinski I

: (-)

Brudzinski II

: (-)

Brudzinski III

: (-)

Brudzinski IV

: (-)

Saraf kranialis:
- Nerve I (Olfactorius) :
Tidak ada kelainan
- Nerve II (Opticus) :

OD / OS : Visus dalam batas normal. Refleks cahaya langsung dan tak

langsung dalam batas normal.
- Nerve III (Okulomotor), IV (Troklearis), VI (Abdusen) :
Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.
Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm
Pergerakan kedua bola mata normal.
- Nerve V (Trigeminal)
Sensorik :
V1

: Normal.

V2

: Normal.

V3

: Normal.

Motorik :
Menggigit

: Baik.

Membuka rahang

: Baik

- Nerve VII (Facialis)

Sensorik :
Pengecapan 2/3 ant lidah : Tidak diperiksa
Motorik :
Mengangkat alis

: Baik

Mengembung pipi : kekuatan mencembungkan pipi pada sebelah

kanan lebih lemah daripada yang kiri.
Mencucu

: terdapat kelemahan bibir ke kanan

Meringis

: terdapat kelemahan bibir ke kanan

- Nerve VIII (Vestibulocochlear)

Gesekkan jari AD / AS

: Baik

Rinne Test

: Normal

Webber Test

: Tidak ada lateralisasi

Past-pointing tangan kiri: baik

- Nerve IX (Glosofaringeal)
Sensorik :
Pengecapan 1/3 : Tidak diperiksa
Motorik :
Refleks menelan baik.
3

- Nerve X (Vagus)
Tidak terdapat disfonia maupun disfagia.
Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Arkus faring : Simetris.
Letak uvula : Di tengah.
- Nerve XI (Asesorius)
Mengangkat bahu

: Baik

Memalingkan kepala : Baik.

- Nerve XII (Hipoglosus)
Deviasi lidah : deviasi ke kanan
Atrofi/fasikulasi/tremor lidah : (-) / (-) / (-)
Artikulasi : kurang jelas

Pemeriksaan Motorik
- Kekuatan Motorik:
3333

5555

2222

5555

- Tonus :
Lokasi

Kanan

kiri

Ekstremitas atas

Normotonus

normotonus

Ekstremitas bawah

Normotonus

normotonus

- Refleks fisiologis:
Ekstremitas Atas
Biceps

: +2 / +2

Triceps

: +2 / +2

Ekstremitas Bawah
Patella

: +2/ +2

Achilles

: +2 / +2

- Refleks patologis:
Ekstremitas Atas
Hoffman

:-/-

Trommer

:-/-

Ekstremitas Bawah
Babinski

:-/-

Schaefer

:-/-

Chaddock

:-/-

Oppenheim

:-/-

Gordon

:-/-

Patella

:-/-

Achilles

:-/-

Klonus

- Pemeriksaan sensorik:
Ekstremitas Atas
Raba : Hipoestesia/Normoestesia
Nyeri : Hipoalgesia/Normoalgesia.
Suhu : Tidak diperiksa.
Propioseptif

: Normal.

Diskriminasi dua titik : Normal.

Ekstremitas Bawah
Raba : Hipoestesia/Normoestesia.
Nyeri : Hipoalgesia/Normoalgesia.
Suhu : Tidak diperiksa.
Propioseptif : Normal.
Diskriminasi dua titik : Normal.
- Otonom

Buang air besar

: Normal.

Buang air kecil

: Normal.

Berkeringat

: Normal.

Fungsi Luhur
Memori

: Baik.

Kognitif

: Baik.
5

Bahasa

: Baik.

- Pemeriksaan Koordinasi
Disdiadokokinesia : abnormal
Tes telunjuk hidung: menggunakan tangan kiri, baik
II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 29/04/2015

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Kimia Klinik
GDS

Satuan
g/dl
u/l
&
/ul

297

Laboratorium 30/05/2015 01.29 WIB

Kimia Klinik
GDS

13,3
15.200
40
314.000

Nilai rujukan
13 - 16
50.000 10.000
40 48
150.000 400.000

125

Laboratorium 30/05/2015 07.20 WIB

Kimia Klinik
SGOT
SGPT
Cholesterol total
Trigliserida
Renal Fungsi Test
Ureum
Creatinine
Asam Urat
GDS
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida

25.1
20.7
193
73

Nilai rujukan
< 30
< 40
< 200
< 200

U/L
U/L
mg/dl
mg/dl

Satuan

31
0.9
4.1
114

10 50
0.5 1.5
3.4 7.0
< 200

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

143
3.0
109

135 145
3.8 5.0
98 - 106

mmol/l
mmol/l
mmol/l

 Pemeriksaan CT-scan kepala tanpa kontras (30 April 2015)

o Tak tampak lesi hipodens subcortex parietal dextra
o Tak tampak deviasi midline
o Sistem ventrikel normal
o Sulci / gyri normal
o Orbita / aircell mastoid kanan-kiri normal
o Tulang-tulang normal
Kesean: Lacunar Infark Pada Subcortex Parietal kiri

III.

RESUME
o Pasien laki-laki 51 tahun datang dengan keluhan pusing sejak 1 jam SMRS
o Keluhan di ikuti dengan hemiparese extrimitas dextra atas dan bawah
o Penurunan kesadaran negative
o Mual muntah negative
o Refleks fisiologis baik dan tidak ditemukan adanya refleks patologis
o Riwayat hipertensi positif
o Parese N. VII sentral dextra
o Parese N. XII sentral dextra
o Dari pemeriksaan CT Scan ; Lacunar Infark Pada Subcortex Parietal kiri

IV.

DIAGNOSIS

 DiagnosisKlinis

:Hemiparesedextra,PareseN.VIIsentraldextra,

PareseN.XIIsentraldextra,Hipertensi,DMtipeII

V.

DiagnosisTopis

:Hemispheresinistra

DiagnosisEtiologi

:Hipertensi+DMtipeII

DIAGNOSISBANDING
o CVDHemoragik

VI.

TATALAKSANA

Medikamentosa
i. Antibiotika
ii. Neuroprotektor
iii. Antiplatelet
iv. Antidiabetic
v. Antihipertensi

Nonmedikamentosa

:Inj.Ceftriaxone1x1gr
:Inj.Citicolin3x500mg
:Aspirin1x100mg
:Metformin3x500mg
:Captopril2x25mg

:Fisioterapi

VII.

KESIMPULAN
Faktorresiko
o Hipertensi
o DiabetesMelitus
o Riwayatmerokok
Edukasi
o Makanmakananrendahgaram
o Hindarimakananberlemak
o Berolahragaringansetiaphari
o Kontrolsecarateratur

VIII.

PROGNOSIS
QuoadVitam

:adBonam

QuoadFunctionam

:DubiaadBonam

QuoadSanactionam

:DubiaadBonam

10

PEMBAHASAN
1.

Definisi stroke

Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi
serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24
jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada
gangguan vascular
2.

Klasifikasi stroke
o Berdasarkan kelainan patologi

1.

Stroke hemoragik ; Perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral

2.

Stroke non hemoragik ; Trombus, emboli

o Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya

1. TIA (Transient Iskemik Attack) atau serangan stroke sementara, gejala defisit
neurologi hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2. RIND (Reversible Iskemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis
menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara
bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.
4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang
menetap dan sudah tidak berkembang lagi.
o Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1.

Sistem karotis

2.

Sistem vertebrobasiler

3.

Faktor Resiko Stroke Infark

a.

Faktor Mayor

Hipertensi
Penyakit jantung
Arteriosclerosis
Diabetes Melitus
Polisitemia
11

 Pernah stroke
b.

Faktor Minor

Dislipidemia
Hematokrit tinggi
Merokok
Obesitas
Hiperuricemia
Kurang olahraga
Fibrinogen tinggi
4.

Beda Klinis Infark dan Perdarahan Intraserebral

Gejala

atau Infark otak

Perdarahan intra serebral

pemeriksaan
Gejala

yang TIA (+)

TIA (-)

mendahului
Aktifitas

waktu -

onset

Waktu

Sering pada waktu aktifitas fisik

istirtirahat atau tidur

atau segera setelah

Nyeri

kepala

bangun tidur
dan Jarang

muntah
Penurunan
kesadaran

Jarang

Sering

waktu

onset
Hipertensi
Rangsangan

Sedang/ normotensi Berat, kadang-kadang sedang

Tidak ada
Ada

meningen
Defisit neurologic Sering
fokal

kelumpuhanDefisit neurologic sering terjadi

dan gangguan fungsi

mental
tekanan Jarang papiludem

Gejala
tinggi

Sangat sering dan hebat

Papiludem dan perdarahan subhialoid

intracranial/

papiludem
Darah dalam cairan Tidak ada
serebrospinal
Foto kepala

Ada

Tidak ada pergeseranDapat

dijumpai

pergeseran

glandula
12

pinealis
areaMassa

CT-Scan kepala

Terdapat

Angiografi

hipodensitas
hiperdensitas
Dapat
dijumpaiDapat dijumpai aneurisma, AVM, masssa
gambaran

intracranial

dengan

area

intrahemisfer atau vasospasme.

penyumbatan,
penyempitan

dan

vaskulitis

ALGORITMA GAJAH MADA

Penderita stroke akut

o Penurunan
kesadaran
o Sakit kepala
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada
Penurunan kesadaran(+), sakit kepala (-), refleks patologi (-)
Penurunan kesadaran (-), Sakit kepala (+), refleks patologi (-)
Tiga di atas digolongkan Stroke PIS
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) --> Stroke infark
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (-) --> Stroke infark

SIRIRAJ STROKE SCORE

13

A.

Dasar diagnosa

a.

Dasar diagnosa klinis :

Stroke karena adanya defisti neurologi yang mendadak berupa hemiparese dextra,
parese N VII sentral dextra, parese N XII sentral dextra, refleks patologi (-)
c.

Dasar diagnosa etiologik :

Stroke infark karena terjadinya mendadak, terjadi saat istirahat, tekanan darah tinggi,
tidak disertai sakit kepala, tidak disertai penurunan kesadaran
d.

Dasar diagnosa banding :

Stroke hemoragik karena terjadinya mendadak, namun tidak disertai dengan sakit
kepala maupun penurunan kesadaran sesuai dengan Algoritma Gajah Mada.

B.

Dasar usul pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui keadaan umum pasien,

mengetahui faktor risiko terjadinya stroke.

Pemeriksaan CT-SCAN : Untuk diagnosis pasti patologi stroke (Hemoragik

atau Infark), lokasi dan luas lesi.

DAFTAR PUSTAKA

14

1. Duus, Peter. 2006. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala.
Jakarta: EGC.
2.

D. Adams. Victors. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8 th

Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 660-67

3. LY, Hung, Wang PY, Wang Y, Chia LG. Clinical distinction between acute
hemorrhagic and acute ischemic stroke by Siriraj stroke score [online]. Tersedia
pada: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7780882. Diunduh pada: 1 Mei 2015
4. Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran .
Jakarta : EGC.

15