PERJANJIAN KERJASAMA

SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI ..

KECAMATAN .
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS )..
KABUPATEN ......................................

Nomor

: 007/ VII/ . / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
: ..
Jabatan
: Kepala SDN .
Unit Kerja
: SD Negeri ....................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri .................. selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
: ..............................................
Jabatan
: Kepala Puskesmas ..
Unit Kerja
: Puskesmas
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas .., Kabupaten .............. ,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1.
2.

Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.

Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak
Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian

Kerjasama Pelayanan Kesehatan.

b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar

di sekolah tersebut.
2.

Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.

d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.

e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.

Rujukan apabila diperlukan.

Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
f.

3.

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)

dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.

b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan

kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan

kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

1.
2.

1.
2.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

di.
Pada tanggal 15 Juli 2013
Pihak Pertama
Kepala SDN ...........................

Pihak Kedua
Kepala Puskesmas Kalikotes

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN JATIROTO
SEKOLAH DASAR NEGERI I NGELO
Alamat : Dawe Lor, Desa Ngelo, Kec. Jatiroto Kode Pos 57692
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SD NEGERI I NGELO KECAMATAN JATIROTO
DENGAN PEMERINTAH DESA NGELO
Pada hari senin tanggal tiga puluh maret tahun dua ribu empat belas telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan
antara:
Nama

MARYANTO, S.Pd.

Jabatan

Kepala SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto

Alamat

Dawe Lor, Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto yang berkedudukan di
Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama

NANIK NUR SAMAWATI, A.Ma.Pust.

Jabatan

Kepala Desa Ngelo Kec. Jatiroto

Alamat

Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini dan atas nama Kepala Desa Ngelo Kec. Jatiroto yang berkedudukan di Desa Ngelo
Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Jatiroto;
2. PIHAK KEDUA adalah Pemerintahan Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MoU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penggunaan sarana prasarana Desa
Ngelo yang menunjang kegiatan belajar siswa diantaranya lapangan.
2. Hal di atas bertujuan mendidik peserta didik dalam hal pengembangan bakat berolahraga
dan pemeliharaan kesehatan.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 30-03-2014 sampai dengan
tanggal 14-07-2015 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
2. Melaporkan tentang penggunaan lapangan secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
3. Memantau kegiatan siswa dalam memanfaatkan sarana dan prasarana desa yang dimiliki
oleh PIHAK KEDUA.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
5. Menghimbau seluruh siswa untuk merawat sarana dan prasaran serta menjaga kebersihan
lingkungan bersama PIHAK PERTAMA.

6. Mematuhi aturan yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.
PIHAK KEDUAKepala Desa Ngelo Kec. Jatiroto

PIHAK PERTAMAKepala SDN I Ngelo

NANIK NUR SAMAWATI, A.Ma.Pust

MARYANTO, S.Pd
NIP 19630205 198609 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN JATIROTO
SEKOLAH DASAR NEGERI I NGELO
Alamat : Dawe Lor, Desa Ngelo, Kec. Jatiroto Kode Pos 57692
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SD NEGERI I NGELO KECAMATAN JATIROTO
DENGAN KANTIN SEKOLAH
Pada hari senin tanggal tiga puluh maret tahun dua ribu empat belas telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan
antara:
Nama

Jabatan
Alamat

MARYANTO, S.Pd.
:

Kepala SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto

Dawe Lor, Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto yang berkedudukan di Desa
Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama

LARTI

Jabatan
Alamat

:
:

Penjual makanan di Kantin Sekolah SDN I Ngelo Kec. Jatiroto

Dawe Lor, Ngelo, Kecamatan Jatiroto, Kab. Wonogiri

Dalam hal ini dan atas nama Penjual makanan di Kantin Sekolah SDN I Ngelo Kec. Jatiroto yang
berkedudukan di Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Jatiroto;
2. PIHAK KEDUA adalah penjual makanan di kantin sekolah SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MoU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam pelayanan Kantin Sekolah untuk
pelayanan makanan siswa SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto.
2. Hal di atas bertujuan mendidik para siswa tentang pengetahuan kebersihan dan kesehatan
makanan bagi siswa.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 30-03-2014 sampai dengan tanggal
14-07-2015 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
2. Melaporkan tentang keberadaan kantin secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
3. Memantau kegiatan siswa dalam Pemanfaatan Kantin yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

5. Menghimbau seluruh siswa untuk menjaga kebersihan lokasi kantin yang telah disediakan
oleh PIHAK PERTAMA.
6. Mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai
alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMAKepala SDN I Ngelo

Penjual Makanan di Kantin Sekolah

MARYANTO, S.Pd

LARTI

NIP 19630205 198609 1 002