AUTORIZACION PARA REALIZAR TRABAJOS PELIGROSOS

AREA AUTORIZADA PARA REALIZAR EL TRABAJO:

REA DONDE SE REALIZAR EL TRABAJO

FECHA:

PERIODO DE AUTORIZACIN:

TRABAJO A REALIZAR:
-1
Mantenimiento de Equipo
Corte y Soldadura
Trabajos en Alturas
Mantenimiento a Instalaciones Electricas
Espacios Confinados
Trabajos con Sustancias Qumicas
Otros

Descripcin especifica del trabajo:_____________________

Permiso autorizado de las : ___________ hrs.

a las: ___________ hrs.

Realizan el trabajo:
Nombre

_________________________________________________
_________________________________________________

Riesgos

Autoriza Servicio Mdico

APTO

NO APTO

APTO

NO APTO

APTO

NO APTO

APTO

NO APTO

Incendio
Choque elctrico
Cadas
Salpicadura o derrame
Atrapamiento
Corrosivo, Txico, Reactivo
Inflamable

Solicit el trabajo
Nombre y Firma

Supervisor o Encargado del rea

Nombre y Firma

Autoriz (Seguridad e Higiene)

Nombre y Firma

Contratista
Nombre y Firma

Medidas de Seguridad a Seguir:

Equipo Especial
Desenergizar, poner candado, tarjeta
Mantener extintor cerca
Lnea de vida, arns
Usar herramienta antichispa
Dejar enfriar

Acordonar rea
Debe haber mnimo 2 personas
Atmosfera explosiva
Supervisin continua
Zapatos dielectricos, casco
Usar plataforma o andamios
Dejar limpia el rea al terminar

VERIFICAR:

Este permiso es vlido nicamente durente la fecha y horario autorizado

Que las personas que van a realizar el trabajo porten su Equipo de Proteccin Personal
FO90SS11